Kitap Bölümü DERMAN Ateşli Çocuğa Yaklaşım Arzu Karlı Tanım Vücut sıcaklığının koltuk altı 37.3 C, kulaktan ve rektal ölçümle 38.0 C üzerine enfeksiyon ve enfeksiyon dışı uyarılarla çıkması ateş olarak değerlendirilir. Vücut ısısı, hipotalamustaki termoregulatuvar merkez tarafından kontrol edilmektedir. Çocuk acil servislerine başvuruların %10.5-25 inde neden ateşdir. Ateş oluşturan nedenler endojen ve ekzojen pirojenler olarak bilinir. Ekzojen pirojenler - Mikroorganizmalar (Gram pozitif bakterilerin peptidoglikanları, Gram negatif bakterilerin lipopolisakkarit yapıları) - Mikrobiyal toksinler (endotoksinler, enterotoksinler vs) - Antijen- antikor kompleksleri Endojen pirojenler - İnterlökin 1, - İnterferonlar ve - Tümör nekrozis faktör..vs Ekzojen pirojenler vücutta endojen pirojenlerin oluşu- DOI:10.4328/DERMAN.4108 Received: 17.11.2015 Accepted: 03.12.2015 Published Online: 05.12.2015 Corresponding Author: Arzu Karlı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları, Samsun Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, 55070 İlkadım, Samsun, Türkiye. T.: +90 3622309100 F.: +90 3622300396 E-Mail: drarzukarli@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1
muna yol açarak ateşe neden olurlar. Endojen pirojenlerden interlökin 1 (IL-1) çok önemlidir. Hipotalamusta PGE2 gibi inflamatuvar mediyatörlerin salınmasına neden olur ve inflamatuvar yanıtın uyarılmasında birincil görevi vardır. Ateşe neden olan durumlar a- Enfeksiyonlar b- Enfeksiyon dışı nedenler - Aşılar, ilaçlar, dehidratasyon - Kollojen vasküler hastalıklar (JİA, SLE, Kawasaki hastalığı) - Malignite, - Ailevi Akdeniz ateşi - Nörolojik hastalıklar Ateş, vücuda giren zararlı patojenlere karşı gelişen, organizmanın yararına işlev gören, normal bir yanıttır. Ateşin faydaları - Ateşle beraber inflamasyon sistemi daha iyi çalışır, - Enfeksiyon bölgesine kan akımı, nötrofil göçü artar - Mikrobiyal çoğalma hızı azalır. Ateşin zararları - Oksijen tüketimini, kardiyak yükü arttırır, - Metabolizmayı hızlandırır. - Febril konvülzyon riskini arttırır. Bu nedenle ateşin çocuk için riskli olabileceği bazı durumlarda (kalp ve akciğer hastalığı, metabolik hastalık, febril konvülzyon vs) ateş düşürülmelidir. Ateşli çocuğun değerlendirilmesi Ateşli ancak iyi gözüken ve tanımlanabilen bir enfeksiyon odağı olmayan çocukların çoğunda non-spesifik viral bir hastalık vardır. Ateşli küçük bir çocuğun değerlendirilmesinde amaç ileri tetkik ve tedavi gerektirecek toksik görünümlü, şiddetli bakteriyel enfeksiyon riski taşıyan çocukların ayırt edilmesidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 2
Öykü ve fizik muayene çok önemlidir. Öyküde hastanın yaşı, aşılanma durumu, altta yatan hastalıkları, ateşin süresi ve yüksekliği, eşlik eden başka semptomların varlığı, beslenme durumu, hayvanlarla veya hasta bireylerle temas öyküsü, seyahat, ilaç kullanımı, konvülzyon sorgulanmalıdır. Fizik muayenede amaç hastanın genel durumunu, şiddetli bakteriyel enfeksiyon için risk taşıyıp taşımadığını değerlendirmek ve ateş odağını araştırmaktır. Ayrıntılı sistemik muayene yapılmalıdır. Kulak ve ağız muayenesi, akciğer ve kardiyovasküler sistem bulguları, lenfadenopati ve organomegali varlığı, meningeal bulgular, ciltte döküntü, kas iskelet sistemi muayenesi tam yapılarak çocuğun toksik görünümlü olup olmadığına karar verilmelidir. Fizik muayenede toksik görünüm bulguları >40 C ateş, Bilinç değişikliği, etrafa ilgisizlik, anneyi tanımama, huzursuzluk, irritabilite, Dolaşım bozukluğu, solunum sıkıntısı, beslenme sıkıntısı Aktivitede ve yenidoğan reflekslerinde azalma, hipotonisite saptanması, Peteşiyal döküntü varlığı toksik görünüm olarak değerlendirilir. Laboratuvar incelemeleri Şiddetli bakteriyel enfeksiyon olup olmadığının kesin ayırmaz, sadece hastaları düşük ve yüksek riskli olarak ayırmamıza yardımcı olur. Laboratuvar incelemede yüksek risk kriterleri Beyaz kürenin <5.000 - >15 000/mm3, Çomak sayısının >1 500/mm3, periferik yaymada toksik granülasyon varlığı CRP >2 mg/dl, ESR >30 mm/saat saptanması yüksek risk kriteri olarak değerlendirilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Yaş gruplarına göre şiddetli bakteriyel enfeksiyonlarda etkenler değişmektedir. a. Yenidoğanlarda bakteriyel etkenler; o B grubu Streptokoklar o Gram (-) enterik basiller (E.coli) o L. Monocytogenes, b. 1-3 aylık bebeklerde bakteriyel etkenler; o S. pneumoniae, o H. influenzae, o N. Meningitidis o B grubu Streptokoklar o E.coli o S. Aureus o Enterokoklar o L. Monocytogenes, c. 3-36 aylık bebeklerde bakteriyel etkenler; o S. pneumoniae, o H. influenzae, o N. meningitidis Hastalar klinik ve laboratuvar olarak iki grupta değerlendirilebilir: A- Odağı bilinmeyen ateşli çocuğa yaklaşım - Genellikle 36 aydan küçük çocuklarda - Bir haftadan kısa süreli akut başlangıcı olan, - Öykü ve fizik muayene ile spesifik bir odak saptanamayan, lokalize bulgusu olmayan ateşdir. Üç yaş grubunda değerlendirilir. 1 aydan küçük bebekler 1-3 ay arası bebekler 3-36 ay arası bebekler Ateşli yenidoğan ve küçük bebeklerin çoğunda viral bir enfeksiyon vardır. Ancak çocukların çok az kısmında şiddetli bakteriyel enfeksiyon riski de vardır. Önemli olan bu şiddetli bakteriyel enfeksiyon riski olan çocukları ayırt etmek, antibiyotik ve olası hospitalizasyon için değerlendirmektir. Derman Tıbbi Yayıncılık 4
Küçük bebeklerde şiddetli bakteriyel enfeksiyonlar; Bakteriyemi, Menenjit, Üriner sistem infeksiyonları, Pnömoni, Septik artrit, Osteomyelit, Gastroenterittir. Başlıca yenidoğanlar olmak üzere ilk üç ayda immün sistem tam gelişmediği için (makrofaj fonksiyonları, nötrofil aktivitesi, kemotaktik cevaplar azalmıştır) şiddetli bakteriyel enfeksiyonlara yatkınlık vardır. Bu nedenle üç aydan küçük çocuklarda ateşin varlığı önemlidir. Hasta yaşı, altta yatan hastalığı, fizik muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleriyle ayrıntılı değerlendirilmelidir. Öyküde perinatal faktörler, doğum şekli, eşlik eden semptomlar (emmeme, kusma), hasta bireylerle temas sorgulanmalı, toksik görünüm yönünden değerlendirilmelidir. 3 ay ateşli bebeklerde risk belirleme için çeşitli protokoller geliştirilmiştir (Boston, Philadelphia, Rochester, Pittsburgh kriterleri). Bu kriterlerde idrar analizi, beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi, akciğer röntgeni ve eğer ishal varsa gaita incelemesi de dikkate alınmaktadır. Yapılan bir çalışmada <3 ay odağı bilinmeyen ateşli iyi görünen 1112 bebek incelenmiş. Şiddetli bakteriyel enfeksiyon %26, invaziv bakteriyel enfeksiyon %2 saptanmış. Ayrıca prokalsitoninin invaziv bakteriyel enfeksiyonu (bakteriyemi, sepsis, menenjit) ekarte etmede en iyi marker olduğu ve özellikle ateş başladıktan sonra 8 saat içinde değerlendirilenlerde CRP den daha iyi olduğu bulunmuştur. Ateşli yenidoğanlarda gizli bakteriyemi riski yüksektir, immün sistem immatürdür. Bu nedenle ateşli yenidoğan hastaneye yatırılarak tetkik edilmelidir. Hastaneye yatırıldıktan sonra tam kan sayımı, idrar tetkiği, CRP, BOS incelemesi ve akciğer grafisi yapılmalı, kan, idrar, BOS kültürleri alınarak uygun antibiyotik Derman Tıbbi Yayıncılık 5
başlanmalıdır. Yenidoğanda ampirik tedavide ampisilin+gentamisin veya ampisilin+sefotaksim başlanabilir. Konvülzyon, herpetik döküntü varlığında asiklovir başlanması açısından değerlendirilmelidir. 1-3 aylık ateşli bebek toksik görünümlüyse ve/veya yüksek risk kriterlerini taşıyorsa hastaneye yatırılarak izlenmelidir. BOS ve kan kültürü dahil tetkikleri alınarak uygun antibiyotik başlanmalıdır. BOS da hücre varsa ampisilin+ sefotaksim/seftriakson+ vankomisin ampirik olarak başlanmalıdır. BOS da hücre yoksa seftriakson başlanır, yatış açısından değerlendirilir. Toksik görünümlü değil, düşük risk kriterleri mevcut ve aile bebeği evde izleyebilecekse antibiyotik vermeden takibe alınırak 24 saat içinde tekrar değerlendirilir genel durumu izlenir (bilinç, irritabilite, konvülzyon, beslenme, ateş seyri). Üç aydan büyük çocuklar Bağışıklık sistemi ilk üç aya göre daha iyi gelişmiştir. Şiddetli bakteriyel enfeksiyonlar daha az görülür. En sık ateş nedeni viral üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Üç aydan büyük çocuklarda ateşe neden olabilecek bakteriyel enfeksiyonlar - Gizli bakteriyemi, - Üriner enfeksiyonlar, - Pnömoni, - Menenjitir. Gizli bakteriyemi: Diğer yönlerden iyi gözüken ateşli bir çocukta tanımlanabilen fokal bir enfeksiyon odağı olmaksızın kanda bakteri varlığıdır. 3-36 ay arası çocuklarda tanımlanmıştır. Klinik iyi görünmesine rağmen sepsis, menenjit, osteomiyelit gibi sistemik ya da fokal enfeksiyon gelişme riski vardır. Derman Tıbbi Yayıncılık 6
Konjuge aşılar öncesi dönemde gizli bakteriyemi riski yüksekken, aşılar sonrasında görülme sıklığı azalmıştır. Aşı öncesi dönemde etkenler S pneumoniae, H. influenzae tip b iken aşı sonrasında Streptococcus pyogenes, Enterokoklar, meningokoklar, tip b dışı H. influenzae, Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, Salmonella suşları, Staphylococcus aureus, aşının içermediği pnömokok suşları ile bakteriyemi görülmektedir. Üriner sistem enfeksiyonları Ateşli küçük çocuklarda bakteriyel enfeksiyonların en sık nedenidir. Başlangıçta pyelonefritli bebeklerde idrarda piyüri saptanmayabilir. 39 C ateş olup odağı olmayan 3-24 ay arası kızlarda idrar tetkiki ve kültürü yapılmalıdır. Erkeklerde en büyük insidans <3 ayda ve ana risk faktörü sünnetli olup olmamalarıdır. Pnömoni: Pnömoninin klinik bulguları olmayan, BK >20000/mm3 olan <5 yaş yüksek ateşli çocukların %20-30 unda radyografik olarak pnömoni saptanmıştır. Bu uzamış ateşi olan BK >20000/mm3 saptanan çocuklarda akciğer grafisi çekilmelidir. Menenjit Konjuge pnömokok aşının yaygın kullanımı sonrası 2 yaşından küçük çocuklarda pnömokokkal menenjit insidansı belirgin azalmıştır. Bu nedenle nörolojik muayenesi normal, bilinci açık 3-36 ay arası ateşli bebekte BOS incelemesi tartışmalıdır. 3-36 aylık bebekte şiddetli bakteriyel enfeksiyonu değerlendirken yaş ve aşılanma durumu çok önemlidir. 3-36 ay arası toksik görünümlü çocuklar hastaneye yatırılarak tüm kültürleri alınıp seftriakson başlanmalıdır. Aşıları tam yapılmış, genel durumu iyi çocuklarda ise viral enfeksiyon olasılığı yüksektir, antibiyotik başlanmadan ayaktan izlenebilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 7
B- Nedeni bilinmeyen ateşli çocuğa yaklaşım Çocuklarda ayaktan en az üç hafta süren, hastaneye yatırılarak bir hafta süreyle incelemeye karşın nedeni belirlenemeyen ateşdir. Neden sıklıkla enfeksiyonlar, kollojen vasküler hastalıklar ve nadiren maligniteler olabilir. Olguların %50 den fazlasında neden enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar tanısı konulamayan ve kendiliğinden düzelen viral enfeksiyonlar olduğu gibi, sık rastlanan viral enfeksiyonların atipik seyri de (enfeksiyoz mononükleoz, sitomegalovirüs enfeksiyonu, viral hepatitler) olabilir. Ayrıca salmanelloz, tüberküloz, bruselloz, kedi tırmığı hastalığı, tularemi gibi bakteriyel enfeksiyonlarda bu tabloya yol açabilir. Juvenil idiyopatik artrit, sistemik lupus eritematozus gibi kollojen doku hastalıklarında başlangıç nedeni bilinmeyen ateş gibi prezente olabilir. Kawasaki hastalığı çocukluk çağının en sık vaskülitlerindendir. Ateş en önemli tanı kriteridir. Ayrıntılı öykü çok önemlidir. Öyküde ateşin süresi, günlük pik sayısı, hayvanlarla temas, pastörize edilmemiş süt ürünü tüketimi, seyahat öyküsü sorgulanmalıdır. Döküntü, konjuktivit, artrit, lenfadenopati, hepatosplenomegali yönünden değerlendirilmeli, ayrıntılı göz muayenesi yapılmalıdır. Laboratuvar incelemeleri hastanın aciliyeti ve hastanın durumuna göre planlanmalı, kronik hastalıkta tetkikler sırayla ancak hastanın durumu kritikse acilen yapılmalıdır. Nedeni bilinmeyen ateşte ilk basamak tetkikler; - Tam kan sayımı, periferik yayma, - ESR, CRP, - İdrar ve kan kültürü, - Akciğer grafisi, - Tüberkülin deri testi, - Antinükleer antikor, romatoid faktör, - LDH, ürik asittir. İkinci basamak tetkikler - Ekokardiyografi, Derman Tıbbi Yayıncılık 8
- Ultrasonografi, - Ayrıntılı viral tetkikler (sitomegalovirüs, toksoplazma, hepatit virüsleri.. vs), - Kompleman düzeyleri - Kemik iliği aspirasyonu ve gerektiğinde biyopsi incelemesi yapılmalıdır. Ateşin tedavisi Ateşli çocuklarda en önemli nokta ateşin nedenini ortaya koymak, şiddetli bakteriyel enfeksiyon riski olan toksik görünümlü çocukları belirlemek ve nedene yönelik tedavi vermektir. Amaç ateşin kendisini tedavi etmek değildir. 1- Nedene yönelik tedavi 2- Destek tedavisi; bol sıvı verilmesi, ılık suyla banyo yapılması,, vs 3- Antipiretik ilaç tedavisi Çocuklarda asetominofen ( 10 mg/kg/doz), ibuprofen (5-10 mg/kg/doz) başlıca antipiretiklerdir. Metamizol ağır yan etkileri (agranülositoz, şok, toksik epidermal nekrolizis) nedeniyle tartışmalıdır. Kaynaklar 1. Nield LS, Kamat D. Fever and fever without a focus. In: Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW, Schor NF, Behrman RE, editörs. Nelson Tekstbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011. p 896-902. 2. Somer A. Çocuklarda ateş. In Somer A, Editör. İstanbul: Selen Yayıncılık; 2014. p 181-87 3. Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000;105(1):260-6. 4. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM, Losada E, Pantell RH. The changing epidemiology of serious bacterial infections in young infants. Pediatr Infect Dis J 2014;33(6):595-9. 5. Gomez B, Bressan S, Mintegi S ve ark. Diagnostic value of procalcitonin in well- appearing young febrile infants. Pediatrics 2012;130(5):815-22. 6. Van den Bruel A1, Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H, Lakhanpaul M, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011; 342:d3082. 7. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Ped Infect Dis J 2008;27(4): 302-8. 8. Cho CY, Lai CC, Lee ML, Hsu CL, Chen CJ, Chang LY, et al. Clinical analysis of fever of unknown origin in children: A 10-year experience in a northern Taiwan medical center. J Microbiol Immunol Infect 2015 Jan 30. pii: S1684-1182(15)00025-0 9. Ceyhan M. Ateş patogenezi. Katkı Pediatri Dergisi 2007; 29:351-58. Derman Tıbbi Yayıncılık 9
10. Slater M. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach.emerg Med Clin North Am 1999;17(1): 97-126. 11. Sherman JM, Sood SK. Current challenges in the diagnosis and management of fever. Curr Opin Pediatr 2012;24(3):400-6. Derman Tıbbi Yayıncılık 10