OR J NAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(4):250-254 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Dijital arter perforatör flepler: Parmak ucu ampütasyonu onar m nda kolay ve güvenilir bir seçenek Salih Onur BASAT 1, Alper Mete U URLU 2, Atakan AYDIN 2, Tolga AKSAN 1 1 Okmeydan E itim ve Araflt rma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klini i, stanbul; 2 stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, stanbul Amaç: Bu çal flman n amac parmak ucu rekonstrüksiyonunda dijital arter perforatör (DAP) fleplerinin kullan m ve etkinli ini incelemekti. Çal flma plan : Travmatik parmak ucu ampütasyonu sonras, 2007 ila 2011 y llar aras nda 5 hastan n (4 erkek, 1 kad n) 7 parmak ucunun geniflletilmifl DAP flebi kullan larak rekonstrüksiyonu yap ld. Ortalama flep boyu 4.25 cm 2 idi. Bulgular: Bir hasta haricinde bütün flepler yaflad. Bu hastam zda gözlenen parsiyel deri nekrozu slak pansuman ile tedavi edildi. Befl parmakta verici alana tam kal nl kta deri grefti kondu, di er iki hastada verici alan primer olarak kapat ld. Onar m yap lan parmaklar n hiçbirinde hipersensitivite ya da so- uk intolerans gözlenmedi. Ç kar mlar: Dijital arter perforatör flep güvenilir bir serbest-stil perforatör flep olarak tüm parmak ucu yaralanmalar nda kullan labilir. Anahtar sözcükler: Dijital arter perforatör flep; parmak ucu; rekonstrüksiyon. Parmak fonksiyonunu korumak ve daha iyi bir kozmetik sonuç elde etmek aç s ndan replantasyon, ampütasyonda birincil seçenektir. [1] Parmak ucunun mikrocerrahi ile replantasyonunun mümkün olmad durumlarda tek tarafl, iki tarafl ya da parma n volar yüzünden planlanan V-Y flep gibi farkl parmak ucu onar m yöntemleri kullan labilir. [2,3] Daha büyük defektlerin onar m nda ise tenar, hipotenar ve çapraz parmak flebi V-Y fleplerden daha uygundur. [4-8] Normal ak ml nörovasküler ada flepleri ve ters ak ml homodijital arter flepleri bir sonraki onar m ad m olarak de erlendirilebilirler. [8] Serbest venöz flep, serbest hemipulpa ve ayak parmak ucu flebi parmak ucu ampütasyonlar için di er onar m seçenekleridirler; fakat, ileri mikrocerrahi uygulamalar gerektirir ve son alternatif olarak de- erlendirilebilirler. [9-11] Bu tekniklerin hiçbiri bir di erinin alternatifi de ildir ve onar m tekni inin seçimi defektin boyutuna, yerleflimine, yaralanma flekline, hastalar n t bbi durum ve beklentisi ile cerrah n seçimine ba l d r. Parmak ucu onar m için bir di er teknik de dijital arter perforatör (DAP) flep olabilir. Koshima ve ark., [12] DAP flebi ve bu flebin parmak ucu onar mlar nda kullan m n tan mlam fllard r. DAP flebin arteri parmak lateralinde dijital arterden kaynaklan r, bu küçük dallar ince bir fasya ve ya l dokuyu delip geçerler, bu nedenle Koshima ve ark. taraf ndan dijital arter dallar Yaz flma adresi: Dr. Salih Onur Basat. Okmeydan E itim ve Araflt rma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahisi Anabilim Dal, Darülaceze Cad. No:25, Okmeydan, fiiflli, stanbul. Tel: 0212-211 77 77 e-posta: saobasat@hotmail.com Baflvuru tarihi: 11.04.2012 Kabul tarihi: 20.05.2013 2013 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/aott.2013.2886 Karekod (Quick Response Code):
Basat ve ark. Dijital arter perforatör flepler 251 Tablo 1. Hastalar n demografik, cerrahi ve takip bilgileri. Hasta Yafl Cinsiyet Yaralanma Yaralanma Flep Verici Semmes-Weinstein Karfl taraf normal (y l) flekli bölgesi boyutu (cm) alan test sonucu (ameliyattan parmak Semmeskapat lmas 6 ay sonra) Weinstein test sonucu 1 16 Erkek Ev Sol el 2.0 1.0 Deri grefti 3.22-3.61 1.65-2.83 kazas 5. parmak 2 60 Erkek fl Sol el 4.0 2.0 Deri grefti 3.84-4.31 3.22-3.61 kazas 3. parmak 3 22 Erkek fl Sa el 2, 3, 4. 2.0 1.0 Primer onar m 3.22-3.61 1.65-2.83 kazas parmaklar 4 21 Erkek fl Sa el 3.5 2.0 Deri grefti 3.84-4.31 1.65-2.83 kazas 2. parmak 5 19 Kad n Ev Sol el 2.5 1.0 Deri grefti 3.22-3.61 1.65-2.83 kazas 4. parmak yerine dijital arter perforatörleri olarak adland r lm fllard r. Çal flmam zda, parmak ucu rekonstrüksiyonunda DAP fleplerinin kullan m ve etkinli ini incelemeyi amaçlad k. Hastalar ve yöntem 2007-2011 y llar aras nda 5 hastan n (4 erkek, 1 kad n) 7 parma DAP flep kullan larak onar ld. Hastalar n ortalama yafl 27.5 (da l m: 16-60) olarak hesapland. Üç hastada ifl kazas sonucu, di er 2 hastada ise ev kazas sonucu parmak ucu ampütasyonu oluflmufltu. Hiçbir hastan n efllik eden yaralanmas yoktu. Hasarl parmak uçlar n n hepsinde kemik parça aç ktayd. Bütün parmak ucu onar mlar lup büyütme alt nda ve lokal anestezi ile yap ld. Özellikle kemi i aç kta b rakan transvers parmak ucu yaralanmalar DAP flep ile onar m için uygundur. E er kemi i aç kta b rakan yan oblik parmak ucu yaralanmas var ise, parma n kontralateral taraf DAP flep kald r lmas için daha uygundur. Dijital arter perforatör flepler parmaklar n daha az hasarl taraflar ndan kald r larak, parmaklar n dominant taraflar korunmaya çal fl ld. Planlanan flepler dijital arter ve dijital sinirin yüzeyelinde kal narak kald r ld. En distaldeki DAP pedikül olarak korundu, flep bu pedikül etraf nda 180 döndürüldü ve defektler onar ld (fiekil 1). Fleplerin boyutlar 2.50 ile 8 cm 2 (ortalama: 4.25 cm 2 ) aras nda de iflmekteydi (Tablo 1). Verici alanlar 5 hastada tam kal nl kta deri grefti kullan larak kapat ld, di er 2 hastada ise primer onar ld. Verici alan onar - m nda pediküle bas y önlemek için tam kal nl kta deri greftini tercih ettik. Flepler dolum testi ile kanlanma aç s ndan kontrol edildi. Parmaklar ameliyat sonras nda kaba pansuman ile kapat ld. Verici alan onar m için tam kal nl kta deri grefti kullan lan hastalara k sa kol ateli uyguland. Duyu testi Semmes-Weinstein monoflaman testi kullan larak yap ld. So uk intolerans hastalar taraf ndan normal günlük kullan mda öznel olarak de erlendirildi ve (yok, hafif, orta ve ciddi olarak) derecelendirildi. Onar m yap lan parmaklarda aktif hareket aç kl ölçüldü. (b) (c) (d) (e) fiekil 1. Dijital arter perforatör flebin flematik olarak çizimi. Yaralanmam fl parmak ve dijital arter anatomisi. (b) Parmak ucu ampütasyonu. (c) Dijital arter perforatör flebin kald r lmas ve 180 döndürülmesi. (d) Flebin ilerletilmesi. (e) Defekt ve verici alanlar n kapat lmas. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.]
252 Acta Orthop Traumatol Turc (b) (c) (d) fiekil 2. Olgu 1 in görüntüleri. Spor aleti ile yaralanma sonucu sol el beflinci parmak ampütasyonu. (b) Parma n ulnar midlateralinden 2 1 cm boyutlar nda DAP flep planland. (c) Flebin dijital arter yüzeyinden kald r lmas. (d) Flep perforatör etraf nda 180 döndürüldü ve aç k yara bölgesine yerlefltiridi. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.] Birinci olgumuz olan 16 yafl ndaki erkek hastada spor aleti ile yaralanma sonucu sol el 5. parmakta kemi i aç kta b rakan parmak ucu ampütasyonu mevcuttu. Hastada t rnak ve t rnak yata yaralanmas da vard (fiekil 2a). Yaralanman n ciddiyeti, yayg nl ve ampütat n olmamas ndan dolay replantasyon yap lamad. Parma n ulnar midlateral taraf ndan 2 1 cm boyutunda DAP flep planland (fiekil 2b). Midlateral kesi hatt planlanan flebin proksimaline do ru uzat ld ve dijital arterin ulnar taraf ortaya kondu. DAP flep dijital arterin üzerinden kald r ld. Diseksiyon proksimalden distale do ru yap ld. Dijital arterin bütün perforatörleri ortaya konup, en distal perforatör korunurken, proksimal perforatörler kesildi (fiekil 2c). Flep perforatör etraf nda 180 döndürülerek defekte adapte edildi. Gevflek 5/0 polyproplene basit dikifller ile flep yerine sabitlendi. Verici alan, el bile i volar yüzden al nan tam kal nl kta deri grefti ile onar ld (fiekil 2d). Takip süresi sonunda flep bütünüyle yaflad ve verici alan uygun flekilde iyileflti (fiekil 3). kinci olgumuz olan 60 yafl ndaki erkek hastada sol el 3. parmakta bask makinas ile yaralanma sonucu ezilme tarz ampütasyon flikayeti mevcuttu (fiekil 4a). Hastan n yafl ve yaralanman n türü nedeniyle replantasyon endikasyonu yoktu. Kemi i aç kta b rakan yaralanma alan genifl oldu undan, 4 2 cm boyutunda DAP flep 3. parma n radial taraf ndan planland (fiekil 4b). Flep proksimalden distale do ru kald r ld (fiekil 4c), perforatör etraf nda 180 döndürüldü ve parmak ucuna adapte edildi. Verici saha, el bile i volar taraftan al nan tam kal nl kta deri grefti ile onar ld (fiekil 4d). Takip süresi sonunda herhangi bir deri nekrozu yada kontraktür gözlenmedi (fiekil 5). Bulgular Bir hastada geliflen k smi deri nekrozu d fl nda bütün flepler yaflad. Bu hastada debridman gerekli oldu ve sekonder iyileflme sa land. Yara iyileflmesi sonras nda hastada skar kontraktürü gözlendi ve kontraktür distal interfalangeal (D P) eklemde 10 ekstansiyon kayb na neden oldu. Verici alanlara deri greftleri uygun flekilde adapte edildi ve greft kayb gözlenmedi. Ortalama iyileflme süresi 15 gündü. Semmes-Weinstein test sonuçlar 6. ayda yap lan kontrollerde üç hastada 3.22-3.61 aras ndayd ki bu azalm fl hafif dokunma anlam na gelmekteydi; di er iki hastada azalm fl koruyucu duyu anlam na gelen 3.84-4.31 de erleri kaydedildi (Tablo 1). (b) (c) fiekil 3. Olgu 1 in 10. ay takibinden görüntüler. Parma n yak n volar, (b) radial ve (c) genifl aç volarden görünümü. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.]
Basat ve ark. Dijital arter perforatör flepler 253 (b) (c) (d) fiekil 4. Olgu 2 nin görüntüleri. Bask makinesi ile yaralanmaya sonucu sol el beflinci parma n ampütasyonu. (b) Kemi in aç kta kald alan n büyük olmas nedeniyle, 3. parma n radial taraf ndan 4 2 cm boyutlar nda DAP flep planland. (c) Flep proksimalden distale do ru kald r ld. (d) DAP flep perforatör etraf nda 180 döndürüldü ve parmak ucuna adapte edildi. Verici alan el bile inin volar yüzünden al nan tam kal nl kta deri grefti ile onar ld. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.] Ortalama takip süresi 32 (da l m: 6-72) ay olarak hesapland. Takip süresi boyunca hiçbir hastada hipersensitivite ya da so uk intölerans görülmezken, flepler duyu yönünden iyi flekilde iyileflti. Tart flma Estetik ve fonksiyonel aç dan de erlendirildi inde parmaklar n önemi büyüktür. Herhangi bir parma n k smi veya bütünüyle kayb, kifliyi hem fonksiyonel hem de psikolojik olarak etkileyebilir. Mikrocerrahi replantasyon, ampütasyon onar m nda alt n standart olsa da uygulanmas her zaman mümkün olmayabilir. Herhangi bir tür parmak onar m nda temel hedefler, parma n uzunluk ve hacmini sa lamak, estetik kayb azaltmak ve parmak fonksiyonunun korumakt r. [1] Replantasyonun mümkün olmad durumlarda uygulanabilecek birçok parmak onar m tekni i tan mlanm flt r. [1-14] ki tarafl, tek tarafl veya volar V-Y ilerletme flepleri güdük kapatma yöntemi olarak kullan labilir. Bu tekni in ana dezavantaj s n rl ilerletme miktar - d r. [2,3] V-Y ilerletme flebi ile onar lamayacak daha büyük defektlerde çapraz parmak, tenar ve hipotenar flepler kullan labilir. [4,5] Bu fleplerin hepsi iki aflamal onar m gerektirirler. [3] ki ameliyat aras nda, yaklafl k olarak üç hafta boyunca hastaya k sa kol ateli kulland r lmal - d r. Atel kullan m n n bafll ca dezavantaj ise eklem sertli idir. [6,7] fiekil 5. Olgu 2 nin 2. y l takibinden görüntüler. Parma n volar ve (b) ulnar taraftan görünümü. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir.] (b) Normal ak ml nörovasküler ada flepleri ve ters ak ml homodijital arter flepleri parmak ucu defektlerinin onar m nda kullan lan di er yöntemlerdir. Bu teknikler aras nda direkt ak ml nörovasküler ada flepleri duyu aç s ndan daha iyi sonuçlara sahiptirler. Sürekli ve güvenilir bir kan dolafl m n n ana bir arteri feda etmeden sa lanabilmesi direkt ak ml nörovasküler ada fleplerini ters ak ml olanlara göre daha tercih edilir k lar. [15,16] Ters ak ml flepler kan ak m n karfl taraf dijital arterden al rlar ve daha yüksek ak m yetmezli i oranlar na sahiptirler. [15] Ana dijital arter diseksiyonu ve arterin kesilmesini gerektirirlerken, venöz yetmezlik geliflme olas l klar da daha yüksektir. [15] Normal ak m l flep mümkünse, ters ak ml flep seçimi çok net de ildir. [16] Serbest hemipulpa, venöz flep ve ayak parmak ucu flebi ile onar m yöntemleri parmak ucu onar mlar nda kullan labilirler, ancak özel mikrocerrahi teknikler gerektirirler. [8-10] Dijital arter perforatör flep normal ak ml d r ve dijital arterin kesilmesini gerektirmez. Küçük DAPlar flebi besler ve hem dijital arter hem de dijital sinir korunur. Dijital arterin korunmas, ayak ikinci parmak transferi gibi sekonder serbest flep ile onar mlarda bu damarlar n al c damar olarak kullan lmas na izin verir. [11,12] Ters ak ml homodijital arter flebi de DAP flep ile benzer planlamaya sahiptir. Bununla birlikte, ters ak ml flep, dijital arterin proksimal seviyeden kesilmesini gerektirir ve flep parmak ucu defektinden daha uzakta planlan r. Bunlar ters ak ml flebin bafll ca dezavantajlar d r. [15] Dijital arter perforatör flep normal ak ma sahiptir ve parmak ucu defektine yak n alandan kald r l r. [1,12] Flep lup büyütmesi alt nda ve parmak turnikesi kullan - larak kald r labilir. Flebin kald r lmas daha az invaziv, flep dolafl m güvenilirdir. Ameliyat süresi mikrocerrahi gerektiren di er onar m tekniklerinden daha k sad r. DAP flebin kald r lmas s ras nda, perforatör etraf ndaki cilt alt doku korunmal d r, çünkü venöz ak m bu cilt alt doku taraf ndan sa lan r. E er cerrah, perforatör etraf ndaki bu cilt alt dokuyu korursa, venöz ak m probleminin geliflme olas l ciddi olarak azal r. Bazen
254 Acta Orthop Traumatol Turc diseksiyon s ras nda perforatör bulunamayabilir. Bu durumda cerrah, flebi en distaldeki hasars z cilt alt doku üzerinde kald rabilir. Flebin bu cilt alt dokudan beslenme olas l nadir de ildir; flebin bu özelli i, DAP flebi di er nörovasküler ada fleplerine göre daha güvenilir hale getirmektedir. [1,12] Dijital arter perforatör flebin endikasyonu, kemi in aç kta oldu u bütün parmak ucu defektlerini içermektedir. [1] S n rl flep boyutu, pincushion etkisinin oluflma riski ve arteryel ak m düzensizli i bu yöntemin dezavantajlar aras nda yer al r. Flep 2 1 cm boyutlar nda planlanabilirse verici alan primer kapat l r. [1,12,17] Flep boyutu s n rlamas, sadece adipofasyal DAP flep kullan m ile afl labilir. [1] Pincushion etkisi ada fleplerinin yayg n riskidir, e er bu etki ciddiyse ve hastaya rahats zl k veriyorsa Z-plasti yap labilir. Perforatör fleplerin uygulanmas nda kan ak m yetersizli i de göz önünde bulundurulmas gereken bir baflka durumdur. Bu problemden kaç nmak için üç önemli nokta dikkate al nmal d r: birincisi, flebi defektten daha büyük boyutlarda planlamak; ikincisi, yaray öncelikli olarak k smen kapatmak ve üçüncüsü, flep döndürülürken pedikülde k vr lma olmas ndan kaç nmakt r. Verici alan n gerginlik olmadan kapat lmas da pediküle bas n n önlenmesi için önemlidir. [1] Biz, parmak ucunda kemi in aç kta oldu u daha genifl defektlerde DAP flebinin geniflletilmifl fleklini kulland k. Deri ve cilt alt dokuyu içeren kal n flepler, parmak ucundaki hassasiyeti önler. Flepleri rutin kullan - m ndan daha genifl planlad k; bu nedenle, verici alan tam kal nl kta deri grefti ile onard k. Bir hastada D P eklemde gözlenen 10 derecelik fleksiyon kontraktürü d fl nda hiçbir hastada verici alanlada iyileflme problemi gözlemlemedik. Sonuç olarak, DAP flep güvenilir bir serbest-stil perforatör flep olarak tüm parmak ucu yaralanmalar nda kullan labilir. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Mitsunaga N, Mihara M, Koshima I, Gonda K, Takuya I, Kato H, et al. Digital artery perforator (DAP) flaps: modifications for fingertip and finger stump reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:1312-7. 2. Atasoy E, Ioakimidis E, Kasdan ML, Kutz JE, Kleinert HE. Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. A new surgical procedure. J Bone Joint Surg Am 1970;52:921-6. 3. Evans DM, Martin DL. Step-advancement island flap for finger-tip reconstruction. Br J Plast Surg 1988;41:105-11. 4. Tempest MN. Cross-finger flaps in the treatment of injuries to the finger tip. Plast Reconstr Surg (1946) 1952;9:205-22. 5. Smith JR, Bom AF. An evaluation of finger-tip reconstruction by cross-finger and palmar pedicle flap. Plast Reconstr Surg 1965;35:409-18. 6. Miller AJ. Single finger tip injuries treated by thenar flap. Hand 1974;6:311-4. 7. Melone CP Jr, Beasley RW, Carstens JH Jr. The thenar flap An analysis of its use in 150 cases. J Hand Surg Am 1982;7:291-7. 8. O Brien B. Neurovascular island pedicle flaps for terminal amputations and digital scars. Br J Plast Surg 1968;21:258-61. 9. Lai CS, Lin SD, Yang CC. The reverse digital artery flap for fingertip reconstruction. Ann Plast Surg 1989;22:495-500. 10. Niranjan NS, Armstrong JR. A homodigital reverse pedicle island flap in soft tissue reconstruction of the finger and the thumb. J Hand Surg Br 1994;19:135-41. 11. Koshima I, Inagawa K, Urushibara K, Okumoto K, Moriguchi T. Fingertip reconstructions using partial-toe transfers. Plast Reconstr Surg 2000;105:1666-74. 12. Koshima I, Urushibara K, Fukuda N, Ohkochi M, Nagase T, Gonda K, et al. Digital artery perforator flaps for fingertip reconstructions. Plast Reconstr Surg 2006;118:1579-84. 13. Uysal A, Kankaya Y, Ulusoy MG, Sungur N, Karalezli N, Kayran O, et al. An alternative technique for microsurgically unreplantable fingertip amputations. Ann Plast Surg 2006;57:545-51. 14. Chen SY, Wang CH, Fu JP, Chang SC, Chen SG. Composite grafting for traumatic fingertip amputation in adults: technique reinforcement and experience in 31 digits. J Trauma 2011;70:148-53. 15. Kayalar M, Bal E, Toros T, Sügün ST, Özaksar K, Gürbüz Y. The outcome of direct-flow neurovascular island flaps in pulp defects. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45:175-84. 16. Kayalar M, Bal E, Toros T, Özaksar K, Sügün ST, Ademo lu Y. The results of reverse-flow island flaps in pulp reconstruction. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45:304-11. 17. Suzuki S, Koshima I. Digital artery perforator flap for reconstruction of fingertip after resection of melanoma in situ. Hand Surg 2011;16:395-8.