Çocuklarda yabanc cisim aspirasyonu

Transkript

1 Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004;12(5-6): KL N K ÇALIfiMA Çocuklarda yabanc cisim aspirasyonu Foreign body aspiration in children Dr. Gürsu KIYAN, 1 Dr. brahim UYGUN, 1 Dr. Bülent KARADA, 2 Dr. Halil TU TEPE, 1 Dr. Serdar H. SK T, 1 Dr. Tolga E. DA LI 1 Amaç: Bu çal flmada, merkezimizde yabanc cisim aspirasyonu (YCA) flüphesi ile bronkoskopi uygulanan hastalar n özellikleri de erlendirildi ve hastalar n öykü, semptom, fizik muayene ve radyolojik bulgular n n duyarl l ve seçicili i irdelendi. Hastalar ve Yöntemler: Merkezimizde 23 ayl k bir sürede 102 çocu a YCA flüphesi ile bronkoskopi uyguland. Bronkoskopiler genel anestezi alt nda rijit bronkoskop ile yap ld. Bulgular: Yüz iki hastan n 78 inde bronkoskopide yabanc cisim saptand. Hastalarda erkek k z oran 1.7 idi ve yafl ortalamas 30.4 ay, ortancas ise 18 ay idi. Ç kar lan cisimler aras nda f nd k içi ve ayçiçe i çekirde i ilk s ray almaktayd. Hastalar m z n üçünde minör komplikasyonlar geliflmiflken hiçbir hastaya trakeotomi veya torakotomi gerekmedi. Yabanc cisim aspirasyonunda öyküsünün, semptomlar n, fizik muayenenin ve radyolojik bulgular n duyarl l s ras yla %100, %97.4, %89.7 ve %76.8 bulundu. Seçicilikleri ise yine s ras yla %4.2, %8.4, %37.5 ve %50 olarak hesapland. Sonuç: Bo ulma ve ard ndan öksürük nöbeti öyküsü tek bafl na bronkoskopi endikasyonudur. Düflük komplikasyon oran m z yabanc cisim aspirasyonu flüphesinde bronkoskopi endikasyonunu genifl olarak koymam z sa lamaktad r. Yabanc cisim aspirasyonunda öyküsünün, semptomlar n ve fizik muayenenin duyarl l çok yüksek, öykü ve semptomlar n seçicili i ise çok düflük bulundu. Radyoloji bulgular n n ise hem duyarl l hem de seçicili i orta düzeyde bulundu. Anahtar Sözcükler: Çocuk; havayolu t kan kl /etyoloji; bronkoskopi/metod; yabanc cisim/komplikasyon/epidemiyoloji/ cerrahi/tan. Objectives: The aim of this study is to present the demographic data of our patients who underwent bronchoscopy for suspected aspiration of a foreign body. We also assessed the sensitivity and specifity of the history, symptoms, physical examination and radiological findings in these patients. Patients and Methods: One hundred and two patient underwent bronchoscopy for suspected foreign body aspiration during a 23-months period. Bronchoscopy was performed under general anesthesia with a rigid bronchoscope. Results: A foreign body was detected in 78 of these 102 patients. The male-to-female ratio was 1.7:1, mean age was 30.4 months and median age was 18 months. Nut and sunflower seed were the most common types of foreign bodies. There were three minor complications and no death in our series. No tracheotomy or thoracotomy was required in our patients. The sensitivity and specifity of history, symptoms, physical examination and radiological findings for suspected foreign body aspiration were 100% and 4.2%, 97.4% and 8.4%, 89.7% and 37.5%, 76.8% and 50%, respectively. Conclusion: A chocking crisis is an absolute indication for bronchoscopy. Our low complication rate allowed us to perform bronchoscopy more liberally in patients with suspected foreign body aspiration. While the sensitivity of history, symptoms and physical findings were very high, the specifity of history and symptoms were very low. Key Words: Child; airway obstruction/ etiology; bronchoscopy/ methods; foreign bodies/complications/ epidemiology/ surgery/diagnosis. Marmara Üniversitesi T p Fakültesi 1 Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal, 2 Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Çocuk Gö üs Hastal klar Bilim Dal (Departments of 1 Pediatric Surgery, 2 Department of Pediatrics, Division of Pulmonary Medicine Faculty of Marmara University), stanbul, Turkey. Dergiye gelifl tarihi - 23 Temmuz 2003 (Received - June 23, 2003). Düzeltme iste i - 4 Mart 2004 (Request for revision - March 4, 2004). Yay n için kabul tarihi - 20 Mart 2004 (Accepted for publication - March 20, 2004). letiflim adresi (Correspondence): Dr. Gürsu K yan. Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal. Tophanelio lu Cad., No: 13/15, Altunizade, stanbul, Turkey. Tel: Faks (Fax): e-posta ( ): gursukiyan@marmara.edu.tr 128

2 Yabanc cisim aspirasyonu (YCA) çocuklarda ölüme bile neden olabilen ciddi bir sorundur. Tan s birçok zaman kolay olmakla birlikte, baz hastalarda tan gecikmekte ve yabanc cisim (YC) uzun dönemde kronik akci er sorunlar na neden olabilmektedir. Yabanc cisim flüphesi olan hastada amaç en k sa sürede do ru tan konulup h zl ve güvenli bir flekilde ç kar lmas d r. Bu çal flmada merkezimizde YCA flüphesi ile bronkoskopi uygulanan hastalar m z n genel özellikleri de erlendirildi ve hastalar n öykülerinin, fizik muayene bulgular n n, semptomlar n n ve radyolojik bulgular n n YCA aç s ndan duyarl l ve seçicili i irdelendi. HASTALAR VE YÖNTEMLER ile tarihleri aras nda 102 hastaya yabanc cisim aspirasyonu flüphesi ile bronkoskopi uyguland. Hastalar n öyküleri al n p fizik muayeneleri yap l p direkt akci er grafileri çekildi. Hastalara bronkoskopi endikasyonu; öykü, semptom, fizik muayene bulgular, radyoloji bulgular, tekrarlayan pnömoni varl veya bu bulgular n birkaç ile konuldu. Bronkoskopi endikasyonlar çocuk cerrahisi bölümü ile çocuk gö üs hastal klar bölümü taraf ndan birlikte konuldu. Tüm hastalara genel anestezi alt nda rijit bronkoskopi uyguland. Hastalar bronkoskopi s ras nda Sanders enjeksiyon sistemi ile ventile edildi. Bronkoskopi için Storz marka ventilasyon tipi rijit bronkoskoplar kullan ld. ntravenöz ajanlarla anestezi sa land ktan sonra önce direkt larengoskopi yap ld ard ndan ise bronkoskop larengoskop yard m ile yerlefltirildi. fllem s ras nda hastalar n kalp at m, kan oksijen saturasyonu ve kan bas nçlar devaml olarak izlendi. Bronkoskop boyutu çocu un yafl na göre seçildi. Trakeobronfliyal a aç 0 o optik lens ve video sistemi ile de erlendirildi ve yabanc cisim optik forseps ile ç kar ld. Yabanc cisim ç kart ld ktan sonra tekrar bronkoskopi yap ld ve olas baflka yabanc cisim veya ç kar lan yabanc cismin olas art klar kontrol edildi. Tan sal yöntemin duyarl l, yabanc cisim pozitif olan hastalarda yöntemin yabanc cisim lehine oldu u hasta say s n n yabanc cisim pozitif tüm hasta say s na oran n göstermektedir. Seçicilik ise yabanc cisim negatif olan hastalarda yöntemin yabanc cisim alehine oldu u hasta say s - n n yabanc cisim negatif tüm hasta say s na oran n göstermektedir. BULGULAR Yabanc cisim flüphesi nedeniyle bronkoskopi uygulanan 102 hastan n 78 inde (%76.5) yabanc cisme rastland. Akci er filminde opak yabanc cisim görülmeyen hastalar aras nda ise yabanc cisim bulunma oran %74.2 idi. Tüm hastalarda erkek k z oran 1.7 (64/38) idi. Yabanc cisim ç kan çocuklar de erlendirildi inde ise oran yine ayn (49/29) idi. Hastalar n ortalama yafl 30.4 ay, ortanca yafl ise 18 ay idi. Hastalar m z aras nda mental retarde veya yutma güçlü ü olan bir hasta yoktu. Bulunan yabanc cisimlerin 14 ü (%18) trakeada, 24 ü (%31) sa sistemde, 30 u ise (%38) sol sistemde bulundu. Yabanc cisim dört hastada (%5) birden çok yerleflimde iken, alt hastada (%8) ise üst solunum yollar nda idi. Ç kar lan yabanc cisimler %83.3 (65/78) oran nda organik maddelerdi. Hastalar m zda saptanan yabanc cisimler aras nda f nd k içi ve ayçiçe i çekirde i ilk iki s ray almaktad r. Ç kar lan yabanc cisimlerin detay Tablo I de bildirildi. Hastalar n 29 unda aspirasyondan sonraki ilk 24 saatte bronkoskopi yap ld. Bronkoskopi, 23 hastada aspirasyondan sonraki iki ile yedi gün aras nda, 26 hastada ise aspirasyondan sekiz günden fazla süre geçtikten sonra yap ld. Hastalar m z n üçünde yabanc cismin tam ç kart lamamas nedeniyle ikinci kez bronkoskopi yap ld ve ikinci denemelerde yabanc cisim tamamen ç kar labildi. Komplikasyon olarak iki hastada bronkospazm geliflirken bir hastada k sa süreli saturasyon düflmesi gözlendi. Komplikasyon geliflen hastalar n hepsinde yabanc cisim mevcuttu. Hiç bir hastaya trakeotomi, bronkoskopi sonras ventilasyon tedavisi veya yabanc cisimin ç kar lamamas nedeniyle torakotomi gerekmedi. Hastalarda yabanc cisim varl ; öykü, semptom, fizik muayene ve radyoloji bulgular ile karfl - laflt r ld nda ç kan sonuçlar Tablo II de özetlendi. Bu sonuçlar de erlendirildi inde yabanc cisim ç - kan tüm hastalarda öykünün pozitif oldu u ç kmayan hastalar n ise yine %95.8 inde öykünün pozitif oldu u görülmüfltür. Yine yabanc cisim ç kan hastalarda semptom pozitifli i %97.4, fizik muayene pozitifli i %89.7, radyoloji pozitifli i (opak madde aspire eden hastalar hariç) ise %76.8 iken yabanc cisim saptanmayan hastalarda ise semptom pozitifli i %91.7, fizik muayene pozitifli i %62.5, radyoloji pozitifli i ise %50 idi. Bu veriler de erlendirilerek öyküsünün, semptomlar n, fizik muayenenin ve radyolojinin yabanc cisim aç s ndan duyarl l ve 129

3 TABLO I ÇIKARILAN YABANCI C S MLER Yabanc cisim tipi Hasta say s Yüzde F nd k içi Ayçiçek çekirde i 9 12 Toplu i ne 7 9 F st k içi 4 5 Leblebi 4 5 Ceviz içi Elma Havuç Kabak çekirde i F nd k kabu u Kestane Jelatin parça Tesbih boncu u Bitki tohumu Difl Erik çekirde i Fasulye F st k kabu u M s r tanesi Plastik kapak Sunta parças Yulaf bafla Zeytin çekirde i nce plastik parça seçicili i hesaplanm fl ve sonuçlar Tablo III de bildirilmifltir. TARTIfiMA Yabanc cisim aspirasyonu çocuk yafl grubunda önemli bir sa l k sorunudur. Yabanc cisim aspirasyonu bir taraftan aspirasyon sonras ölüme neden olabilecek kadar ciddi sorunlar yaratabilmekte, di- er taraftan ise farkedilmeyip uzun süre trakeobronfliyal a açta kald zaman ilerleyen akci er sorunlar na neden olabilmektedir. Amerika Birleflik Devletleri nden National Safety Council 1999 y l nda 3468 kiflinin besin veya baflka maddeler aspire ederek öldü ünü bildirmifltir. [1] Literatürdeki farkl YCA çal flmalar incelendi inde %0 ile 1.5 aras nda bir mortalite görülmektedir. [2-9] Yabanc cisim aspirasyonu ülkemizde de s k rastlanan bir sorundur. Ülkemizde sa l kl bir istatistik verisi olmamakla birlikte dünya literatürü incelendi inde ülkemizden birçok merkezden genifl çal flmalar bildirildi i görülmektedir. [4,5,10,11] Bu çal flmada merkezimizde 23 ayl k bir zaman dilimi içerisinde YCA flüphesi ile bronkoskopi uygulanan 102 hastal k çal flma irdelenmifltir. Çal flmam z n genel özellikleri literatürle karfl laflt r ld nda, benzer ve farkl baz noktalar görülmekteydi. Çal flma de erlendirildi inde erkeklerin k z çocuklara göre daha fazla oldu u görüldü. Erkek çocuklar n k z çocuklara göre daha fazla YC aspire etmeleri hemen hemen bütün çal flmalarda rastlanan bir bulgudur. [2,5-8,12-14] Bu bulgu erkek çocuklar n k zlara göre daha aktif olmalar na ba lanmaktad r. Yafl grubu aç s ndan bak ld nda literatürde bir çok yazar YCA n n en s k oldu u yafl grubunu bir ile üç yafl aras bildirmifltir. [5,6,9,12-15] Bu yafl ortalamas bizim çal flmam zda saptad m z ortalama ve ortanca de- ere (30.4 ay ve 18 ay) uymaktad r. 1-3 yafl grubunda çocuklar a zlar na s k olarak yabanc cisimler al rlar ve a zlar nda bu cisimler varken koflarlar, gülerler veya a larlar. Ayr ca bu yafl grubundaki çocuklar n arka diflleri geliflmemifltir ve larenksleri yüksektir. Çal flmam zdaki yabanc cisim lokalizasyonu de erlendirildi inde YC nin sol sisteme sa sisteme oranla daha s k lokalize oldu u gözlenmifltir. Literatürde lokalizasyonun daha fazla sa sistemde oldu u çal flmalara [2,4-6,8-16] karfl n sol sistemde oldu u TABLO II YABANCI C S M VARLI I LE ÖYKÜ, SEMPTOM, F Z K MUAYENE, RADYOLOJ L fik S Öykü Semptom Fizik muayene Radyoloji Yabanc cisim Pozitif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif n % n % n % n % n % n % n % n % n % Pozitif Negatif

4 TABLO III YABANCI C S M AÇISINDAN ÖYKÜ, SEMPTOM, F Z K MUAYENE VE RADYOLOJ DUYARLILI I Öykü Semptom Fizik muayene Radyoloji Duyarl l k (%) Seçicilik (%) çal flmalar da mevcuttur. [7,17] Hastalar m zda en s k aspire edilen cisimler f nd k ve çekirdek idi. Farkl çal flmalara bak ld nda kaynakland klar co rafyalara özgü kuru besinlerin ilk s rada yer ald gözlenmektedir. [2,4,7-10,13-16,18] Yabanc cisim komplikasyonlar bronkoskopi öncesi, bronkoskopi s ras nda ve bronkoskopi sonras geliflen komplikasyonlar olarak de erlendirilebilir ve bunlara ek olarak yabanc cisimin ç kar lamamas da baflka bir komplikasyon olarak de erlendirilmelidir. Yabanc cisim ne kadar uzun süredir trakeobronfliyal a açta duruyorsa ç kar lmas s ras nda geliflebilecek komplikasyon oranlar da o derecede yüksek oldu u genel kabul gören bir görüfltür. [7,16,19,20] Cisim ço u zaman mukozaya gömülmüfl veya granulasyon dokusu ile kaplanm fl olmaktad r. Bu da ç kar lma s ras nda kanamalara neden olmakta ve cerrah n cismin tümünü ç kar p ç karmad konusunda emin olamamas na, giriflimin uzamas na ve daha travmatik olmas na neden olmaktad r. Ancak baz baflka çal flmalar ise tan da gecikmenin komplikasyon oran nda anlaml derecede bir farka neden olmad n iddia etmektedir. [3] Karakoç ve ark. [16] ise organik maddelerin inorganik maddelere göre daha yüksek oranda komplikasyona neden oldu unu bildirmifllerdir. Komplikasyon oranlar farkl merkezlerden oldukça farkl oranlarda bildirilmifltir. Bunun nedeni ise minör komplikasyonlar n de erlendirilmesindeki farkl l kt r. Komplikasyon oranlar literatürlerde %2.8 ile %25.9 aras nda bildirilmifltir. [2,3,7,8,16] Çal flmam zda hiç mortalite olmam fl, hiçbir hastada torakotomi veya trakeotomi gerekmedi ve sadece üç hastada minör komplikasyon geliflti. Otuz dakikadan uzun süren bronkoskopi uzam fl kabul edilmektedir. [21,22] Bu durumda geliflebilen larengeal ödemi önlemek amac yla steroid kullan m tart fl lan di er bir konudur. Bu uygulama ile hastalarda larengeal ödem ve trakeotomi oran n n düflürüldü ünü bildiren yaz lar vard r. [21] Barrios ve ark. [18] ise enflamasyon bulgusu olan hastalarda steroidi antienflamatuvar etkisi nedeniyle kullanm fllar ve yarar gördüklerini bildirmifllerdir. Biz merkezimizde hastalara rutin steroid uygulamamaktay z. Bronkoskopi endikasyonu tüm merkezlerde tart fl lan bir konudur. Farkl merkezler de erlendirildi inde, bronkoskopide yabanc cisim bulma oran endikasyon geniflli ine göre %59.1 ile %96.5 aras nda de iflmekle birlikte oran genellikle %80 ve üzerindedir. [4,5,7-9,12,15] Bu oran çal flmam zda opak cisim aspire eden hastalar ç kar ld nda %74.2 dir. Biz bu çal flmada YCA flüphesinde bronkoskopi endikasyonunun do ru konulabilmesi için çal flmam zdaki öykünün, fizik muayene bulgular n n, semptomlar n ve radyoloji bulgular n n YCA aç s ndan duyarl l - n ve seçicili ini de erlendirdik. Hem literatürde hem de çal flmam zda bo ulma ve ard ndan paroksismal öksürük en s k rastlanan bulgudur. Bu öykünün varl nda di er bulgular ne gösterirse göstersin bronkoskopi yap lmas n n zorunlu oldu u çok yayg n kabul gören bir görüfltür. [7,8,15,18,23-25] Farkl çal flmalarda %47.9 ile 98 aras nda de iflen bu oran bizim çal flmam zda %100 idi. [2,3,5-7,12,15] Çal flmam zda öykünün duyarl l %100 seçicili i ise %4 bulunmufltur. Metrangelo ve ark. [7] ile Barrios ve ark. [18] öykünün duyarl l n %96 ve %97 seçicili ini ise %76 ve %63 olarak bildirmifllerdir. Bu iki seçicilik de erlerine bak ld nda bizim çal flmam z n de eri oldukça düflük görülmektedir. Bu yüksek duyarl l k ve düflük seçicilik öyküde ailelerin aspirasyon öyküsünün srarla sorulmas halinde olumlu cevap verdi ini ve hastalar n YCA flüphesi ile sevk edilmelerinde öykünün önemli oldu unu düflündürmektedir. Çal flmam zda fizik muayenenin duyarl l k ve seçicilik oranlar %89.7 ve %37.5, semptomlar duyarl l k ve seçicilik oranlar ise %97.4 ve % 8.4 olarak bulunmufltur. Metrangelo ve ark. [7] fizik muayene ve semptomlar n duyarl l n ve seçicili ini %84.2 ve 131

5 %11.7 olarak bildirirken Barrios ve ark. [18] ise oskültasyon bulgular n n duyarl l n %85 seçicili ini ise %9 olarak bildirmifllerdir. Bu bilgiler çal flmam zla birlefltirildi inde fizik muayene ve semptomlar n duyarl l n n yüksek oldu u, ancak seçicilikte ayn yüksek oran gösteremedi i görülmektedir. Çal flmam zda pozitif radyolojik bulgusu olan hasta oran %72.5 tir. Bu oran opak maddeler ç kar ld nda %69.9 olmaktad r. Radyolojik bulgular daha belirgin hale getirebilmek için baz yöntemler vard r. Nefes tutmas n bilen hastalarda inspiriyum/ekspiriyum filmi çekilmesi tan için yararl olabilmektedir. [12,15,26] Baz merkezlerde ise toraks floroskopi alt nda incelenmektedirler. [2,6,8,12,13,15,27] Opak cisimler ç kar ld nda çal flmam zdaki radyolojik bulgular n duyarl l %76.8 seçicili i ise %50 olarak bulunmufltur. Bu iki de er Metrangelo ve ark.n n [7] çal flmas nda %70.3 ile %62.5, Silva ve ark.n n [12] çal flmas nda %73 ve %45, Barrios ve ark.n n [18] çal flmas nda ise %85 ve 9 olarak bulunmufltur. Zerella ve ark. [15] bronfliyal yabanc cisim bulunan hastalar n %42 sinde, trakeal yabanc cisim bulunan hastalar n ise %81 inde radyolojik bulgu saptanmad n bildirmifllerdir. Mu ve ark. [6] bu de erleri %35 ve %84 olarak bildirmifltir. Mu ve ark., [19] Wiseman, [28] Silva ve ark. [12] ayr ca yabanc cismin kal fl süresi ile radyolojik bulgular n varl aras nda bir iliflki oldu unu da bildirmifltir. Farkl lokalizasyonun ve sürenin radyolojik bulgu üzerine etkisi de erlendirildi inde yabanc cismi ekarte ettirmek aç s ndan radyolojinin çok fazla etkisi olamayaca düflünülmektedir. Silva ve ark. [12] ile Zerella ve ark. [15] pozitif öykü ve fizik muayene bulgular varl nda radyolojinin bronkoskopi karar nda bir etkisi olmamas gerekti ini düflünmektedirler. Sonuç olarak YCA ülkemizde çocukluk yafl grubunun önemli bir sa l k sorunudur. YCA flüphesinde bronkoskopi endikasyonu tart flmal bir konudur. Bo ulma nöbeti ve ard ndan öksürük tek bafl na bir bronkoskopi endikasyonudur. Öykü, fizik muayene bulgular ve semptomlar n duyarl l klar yüksek olmakla birlikte özellikle öykü ve semptomlar n seçicilikleri çok düflüktür. Radyoloji bulgular n n ise duyarl l daha düflük olmakla birlikte seçicili i di erleri kadar düflük de ildir. Merkezimizde YCA flüphesinde bronkoskopi endikasyonunu genifl tutmam z nedeniyle literatürdeki YC saptama oran n n biraz alt nda bir oranda YC saptamaktay z. Ancak ulaflm fl oldu umuz düflük komplikasyon oran yla YCA flüphesinde uygulad m z bronkoskopi endikasyon geniflli inin, tan ve tedavi gecikmesi nedeniyle yaflanan uzun dönem komplikasyonlar azaltmas aç s ndan kendi koflullar m z içinde do ru oldu unu düflünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Available from: 2. Tan HK, Brown K, McGill T, Kenna MA, Lund DP, Healy GB. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;56: Zaytoun GM, Rouadi PW, Baki DH. Endoscopic management of foreign bodies in the tracheobronchial tree: predictive factors for complications. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123: Senkaya I, Sagdic K, Gebitekin C, Yilmaz M, Ozkan H, Cengiz M. Management of foreign body aspiration in infancy and childhood. A life-threatening problem. Turk J Pediatr 1997;39: Pasaoglu I, Dogan R, Demircin M, Hatipoglu A, Bozer AY. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children: retrospective analysis of 822 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1991;39: Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991;101(6 Pt 1): Metrangelo S, Monetti C, Meneghini L, Zadra N, Giusti F. Eight years' experience with foreign-body aspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999;34: Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29: Brkic F, Delibegovic-Dedic S, Hajdarovic D. Bronchoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzegovina: experience with 230 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;60: Emir H, Tekant G, Besik C, Elicevik M, Senyuz OF, Buyukunal C, et al. Bronchoscopic removal of tracheobroncheal foreign bodies: value of patient history and timing. Pediatr Surg Int 2001;17: Yalç n S, Koyuncu M, Çelik O, nan E, Gök Ü, Aflk n Z ve ark. Laringo-trakeo-bronflial yabanc cisimler. Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi Dergisi 1994;2: Silva AB, Muntz HR, Clary R. Utility of conventional radiography in the diagnosis and management of pediatric airway foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(10 Pt 1): Steen KH, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope 1990;100: Skoulakis CE, Doxas PG, Papadakis CE, Proimos E, Christodoulou P, Bizakis JG, et al. Bronchoscopy for foreign body removal in children. A review and analysis of 210 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;53: Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiography and 132

6 complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg 1998;33: Karakoc F, Karadag B, Akbenlioglu C, Ersu R, Yildizeli B, Yuksel M, et al. Foreign body aspiration: what is the outcome? Pediatr Pulmonol 2002;34: Cohen SR, Herbert WI, Lewis GB Jr, Geller KA. Foreign bodies in the airway. Five-year retrospective study with special reference to management. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89(5 Pt 1): Barrios Fontoba JE, Gutierrez C, Lluna J, Vila JJ, Poquet J, Ruiz-Company S. Bronchial foreign body: should bronchoscopy be performed in all patients with a choking crisis? Pediatr Surg Int 1997;12: Mu L, He P, Sun D. The causes and complications of late diagnosis of foreign body aspiration in children. Report of 210 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117: Yildizeli B, Zonuzi F, Yuksel M, Kodalli N, Cakalagaoglu F, Kullu S. Effects of intrabronchial foreign body retention. Pediatr Pulmonol 2002;33: Aytac A, Yurdakul Y, Ikizler C, Olga R, Saylam A. Inhalation of foreign bodies in children. Report of 500 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74: Harboyan G, Nassif R. Tracheobronchial foreign bodies-a review of 14 years experience. J Laryngol Otol 1970;84: Wolach B, Raz A, Weinberg J, Mikulski Y, Ben Ari J, Sadan N. Aspirated foreign bodies in the respiratory tract of children: eleven years experience with 127 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;30: Hoeve LJ, Rombout J, Pot DJ. Foreign body aspiration in children. The diagnostic value of signs, symptoms and pre-operative examination. Clin Otolaryngol 1993;18: Banerjee A, Rao KS, Khanna SK, Narayanan PS, Gupta BK, Sekar JC, et al. Laryngo-tracheo-bronchial foreign bodies in children. J Laryngol Otol 1988;102: Kim IG, Brummitt WM, Humphry A, Siomra SW, Wallace WB. Foreign body in the airway: a review of 202 cases. Laryngoscope 1973;83: Mu LC, Sun DQ, He P. Radiological diagnosis of aspirated foreign bodies in children: review of 343 cases. J Laryngol Otol 1990;104: Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J Pediatr Surg 1984;19: