ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI PREMATÜRE ÇOCUKLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ NÖROGELİŞİMSEL DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİĞİ ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI PREMATÜRE ÇOCUKLARIN OKUL ÇAĞINDAKİ NÖROGELİŞİMSEL DURUMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Uzmanlık Tezi Dr. Özden ÖZSOY KOÇ Tez Danışmanı ve Klinik Şefi Uzm. Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU İSTANBUL - 2009 1

2 TEŞEKKÜR Tez çalışmamın her aşamasında bilgi ve tecrübesiyle bana yardımcı olan, değerli zamanını hiçbir zaman esirgemeyen, asistanlığım boyunca iyi bir hekim olma yolunda örnek aldığım, tez danışmanım ve klinik şefim Sayın Dr.Sultan Kavuncuoğlu na, Eğitim sürem boyunca, klinik bilgi ve deneyimleriyle yetişmemize katkıda bulunan, Başhekim Sayın Dr. Rengin Şiraneci ye, Saygıdeğer hocalarım, klinik şefleri Dr. Gönül Aydoğan a, Dr. Erdal Adal a, Bilgi ve birikimlerinden faydalandığım şef yardımcıları ve uzman doktorlara, Tez çalışmamda, büyük bir sabır ve özenle wisc-r testini uygulayan, sevgili arkadaşım Psikolog Ayşegül Köprülü Aktalay a Zorlu asistanlık günlerinde dostluğunu ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim canım arkadaşım Gonca Keskindemirci ye, Sevgisini, maddi ve manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim anneme, babama ve kardeşime, Hayatıma girdiği andan itibaren, hayatıma mutluluk ve renk getiren, anlayışı, sabrı ve desteğini benden hiç esirgemeyen sevgili eşime, Asistanlık yıllarında kendisine yeterince zaman ayıramadığım biricik kuzucuğumdan önce özür diliyorum ve ona, Teşekkür ediyorum. Dr. Özden Özsoy Koç

3 1 ÖZET Amaç: Bu çalışmadaki amacımız 1500 gram ve altında (ÇDDA) veya 32. gebelik haftasından önce doğan preterm çocukların, ilkokul 1.sınıf sonunda bilişsel, davranışsal, nörogelişimsel durumlarının saptanması ve prenatal, natal, postnatal risk faktörlerinin, nörogelişimsel duruma etkisinin incelenmesidir. Materyal ve Metod: Ocak 2001 ile aralık 2001 tarihleri arasında doğan ve Bakırköy Kadın Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Neonatoloji servisinde izlenen çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) 90 çocuk çalışmaya alındı. Olguların bilişsel ve davranışsal durumunu saptamak için wisc-r, PEDS, PSC testleri uygulandı, olguların okul başarıları kaydedildi. Ayrıca prenatal, natal, postnatal özellikleri tesbit edildi. Olguların bedensel sağlık durumunun tesbiti için, ayrıntılı nörolojik ve fizik muayene yapıldı. Bulgular : Çalışma grubumuzda bilişsel sorun oranı %36 olarak bulundu. %36 olgunun ise nörolojık muayenesi anormal bulundu. Serebral palsi oranı ise %7 olarak bulundu. %2 olguda prematüre retinopatisine bağlı görme kaybı tesbit edildi. Bilişsel sorun ile prenatal, natal, postnatal risk faktörleri arasındaki ilişki araştırıldı, yalnız perinatal asfiksi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Sosyoekonomik düzey, baba eğitim düzeyi ve mesleği ile zeka puanı arasında anlamlı ilişki saptandı. Okul öncesi eğitim alanların zeka puanlarının anlamlı olarak, almayalara göre yüksek bulunduğu saptandı. Konuşma bozukluğu %23 olguda tesbit edilmiş olup, konuşma bozukluğu olan olguların zeka puanlarında anlamlı olarak düşük bulundu. Ailenin Gelişimi Değerlendirme Ölçeği (PEDS) gecikmeli olan hastaların daha düşük zeka puanları aldığı saptandı. Çocuklar İçin Davranış Sorunu Kontrol Listesiyle (PSC) zeka puanı arasında ise ilişki tesbit edilmedi. Psikoloğumuz tarafından yapılan değerlendirmede % 39 olguda davranışsal ve veya bilişsel sorun saptandı. Karne başarısı ile toplam zeka puanı arasında anlamlı ilişki saptandı. Olguların yıl sonu Türkçe notu ile wisc-r sözel puan arasında, yıl sonu matematik notu ile wisc-r performans puanları arasında anlamlı ilişki saptandı.

4 Tartışma: Çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin yaşatılmalarını sağlayan uygulamalara paralel olarak, bu çocukların yaşamları boyunca ortaya çıkabilacek gelişimsel sorunları en aza indirecek uygulamaların geliştirilmesi gerekmektedir. Yaşatma ve nitelikli yaşatma kavramları her zaman birlikte düşünülüp planmalıdır. Çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin gelişimsel izlemleri, sağlıklı zamanında doğan çocuklara göre farklılık göstermektedir. Sayıları gittikçe artan bu bebeklerin yeterince izlenebilmesi için çocuk hekimlerinin çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeğin izlemi konusunda deneyimli ve donanımlı olması gerekmektedir. Gelişimsel sorunlar açısından yüksek risk altındaki bu çocukların gelişimsel izlemleri, ergenlik dönemine kadar devam ettirilmelidir.

5 1 İMGELER VE KISALTMALAR ADDA BAER ÇDDA DDA DEHB IQ PEDS PSC PVL RDS ROP WISC-R IVK BPD ROP NEK PDA CP EMR IUGR : Aşırı Düşük Doğum Ağırlığı : Bilateral Audiovestibular Evoked Response (İki Taraflı Uyarılmış İşitsel Yanıt) : Çok Düşük Doğum Ağırlığı : Düşük Doğum Ağırlığı : Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu : Intelligence Quotient (Zeka bölümü) : Parents Evaluation of Developmental Status (Ailenin Gelişimi Değerlendirme Ölçeği) : Pediatric Symptom Checklist (Çocuklar İçin Davranıs Sorunu Kontrol Listesi) : Periventriküler Lökomalazi : Respiratory Distress Syndrome (Solunum Sıkıntısı Sendromu) : Retinopathy of Prematurity (Premature Retinopatisi) : Wechsler Intelligence Scale for Childrens - Revised (Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği -Gözden Geçirilmiş) : İntraventriküler Kanama : Bronkopulmoner Displazi : Prematüre Retinopatisi : Nekrotizan Enterokolit : Patent Duktus Arteriosus : Serebral Palsi : Erken Membran Rüptürü : İntrauterin Gelişme Geriliği

6 İÇİNDEKİLER 1 ÖZET 3 1 İMGELER VE KISALTMALAR 5 2 GİRİŞ 8 2.1 AMAÇLAR 9 3 GENEL BİLGİLER 10 3.1 PRETERM BEBEKLERDE NEONATAL DÖNEMDE GÖRÜLEN SORUNLAR 14 3.1.1 Apne 15 3.1.2 Respiratuar Distres Sendromu (RDS) 16 3.1.3 Bronkopulmoner Displazi (52) 18 3.1.4 Patent Duktus Arteriosus (PDA) 20 3.1.5 Prematüre Anemisi 20 3.1.6 Hiperbilirubinemi 21 3.1.7 Kernikterus 21 3.1.8 Hipoglisemi 23 3.1.9 Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları 23 3.1.10 Neonatal Sepsis 23 3.1.11 Nekrotizan Enterokolit (NEK) 24 3.1.12 Hipoksi İskemi 25 3.1.13 Germinal Matriks ve İntraventriküler Kanama 26 3.1.14 Prematüre Retinopatisi (ROP) 28 3.2 ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEKLERDE NÖROGELİŞİM 30 3.3 ÇOK DÜŞÜKDOĞUM AĞIRLIKLI ÇOCUKLARDA NÖROGELİŞİMSEL SORUNLAR 30 3.3.1 Serebral Palsi 30 3.3.2 Bilişsel Alan Sorunlari 32 3.3.3 Öğrenme Güçlükleri 33 3.3.4 Görme ile İlgili Sorunlar 34 3.3.5 İşitme ile İlgili Sorunlar 35 3.3.6 Dil Gelişimi ile İlgili Sorunlar 36 3.3.7 Davranışsal Gelişim ile İlgili Sorunlar 36 3.4 PREMATÜRE ÇOCUKLARDA GELİŞİMİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 38

7 4 GEREÇ VE YÖNTEM 40 4.1 OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 40 4.2 GEREÇLER 42 4.2.1 Ailenin Gelişimsel Durumu Değerlendirme Ölçeği (PEDS) 42 4.2.2 Çocuklar İçin Davranış Sorunu Kontrol Listesi (Pediatric symptom checklist, PSC) 43 4.2.3 Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WİSC-R) (Wechsler Inteligence Scale for Children- Revised) 45 4.2.4 Nöromotor değerlendirme 46 4.2.5 Büyüme, takip, eğitim, beslenme, sosyoekonomik özelliklerinin değerlendirilmesi 47 5 İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER 49 5.1 BULGULAR 49 5.1.1 Ulaşılamayan grup özellikleri 50 5.1.2 Çalışma Grubunun bulguları 51 5.1.3 Gelişimsel Testlerin Karşılaştırılması 87 6 TARTIŞMA 89 7 SONUÇLAR 109 8 KAYNAKLAR 112 9 EKLER 127 9.1 EK 1 127 9.2 EK 2 128 9.3 EK 3 129 9.4 EK 4 130 9.5 EK 5 131 9.6 EK 6 133

8 2 GİRİŞ Son 20 yılda, perinatal ve neonatal tıpta meydana gelen gelişmeler prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşam oranını belirgin olarak arttırmıştır (1,2). ABD de prematüre doğumlar tüm doğumların %12,7 sini oluşturmaktadır ve bu prematüre doğumlar perinatal mortalite ve morbiditenin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır (3,4). ABD de 1980 lerden 2000 li yıllara gelindiğinde, infant mortalite hızı %45 oranında azalarak her 1000 canlı doğumda 12,6 dan 6,9 a gerilemiştir (5). Neonatoloji ve perinatolojideki tüm bu olumlu ilerlemelere rağmen, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebek sıklığı azaltılamamıştır. Düşük doğum ağırlığı (DDA) sıklığı %12, çok düşük doğum ağırlığı (ÇDDA) sıklığı %24, prematüre doğum sıklığı ise %17 oranında artmıştır (6,7). Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin bir kısmı doğum esnasında, bir kısmı da doğum sonrasında çeşitli sorunlar ile kaybedilmektedir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; yaşayan prematüre bebekler (özellikle ileri preterm), serebral palsi ve mental retardasyon gibi nörogelişimsel sorunlar için önemli bir risk grubunu oluşturmaktadır (8,9,10,11). Ayrıca bu bebeklerde, çocukluk döneminde, okul başarısını etkileyen dil, bilişsel, dikkat ve davranış alanlarında sorunlar ortaya çıkabilmektedir (12-18). Dünya çapında kabul görmüş zeka testleri ve diğer nörogelişimsel değerlendirmeler sonucunda, düşük doğum ağırlıklı (DDA) prematüre çocukların normal doğum ağırlıklı çocuklara göre daha düşük puanlar aldığı tesbit edilmiştir (19). Yapılan çalışmalarda serebral palsi, mental retardasyon, körlük, sağırlık ve hidrosefali major nörolojik sekel olarak kabul edilmiştir (20,21). Major nörolojik sekellerin erken saptanması durumunda çocukların, okul öncesi dönemde gerekli olan özel eğitime yönlendirildiği ve eğitimden oldukça yararlandıkları gösterilmiştir (22,23,24). Prematüre çocukların daha fazla kısmını etkileyen minör nörolojik sekellerdir (25). Bunlar ise; konuşmada gecikme, öğrenme güçlüğü, algılama sorunları, dikkat bozuklukları, davranış sorunlarıdır (20,21). Minör nörolojik bozukluklar genellikle okul dönemine kadar tesbit edilemez (22,23,24). Risk altındaki bebeklerin prenatal dönemden itibaren tanınması ve yakın olarak takip edilmesi, ileri dönemdeki gerek mortalite gerekse morbiditenin azaltılması için

9 önem taşımaktadır. Prenatal dönemde tesbit edilen risklere göre doğum ve doğum sonrası bakımın iyi yönetilmesi, taburculuktan sonra uygun aralıklarla ve gereçlerle bebeklerin uzun dönem izlemlerinin yapılması, morbitenin erken saptanmasına ve gerekli önlem ve tedavilerin planlanmasına olanak sağlar. Erken tanı ve destek ile çocuk, günlük yaşantısında bağımsız hale gelebilir, okul ve oyun döneminde kendi sorunları ile başedebilmeyi öğrenerek, ikincil gelişen duygusal ve sosyal sorunlar önlenebilir veya düzeltilebilir (26). Bu çalışmamızda, Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Neonatoloji Servisinde izlenen, ileri pretem ve veya çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) çocukların ilkokul 1.sınıf sonunda bilişsel, nörogelişimsel ve davranışsal açıdan değerlendirilmesi planlanmıştır. 2.1 AMAÇLAR 1- Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Neonatoloji Servisinde 1 Ocak 2001 ile 31 Aralık 2001 tarihleri arasında takip edilen 32. gebelik haftası ve veya 1500 gram altında doğan prematüre bebeklerin prenatal, natal, postnatal yaşadıkları sorunları ve bu sorunların sıklığını belirlemek 2- Bu çocukların ilkokul 1.sınıf sonunda nörogelişimsel, bilişsel ve davranışsal açıdan değerlendirilmesi ve major minör nörolojik sorunların sıklığının tesbit edilmesi 3- Bilişsel geriliği tesbit edilen çocuklarda bu duruma etki edebilecek biyolojik ve çevresel etmenleri tesbit etmek; prenatal, natal, postnatal sorunlarla olan ilişkisini belirlemek 4- Bilişsel, davranışsal, nörogelişimsel alanda sorun tesbit edilen çocukları özel eğitim ve fizik tedavi merkezlerine yönlendirmek

10 3 GENEL BİLGİLER Normal gebelik süresi 40 haftadır ve gebenin son adet tarihinden itibaren doğuma kadar geçen süredir. Bu süreyi tamamlayarak doğan bebekler term (miadında doğmuş), 38. gebelik haftasından (37 hafta + 6gün) önce doğanlar preterm, tamamlanmış 42. gebelik haftasından sonra doğanlar ise postmatür bebekler olarak adlandırılır (27,28). Preterm bebekler gebelik yaşına göre 3 gruba ayrılabilir (29); 1- İleri derecede prematüre bebekler; 31. gebelik haftası +6 günden önce doğan bebeklerdir 2- Orta derecede prematüre bebekler; 32-36. gebelik haftaları arasında doğan bebeklerdir 3- Sınırda prematüre bebekler; 37. gebelik haftasında doğan bebeklerdir. 2500 gram ve daha düşük doğum tartılı yenidoğan bebekler düşük doğum ağırlıklı (DDA) yenidoğan grubunu oluşturur. Düşük doğum ağırlığı (DDA); prematürite, intrauterin büyüme geriliği veya her ikisine de bağlı olarak gelişebilir. Doğum ağırlığı 1500 gramdan düşük olan bebeklere, çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebekler adı verilir. Doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan bebekler ise, aşırı düşük doğum ağırlıklı (ADDA) bebekler olarak nitelendirilir (30). Çok düşük doğum ağırlığı ve aşırı düşük doğum ağırlığı genellikle, prematürelikle ilişkilidir. Doğum ağırlığının gebelik haftasına uygunluğuna göre, yenidoğan bebekler 3 gruba ayrılır (31,32); 1- AGA (Appropriate for gestational age): Doğum ağırlığı, gebelik yaşına göre olması gereken ortalama aralığın -2 ile +2 standart deviasyon aralığında olanlar veya doğum ağırlığı Lubchenco eğrisine göre 10-90. persentiller arasında olanlar 2- SGA (Small for gestational age) : Doğum ağırlığı, gebelik yaşına göre olması gereken ortalama aralığın -2 standart deviasyon altında olanlar veya doğum ağırlığı Lubchenco eğrisine göre 10. persentil altında olanlar 3- LGA (Large for gestational age): Doğum ağırlığı Lubchenco eğrisine göre 90. persentil üstünde olanlar veya doğum ağırlığı 4000 gramın üstünde olanlar Preterm doğum etiyolojisi multifaktöriyeldir. Fetal, maternal, plasental ve uterin faktörler arasında kompleks bir etkileşim vardır. Çoğu olguda pretem doğumun nedeni saptanamaz. Preterm doğumun belirlenebilir nedenleri aşağıdaki tabloda belirtilmiştir (30, 27, 33).

11 1- FETAL NEDENLER: - fetal distres - çoğul gebelik - eritroblastozis fetalis - nonimmun hidrops 2- PLASENTAL NEDENLER: - plasental disfonksiyon - plasenta previa - abrubsiyo plasenta 3- UTERİN NEDENLER: - iki boynuzlu uterus - servikal yetmezlik 4- MATERNAL NEDENLER: - preeklampsi, eklampsi - kronik hastalıklar (siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalıkları,abdominal cerrahi) - enfeksiyonlar (koryoamnionit, idrar yolu enfeksiyonları bakteriyel vajinozis, Listeria Monocytogenes, grup B Streptokok) - sigara içimi,alkol veya diğer madde bağımlılığı - 20 yaş altında, 35 yaş üstünde olmak, - beyaz ırk dışında olmak - düşük sosyoekonomik ve kültürel düzey - beslenme bozukluğu - aşırı fiziksel aktivite - prenatal bakım eksikliği - kötü obstetrik öykü - vajinal kanamalar 5- DİĞER NEDENLER: - erken membran rüptürü - iyatrojenik - travma - amniyotik sıvı volüm anomalileri (oligohidroamnios, polihidroamnios )

12 Neonatal dönem, doğumdan sonraki ilk 28 günlük periyodu içerir ve kendi içinde 3 döneme ayrılır; 1. Dönem ilk 24 saatlik dönem, 2. Dönem 24 saat ile 7.gün arasınaki dönem, 3.Dönem ise 7 gün ile 28 gün arasındaki dönemi kapsar. Neonatal ölümlere en sık 1. dönemde yani ilk 24 saat içinde rastlanır ve tüm bebek ölümlerinin %65 ini kapsar. En sık görülen neonatal mortalite nedenleri; prematürite, düşük doğum ağırlığı ve konjenital malformasyonlardır (52). Gelişmiş ülkelerde düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %70 ini preterm yenidoğanlar oluşturmaktadır (27). Düşük doğum ağırlıklı bebek oranı coğrafi farklılıklar göstermektedir. Sudan da %32, Hindistan da %30, ABD de %11,6 olarak tesbit edilmiştir (34,35). Ülkemizde ise, Türkiye Nüfus Ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre düşük doğum ağırlıklı bebek oranı %11 olarak bulunmuştur (36). Dünyadaki bebeklerin %2 sinin 1500 gramın altında veya 32. gebelik haftasından önce doğduğu düşünülmektedir. Bu varsayımla, her yıl 1.3 milyon bebeğin doğduğu ülkemizde, yılda 26.000 çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) veya ileri derecede preterm bebeğin doğduğu düşünülebilir (37). ABD de, düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebekler tüm canlı doğumların %7,6 sını, çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebekler ise %1,1 ini oluşturmaktadır (30,38). Perinatoloji bilim dalındaki gelişmelere rağmen preterm doğum oranları artış göstermektedir. Bu artışa katkı sağlayan en önemli faktörler, infertilite tedavisindeki olumlu gelişmeler ve çoğul gebeliklerdir (39). Hastanemizde Altuncu ve arkadaşlarının 2000 yılında yapmış olduğu, 5000 canlı doğumda düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebek oranı ve etiyolojideki risk faktörleri konulu araştırmada, düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebek oranı %9,14; preterm doğum oranı ise %5,74 olarak bulunmuştur (40). Son 20 yılda, perinatal ve neonatal tıpta meydana gelen gelişmeler, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebeklerin yaşam oranını belirgin olarak arttırmıştır (1,2). Bu gelişmeler, erken doğum riski taşıyan gebelere kortikosteroidlerin kullanımı, respiratuar distres sendromunun önlenmesi ve tedavisi için sürfaktan kullanımı, respiratuar distres sendromu ve diğer solunumsal problemlerde yeni solunum destek tedavisi modellerinin uygulanması, kronik akciğer hastalığı tedavisi için steroidlerin kullanımı, sayılabilecek en önemli gelişmelerdir (41,42,43,44,45,46). Bu gelişmeler sonucunda 1970 li yıllarda %50 olan çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin sağkalım oranı, günümüzde %80 lere kadar çıkartılmıştır (41,48). ABD de 1995 1996 yılları arasında yapılan bir çalışmada 501-1500 gram arasında

13 doğum ağırlığına sahip 4438 bebekte yaşam oranı, %84 olarak bulunmuştur. Bu oran, daha önce 1988 de %74,1991 de %80 olarak bulunmuştur (49). Neonatolojideki gelişmeler sonucunda viabilite sınırı 23. gebelik haftasına kadar inmiştir. Gelişmiş ülkelerde mortalite oranları doğum ağırlıklarına göre şu şekildedir (47); 1-501 750 gram arasında doğanlar için %45 2-751 1000 gram arasnda doğanlar için %12 3-1001 1250 gram arasında doğanlar için %6 4-1251 1500 gram arasında doğanlar için %4 Türk neonatoloji derneğinin 2005 yılında toplam 28 merkezde (ağırlıklı olarak üniversite hastanelerinde) yaptığı çalışmada ise doğum ağırlıklarına göre mortalite oranları şu şekilde bulunmuştur (50); 1-500 749 gram arasında doğanlar için %70 2-750 999 gram arasında doğanlar için %45 3-1000 1249 gram arasında doğanlr için %21 4-1250 1499 gram arasında doğanlar için %5 Bu iki veri karşılaştırıldığında ülkemizde özellikle 1000 gram altında doğan bebekler için mortalite oranları yüksek bulunmuştur. Yılda 16000 doğumun gerçekleştiği hastanemizde, Aldemir ve arkadaşlarının yaptığı gebelik haftası ve doğum ağırlığına göre mortalite konulu çalışmada, hastanemiz mortalite oranları gelişmiş ülkelerdeki mortalite oranlarına benzer tesbit edilmiştir. Hastanemiz doğum ağırlığına göre mortalite oranları şu şekildedir (51); 1-500 gramın altında doğanlar için %57 2-500 749 gram arasında doğanlar için %50 3-750 999 gram arasında doanlar için %29 4-1000 1249 gram arasında doğanlar için %6,7 5-1250 1999 gram arasında doğanlar için %4

14 3.1 PRETERM BEBEKLERDE NEONATAL DÖNEMDE GÖRÜLEN SORUNLAR Preterm bebeklerde görülen neonatal dönem sorunları, bebeğin matüritesi ile ters orantılıdır (27). Gebelik haftası düşük olanlarda, neonatal döneme ait sorunlara daha sık rastlanmaktadır. Bu sorunlar prematürelerdeki morbidite ve mortalitenin artmasına katkıda bulunur. Neonatal dönemde görülebilecek sorunlar aşağıdaki tabloda belirtilmiştir (52). 1- Solunumsal problemler: - Respiratuar distres sendromu - Bronkopulmoner displazi - Pnömoni, pnömotoraks, interstisyel amfizem - Konjenital pnömoni - Pulmoner hipoplazi - Pulmoner kanama - Apne 2- Kardiyovasküler: - Patent duktus arteriozus* - Bradikardi (apne ile birlikte)* - Hipotansiyon - Hipertansiyon - Konjenital malformasyonlar 3- Hematolojik: - Anemi - Hiperbilirubinemi indirekt* - Subkutan ve iç organ kanamaları - Yaygın damar içi pıhtılaşması - K vitamin eksikiği - İmmün veya non immün hidrops 4- Gatrointestinal: - Zayıf motilite* - Nekrotizan enterokolit - Hiperbilirubinemi - Gastrointestinal perforasyon 5- Metabolik endokrin: - Hipoglisemi* - Hipokalsemi* - Hiperglisemi* - Hipotermi* - Geç metabolik asidoz

15 - Ötiroidi (düşük tiroksin düzeyli) 6- Merkezi sinir sistemi: - İntraventriküler kanama* - Periventriküler lökomalazi - Hipoksik iskemik ensefalopati - Konvülsiyonlar - Prematüre retinopatisi - Sağırlık - Hipotoni* - Konjenital malformasyonlar - Kernikterus 7- Renal problemler: - Hiponatremi* - Hipernatermi* - Hiperkalemi* - Renal tübüler asidoz - Renal glikozüri - Ödem 8- Enfeksiyonlar: - Konjenital, perinatal, nazokomiyal * sık görülenler 3.1.1 Apne Apne, prematüre bebeklerin yaygın bir sorunudur. Prematüreliğe bağlı idiyopatik apne olabileceği gibi, hastalıklara ve ciddi sorunlara bağlı olarak da gelişebilir. Periyodik solunum, genellikle prematüre bebelerde 36. gebelik haftasına kadar aralıklarla devam eden, 5-10 sn. lik apne periyodunu 10-15 sn. süren 50-60/dk. olacak şekilde solunum hızlanmasının takip ettiği, normal neonatal solunumdur ve prognostik özelliği yoktur. Ancak periodik solunumun, uzamış apneik periyodlardan ayırtedilmesi gereklidir, çünkü uzamış apneik periyodlar ciddi bir hastalığı işaret edebilir. Apne, solunumun 20 sn. den uzun durması veya zamandan bağımsız olarak siyanoz ve sinüs bradikardisinin eşlik etmesidir. Apne; obstriktif, santral ve miks olmak üzere 3 gruba ayrılır. Preterm bebeklerde görülen idiyopatik apnenin en sık nedeni miks apnedir, %50-75 oranında görülür ve genellikle obstriktif apnenin santral apneye dönüşmesi şeklindedir. Kısa süren apneler genellikle santral iken, uzun süren apneler miks tipdedir. Gebelik yaşı azaldıkça, kısa süreli merkezi apnelerin sıklığı artmaktadır.

16 Prematüre bebeklerdeki idiyopatik apne genellikle 2-7. günler arasında görülür. İdiyopatik apne teşhisi konulmadan önce, apnenin patolojik sebepleri dışlanmalıdır (52): 1- Santral sinir sistemi ile ilgili olanlar: İntraventriküler kanama, ilaçlar ve anestezik maddeler, konvülsiyonlar, herniasyon, nöromüsküler hastalıklar, Leigh sendromu, beyin sapı enfarktüsü ve anomalileri, hidrosefali 2- Solunum sistem ile ilgili olanlar: Pnömoni, obstriktif hava yolu lezyonları, üst hava yolu kollapsı, atelektazi, aşırı prematürelik (<1000 gram), frenik sinir paralizisi, ağır hyalin membran hastalığı, pnömotoraks,hipoksi 3- Enfeksiyonlar ile ilgili olanlar: Sepsis, menenjit, nekrotizan enterokolit, respiratuar sinsityal virüs enfeksiyonları 4- Gastrointestinal sistem ile ilgili olanlar: Oral beslenme, özafajit, intestinal perforasyon 5- Metabolik sorunlar ile ilgili olanlar: Hipoglisemi, hipokalsemi, hipo hipernatremi, hiperamonyemi, hipotermi, ortam sıcaklığında artma, organik asit artışı 6- Kardiyovasküler sistem ile ilgili olanlar: Hipotansiyon, hipertansiyon, kalp yetersizliği, anemi, hipovolemi, vagal tonus artışı 7- Diğer: Solunum merkezi immatüritesi, uyku durumu Apne genellikle % 95 oranında bradikardi ile birliktedir. Bradikardinin sıklığı ve ağırlığı bir önceki apne atağının süresi ve hipoksinin derecesi ile ilişkilidir. Ağır bradikardi, serebral dolaşım bozukluğuna yol açar. Apne ve bradikardi atakları sırasında serebral perfüzyonun azaldığı, iskemiye bağlı lökomalazi ve serebral palsi riskinin arttığı belirtilmektedir. Ciddi prematüre apnesi ve tekrarlayan apne atakları bebeği, nörogelişimsel sorunlar açısından riske sokar. Ayrca apne ve bradikardi atakları geçiren bebeklerde spastik diplejinin daha sık olduğu bildirilmektedir (27). 3.1.2 Respiratuar Distres Sendromu (RDS) Respiratuar distres sendromu (RDS), tüm yenidoğan bebeklerin %1 - %2 sinde görülür (54). Primer olarak prematüre bebeklerde görülür. Sıklığı gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır. 28. gebelik haftasının altında doğanlarda %60-80, 32-36 gebelik haftaları arasında doğanlarda %15-30, 37. gebelik haftasının üstünde doğanlarda ise %5 oranında görülür, termlerde nadirdir (52). Respiratuar distres sendromu (RDS) sıklığını artıran durumlar şunlardır; 1-37. gebelik haftasından önce doğum

17 2- Annede diyabet 3- Çoğul gebelik 4- Sezaryan doğum 5- Hızlı ilerleyen doğum 6- Asfiksi 7- Soğuk stresi 8- Önceki gebeliklerden doğan bebeklerde respiratuar distres sendromu (RDS) 9- Erkek cinsiyet 10- Beyaz ırk Respiratuar distres sendromu (RDS) etiyolojisinde en önemli faktör, akciğer immatüritesi ve sürfaktan eksikliğidir. Sürfaktan, dipalmitoil fosfotidilkolin (LESİTİN), fosfotidilgliserol, apoproteinler (sürfaktan protein A,B,C,D) ve kolesterolden oluşur ve yüzey aktif maddedir. Alveol içindeki yüzey basıncını azaltarak, küçük hava yollarının kollabe olmasını önler, fonksiyonel rezidüel kapasitenin korunmasını sağlar. Gebelik yaşı ilerledikçe daha fazla fosfolipid sentezlenir ve tip 2 alveolar hücrelede depolanır. Sürfaktan, gebeliğin 20. haftasından itibaren fetal akciğer homojenatlarında yüksek oranda bulunur ancak geç zamanlara kadar akciğer yüzeyine ulaşamaz. Akciğerde erişkin düzeyine 35.haftada ulaşır. Sürfaktan sentezi için ayrıca normal ph, ısı ve perfüzyon gereklidir. Asfiksi, hipoksemi, hipovolemi ile birlikte pulmoner iskemi, hipotansiyon, soğuk stresi ve mekonyum aspirasyonu sürfaktan sentezini baskılar. Yüksek oksijen konsantrasyonları ile solunum destek tedavileri, alveol epitel yüzeyinde hasar oluşturarak sürfaktan miktarında daha da azalmaya yol açar (oksitravma, 52). Respiratuar distres sendromunda (RDS), klinik olarak ilk 4-6 saat içinde başlayıp 24 saatten daha uzun süren takipne, inlemeli solunum, subkostal ve interkostal çekilmeler, burun kanadı solunumu ve siyanoz vardır. Bebek yoruldukça solunum eforu azalır ve apne atakları ve yüzeyel solunum başlar. Akciğer grafisindeki tipik bulgular 6-12 saatte oluşur; parankimde retikülogranüler görünüm, sol alt lobda daha belirgin olmak üzere hava bronkogramları bulunur. Laboratuar olarak, hipoksemi, hiperkapni, respiratuar asidoz görülür. Akciğerler patolojik olarak, koyu mor kırmızı karaciğer kıvamındadır. Yaygın atelektazi, ödem, epitel hasarı, nekroz ve yaygın hyalen membran oluşumu görülür. Alveollarin kollapsını engeleyen ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi koruyan sürfaktan eksikliğinde, her inspiryumda kollabe olan akciğerlere hava girişini sağlamak için daha fazla solunum çabası gerekmektedir. Belirli bir süre sonunda

18 solunum çabasında azalma sonucunda, perfüzyonu normal ventilasyonu olmayan alveoller oluşur. Bu durum, hipoksinin ana nedenidir. Azalmış akciğer kompliyansı, yetersiz tidal volüm, artmış fizyolojik ölü boşluk, artmış solunum yükü ve alveoler hipoventilasyon, hiperkapni ve takiben asidoz ile sonuçlanır. Hipoksi, hiperkapni ve asidoz pulmoner arteriyollerde vazokonstriksiyona ve takiben hem kalpte hem de akciğerde sağdan sola şantların oluşmasına yol açar. Hipoksi, anaerobik glikolizin artmasına ve laktik asidozun da olaya eklenmesine neden olur. Mevcut şantlar ve laktik asidoz, myokard fonksiyonlarının bozulmasına ve hipotansiyona yol açar. Hipoksi, asidoz, hipotansiyon başta beyin ve böbrek olmak üzere tüm organlarda fonksiyon bozukluklarına yol açar (56,57, 52). Tedavide amaç, sürfaktanın yerine konması, hipoksi, hiperkapni ve asidozun düzeltilmesidir. Ayrıca 24 34 gebelik haftaları arasında olup, erken doğum riski olan gebelere doğumdan 48 saat öncesinde betametazon verilmesi RDS sıklığını, mortalite ve morbiditesini önemli derecede azaltır (52). Respiratuar distres sendromuna (RDS) bağlı komplikasyoların bir kısmı preterm doğumdan kaynaklanan sorunlardan, bir kısmı ise tedaviden kaynaklanmaktadır. Uzun süreli oksijen ve mekanik ventilasyon tedavisinin bronkopulmoner displazi (BPD) ve prematüre retinopatisi (ROP) yanında, nörolojik ve gelişimsel problemlere de yol açtığı bildirilmiştir (27). Hastalığın seyrinde gelişebilen intraventriküler kanama ve bronkopulmoner displazi (BPD) gibi komplikasyonlar, uzun süreli izlemde nörogelişimsel sorunlara yol açabilir (58). 3.1.3 Bronkopulmoner Displazi (52) İlk kez 1967 de tanımlanan bronkopulmoner displazi (BPD), antenatal steroid ve postnatal sürfaktan tedavisi kullanımından önce, mekanik ventilasyon ve destekleyici oksijen (hood, nazal kanül ile) tedavisi alan büyük prematüre bebeklerin hastalığı idi. Günümüzde ise çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) prematüre bebeklerin hastalığıdır. Genellikle bu bebeklerin çoğunda, doğumda akciğer problemi ya yoktur veya çok azdır, ancak zamanla ilerleyici hastalık ortaya çıkmaya başlar. Bronkopulmoner displazi (BPD); term yada terme yakın yenidoğanlarda postnatal 28. güne ve ya 32. gebelik haftasından önce doğan bebeklerde düzeltilmiş gebelik yaşı 36. gebelik haftasına ulaşılmasına rağmen oksijen ihtiyacının devam etmesidir (60).

19 Bronkopulmoner displazi (BPD) gelişme riski, gebelik yaşı ile ters orantılıdır. Akciğer hasarı birçok faktörün etkileşimi sonucunda gelişir. Respiratuar distres sendromlu bebeklerdeki atelektazi ile, ventilatörün neden olduğu artmış akciğer volümü ve bölgesel aşırı gerilme, akciğerdeki hasarı arttırır. Oksijen serbest radikalleri üretilir. Prematüre bebekte serbest radikalleri metabolize eden antioksidan sistem iyi gelişmemiştir ve oksijen akciğer hasarını arttırır. Mekanik ventilasyon ve veya oksijen, enflamasyon, alveol ve damarların gelişimine zarar verir. Bunun haricinde enfeksiyon, semptomatik PDA, malnütrisyon, gastroözafagial reflü, sıvı yüklenmesi, A vitamin eksikliği, selenyum eksikliği de BPD gelişimine katkıda bulunur (59). Başlangıçta respiratuar distres (RDS) olmayan, sadece apne, solunum yetersizliği veya pnömoni nedeni ile mekanik ventilasyon ve veya oksijen tedavisi alan, çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerde klasik paterni izlemeyen bronkopulmoner displazi (BPD) gelişebilir (Yeni BPD tanımı, 52) Bronkopulmoner displazi (BPD) tedavisi; yeterli kalori desteğinin sağlanması, sıvı kısıtlanması, yeterli oksijenasyon, enfeksiyon tedavisi, bronkodilatatör ve steroid tedavilerinin uygulanmasını içerir. Büyümenin sağlanması önemlidir, çünkü iyileşme akciğer dokusunun büyümesine ve akciğer damar yataklarının yapılanmasına bağlıdır. Optimal büyüme ve nörolojik gelişimin sağlanması, korpulmonale gelişimin önlenmesi veya tedavisi için yeterli oksijenasyon sağlanmalıdır (SpO 2 > % 95). Ciddi durumlarda inhale nitrik oksit, oksijenasyonu düzeltir. Bronkopulmoner displazili (BPD) bebeklerde ölüm, %10-25 tir. 6 aydan uzun süreli ventilatöre bağımlı kalan bebeklerde daha sıktır. Kardiyorespiratuar yetmezlik ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) enfeksiyonu, en sık ölüm nedenidir. Büyüme geriliği, psikomotor gerilik, ailesel stres, osteopeni, subglottik stenoz, bronkopulmoner displazinin (BPD) komplikasyonlarıdır. Yapılan çalışmalar, bronkopulmoner displazili (BPD) prematüre bebeklerin kontrol gruplarına göre nöromotor gelişimlerinin daha geri olduğunu bildirmektedir (61). Antenatal steroid, postnatal sürfaktan kullanımı, gelişmiş ventilasyon tipleri ve yoğun bakım üniteleri, respiratuar distres sendromun (RDS) bağlı mortaliteyi %40 oranında azaltmıştır ancak bronkopulmoner displazi (BPD) sıklığını etkilememiştir. Uzamış ventilayon ihtiyacı, intraventriküler kanama, pulmoner hipertansiyon, korpulmonale, 1 yaşından sonra oksijen ihtiyacı kötü prognostik faktörlerdir.

20 3.1.4 Patent Duktus Arteriosus (PDA) Yenidoğanda ilk solunumu takip eden dakikalarda, arteriyel oksijen konsantrasyonunun artması, duktus arteriozusun kapanmasını sağlayan en önemli etkendir. Duktusun kendiliğinden kapanmaması, immatürite, yapısal nedenler veya hipoksiye bağlı olabilir. Termlerde duktusun kapanmaması genellikle yapısal bozukluğa bağlıdır. Pretermlerde ise neden, hipoksi ve immatüritedir. Çocuklarda konjenital kalp hastalıkları içinde 2. sıklıkta görülür. Hemodinamik olarak anlamlı derecede patent duktus arteriosus (PDA); 1000 gram altındaki bebeklerde % 42, 1000-1500 gram arasında olanlarda %21, 1500-1750 gram arasında olanlarda ise % 7 oranında görülür. Aşırı düşük doğum ağırlıklı (ADDA) bebeklerde, respiratuar distres sendromu (RDS) olanlarda ve ventile edilenlerde % 50 yi geçer. Prematüre yenidoğanda geniş duktal şant ile respiratuar distres sendromu (RDS) benzer klinik tabloya yol açar; dispne, takipne ve solunum yetersizliği her iki durumda da görülür. Patent duktus arteriosus (PDA) pretermlerde nekrotizan enterokolit (NEK), bronkopulmoner displazi (BPD), prematüre retinopatisi (ROP), intraventrküler kanama (IVK) riskini arttırır. Tedavide sıvı kısıtlaması, diüretik kullanımı, kalp yetersizliği tedavisi, prostaglandin E2 sentetaz inhibitörleri kullanılabilir. Medikal tedavi ile başarı sağlanmaz ise cerrahi tedavi önerilmektedir (27,62). 3.1.5 Prematüre Anemisi Doğum ağırlığı ve doğum sonrası yaş için hemoglobinin normal sınırdan düşük olması olarak tanımlanır. Prematüre anemisi doğumdan sonraki 1-3 ay içinde gelişir, hemoglobin seviyesi genellikle 7-10 gr/dl nin altındadır. Klinik olarak solukluk, emmede zayıflık, apne, tartı alımında azalma, takipne ve beslenme problemleri ile karşımıza gelir. Prematüre anemisinde, kan ve kemik iliğinde eritrosit prekürsörlerinin sayısı normaldir, ancak yenidoğanlarda, aneminin derecesine göre eritropoetin yanıtı yeterli değildir ve dolayısı ile retikülosit sayıları düşüktür. Prematüre anemisinin gelişmesindeki diğer önemli faktörler; eritrosit yaşam sürelerinin term bebeklere göre daha kısa olması, sık kan alınması, hızlı büyüme, demir depolarının yetersiz olmasıdır (27, 52).