Trakeobronşiyal Yabancı Cisimlerin Bronkoskopik Olarak Çıkartılması # Refik ÜLKÜ*, Şevval EREN*, Serdar ONAT*, Cemal ÖZÇELİK*, M. Nesimi EREN** * Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Kliniği, ** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, DİYARBAKIR # Bu çalışma, II. Türk Göğüs Cerrahisi Kongresi nde serbest bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET Bu çalışmadaki amacımız, aspirasyon şüphesi ile başvuran ve/veya yabancı cisim aspirasyonu kesin tanısı almış hastaların tedavisinde bronkoskopinin önemini vurgulamaktır. Ocak 1997 ile Haziran 2003 tarihleri arasında yabancı cisim aspirasyonu şüphesi ve tanısı ile kliniğimize başvuran hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Olgular yaş, cinsiyet, yabancı cismin çıkarıldığı bronş bölgesi, yabancı cismin türü, hastaneye başvuru zamanı, uygulanan operasyonlar dikkate alınarak değerlendirildi. İkiyüzseksenyedi olguda 299 bronkoskopi yapıldı. Olguların %59.9 u erkek, %40.1 i kadın idi. En küçük olgu 1.5 en büyük olgu 57 yaşında, ortalama yaş sekiz yıl olarak saptandı. Olgularımızın %92.3 (265) ünü pediatrik yaş grubundaki hastalar oluşturuyordu. İkiyüzkırk (%83.6) olguda yabancı cisimler bronkoskopla (237 rijit bronkoskop, üç fiberoptik bronkoskop) çıkarıldı. Altı olguda torakotomi + bronkotomi yapıldı. Sağ bronşiyal ağaçtan 142 (%58) yabancı cisim, sol bronşiyal ağaçtan 57 (%23), bilateral 6 (%2) ve trakeadan 41 (%17) yabancı cisim çıkarıldı. En sık çıkarılan yabancı cisim çekirdek idi. Bronkoskopi sonrası yedi hastada bronkospazm, 2 (%3.1) hastada pnömotoraks gelişti. Kalıcı bronkospazm gelişen 1 (%0.3) hasta kaybedildi. Genel anestezi altında rijit bronkoskopi yardımıyla yabancı cisimlerin çıkarılması etkili bir yöntemdir. Rijit bronkoskopi ile çıkartılamayan yabancı cisimlerde cerrahi müdahale uygun bir seçenektir. ANAHTAR KELİMELER: Bronkoskopi, yabancı cisim aspirasyonu, hava yolu tıkanıklığı SUMMARY EXTRACTION OF TRACHEOBRONCHIAL FOREIGN BODIES ASPIRATIONS WITH BRONCHOSCOPY In this study we aimed to express the importance of bronchoscopy in the diagnosis and treatment of such clinical presentations and in identified foreign body aspirations. Records of patients who underwent bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in our department from January 1997 to June 2003, inclusive, were reviewed retrospectively. Age, sex, history of foreign body aspiration, symptoms, radiologic studies, complications and outcome were recorded. A total of 299 bronchoscopies were done in 287 cases. Of these cases, 59.9% were male, and 40.1% female. Their ages ranged from 1.5 years to 57 years. Average age was 8 years. The most cases were on the pediatric age group. Foreign bodies were removed with bronchoscopy in 240 (83.6%) cases but six cases which underwent thoracotomy + bronchotomy. Foreign body was not found during bronchoscopy in 41 (14.1%) cases. Foreign body was localized in the right bronchial tree in 142 (58%) patients, the left in 57 (23%) patients, the both side in 6 (2%) patients and in the trachea in 41 (17%) patients. The most of the foreign bodies were seeds (sunflower seeds, watermelon seeds). After bronchoscopy, bronchospasm developed in 7 (2.4%) patients. Pneumothorax developed in 2 (3.1%) cases. Mortality occurred in 1 (0.3%) patient who had persistent bronchospasm. Rigid bronchoscopy and removal of foreign bodies with forceps under general anesthesia is an efficient and safe method. KEY WORDS: Bronchoscopy, foreign body aspiration, airway obstruction 132
Trakeobronşiyal Yabancı Cisimlerin Bronkoskopik Olarak Çıkartılması GİRİŞ Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları özellikle çocukluk çağında görülen ve yaşamı tehdit edebilen acillerdendir. Trakea seviyesindeki tama yakın tıkanıklıklar akut solunum yetmezliğine neden olurken, daha küçük segmental ya da lober bronşlara yerleşen yabancı cisimler kronik nonspesifik semptomlar verip bronşiyal astım, obstrüktif pnömoni gibi hastalıkları taklit edebilirler (1-3). Yabancı cisim aspirasyonları genellikle çocukluk çağında erişkinlerden fazla görülürler. 0-5 yaş arası dönem aspirasyonun en sık karşılaşıldığı periyoddur. Çocuklarda dar trakeobronşiyal sistem, dişlerin parçalayıcı etkilerinin yeterli olmaması ve koruyucu mekanizmanın zayıflığından dolayı yabancı cisim aspirasyonları sıktır ve prognozu erişkinlerden kötüdür. Biz de kliniğimizde Ocak 1997-Haziran 2003 yılları arasında yabancı cisim aspirasyonu nedeniyle başvuran olguları retrospektif olarak gözden geçirdik. Bronkoskopi ile çıkartılabilen yabancı cisimleri saptayarak bronkoskopinin önemini vurgulamaya çalıştık. GEREÇ ve YÖNTEM Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Kliniği ne Ocak 1997-Haziran 2003 tarihleri arasında yabancı cisim aspirasyonu şüphesi ve tanısı ile 287 hasta kabul edildi. Olgular yaş, cinsiyet, yabancı cismin çıkarıldığı bronş bölgesi, yabancı cismin türü, hastaneye başvuru zamanı ve uygulanan operasyonlar dikkate alınarak retrospektif olarak incelendi. Çok acil olgular hariç hastalarda göğüs radyografisinde radyoopak yabancı cismin varlığı, bronşiyal tıkanıklık ya da infeksiyon bulguları değerlendirildi. Tüm hastalarda genel anestezi altında ameliyathane ortamında rijit bronkoskopi yapıldı. Yabancı cisimler değişik boylardaki forsepslerle ve Fogarty kateteri gibi enstrümanlar kullanılarak çıkarıldı. İki olguda skopi altında türban iğnesi çıkartıldı. Üç olguda yabancı cisim (türban iğnesi) rijit bronkoskop ile çıkarılamayarak fiberoptik bronkoskop ile bu yabancı cisimler çıkartıldı. Rijit veya fiberoptik bronkoskop ile çıkartılamayan olgularda cerrahi müdahale yapıldı. Komplike olmayan olgular 24 saat içinde hastaneden taburcu edildiler. Aspirasyonun üzerinden 24 saat ve daha fazla zaman geçmiş olgular hastaneye yatırılarak izlendi. Bu olgularda bronkodilatör, antibiyotik ve soğuk buhar tedavisi en az bir hafta yapıldı. Steroid tedavisi rutin yapılmadı. Ancak larenks ödemi, bronkospazm gelişen gelişen hastalarda uygulandı. SONUÇLAR Olgularımızın %92.3 (265) ünü pediatrik yaş grubundaki hastalar (1.5-15 yaş aralığındaki), %7.7 (22) sini erişkin yaş grubundaki hastalar oluşturuyordu. Serimizde 115 (%40.1) hasta kadın, 172 (%59.9) hasta erkek idi. En küçük hasta 1.5, en büyük hasta 57 yaşında saptandı. Pediatrik yaş grubundaki hastalarımızın yaş ortalaması 2.7 yıl, erişkin yaş grubundaki hastalarımızın yaş ortalaması 20.6 yıl bulundu. Yabancı cisim tanısı ile yatırılan hastalarımızın yaş grupları Tablo 1 de verilmiştir. Olgularımızın 34 (%11) üne akciğer grafisi çekilmeden müdahale edilmek zorunda kalındı. Diğer tüm olgulara PA ve lateral akciğer grafisi çekildi. İlk müdahalesinde yabancı cisim çıkarılamayan 12 olgumuzun yapılan ikinci müdahalesinde altı olguda yabancı cisim çıkarıldı. Aspirasyondan sonraki ilk altı saatte 139 olguya, 6-24 saat arasında 81 olguya, 24 saatten sonra 67 olguya müdahale edildi. Normal radyografik bulgulara sahip 42 hastanın 14 (%33) ünden yabancı cisim çıkartıldı. Patolojik radyografik bulgulara (yabancı cismin olduğu akciğerde hava hapsi, unilateral parankimal infiltrasyon, atelektazi) sahip 211 hastanın 13 (%6) ünde yabancı cisme rastlanılmadı. Radyografik bulgular Tablo 2 de özetlenmiştir (Resim 1,2). Olgularımızın 246 (%86) sında yabancı cisim saptandı ve çıkarıldı. 142 (%58) olguda yabancı cisim sağ ana bronştan alındı. Altı (%2) olguda ise her iki ana bronştan yabancı cisim çıkartıldı. En sık rastlanılan yabancı cisim 94 (%38.2) olgu ile çekirdek idi (Tablo 3). En sık görülen semptom 183 (%64) olgu ile öksürüktü. Bunu 102 (%36) olgu dispne, 23 (%8) olgu ateş, 11 (%4) olgu siyanoz, 68 (%24) olgu wheezing ve 21 (%7) olgu semptomsuz olarak izliyor- Tablo 1. Yabancı cisim tanısı ile yatırılan hastalarımızın yaş aralığı. Yaş (yıl) n % 0-3 127 44 4-6 51 18 7-10 48 17 11-15 37 13 16-54 24 8 133
Ülkü R, Eren Ş, Onat S, Özçelik C, Eren MN. Tablo 2. Yabancı cisim aspirasyonu tanısı ile tedavi edilen hastaların röntgenografik bulguları. n % Radyografik bulgular Normal radyografik bulgular 42 (14)* 16.6 Patolojik bulgular Hava hapsi 96 (6)** 37.9 Unilateral parankimal infiltrasyon 56 (4)** 22.1 Atelektazi 17 (3)** 6.8 Radyoopak materyal 42 16.6 Toplam 253 100 * Normal radyografik bulgulara rağmen yabancı cisim saptanan hastalar. ** Patolojik radyografik bulgulara rağmen yabancı cisim saptanamayan hastalar. Resim 1. Sağ alt lob bronşunda yabancı cisim (kalem ucu). Resim 2. Sağ ana bronşta yabancı cisim (vida). du. Klinik bulgular olarak, 234 hastada solunum seslerinde azalma, 197 hastada takipne, 102 hastada interkostal ve subkostal çekilmeler tespit edildi. Elliüç hastada klinik bulgu saptanmadı. Torakotomi (dört sağ torakotomi, iki sol torakotomi) yapılarak altı hastada yabancı cisim çıkartıldı. Bu hastaların üçü kalem kapağı, üçü türban iğnesi aspire etmişti. Bu hastalardan kalem kapakları ve bir toplu iğne (bronştan ucu çıkmış şekilde) bronkotomi ile diğer iki toplu iğne ise parankimden doğurtularak çıkartılmıştır. Bronkoskopi sonrası iki hastada pnömotoraks saptandı ve tüp torakostomisi ile tedavi edildi. Yedi hastada bronkospazm gelişti. Bronkospazm gelişen beş hastaya steroid tedavisi uygulandı. İki hastaya ventilatör desteği gerekti. Kalıcı bronkospazm gelişen bir hasta bronkoskopi sonrası üçüncü gün kaybedildi (%0.3). TARTIŞMA Yabancı cisim aspirasyonları çocukluk çağında erişkinlerden sık görülen acillerdendir. Hem çocukluk hem de erişkin yaş grubunu içeren serilerde çocukluk döneminde yabancı cisim aspirasyonları %85 civarında saptanmıştır (1,2). Serimizde 265 (%92.3) hasta 0-15 yaş grubu arasında bulunuyordu. İki-üç yaş grubunda objelerin ağıza alınarak tanınma dürtüsünün aspirasyon riskini arttıran önemli bir etken olduğu bildirilmiştir (3). Bizim olgularımızda sıfır-üç yaş grubu hastalarımızın %44 ünü oluşturuyordu. Aspire edilen yabancı cisimler bölgeden bölgeye, yaşam koşulları ve alışkanlıklara göre değişiklikler gösterir. Batı toplumlarında fındık en sık aspire edilen yabancı cisim olmasına rağmen Orta Doğu ülkelerinde karpuz çekirdeği en sık aspire edilen yabancı cisimdir (1,3-6). Bizim serimizde aspire edilen yabancı cisimler arasında çekirdek birinci sırayı alıyordu. Ancak erişkin yaş grubunda en sık aspire edilen yabancı cisim ise türban iğnesi olarak karşımıza çıkı- 134
Trakeobronşiyal Yabancı Cisimlerin Bronkoskopik Olarak Çıkartılması Tablo 3. Uygulanan müdahaleler sonucu çıkarılan yabancı cisimler. Yabancı cisim n % Organik yabancı cisimler Çekirdek (58 karpuz çekirdeği, 19 ay çekirdeği, 17 kabak çekirdeği) 94 38.2 Fasulye, nohut, fındık, mısır, badem 55 22.3 Gıda artıkları 8 3.3 İnorganik yabancı cisimler Toplu iğne 27 10.9 Kalem kapağı 18 7.3 Tespih tanesi, boncuk 15 6.1 Çivi, raptiye, saç tokası, mandal yayı, tel 8 3.3 Kemik, balık kılçığı, diş 4 1.6 Plastik materyaller 13 5.3 Saçma, kurşun 3 1.2 Taş 1 0.5 Toplam 246 100 yordu. Aspire edilen türban iğnelerinin 17 (%63) si 15 yaşın üzerindeki hastalarımızdan çıkartılmıştı. Aspire edilen yabancı cisimlerde erken tanı esastır. Tanı ve tedavide meydana gelecek gecikmeler morbiditenin artmasına ve mortaliteye neden olabilir. Tanı konulmasında hikaye oldukça önemli bir role sahiptir. Özellikle çocuklarda hastanın kendisi ya da aile aspire edilen yabancı cismi belirtip aspirasyon esnasındaki öksürük, boğulma, siyanoz gibi semptomları içeren hikaye bildirirler. Aytaç ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, yabancı cisim aspirasyonu tanısı ile yatırılan ve bronkoskopi yapılarak yabancı cisimlerin çıkarıldığı hastaların %89.2 si pozitif hikayeye sahipti. Oysa aynı çalışmada yabancı cisim çıkarılan hastaların %3.2 si negatif hikayeye sahipti (7). Bizim serimizde yabancı cisim çıkartılan hastalarımızın %80.3 ünde pozitif hikaye mevcuttu. Serimizde 287 vakadan 240 (%86) ında yabancı cisim çıkartılmıştır. %14 gibi bir negatif bronkoskopi oranına sahibiz. Literatürde standart bir negatif bronkoskopi oranı olmamasına rağmen %1.5 ten %16.5 e kadar olan değişik oranlar bildirilmiştir (2,3,8,9). Yapılan bir çalışmada radyoopak yabancı cisimlerde, asfikside ya da obstrüktif amfizem ve unilateral solunum seslerinin azalmasının birlikteliğinde direkt rijit bronkoskopi, bunlar dışında yabancı cisim aspirasyonu şüphelenilen hastalarda fiberoptik bronkoskopinin öncelikle yapılabileceği bildirilmiş. Bu sırayla yapılan rijit bronkoskopide negatif bronkoskopi oranı %4 olarak saptanmıştır (10). Radyoopak yabancı cisimler röntgenografik olarak görülmelerine rağmen, çoğu yabancı cisimler X- ray de görülmezler. Görülemeyen yabancı cisimlerin oluşturduğu sekonder radyografik değişiklikler tanıda önemli rol oynarlar. Sekonder radyografik değişiklikler; hava hapsi (air traping), postobstrüktif lober ya da segmental infiltrasyon ve atelektazidir. Literatürde yabancı cisim aspirasyonlarında normal röntgenografik bulgulara sahip hastaların oranı %10-65 arasında saptanmıştır (4,8,9,11,12). Bizim serimizde bu oran %16.6 olup, literatürle uygunluk göstermektedir. Rijit bronkoskopi günümüzde sıklıkla trakeobronşiyal ağaca kaçan yabancı cisimlerin çıkarılmasında hayati değerini korumaktadır. Fiberoptik bronkoskopla da yabancı cisimler çıkarılabilmesine rağmen, pratikte rijit bronkoskoplara üstünlük sağlayamamaktadır. Clark ve arkadaşları, özellikle çocuklardaki yabancı cisimlerin çıkarılmasında fiberoptik bronkoskopun kullanılmasının ciddi sakıncaları olabileceğini belirtmiştir (13). Erişkinlerde sıklıkla daha büyük çaplı proksimal hava yollarında rijit bronkos- 135
Ülkü R, Eren Ş, Onat S, Özçelik C, Eren MN. koplar tercih edilirken, periferik ve rijit bronkoskopla erişilemeyen yabancı cisimlerin çıkarılmasında fiberoptik bronkoskop tercih edilmektedir. Özellikle iğne gibi yabancı cisimlerin çıkartılmasında skopi altında rijit bronkoskopi yapılabilmektedir. Bu durumda iğne skopide görülerek bronşiyal ağaca zarar vermeden çıkartılabilmektedir. Serimizde iki vakada iğne aspirasyonunda skopi altında rijit bronkoskopi ile distal hava yollarında olan üç yabancı cisim de fiberoptik bronkoskop ile çıkartılmıştır. Bronkoskopi sonrasında majör ve minör komplikasyonlar meydana gelebilir. Minör komplikasyonlar kısa süreli subglottik ödem ve bronş spazmıdır. Bizim serimizde yedi hastada bronş spazmı gelişti. Bunların beşine steroid tedavisi uygulandı. Bu hastalar steroid tedavisi ile iyileştiler. Majör komplikasyonlar arasında pnömotoraks, mediastinal amfizem, kalıcı bronş spazmı, vokal kord yaralanması bulunmaktadır. Bizim olgularımızın ikisinde kalıcı bronş spazmı gelişti. Bu hastalarımıza ventilatör desteği gerekti. Pnömotoraks gelişen iki hastamız tüp torakostomisi ile tedavi edildiler. Literatürdeki mortalite oranları %0-2 arasında verilmiştir. Biz, kalıcı bronş spazmı gelişen ve ventilatör desteğine rağmen iyileşemeyen bir hastamızı kaybettik (%0.3). Tanı konulamayan veya yabancı cisimlerin tam olarak çıkartılamadığı hastalarda pnömoni, atelektazi ve bronşektazi gibi komplikasyonlar meydana gelebilir (14,15). Bizim serimiz bu açıdan değerlendirilmemiş olmakla beraber, Karakoç ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 30 günden daha geç tanı konulan hastaların %25 inde bronşektazi saptadılar. Bu serideki bronşektazili üç hastaya lobektomi yapıldı (15). Sonuç olarak, yabancı cisim aspirasyonları çocuklarda daha sıktır. Yabancı cisim aspirasyonlarından şüphelenmek için hikaye, fizik muayene, radyoloji genellikle yeterlidir. Tanı konulan ve şüphelenilen hastalarda rijit bronkoskopi ile yabancı cismin alınması etkili ve güvenli bir metoddur. KAYNAKLAR 1. Kelly SM, Marsh BR. Airway foreign bodies. Chest Surg Clin N Am 1996;6:253-76. 2. Weisberg D, Schwartz I. Foreign bodies in tracheobronchial tree. Chest 1987;91:730-3. 3. Black RE, Choi KJ, Syme WC, et al. Bronchoscopic removel of aspirated foreign bodies in children. Am J Surg 1984;148:778-81. 4. Barharloo F, Veyckemans F, Francis C, et al. Tracheobronchial foreign bodies. Chest 1999;115:1357-62. 5. Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29:682-4. 6. Linegar AG, von Oppell UO, Hegemann S, et al. Tracheobronchial foreign bodies. Experience et Red Cross Children s Hospital. S Afr Med 1992;82:164-7. 7. Aytaç A, Yurdakul Y, İkizler C, et al. Inhalation of foreign bodies in children. Report of 500 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:145-51. 8. Oğuzkaya F, Akçalı Y, Kahraman C, et al. Tracheobronchial foreign body aspirations in childhood: A 10-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:388-92. 9. Elhassani NB. Tracheobronchial foreign bodies in the Middle East. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:621-5. 10. Martinot A, Closset M, Marquette CH, et al. Indication for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign-body aspiration. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1676-9. 11. İnci İ, Özçelik C, Ülkü R, et al. Tracheobronchial foreign body aspirations in children. J Bronchology 1998;5:104-9. 12. Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg 1998;33:1651-4. 13. Clark PT, Williams TJ, Teichtahl H, et al. Removal of proximal and peripheral endobronchial foreign bodies with the flexible fibreoptik bronchoscope. Anaesth Intensive Care 1989;17:205-8. 14. Dilege Ş, Toker A, Tanju S, Kalaycı G. An unusual intrapleural foreign body: Ignored aspiration. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:593-4. 15. Karakoç F, Karadağ B, Akbenlioğlu C, et al. Foreign body aspiration: what is the outcome? Pediatr Pulmonol 2002;34:30-6. Yazışma Adresi Refik ÜLKÜ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Kliniği DİYARBAKIR e-mail: Refiku@dicle.edu.tr 136