Genitoüriner Sistem Hastalıklarında Semptom ve Fizik Muayene Bulguları Esra Meltem Koç, Hüseyin Can GİRİŞ Üroloji, erkek genitoüriner sistemi ile kadın üriner sistemi ve organlarını konu alan ve bu sistemlerin hastalıkları ve bozuklukları ile ilgilenen cerrahi tıp dalıdır [1]. Üroloji, hem erişkin hem de çocuk hastalarla ilgilenir. Üriner sistem; böbrekler, üreterler, mesane ve üretrayı içerir [2]. Erkek genital sistem ise testis, epididimis, ductus deferens, vesicula seminalis, funiculus spermaticus, prostat, cowper bezleri, skrotum ve penisi içerir [3]. Öykü, diğer hastalıkların tanısında olduğu gibi genitoüriner sistem hastalıklarının tanısında da en büyük öneme sahiptir. Öykü, diğer hastalıkların tanısında olduğu gibi genitoüriner sistem hastalıklarının tanısında da en büyük öneme sahiptir. Üriner sistem öyküsü genellikle primer fonksiyonu olan miksiyon üzerine odaklanırken, ge- DOI: 10.4328/DERMAN.4532 Received: 04.04.2016 Accepted: 09.06.2016 Published Online: 12.06.2016 Corresponding Author: Esra Meltem Koç, Aile Hekimliği ABD, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, Türkiye. GSM: +905054887018 E-Mail: meltemnuzumlali@yahoo.com
2 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ rekli görüldüğünde seksüel fonksiyon veya diğer sistemler (karın ağrısı vb.) ile ilgili şikayetleri de içermelidir [2]. 1.AĞRI: Hastaların hekime başvurusunda sık karşılaşılan semptomplardan birisi ağrıdır. Subjektif bir yakınma olan ağrının başlangıç şekli, lokalizasyonu, yayılımı ve şiddeti ağrıya sebep olan patoloji hakkında bilgi verir. Üriner sistem ağrıları, basınç artmasına bağlı gelişen gerilmeden kaynaklanır [4]. Genitoüriner sistem organlarından kaynaklanan ağrının lokal ve yansıyan ağrı şeklinde iki tipi vardır ve yansıyan ağrı daha sık görülmektedir. Lokal ağrı; ağrının patolojinin kaynaklandığı organda veya yakınında hissedilmesidir. Örneğin; böbrek hastalığından kaynaklanan ağrı (T10-12, L1) kostovertebral açı ve 12. kaburga ve altındaki alanda hissedilir. İnflame bir testisten kaynaklanan ağrı gonadın kendisinde hissedilir. Yansıyan ağrı; hasta bir organa ait ağrının daha uzakta hissedilmesidir. Üreter üst ucundaki bir taştan kaynaklanan üreteral kolik aynı taraf testis ağrısı ile ilişkili olabilir; bu durum her iki yapının ortak innervasyonu (T11-12) ile açıklanabilir [1,4]. Distal üreterdeki bir taş skrotum duvarında yansıyan bir ağrıya neden olabilir; bu durumda testis hiperestezik değildir. Akut sistite eşlik eden işeme sırasında hissedilen yanma ağrısı kadınlarda distal üretrada hissedilirken erkeklerde glanduler üretrada hissedilir [1]. Ayrıca bir üriner sistem organının anomalisi ortak duyusal innervasyonun olduğu bir organda (gastrointestinal, jinekolojik vb.) ağrıya neden olabilir [1]. 1.1. Böbrek ağrısı Tipik renal ağrı kostovertebral açıda sakrospinal kasın hemen lateralinde, 12. kaburganın altında künt ve sürekli bir ağrı olarak hissedilir ve göbek veya alt abdomene doğru subkostal alana yayılır [1,4]. Akut pyelonefrit ve akut üretral obstruksiyon bu tipik ağrıya sebep olur. Kanser, kro-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3 nik pyelonefrit, tüberküloz, polikistik böbrek, kronik üretral obstruksiyona bağlı hidronefrozlar gibi ani kapsüler distansiyona neden olmayacak kadar yavaş progresyonu olan renal hastalıklarda ağrının olmayabileceğine dikkat edilmelidir[1,4]. 1.2. Üreter ağrısı Üreter ağrısı tipik olarak bir taş veya kan pıhtısının pasajda oluşturduğu akut obstruksiyon ile gelişir. Renal pelvis ve üreter kasının spazmı ile renal kapsüler distansiyon ağrıya neden olur [1,4]. Kostovertebral açıdan başlayıp üreter trasesi boyunca alt abdomene yayılan ağrı erkeklerde mesane, skrotum ve testiste; kadınlarda vulvada hissedilebilir [1]. Hekim, ağrının öyküsüne veya yansıdığı yere göre üreterdeki taşın pozisyonunu tahmin edebilir. Eğer taş üst üreterde ise, ağrı böbrek ve üst üreter ile benzer sinir beslenmesine sahip testislere kadar yayılır (T11-12) [1]. Orta üreterde yer alan taşların ağrısı sağ tarafta Mc Burney noktasına yansıyabilir ve böylece apandisiti stimüle edebilir; sol tarafta ise divertikülit ya da inen veya sigmoid kolonun diğer hastalıklarına benzeyebilir (T12,L1) [1,4]. Taş mesaneye varınca, ürteral orifiste inflamasyon ve ödem ortaya çıkar ve sık idrara çıkma veya aniden idrar sıkışması gibi vezikal irritabilite semptomları olabilir. Bununla birlikte parsiyel üreter tıkanıklığında genellikle ne renal ne üreteral ağrının olmadığı akılda bulundurulmalıdır [1]. 1.3. Mesane ağrısı Suprapubik bölgede ve miksiyon ile ilişkili ağrılar genellikle mesane ile ilgilidir [4]. Akut üriner retansiyon hastasının aşırı gergin mesanesi suprabupik bölgede acı veren bir ağrıya neden olur. Ayrıca işeme ile ilişkisiz sürekli suprapubik ağrı genellikle ürolojik kaynaklı değildir. Nörojenik mesane veya alt üriner sistem obstrüksiyonuna sekonder gelişen kronik üriner retansiyonda hasta suprapubik dolgunluğu hiç hissetmeyebilir [1]. Mesane ağrısı-
4 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ nın en sık nedeni idrar yolu enfeksiyonudur, ağrı genellikle mesane üzerinde hissedilmez distal üretraya yansır ve işeme ile belirginleşir [1,4]. Terminal dizüri ise şiddetli sistitin bir major belirtisi olabilir [1]. 1.4. Epididim ağrısı Epididimin akut enfeksiyonu bu organın tek ağrılı hastalığıdır ve oldukça yaygındır, komşuluğu nedeniyle inflamasyon testislere yayılabilir. Ağrı skrotumdan başlar ve epididimitin erken safhalarında ağrı kasıklarda veya alt abdomende hissedilebilir. Bu vas deferensin inflamasyonuna sekonder gelişen bir yansıyan ağrı olabilir [1]. 1.5. Prostat ağrısı Prostat bezinin direkt ağrısı pek yaygın değildir. Nadiren, prostatın akut inflamasyonunda hasta perineal veya rektal bölgede müphem bir rahatsızlık veya dolgunluk hissedebilir (S2-4) [1,4]. Lumbosakral sırt ağrısı nadiren prostattan kaynaklanan yansıyan ağrı olabilir; fakat bu prostatitin sık bir semptomu değildir. Bezin inflamasyonu dizüriye, sık idrara gitmeye ve ani idrar sıkışmasına neden olabilir [1]. 1.6. Testis ağrısı Spermatik kord boyunca alt abdomene rahatsızlık yayılımı olabilmesine rağmen travmaya, enfeksiyona ve spermatik kordun torsiyonuna bağlı ağrı oldukça sıktır ve lokal olarak hissedilir [1,4]. Non-enfeksiyöz hidrosel, spermatosel ve testis tümörleri genellikle ağrıya neden olmaz. Varikosel, testislerde egzersizden sonra artan durağan bir ağrıya neden olabilir. Erken indirekt inguinal herni, zaman zaman ilk semptom olarak testiste yansıyan ağrıya neden olabilir. Üst üreterdeki bir taşın da testiste yansıyan ağrıya neden olabileceği unutulmamalıdır [1,4]. 1.7. Üriner Sistem Dışı Ağrılar Radikülit, yalancı böbrek ağrısı olarak tanımlanır ve kos-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5 tal sinirlerin akut/kronik irritasyonları sonucu oluşan ağrılardır. Bu ağrılar sıklıkla böbrek-üreter kolikler ile karışır. Hastalar tipik olarak pozisyon ile değişebilen ağrıyı, sabahları yataktan kalktıkları zaman olmayan gün içinde ve bazı hareketler ile artan bir ağrı olarak tarif ederler [4]. 2.MİKSİYON İLE İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR Mesane enfeksiyonları, kimyasal veya x-radyasyon tepkimelerine bağlı vezikal inflamasyon, interstisyel sistit, prostatit, psikonevroz, torsiyon veya over kist rüptürü, ve mesanede yabancı cisim bulunması dahil pek çok durum sistit semptomlarına neden olur. Ancak sıklıkla kronik sistit hastaları vezikal iritabilitenin hiç bir semptomunu fark etmez [1]. Üretral meatusun irritan kimyasallara veya sabuna maruz kalması özellikle sık aralıklarla köpüklü banyo yapan kız çocuklarında dizüri, sık idrar gitme ve sıkışma gibi sistit semptomlarına neden olabilir [1]. 2.1. Pollakiüri Mesanenin normal kapasitesi yaklaşık 400 ml dir [1]. Bir yetişkin günde 5-6 kez idrara çıkar. Sıklık; az hacimli, artmış sayıda idrara çıkma olarak tanımlanır. Sık idarar çıkma tek başına veya diğer semptomlar ile birlikte olabilir [2]. Sık idrara gitmeye organın fonksiyonel kapasitesini düşüren rezidüel idrar neden olabilir. Mukoza, submukoza ve hatta muskulariste inflamasyonun oluştuğu durumlarda (enfeksiyon, yabancı cisim, taş, tümör gibi) mesane kapasitesi belirgin olarak azalır. Çok şiddetli enfeksiyonlar sırasında, idrar yapma isteği devamlı olabilir ve her işeme esnasında belki de yalnızca birkaç milimetre idrar çıkışı olabilir [1]. Noktüri olmaksızın artmış gündüz işeme sıklığı ve yalnızca bir kaç saat süren akut ve kronik sık idrara gitme sinir gerginliğini düşündürür. Mesanede fibrozise neden olan hastalıklara sık idrara gitme eşlik eder. Bu hastalıklara verem, radyasyon sistiti, interstisyel sistit ve şistozomiyazis örnektir. Taş veya yabancı cisim varlığı vezikal irita-
6 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ biliteye neden olur, ancak hemen hemen her zaman ikincil enfeksiyonlar mevcuttur [1]. 2.2. Noktüri Gece uyanarak idrara çıkmak olarak tanımlanan noktüri, konsantrasyon gücünü kaybeden renal parankimin fonksiyonlarının azalması ile ilişkili böbrek hastalıklarının bir semptomu olabilir [1,2]. Yaşlı bireylerde normal populasyona göre daha sık görülür [2]. Akşam geç saatlerde aşırı miktarda sıvı tüketen insanlarda hastalık yokluğunda da noktüri görülebilir. Spesifik diüretik etkileri nedeni ile kahve ve alkollü içecekler yatmadan hemen önce içildiklerinde sık olarak noktüriye neden olurlar. Ambulatuvar olan daha yaşlı kişilerde, hafif kalp yetmezliğine veya variköz venlere bağlı bir miktar sıvı retansiyonu oluşabilir. Bu hastalarda gece yatmakla bu sıvı mobilize olur ve noktüriye yol açar [1]. 2.3. Ani İdrar Sıkışması Urgency (ani idrara sıkışma), akut bakteriyel sistit gibi inflamatuvar olaylarda, hiperrefleksif nörojen mesanede ve ilerlemiş infravezikal obstruksiyonlarda sıklıkla görülen bir semptomdur. Bu durum mesanenin fonksiyonel kapasitesinin ve kompliyansının azalmasına bağlı gelişir. Pollakiüri ve dizüri sıklıkla birlikte görüldüğü diğer semptomlardır [4]. Çoğu durumda, hasta ani işeme ihtiyacını geçici olarak kontrol altına alabilir ancak bazen tuvalete yetişene kadar az miktarda idrar kaçırma da izlenebilir (urge inkontinans) [1,4]. 2.4.Dizüri Dizüri (ağrılı işeme) genellikle mesane, üretra veya prostatın akut inflamasyonu ile ilişkilidir [1]. Orta yaş ve/veya cinsel olarak aktif kadınlarda sık görülürken, erkeklerde ise büyük olasılıkla daha ileri yaşlarda görülür [2]. Bazen bu ağrı idrar yaparken yanma olarak tarif edilir ve erkeklerde genellikle distal uretrada hissedilir. Kadınlar ağrıyı genellikle uretraya lokalize ederler. Ağrı yalnızca işe-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7 me ile mevcuttur ve miksiyon tamamlandıktan kısa bir süre sonra kaybolur. Bazen ağrı işemenin hemen sonunda mesanede meydana gelir, bu ağrının sebebinin mesanede inflamasyon olduğunu düşündürür. Ağrı, işemenin başında veya esnasında daha belirgin olabilir. Dizüri sıklıkla idrar yolu enfeksiyonu düşündüren ilk semptomdur ve sıklıkla sık idrara gitme ve sıkışma ile ilişkilidir [1]. Hastanın işeme ve cinsel öyküsünün alınması tanıda önemlidir. Ayrıca ilaç ve kişisel hijyen ürünlerinin kullanımı da gözden geçirilmelidir [2]. 2.5. Enürezis Enürezis, Yunanca idrar yapmak anlamına gelen enourein kelimesinden gelmektedir [6]. Uykuda yatağa veya giysilere yineleyen bir bir biçimde idrar kaçırma enurezis; doğuştan veya kazanılmış santral sinir sistemi defekti olmayan, mesane kontrolünün kazanılmış olması gereken 5 yaşından üzerindeki çocuklarda istemsiz olarak gece idrar kaçırılması olan enürezis nokturna olarak tanımlanır [5,7]. Çocukluk çağının en sık karşılaşılan üriner sistem problemlerinden biri olan enürezis nokturna aile hekimlerinin de günlük pratiklerinde sık karşılacağı bir durumdur [5]. Yaşamın ilk 2-3 yılı boyunca fizyolojiktir ancak o yaşlardan sonra özellikle de ebeveynler için zor olmaya başlar [1]. Enürezis fizyopatolojisinde 3 faktör önemlidir: a)uyanma bozukluğu b)gece düşük mesane kapasitesi ve aşırı detrusor aktivitesi c)nokturnal poliüri [7]. Etyolojide %15-25 organik bir hastalığa bağlı olarak karşımıza çıkabilir. İdrar yolu enfeksiyonları, mesanenin yetersiz boşalması, poliüri, parazitler,kronik böbrek yetmezliği, kızlarda distal uretrada ve erkeklerde posterior uretral valvlerde stenoz, nörojenik mesane enürezis noktürnaya sebep olan organik hastalıklar arasında sayılabilir [1,5]. Eğer gündüz de ıslanma oluyorsa veya başka üriner semptomlar da eşlik ediyorsa ayrıntılı ürolojik tetkikler gerekebilir. Erişkin hayatta enürezisin karşılığı hiç bir
8 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ organik sebebi bulunamayan noktüri olabilir [1]. 2.6. Oligüri ve Anüri Günlük idrar miktarının 400-500 ml nin altında olması oligüri; 50-100 ml nin altında olması anüri olarak tanımlanır. Bir başka ifadeyle, erişkinlerde idrar miktarının saatte 20 ml nin altında ve çocuklarda idrar miktarının saatte 0.8 ml/kg ın altında olması oligüri olarak tanımlanır [9]. Oligüri ve anüri akut böbrek yetmezliği (şok veya dehidratasyona bağlı), sıvı - iyon dengesizliği veya bilateral üreteral obstrüksiyona bağlı olabilir [1]. 2.7. Poliüri Günlük idrar miktarının 2500 ml ve üzerinde olaması olarak tanımlanır [4]. Poliüri nedenleri; psikojenik nedenlere bağlı aşırı sıvı alımı, yetersiz Anti Diüertik Hormon (ADH) salınımı (nörojenik diabetes insipitus), nefrojenik diabetes insiputus ve endojen veya ekzojen sıvı yüklenmesi (osmotik diürez) dir [4]. 2.8. Pnömatüri İdrarda gaz çıkışı olarak tanımlanan pnömatüri üriner yol ve barsaklar arasında bir fistülün varlığını düşündürür. Bu en sık olarak mesane veya üretrada meydana gelir ancak üreter veya renal pelviste de görülebilir. Sigmoid kolonda karsinom, apse oluşumu ile giden divertikülit, rejyonel enterit ve travma vezikal fistülün en sık sebepleri arasındadır [1,4]. Üretroenterik fistüllerin çoğundan konjenital anomaliler sorumludur. Belirli bakteriler, fermentasyon süreçleri ile nadir durumlarda gaz açığa çıkarabilirler [1]. 2.9. Hematüri Hematüri (kanlı idrar), günlük pratiğimizde sıklıkla karşımıza çıkabilen klinik bir bulgudur. Karşımıza makroskobik ve mikroskobik hematüri olmak üzere iki şekilde çıkabilir. Makroskobik hematüri; idrarda gözle görülecek miktarda kan olması yani her 1000 ml idrarda 1 ml kan olmasıdır. Mikroskobik hematüri ise 2-3 hafta aralıkla yapılan 3 id-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9 rar analizinin 2 sinde her büyük büyütme alanında 3 ten fazla kırmızı kan hücresinin bulunmasıdır [10]. Hematüri ihmal edilemeyecek önemli bir işarettir. Erişkinlerde hematüri makroskopik ya da mikroskobik ihmal edilmemeli ve aksi ispat edilene kadar ürolojik bir malignitenin semptomu olarak kabul edilmelidir. İşemenin ağrılı olup olmadığının, hematürinin vezikal semptomlarla ilişkili olup olmadığının ve kanın üriner akımın tümünde veya yalnızca bir kısmında görüldüğünün bilinmesi önemlidir [1]. Ağrısız hematüri; tümör, polikistik böbrek hastalığı, egzersiz ve tüberküloz gibi durumlarda görülürken, ağrılı hematüri nefrolitiyazis, böbrek infarktı veya idrar yolu infeksiyonunda görülebilir. Hematüriye piyüri ve bakteriüri eşlik ediyorsa idrar yolu infeksiyonu düşünülmelidir. Kadınlarda akut sistit veya üretrit makroskopik hematüriye yol açabilir [9]. Hematüri travma, tümör, böbrek taşları, mesane infeksiyonları, prostatit, piyelonefrit, glomerulonefrit, tubulointerstisyel nefrit, üretral striktür, yabancı cisim, vaskülitler, sistematik hastalıklara bağlı gelişebilir [12]. Hematüri nadir olmayarak nonspesifik, tüberküloz veya şistozomiyazise bağlı mesane enfeksiyonları ile ilişkilidir [11]. İşemenin başlangıcında meydana gelen hematüri anterior üretrit, striktür, meatal stenoz gibi üretral lezyonları; terminal hematüri genellikle posterior üretrit, prostat kaynaklı kanama ve mesane boynu tümörlerini akla getirmelidir. Total hematürinin sebebi ise mesane düzeyi ve üst üriner sistemle ilgilidir [1]. Hematüri ile başvuran birisinde noninvazif tetkikler tamamlandıktan sonra sistoskopi yapılması gerekmektedir. Bu şekilde hematürinin kaynağının üretra, mesane yada üst üriner sistem olup olmadığı anlaşılabilir. 2.10. Bulanık İdrar Hastalar sıklıkla bulanık idrardan şikayet eder, ancak genellikle yalnızca alkali olduğu için bulanıktır. Enfeksiyonlar da idrarın bulanık ve kötü kokulu olmasına neden olabilir. Tam idrar analizi bulanıklığın sebebini ortaya çıkarır [1].
10 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 2.11. Şilüri Lenfatik sıvı geçişi hasta tarafından süt beyazı idrar çıkışı olarak gözlenir. Bu lenfatik - üriner sistem fistülünün varlığına işaret eder. En sık sebep, fornikslerde rüptür ve akıntıya neden olan renal lenfatiklerde tıkanmadır. Filaryazis, tüberküloz, travma ve retroperitoneal tümörler bu probleme neden olmuştur [1,4]. 3. MESANE ÇIKIMI OBSTRÜKSİYONU İLE İLGİLİ SEMPTOMLAR 3.1. İdrara Başlarken Duraksama (Hesitancy) İdrar akımını başlatırken duraksama mesane çıkım obstrüksiyonunun erken semptomlarından biridir. Obstrüksiyonun derecesi arttıkça, duraksama uzar ve hasta obstrüksiyonu yenebilmek için kendini zorlar. Prostata bağlı obstrüksiyon ve üretral striktür bu semptomun sık sebeplerindendir [1]. 3.2. İdrar Akım Gücünün ve Kalınlığının Kaybı Daha yüksek intravezikal basınç oluşturulmasına karşın uretral direncin artması progresif idrar akım gücü ve kalınlığının kaybı olarak gözlenir. Bu üroflowmetre denen yöntemle üriner akım oranlarını ölçerek değerlendirilebilir. Normal şartlar altında mesane doluyken maksimum işeme akımı olarak 20 ml/s akım elde edilmelidir [1]. 3.3. Üriner Retansiyon Mesanenin idrarla dolu olmasına rağmen idrar yapamama veya damla damla idrar yapma olarak tanımlanabilir [4]. Akut ve kronik olabilir. Hasta, şiddetli ani idrar sıkışması ile ilişkili olan ani ve gittikçe şiddeti artan suprapubik ağrı çekebilir ve yalnızca çok az miktarda damla damla idrar yapabilir [1,4]. Kronik üriner retansiyonda ise, akım başlatmak için çok büyük bir duraksama gerekmesine ve idrar akım gücü ile kalınlığının belirgin olarak azalmış olmasına rağmen hasta çok az rahatsızlık duyabilir. Kronik bir süreç sonrası rezidüel idrarın artmasına sekonder meydana gelir. En sık
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 sebebi BPH tır. Hatta idrar devamlı olarak damlayabilir ve hasta idrar kaçırmadan şikayet edebilir (paradoksik inkontinans) [1,4]. 3.4. Rezidüel İdrar Hissi Hasta sıklıkla işeme işlemi tamamlandıktan sonra bile mesanede hala idrar varmış gibi hisseder. Tekrarlayan akut sistit atakları rezidüel idrar varlığını düşündürür [1]. 4. İNKONTİNANS Üriner inkontinans, miktarına bakılmaksızın istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanır. Sıklıkla yaşlılarda görülmesine rağmen her yaşta patolojik bir semptomdur [8]. Çok doğum yapmış kadınlarda da sık görülür [13]. İnkontinansın pek çok sebebi vardır [1]. Yaşlanmayla birlikte üriner sistemde meydana gelen anatomik ve fizyolojik değişiklikler ile birlikte komorbiditelerin, fonksiyonel ve kognitif bozuklukların ve ilaç kullanımının eklenmesi ile inkontinans gelişimi kolaylaşmaktadır [8]. Yaşlı hastaların çoğu bu durumun yaşlanmanın doğal bir sonucu olduğunu ve tedavisinin mümkün olmadığını düşünerek hekime bu şikayetlerini aktarmamaktadırlar [13]. Bu sebeple öykü alınırken, inkontinans mutlaka sorgulanmalıdır ve inkontinansın sebebi ile ilgili ipuçları dikkatli değerlendirilmelidir [1]. 4.1. Gerçek inkontinans İdrar yapma duygusu olmadan idrar kaçırma olarak tanımlanan bir semptomdur ve aralıklı ya da sürekli olabilir [1,12]. Etyolojisinde genellikle organik bir sebep yer alır [12]. En sık sebepler arasında daha önce geçirilen radikal prostatektomi, mesane ekstrofisi, epispadias, vezikovajinal fistül ve ektopik üretral orifis yer alır. Prostatektomi veya doğum sırasında üretral düz kas sfinkterleri hasar görebilir. Konjenital veya kazanılmış nörojenik hastalıklar mesane disfonksiyonuna ve inkontinansa neden olabilir [1].
12 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 4.2. Stres İnkontinans Pelvik taban kaslarının zayıfladığı durumlarda sfinkterik mekanizmalarda hafif bile olsa bir zayıflık varken, karın içi basıncın arttığı fiziksel zorlanma ile idrar kaçırmadır (öksürmek, gülmek, sandalyeden kalkmak vb.) [1,13]. Mesane boynu ve uretradaki kas desteğinin azaldığı multipar kadınlarda ve radikal prostatektomi geçirmiş erkeklerde sıktır [1,8]. Genitoüriner atrofi/prolapsus, travma, geçirilmiş operasyon ve obezite risk faktörüdür [8]. Karın içi basınç normale gelince idrar kaçırma sona erer [13]. 4.3. Urge İnkontinans En sık görülen inkontinans tipidir [13]. Detrusor kasının aşırı aktivitesine bağlı yoğunlaşan ve şiddetlenen ani sıkışma hissi ile istemsiz idrar kaçırılmasıdır [1,8]. Özellikle kadınlarda olmak üzere, urge inkontinansın akut sistit ile birlikteliği nadir değildir. Çünkü kadınların anatomik sfinkterleri göreceli olarak zayıftır. Urge inkontinans ayrıca üst motor nöron lezyonlarının sık görülen bir semptomudur [1]. 4.4. Taşma İnkontinansı Boşalamayan mesanenin maksimum kapasitede dolup damlama tarzında idrar kaçırma olarak tanımlanır [13] Mesane detrusor kasının zayıflığı veya mesane çıkış yolu obstrüksiyonu sonucu görülür. İntravezikal basınç üretral dirence eşitlendiğinde idrar devamlı olarak ileri doğru damlar [1]. İdrar yaparken duraklama, damla damla gelmesi, zayıf akım ve sık idrara çıkma semptomları ile karakterizedir [13]. 5. DİĞER ŞİKAYETLER 5.1. Üretral Akıntı Erkeklerde uretral akıntı en sık görülen üriner şikayetlerden biridir [1]. Üretral akıntının incelenmesi cinsel yolla bulaşan hastalıkların tanısında önemlidir [4]. Etken organizma genellikle Neisseria gonorrhoeae veya Chlamydia trachomatistir. Akıntıya sıklıkla idrarda lokal yanma veya
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13 uretrada kaşınma hissi eşlik eder [1]. Gonokokkal akıntı genellikle koyu-sarı veya gri-kahverengi, pürülan iken, non-gonokkal akıntı açık renkli, mukoiddir [14]. Kanlı akıntı uretrada yabancı cisim, uretral striktür veya tümör olasılığına işaret eder [1]. 5.2. Ödem Ödem, sodyum birikimi ile giden, interstisiyel sıvı artışıdır. Bacaklarda ödem prostat kanserinin lenfatik metastazı nedeniyle iliyak venlerin kompresyonu nedeniyle oluşabilir. Genitallerde ödem filaryazis, kronik asit veya pelvik malignite için radyoterapiye bağlı lenfatik blokaj nedeniyle oluşabilir [1]. 5.3. Kanlı Ejakülasyon Prostat veya seminal veziküllerdeki inflamasyon veya tümöral oluşum hematospermiye neden olabilir [1]. GENİTOÜRİNER SİSTEMİN FİZİK MUAYENESİ Dikkatlice öykü alındıktan ve semptomlar değerlendirildikten sonra klinisyeni tanıya götürecek diğer basamak fizik muayenedir. Başvuran hastanın şikayeti ne olursa olsun öncelikle genel sistemik muayenesi yapılmalıdır [1,4]. Genitoüriner sistem muayenesi için hastanın kostavertebral açı, batın, kasık, genital organlar ve rektum bölgelerine odaklanılmalıdır. Üriner semptomları olan kadın hastaların pelvik muayeneleri de yapılmalıdır [11]. 1. BÖBREK MUAYENESİ 1.1. İnspeksiyon Hastalarda kostavertebral bölgede hafif bir çukurluk görülebilir. Bu bölgede dolgunluk büyük böbrek tümörleri, perinefrik enfeksiyonlar veya polikistik böbrek ile uyumlu olabilir [1,15]. Hidronefrozda olduğu gibi, üst karın bölgesindeki yumuşak olan kitleler gözle görülse bile palpe edilmeleri zor olabilir[1,4].
14 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 1.2. Palpasyon Böbrekler diyaframın ve alt kaburgaların altında oldukça yüksekte yerleşmiştir ve bu nedenle hasardan iyi korunmaktadırlar. Karaciğerin lokalizasyonu nedeniyle sağ böbrek sol böbrekten daha aşağıdadır [1]. Bu nedenle muayene sırasında önce sağ sonra sol böbrek muayene edilmelidir [15]. Erkeklerde böbreklerin palpe edilmesi zordur çünkü karın kası tonusu dirence neden olur, kadınlara göre pozisyonları daha sabittir ve solunum veya postür değişikliği ile yalnızca biraz hareket ederler [1,2]. Özellikle zayıf hastalarda bazen sağ böbreğin alt kısmı hissedilebilir, ancak sol böbrek büyümemiş veya yer değiştirmemiş ise genellikle hissedilemez [1]. Renal palpasyon en başarılı şekilde hasta sert zeminde sırt üstü yatarken gerçekleştirilir. Böbrek kostovertebral açıda tek el ile kaldırılır. Derin inspirasyonda böbrek aşağı doğru hareket eder, böbreği yakalayabilmek için diğer el kostal sınırın altından güçlü ve derin bir şekilde içeri doğru ittirilir. Başarılı olunduğunda öndeki el organ normal yerleşimine geri kayarken büyüklüğünü, şeklini ve kıvamını palpe edebilir [1]. Çocuklarda ve zayıf kadınlarda derin inspiryum sırasında sağ böbreğin alt polü palpe edilebilir [11]. Böbrek palpe edildiği zaman tek taraflı kitle tanımlanırsa hidronefroz, tümör, kist; iki taraflı genişleme polikistik böbrek hastalığını düşündürür [15,16]. Tümörler normal doku kıvamında veya nodüler olabilir, hidronefroz ise sert veya yumuşak olabilir. Polikistik böbrekler genellikle nodüler ve serttir [1]. Bu bölgede oluşan hassasiyetler akut pyelonefrit, akut glomerülonefrit, renal-prerenal abse ve akut hidronefrozu akla getirmelidir [15]. 1.3. Perküsyon Hidronefroza bağlı büyümüş bir böbreğin ve renal travma sonrasında yanlarda büyüyen bir kitlenin (progresif hemoraji) konturlarının belirlenmesinde perküsyonun özel bir değeri vardır [1].
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15 1.4. Transluminasyon Suprapubik ağrı veya yan ağrısı ile başvuran 1 yaşından küçük çocuklarda transilluminasyon faydalı olabilir. Karanlık bir oda ve lensi protrude eden opak bir başlığı olan fener gereklidir. Fener karına sağ açılar ile uygulanır. Gergin bir mesane veya kistik bir kitle transilluminasyon gösterirken solid bir kitle göstermez. Yan kitleleri posteriordan ışık uygulanması ile değerlendirilebilir [1]. 1.5. Oskültasyon Kostovertebral alanların ve üst karın kadrantlarının oskültasyonunda genellikle renal arter stenozu veya anevrizma ile ilişkili olan sistolik üfürüm duyulabilir [1]. Ayrıca Arterio-venöz fistül ve vasküler tümör de üfürüme neden olabilir [15]. 2. MESANE MUAYENESİ Alt batın perküsyonu mesane distansiyonu için yol göstericidir. Fakat mesane orta derecede gergin olmadığı sürece hissedilemez [1,15]. Erişkinlerde, perküsyon yapılabilmesi için mesane en az 150 ml idrar içermelidir [1]. Symphisis pubisin üstünden başlanan perküsyona seste değişiklik belirlenene kadar devam edilmelidir [15]. Palpasyon ile idrar retansiyonu ve mesane distansiyonu değerlendirilebilir [15]. Akut veya kronik üriner retansiyonda göbek deliğine kadar ulaşabilen mesane hem inspeksiyon hem palpasyon ile değerlendirilebilirken kronik retansiyonda ise mesane duvarı gevşek olduğu için palpe edilmesi zor olabilir ve bu durumda tanı için perküsyon değerlidir [1,15]. 3. ERKEK GENİTALLERİNİN MUAYENESİ 3.1. PENİS MUAYENESİ Muayene, hasta sünnet edilmemişse sünnet derisi (prepisyum) geriye çekilerek yapılmalıdır [1,11]. Prepisyumun geriye çekilmesindeki zorluk fimozis olarak tanımlanır ve 4 yaşa kadar normal bir fizik muayene bulgusudur [11]. Hastanın kötü akıntı şikayeti varsa muayenede fimozi-
16 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ sin geriye çekilmesi ile tümör veya balanit açığa çıkabilir [1]. Eğer fimozis nedeniyle prepisyumun geriye çekilmesi mümkün değilse cerrahi düzeltme (dorsal kesi veya sünnet) endikedir [1]. Prepisyum altında peynirimsi beyaz smegma adı verilen bir materyal birikebilir, bu normal olarak değerlendirilir [16]. Üretral meatusun yerleşimine inspeksiyonda dikkat edilmelidir [11]. Dorsal (epispadias) veya ventral (hipospadias) yüzeyde glansın ucuna göre daha proksimal olarak saptanabilir. Her iki durumda da yer değiştirmiş meatusun yönüne doğru penisin kıvrımında bozulmaya (kordi) yatkınlık vardır [1]. Derinin inspeksiyonu ile ülserler, siğiller, iyileşmiş yara izleri ve veziküller değerlendirilmelidir [1,11]. Ağrısız, endüre ülserler sfiliz; küçük veziküler, ağrılı şişlik ve endürasyon göstermeyen ülserler herpes simplex; hızla büyüyen siğiller kondiloma akumünatayı akla getirmelidir [9,15]. Penis palpasyonu sırasında corpora cavernosanın tunica albuginea örtüsünü tutan fibröz plakların ele gelmesi Peyronie hastalığının varlığına işaret edebilir [1,11]. 3.2. SKROTUM, TESTİS, EPİDİDİMİS, SPERMATİK KORD VE VAS DEFERENS MUAYENESİ 3.2.1. Skrotum Skrotumun büyüklüğü, simetrikliği ve pozisyonu hasta ayakta iken değerlendirilmelidir [16]. Tek taraflı veya çift taraflı az gelişmiş skrotum kriptorşidizmi (inmemiş testis) akla getirir. Basit skrotum şişkinliği indirekt inguinal herni, hidrosel ve skrotum ödemiyle; ağrılı skrotum şişliği akut epididimit, akut orşit, spermatik kordon torsiyonu ve strangüle inguinal herni; bilateral şişlik ise hidroseli akla getirmelidir [15,16]. Genital lenfödem inguinal veya femoral bölge lenf nodlarının radikal rezeksiyonundan da kaynaklanabilir, bu durumda penis derisi de tutulur[1,15]. Konjestif kalp yetmezliği, nefrotik sendrom gibi sistemik ödemin geliştiği durumlarda skrotum ödemli ve gergin olabilir[15,16]. Skrotumdaki kitlelerin ayırıcı tanısı için translüminasyon ve fluktuasyon değerlendirmeleri yapıl-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 17 malıdır. Seröz sıvı içeren yapılar transluminanttır; ancak tümör, normal testis ve herniler transluminant değildir. Skrotal herniden şüphe duyulduğunda hasta yatırılarak kitlenin yok olup olmadığı gözlenir. Kitlenin yok olması herni lehine bir bulgudur. Ayrıca kitle üzerinde steteskop ile barsak seslerinin duyulması da herniyi düşündürür [16]. 3.2.2. Testis Testisler her iki elin parmakları kullanılarak dikkatle palpe edilmelidir [1]. Testisin varlığı ve üzerinde kitle olup olmadığı değerlendirilmelidir [11]. Testis cisminde sert bir alan aksi ispat edilene kadar malign bir tümör olarak kabul edilmelidir [1]. İnmemiş veya yüksek yerleşimli testis varlığında muayene sırt üstü yatırılarak yapılmalıdır [11]. Testis skrotumda olmayabilir ve bu geçici (fizyolojik retraktil testis) veya gerçek kriptorşidizm olabilir. Kasıkların palpasyonunda organın varlığı belirlenebilir [1]. Her iki hemiskrotumda veya testislerde asimetri, şişlik, eritem veya renk değişikliği enfeksiyon, torsiyon, tümör veya kitle varlığını düşündürebilir [11]. Testisin hemen üzerinde ağrısız, hareket edebilen kitle spermatosel veya epididimis kisti olabilir ancak klinik olarak ayırımları yapılamaz [16]. Skrotal kitlenin kistik (hidrosel, spermatosel) ya da solid (tümör) olup olmadığı konusunda ayırıcı tanı skrotal translüminasyon ile yapılır [11]. Hidroseller genellikle testisi tamamen saran, kistik yapılardır ancak bazen tümöre benzeyecek kadar gergin olabilirler, tanı translüminasyonla doğrulanır. Sıvı, nonspesifik akut veya tüberküloz kaynaklı epididimite, travmaya veya nadiren testis tümörüne sekonder olarak birikebilir [1]. Spermatoseller ise genellikle testis üst polünün alanında ayrı bulunan kistik kitlelerdir ve aspirasyonda sperm içerirler. Ağrısız, ışığı geçirmeyen nodül testis tümörünü akla getirir. Testiküler neoplazm büyüyüp yaygınlaşarak tüm testisi sarar ve testis normalden daha ağır hale gelir [16]. Testiste tek taraflı, hassas ve eritematöz şişlik ise torsiyonu düşündürmelidir [15]. Torsiyonun akut epididimit ile ayırıcı tanısı, yeni başlangıçlı testis ağrısı ile başvuran hasta-
18 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ da testisin elevasyonu ile ağrının azalması olarak tanımlanan Phren işareti ile mümkündür [11]. 3.2.3. Epididimis Testisin hemen arkasında yer alan epididimis büyüklük, hassasiyet ve endurasyon varlığı açısından dikkatle palpe edilmelidir [1,15]. Hassas, şiş ve sert olması enfeksiyona işaret eder [15]. Epididimitin akut döneminde testis ve epididimis palpasyon ile ayırt edilemez. Genellikle enfeksiyon kaynağı Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis veya Escherichia colidir [1]. Kronik ağrısız endurasyonlar tüberküloz veya şistozomiyazis düşündürür, ancak nonspesifik kronik epididimit de bir olasılıktır [1]. Şiş, sert ve düzensiz kalınlaşmış epididimisin dışında piyüri, kalınlaşmış seminal vezikül, nodüler prostat, vas deferenste boncuklanma genitoüriner tüberkülozun diğer belirtileridir [1,15]. 3.2.4. Spermatik kordon Spermatik kord muayenesi hasta ayakta iken yapılmalıdır [11]. Epididimisten yüzeysel inguinal kanal boyunca palpe edilebilir. Spermatik kordu besleyen varikoz venlerden kaynaklanan varikoseller genelde sol tarafta bulunur [16]. Hastanın ayakta valsalva manevrası yapması ile belirgin hale gelir veya sırt üstü yatan hastada skrotumun yukarı kaldırılması ile yavaşça kollabe olurlar. Hastalarda infertilite gelişmesine sebep olabilirler [11,16]. Kordun yüzeysel fasyasında bir lipom herniyi taklit edebilir [16]. 3.2.5. Vas Deferens Vas deferensin dikkatlice palpe edilmesi ile kalınlaşma (kronik enfeksiyon gibi), fusiform büyümeler (tüberkülozdan kaynaklanan boncuklanma ) ve hatta vas yokluğu açığa çıkarılabilir. Bu son bulgu infertil erkeklerde önemlidir ve kistik fibrozis veya ipsilateral Wolffian tüp anomalisi (böbrek agenezisi) ile ilişkili olabilir [1,16]. Bir erkek hasta ayağa kalktığında, testisin arkasında ve üstünde dilate olmuş bir ven kitlesi (varikosel) gözlene-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 19 bilir. Yatıldığında dilatasyonun derecesi azalır ve valsalva manevrası ile arttırılabilir. Varikoselin en önemli komplikasyonu infertilitedir [16]. 4-ERKEKLERDE REKTUM VE PROSTAT MUAYENESİ Muayeneye başlamadan önce hasta muayene hakkında bilgilendirilmeli ve uygun muayene pozisyonu alması için süre tanınmalıdır [11]. Muayene üç farklı pozisyonda yapılabilir [4,11]: 1-Picker pozisyonu: Hastanın ayakta olup önündeki muayene masasına belden 90 derece eğilmiş olduğu pozisyon 2-Sims pozisyonu: Hastanın muayene masasında bir dizini karnına çekerek yan yattığı pozisyon (diz-dirsek pozisyonu) 3-Litotomi pozisyonu: Hastanın sırtüstü yattığı pozisyon Rektal muayene sırasında prostat palpasyonunun yanı sıra anal sfinkter tonusunun kontrolü de yapılmalıdır. Rektumun muayenesi ile hemoroidler, fistüller, polipler ve rektum kanserine ait bulgular tespit edilir [4]. Anal sfinkterde, kas laksisitesi üriner sfinkterde ve detrusorda benzer değişikliklere ve nörojenik hastalık olasılığına işaret eder. Benzer durum spastik anal sfinkter için de geçerlidir. Perianal duyunun kontrol edilmesi ve bulbokavernöz refleks testi de muayenenin bir parçasıdır [1,4]. Ortalama bir prostatın eni ve uzunluğu yaklaşık 4 cm dir. Bez büyüdükçe, lateral sulkuslar görece olarak derinleşir ve medyan oluklar silikleşir [1,4]. Prostatik hiperplazinin klinik önemi palpasyondaki bez büyüklüğünden çok semptomların şiddeti ve rezidüel idrar miktarı ile ölçülür [1]. Akut üriner retansiyonu olan veya şiddetli obstrüktif üriner şikayetleri olan hastalarda prostat bezi normal büyüklük ve kıvamda olabilir [1]. Normalde, prostat kıvamı avuçtaki tenar çıkıntısı veya lastik kıvamındadır [1,11,16]. Drenaj bozulması ile giden kronik enfeksiyona bağlı mukoid kalkül veya kalkülsüz ;kronik enfeksiyona bağlı endure veya ilerlemiş karsinoma bağlı taş gibi sert olabilir. [1] Nonspesifik enfeksiyona bağlı fibrozis, granülomatöz
20 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ prostatit, tüberküloza bağlı nodülarite veya prostatik kalküllere veya erken evre kansere bağlı sert bölgelerin ayırdedilmesi zordur [1]. Kanserin diğer durumlardan ayırt edilmesinde serum prostat spesifik antijen (PSA) düzeyinin yüksek olması ve transrektal ultrason kılavuzluğunda prostat biyopsisi tanı koydurucu olabilir [1]. Muayenenin önemli bir aşamasını da prostat masajı oluşturur [4]. Erişkinlerde prostata rutin olarak masaj yapılmalıdır ve sekresyonu mikroskopik olarak incelenmelidir. Ancak, akut üretral akıntı, akut prostatit, akut prostatosistit varlığında ve komplet üriner retansiyon evresinde olan erkeklerde (çünkü komplet retansiyonu tetikleyebilir) veya kanseri olan erkeklerde prostat masajından kaçınılmalıdır [1]. 5-KADIN ÜROLOJİK PELVİK MUAYENESİ Litotomi pozisyonunda yapılan pelvik muayenede eksternal genital organların inspeksiyonunda atrofik değişiklikler, ülser ve akıntı tespit edilebilir [9]. Yenidoğan ve çocuklarda, vajinal vestibül tek bir açıklık (ortak ürogenital sinüs), labial füzyon, ayrık klitoris ve anterior furşet füzyonunun yetersizliği (epispadias) veya hipertrofik klitoris ve labia majoranın skrotalizasyonu (androgenital sendrom) açısından incelenmelidir [1]. Üretral karünküller üriner meatus çevresinde kızarık, hassas, kanamaya meyilli lezyon şeklinde görülür [4]. Çoklu ağrılı ufak ülserler veya su kabarcıklarına benzeyen lezyonlar herpes virüs tip iki enfeksiyonlarında gözlenebilir [1]. İç çamaşırında ıslanma şikayeti olan hasta stres inkontinans için ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir [11]. Sıklıkla stres inkontinansa eşlik eden üretrosel veya sistosel, rezidüel idrar ve dirençli mesane enfeksiyonları ile ilişkili olabilir [4]. 6-LENF NODLARI Penis, skrotum veya vulva derisinin inflamatuvar lezyon-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 21 larında inguinal ve subinguinal lenf nodları tutulabilir. Bu tür hastalıklara şankroid, sifilitik şankr, lenfogranuloma venereum ve bazen de gonore dahildir [1]. Penis, glans, skrotal deri veya kadınlarda distal uretrayı tutan malign tümörler (skuamöz hücreli karsinom) inguinal ve subinguinal nodlara; mesane ve prostat tümörleri tipik olarak internal iliyak, eksternal iliyak ve preaortik nodüllere metastaz yapar [1]. 7-NÖROLOJİK MUAYENE Nörolojik değerlendirme sırasında perianal deri duyusu, anal tonus, bulbokavernöz ve kremasterik refleksler değerlendirilmelidir [4,11]. Dikkatlice yapılmış nörolojik muayene rezidüel idrar veya inkontinansa neden olan duyusal veya motor anomaliyi açığa çıkarabilir. Sakral spinal kord ve periferik sinir lezyonlarında bulbokavernöz refleks; testis torsiyonu ve akut epididimit ayırıcı tanısında testis torsiyonunun olduğu tarafta kremaster refleks alınmaz [11]. Kaynaklar 1. McAninch JW, Lue TF, editors. Smith&Tanagho s General Urology. 18th ed. :Mc Graw Hill;2013. p. 31-47 ISBN: 978-0-07-163260-7 2. Carter C, Stallworth J, Holleman R. Urinary Tract Disorders. In:Rakel RE, Rakel DP, editors. Textbook Of Family Medicine. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p.899-927 ISBN: 978-1-4377-1160-8 3. Sancak B, Cumhur M, editors. Fonksiyonel Anatomi Baş-Boyun ve İç organlar 2.Baskı, Ankara: ODTÜ Geliştirme Vakfı Yayıncılık ve İletişim; Eylül 2002 p. 286-297 ISBN:975-7064-14-9 4. Sevük M, Danışman A, Bircan K, Şahin H. Ürogenital Sistem Hastalıklarında Semptomatoloji ve Klinik Muayene. In: Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y, editors. Temel Üroloji. 4.baskı, İstanbul: Güneş Kitabevi 2011. p. 72-92 ISBN:9789752773585 5. Nevéus T, Von Gontard A, Hoebeke P et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardization Committee of the International Children s Continence Society. J Urol 2006; 176-314 6. Canbulat N, Yıldız S. Enüreziste Güncel Bilgiler. J Curr Pediatr 2009; 7: 83-89 7. Avanoğlu A, Baskın E, Söylemezoğlu O, ve ark. Türkiye Enürezis Kılavuzu, Türkiye Enürezis Çalışma Grubu, 2010:1-17. 8. Akın S. Yaşlılarda Üriner İnkontinans. Kontinans ve Nöroüroloji Bülteni 2015;2:49-54 9. Akoğlu E, Akpolat T. Böbrek Hastalıklarında Belirti ve Bulgular. Erişim adresi http://www.tsn.org.tr/folders/file/bobrek_hastaliklarinda_belirtiler.pdf Erişim tarihi:26.03.2016
22 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ 10. Özen A, Başeskioğlu AB, Can C. Hematüri göz ardı edilebilir mi? Üroonkoloji Bülteni 2011;1:5-8 11. Yavuz GD, Özener Ç. Yetişkinde Fizik Muayene Temel Yöntemler.1.basım, Rengin Basımevi 2011. p. 60-62 12. Yılmaz Z. Hematüri. In: Bozdemir N, Kara İH, editör. Birinci Basamakta Tanı ve Tedavi. Adana: Nobel Kitabevi; 2010. p.475-77. 13. Kuyumcu EM, Yeşil Y, Cankurtaran M. İç Hastalıkları Pratiğinde Önemsenmeyen Bir Hastalık: Üriner İnkontinasn İç Hastalıkları Dergisi 2011;18:91-99 14. Karabay O.Genital akıntılı erkek hasta İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikler Dizisi Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlara Pratik Yaklaşımlar Sempozyum Dizisi 2008;61:179-182 15. Seçkin B.Genitoüriner Sistem Muayenesi. In: Baykal Y, Koçar Hİ Fizik Muayene El Kitabı. Ankara: GATA Yayınları; 2003.p. 223-233 16. Bickley LS. Bates Fizik Muayene Rehberi. Çeviri editörleri: Özsüt H, Tetikkurt C, Vatansever S. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri;2004.