DENEYSEL ÇALIfiMA Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(3):173-178 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Medial kelebek fragmanl humerus cisim k r klar nda farkl internal tespit yöntemlerinin biyomekanik de erlendirmesi Mehmet Aykut TÜRKEN 1, Mehmet AKDEM R 2, Bora UZUN 3, Mustafa ÖZKAN 4 1 Bolu zzet Baysal Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Bolu; 2 Turhal Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Tokat; 3 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Biyomekanik Anabilim Dal, zmir; 4 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, zmir Amaç: Bu çal flman n amac medial kelebek fragmanl humerus cisim k r klar nda üç biyolojik tespit yönteminin biyomekanik dayan kl l klar n karfl laflt rmakt. Çal flma plan : Yirmi bir adet sentetik kortikal shell humerusta AO 12B2 k r k flekline benzer biçimde kelebek fragmanlar oluflturuldu. Humeruslara kilitli köprü plaklama, antegrad intramedüller çivileme veya retrograd intramedüller çivileme uyguland. Rotasyonel ve dört-nokta bükülme testinde elde edilen yer de ifltirme e risi de erleri kaydedildi. Bulgular: Burulma testlerinde elde edilen ortalama yer de ifltirme de erleri; köprü plaklama grubunda 37.38 (da l m: 25.75-55.69) mm, antegrad çivileme grubunda 26.55 (da l m: 21.25-41.81) mm ve retrograd çivileme grubunda 33.23 (da l m: 27.50-46.45) mm olarak saptand. Dört nokta bükülme testinde elde edilen ortalama yer de ifltirme de erleri; köprü plaklama grubunda 3.27 (da l m: 2.54-3.73) mm, antegrad çivileme grubunda 3.17 (da l m: 2.69-3.55) mm ve retrograd çivileme grubunda 3.15 (da l m: 2.10-4.03) mm idi. Gruplar aras nda anlaml fark saptanmad (p>0.05). Ç kar mlar: Medial kelebek fragmanl humerus cisim k r klar n n tespitinde köprü plaklama, antegrad intramedüller çivileme ve retrograd intramedüller çivileme sistemlerinin biyomekanik stabilite aç s ndan birbirlerine üstünlü ü olmad saptand. Anahtar sözcükler: Antegrad intramedüller çivileme; humerus cisim k r ; köprü plaklama; medial kelebek fragman; retrograd intramedüller çivileme. Humerus cisim k r klar tüm k r klar n %1 ila 3 ünü oluflturmaktad r. Yap lan epidemiyolojik çal flmalar bu k r n insidans n n ilk olarak yaflam n üçüncü dekat nda erkeklerde, ikinci olarak ve daha yüksek s kl kta yedinci dekatta kad nlarda görüldü ünü göstermektedir. [1,2] Humerus cisim k r klar n n birço u konservatif yöntemlerle baflar ile tedavi edilebilmekteyse de, bir tak m durumlarda cerrahi giriflim düflünülebilir. Cerrahi tedavi yöntemi olarak plak-vida tespiti, intramedüller çivileme ve eksternal fiksatörler kullan labilir. [3-7] Bununla birlikte, biyomekanik, cerrahi planlama ve komplikasyonlar aç - s ndan optimal seçimin ne oldu u tart flma konusudur. [6] K r klar n internal tespitinin biyomekanik özellikleri son y llarda önem kazanm flt r. Daha esnek tespitler da- Yaz flma adresi: Dr. Mehmet Aykut Türken. zmir Üniversitesi Medical Park zmir Hastanesi, Yeni Girne Blv. 1825 Sk., No: 12, Karfl yaka, zmir, Turkey. Tel: 0533-644 88 66 e-posta: turken.aykut@gmail.com Baflvuru tarihi: 29.06.2011 Kabul tarihi: 17.01.2012 2013 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i Bu yaz n n çevrimiçi ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/aott.2013.2701 Karekod (Quick Response Code):
174 Acta Orthop Traumatol Turc ha fazla kallus oluflumu ile ikincil kemik oluflumuna imkan sa lamaktad r. Dolayl redüksiyon cerrahi travmay azaltm flt r. Kilitli plakalarla yap lan köprü plaklama kemik dolafl m için daha iyi bir koruma sa lar. [1] Bütün yaralarda oldu u gibi kemikte de iyileflme kanlanmaya ba l d r. Besleyici arterin ilk travma ya da cerrahi s ras nda hasara u ramas k r n iyileflmesinde sorun yaratabilir. [4] Bu çal flmada amaç, sentetik humerus cismi materyali üzerinde oluflturulan medial kelebek fragmanl k r klarda köprü plaklama, antegrad ve retrograd intramedüller çivileme ile tespit yöntemlerinin mekanik özelliklerini araflt rmakt. Gereç ve Yöntem Çal flmam zda 21 adet plastik kortikal shell humerus (Sawbones model no: 1006; Sawbones AG, Malmö, sveç) kullan ld. Humeruslara, AO 12B2 k r k flekline benzer biçimde taban 40 mm olacak flekilde kelebek fragmanlar medial korteksten kesilerek ç kar ld. Ana k - r k fragmanlar ile kemi in temas yoktu. Humeruslar 7 flerli 3 gruba ayr larak, köprü plaklama, antegrad intramedüller çivileme ve retrograd intramedüller çivileme ile tespit uyguland (fiekil 1). Çivilemelerde 9x280 mm lik çivi distalde ve proksimalde 2 fler vida ile kilitlendi (fiekil 2a ve b). Köprü plaklamada 10 delikli, 178 mm uzunlu unda 4.5 mm lik uzun humerus LC-DCP pla (Synthes), kelebek fragman bölgesini köprüleyecek biçimde, 20 mm lik sekiz adet kilitli vida ile humerusa tespit edildi (fiekil 2c). Deneyde basma aleti olarak SHIMADZU Autograph AG-5kNG universal test cihaz (Shimadzu Corp., fiekil 1. Çal flmada kullan lan sawbonelar ve osteotomilerin flekli. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] Tokyo, Japonya) kullan ld. Test s ras nda sürtünmeyi azaltmak amac ile basma aleti, iki adet 180x15 mm lik rulman ile boyu ayarlanabilen ve taban plakas 1000x600x12 mm olan tespit cihaz nda kullan ld (fiekil 3). Rulmanlardan oluflan k s m makara sistemi ile basma aletine ba land ; karfl taraf ise sabit tutuldu. Kemi i sabitlemek için 100x80 mm lik, çevresine dört adet 8x1.5 mm lik paso yerlefltirilmifl bir yuva kullan ld. Deneklere yük verilmeden önce basma aleti her deney için kalibre edildi. Burulma aparat çelik bir tel ile yere sabitlendi. Burulma aparat n n makara sistemi, basma aletine çelik tel ile ba lanarak yer çekimi do rultusu- (a) (b) (c) fiekil 2. Sawbonelar üzerindeki internal tespit yöntemlerinin radyografi görüntüleri: (a) Antegrad intramedüller, (b) retrograd intramedüller ve (c) kilitli plak tespiti.
Türken ve ark. Kelebek fragmanl humerus cisim k r klar nda internal tespit yöntemlerinin biyomekanik de erlendirmesi 175 fiekil 3. Shimadzu test cihaz na ba lanan aparat. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] fiekil 4. Dört nokta bükülme testi için kullan lan cihaz. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir] na ters yüklenme oluflturuldu. Deneklerin burulma aletinin döndürme eksenine ayn yönde yerlefltirilmesine dikkat edildi. Basma aleti ile basma h z 5 mm/dak. olacak flekilde 320 Newton a kadar sürekli artan yüklenme uyguland. Dört nokta bükülme testi için 450 mm lik iki parçadan oluflan, dene in üzerine uzanabilece i, iki adet kama fleklinde uzant lar olan alt destek noktas ve yine iki adet keskin yüzeyli uzant l üst destek noktas olan ve basma aletine tak lan bir cihaz tasarland (fiekil 4). Denekler, üst destek noktalar aras nda 150 mm, alt destek noktalar aras nda 220 mm mesafe bulunacak flekilde düzene e yerlefltirildi. Böylece, her iki tarafta üst ve alt destek noktalar aras ndaki mesafe 35 mm olacak flekilde sabitlendi. [8] Destek noktalar n n deneklere eflit düzlemde temas na özen gösterildi. Deneklere, basma aleti ile, mediolateral do rultuda 500 N a kadar ve h z 5 mm/dak olacak flekilde aksiyel yönde dört nokta bükülme uyguland. Böylece, 500 N yükle yük (N) ve yer de ifltirme (mm) e rileri elde edildi. Verilerin istatiksel analizi SPSS for Windows v.11 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) program kullan larak yap ld. Gruplar n bükülme ve burulma ölçüm de erleri ortalamalar ± standart sapma de erleri hesapland. Gruplar n aras karfl laflt rma için Kruskal-Wallis varyans analizi uyguland. Anlaml l k düzeyi p<0.05 olarak belirlendi. Bulgular Bükülme testlerinde yük-yer de ifltirme e rileri elde edildi. 360 N yük alt nda elde edilen yer de ifltirme miktarlar SPSS program na aktar larak, testten elde edilen verilerin minimum, maksimum, ortalama ve standart sapma de erleri belirlendi. Tablo 1 de görüldü ü gibi köprü plaklama uygulanan grupta ortalama yer de ifltirme 37.38 (da l m: 25.75-55.68) mm, antegrad çivileme uygulanan grupta ortalama deplasman 26.55 (da l m: 21.25-41.81) mm, retrograd çivileme uygulanan grupta ise ortalama deplasman 33.23 (da l m: 27.50-46.45) mm olarak bulundu. Bu sonuçlar alt nda deneklere uygulanan 360 N burulma kuvvetinin yer de ifltirme miktarlar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam flt r (p=0.068). Dört nokta bükülme testlerinde yük-yer de ifltirme (mm) e rileri elde edildi. 500 N yük alt ndaki bükülme testlerinde elde edilen yer de ifltirme miktarlar SPSS program na aktar larak minimum, maksimum, ortalama ve standart sapma de erleri elde edilidi. Tablo 2 de görüldü ü gibi köprü plaklama uygulanan grupta ortalama yer de ifltirme 3.27 (da l m: 2.54-3.73) mm, antegrad çivileme uygulanan grupta ortalama deplasman 3.17 (da- l m: 2.69-3.55) mm, retrograd çivileme uygulanan grupta ise ortalama deplasman 3.15 (da l m: 2.10-4.03) mm olarak saptand. Dört nokta bükülme testinde üç Tablo 1. Gruplar n burulma testi sonuçlar n n minimum, maksimum, ortalama ve standart sapma de erleri. n Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma Plak 7 25.7500 55.6875 37.376071 12.1467339 Antegrad 7 21.2500 41.8125 26.553571 7.3078180 Retrograd 7 27.5000 46.4520 33.234214 6.5613844 χ 2 =5.565 p=0.068
176 Acta Orthop Traumatol Turc Tablo 2. Gruplar n dört nokta bükülme testi sonuçlar n n minimum, maksimum, ortalama ve standart sapma de erleri. n Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma Plak 7 2.5400 3.7280 3.269429 0.4040585 Antegrad 7 2.6880 3.5470 3.174143 0.32558443 Retrograd 7 2.1010 4.0260 3.152143 0.7309048 χ 2 =0.208 p=0.901 farkl tespit grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanmad (p=0.901). Tart flma Humerus k r klar tüm k r klar n %1 ila 3 ünü oluflturmaktad r. [1,2] Bu k r klarda kaynamama oranlar ise literatürde %10 ila 15 aras nda de iflmektedir. [4,8,9] Son y llarda, uzun kemik k r klar n n internal tespitinde, rijit tespit yerine biyolojik tespit metotlar n n kaynama yönünden daha iyi sonuçlar verdi i bildirilmektedir. [9] Bu çal flmam zda, medial kelebek fragmanl AO s n flamas - na göre 12B2 humerus k r k tipinde minimal invaziv yöntemle uygulanan internal tespit metotlar n n dayan kl l klar n araflt rd k. Humerusta primer besleyici arterler cismin orta noktas n n hemen alt nda, medial s n rdan girer. Carroll un yapt çal flmada 71 eriflkin humerusun 57 sinde sadece tek bir besleyici arter bulundu u gösterilmifltir. [10] Çal flmam zda da bu anatomik bulgular göz önüne al narak, kelebek segmentler besleyici arterin girdi i bölgenin uza- ndan ç kar ld. Humerus orta distal bileflkesindeki k - r klarda iyileflme sorunu ile karfl lafl lmas n n nedenlerinden biri, k r n oluflumunda ya da cerrahi s ras nda bu bölgedeki besleyici arterin hasara u ramas olabilir. Bu kelebek segmentin kan ak fl n n bozulmas sonucu k r n bir ya da her iki tarafta kaynamamas na yol açabilir. [4,10] Biyomekanik testlerde günlük hareketler s ras ndaki yüklenmeler taklit edilerek farkl tespit yöntemlerinin stabilitesinin saptanmas ve karfl laflt r lmas amaçlan r. Bu deneylerde insan kadavra kemikleri ve kemi in mekanik özelliklerini taklit eden homojen kemik analoglar kullan labilir. nsan kadavra kemi i kullan lan testlerde kemik mineral yo unlu undaki farkl l klar sonuçlarda de iflkenlik oluflturabilir. Lin ve ark., yapt klar çal flmada, tespit yetersizli inin osteoporotik olgularda, düflük yüklerde bozulma e iliminin kemi in kendisinden, osteoporotik olmayan deneklerde, yüksek yüklerde ise bozulma e iliminin implanttan kaynakland n göstermifllerdir. [11] Bizim çal flmam zda, gruplar aras nda standardizasyon sa lamak amac ile kemik analo u kullan m uygun görülmüfltür. Humerusla ilgili implant yetmezli i oluflturan deneysel çal flmalarda farkl yüklenmelerin verildi i göze çarpmaktad r. [12] Blum ve ark., humerus cisim k r klar nda retrograd intramedüller çivilerin biyomekanik özelliklerini de erlendirdi i çal flmalar nda bükülme testinde 450 N lik yüklenme, burulma yüklenmelerinde 8 Nm lik tork uygulam fllard r. [13] Biz de çal flmam zda, dört nokta bükülme testinde 500 N, burulma testinde 9.6 Nm tork oluflturacak flekilde yüklenme uygulad k. Biz implant yetmezli i oluflturmayaca m z için kemik implant yap s n bozmamak amac ile bu fizyolojik yüklerde deneyimizi uygulad k. nternal tespitin son y llardaki geliflimi sonras yumuflak doku hasar nda azalma görülmektedir. Biyolojik internal fiksasyonun amac, özellikle segmenter k r klarda dolayl redüksiyonla yumuflak dokuda en az hasar oluflturarak tespiti sa lamakt r. [14] Çal flmam zda kelebek fragman tespit edilmeyip, kemik-implant yap s ndan uzaklaflt r lm flt r. Minimal invaziv plak tespit yöntemleri, ilk olarak subtrokanterik ve distal femur k r klar için tan mlanm fl olsa da, humerus k r klar için de bu yöntemin kullan labilece i literatürde tan mlanm flt r. [15-17] Humerusta, proksimalde aksiller sinir, distal k s mda radial sinir komflulu undan dolay bu yöntemi uygulamak teknik olarak zordur. Bu teknik proksimal ve distalde en az ndan üç vida tespitine izin veren deltoid insersiyosunun 6 cm alt ile, troklear çukurun üzerindeki k r klarda uygulanabilir. Bu tip plaklamada anterior yaklafl m önerilmektedir. [15-17] Uzun plaklarla k r k bölgesi köprülenerek, her iki uçta k sa tespitlerle, bükülme stresleri pla n gövdesinde da- t l r. [18] Perren in [14] çal flmas nda, minimal invaziv plak osteosentezinde kullan lan kilitli plaklar n, eksternal fiksatör uygulamalar na benzer biçimde, kemik yüzeyinde minimal temas alan sa layarak kemik kanlanmas n korudu u bildirilmektedir. Kilitli plaklar n kemik yüzey e imine tam oturmas gerekmez. Bu teknik kullan m kolayl sa lasa da, gerekli vida boylar n belirlemeye izin vermez. Bu yüzden bu plaklar, uç k s mlar medüller kanalda kalacak flekilde tek korteksi tutan vidalarla tutturulur. Çal flmam zda da tek korteksi tutan vidalarla tespit uygulad k. Livani ve Belangero, [15] humerus cisim k r kl 15 hastada minimal invaziv teknikle köprü plaklama uygulam flt r. Bu hastalardan befli AO Tip A, yedisi Tip B, dördü Tip C k r kl hastalard r. Komplikasyon oranlar n n düflük olmas ve elde edilen iyi sonuçlar, bu yaklafl m n
Türken ve ark. Kelebek fragmanl humerus cisim k r klar nda internal tespit yöntemlerinin biyomekanik de erlendirmesi 177 humerus cisim k r klar n n cerrahi tedavisinde kullan labilece ini göstermektedir. Bu tekni in erken eklem hareketlerine izin verecek stabiliteyi sa lamas ve minimal cerrahi hasar oluflturmas en önemli avantaj d r. Radial sinir lezyonlu k r klarda sinir eksplorasyonu gerekti i için bu tedavi flekli önerilmez. Humerusun proksimal ve distal uçtan kilitlenebilir olmas, farkl çivileme yöntemlerinin biyomekanik olarak de erlendirilebilmesi için iyi bir örnek oluflturur. Biz, daha önce Blum ve ark. n n [13] çal flmas nda kulland klar çividen farkl bir çivi kulland k. Bizim kulland - m z humerus expert çivi sisteminin en önemli fark, distal kilitleme vidalar n n 22.5 derecelik aç lanmalarla farkl do rultularda kilitlenebilir olmas d r. Bu farkl aç - lanma anterolateral, anteromedial ve anteroposterior do rultuda kilitlemeye izin verir. Böylece, distal kilitleme vidalar lateral suprakondiler bölgede daha iyi bir tespite olanak sa lar. Chapman ve ark., [19] yapt klar randomize, prospektif çal flmada humerus cisim k r klar nda intramedüller çivileme ile plaklar n klinik sonuçlar n k yaslam fllar, her iki tespit yöntemi aras nda iyileflme aç s ndan anlaml fark bulamam fllard r. Çivi ile tedavi edilen hastalarda omuz a r s ve sertli i, plak ile tedavi edilenlerde ise dirsek sertli i ve a r s saptanm flt r. Lin ve ark. n n [11] yapt klar çal flmada humerus cisim k r klar nda, retrograd ve antegrad çivileri biyomekanik olarak k yaslanm flt r. Sonuçta, k r n k sa segmentinden uzun segmentine yap lan çivilemenin mekanik bir avantaj sa lad belirtilmifltir. Bu avantaj sa layan en önemli etken çivi-kemik tutunmas d r. Ayn çal flmada olekranon çukurun 10 cm üzerinden osteotomi yap lan k r k modellerinde, antegrad ve retrograd yönde yap lan çivilemeler aras nda farkl yüklenmelerde anlaml bir fark saptanmam flt r. Antegrad çivilemede distal fragmanda, retrograd çivilemede proksimal fragmanda 5 cm lik kemik çivi tutunmas n n yeterli tespit sa layaca söylenebilir. Çal flmam zda, farkl yüklenmelerde antegrad ve retrograd çivileme gruplar aras nda bir fark saptamad k. Zimmerman ve ark., [20] humerus cisim ortas ndaki transvers k r k modelinde, dört farkl tespit yöntemini biyomekanik olarak k yaslam flt r. Plaklanan deneklerin burulma özellikleri elastik çivilerden, çivilerin burulma özellikleri ise plaklara göre daha üstündür. Çal flmalar nda kulland klar plaklar nötral özellikte olup alt adet vida ile kemi e tespit edilmifltir. Bizim çal flmam zda ise k r k fragmanlar n her iki ucunda dörder tane pla a kilitlenebilen vida kullan lm flt. Bu durum, bükülme ve burulma testlerinde çiviler aras nda anlaml fark oluflmamas n aç klayabilir. Gardner ve ark. [21] ise, yapt klar osteoporotik humerus k r k modelinde kilitli ve kilitsiz vida kullanarak, tespit stabilitesini burulma yüklenmesi alt nda de erlendirmifltir. Osteoporotik, stabil olmayan diyafizer k r k modellerinde kilitli plaklar kilitsiz plak-vida yap lar na göre burulma testlerinde daha üstün bulunmufltur. Tek bir kompresyon vidas kullan m ile hibrid yap lan sistemin ek bir stabilite sa lamad, bununla birlikte, tümü kilitli sistemlerle k yasland nda stabilite aç s ndan anlaml bir fark n olmad bulunmufltur. Kilitli vidalar kilitsiz vidalara göre daha pahal d r. Hibrid yap lar n burulma özellikleri tümü kilitli vida-plak kombinasyonuna göre benzer biyomekanik özellik göstermektedir. Kilitli plaklar n kilitli ve kilitsiz vidalarla hibrid kombinasyonun düflük kemik kalitesindeki hastalar n k r k tedavisinde kullan labilece i söylenebilir. Çal flmam zda da burulma yüklenmelerinde, kilitli vidalarla tespit edilen plaklar ve kilitli intramedüller çiviler aras nda benzer yer de ifltirme miktarlar saptanmas, plaklarda kilitli vidalar n kullan lmas nedeniyle olabilir. Chen ve ark., [22] biyomekanik çal flmalar nda, humerus cisminde 1.5 cm lik boflluk oluflturmufllar ve bu model üzerinde plak ve intramedüller çivi metotlar üzerinde aksiyel yüklenmeleri karfl laflt rm fllard r. Fizyolojik yüklenmelerde her iki tespit yöntemi aras nda anlaml bir fark bulunmam flt r. Kemik implant yap s intramedüller çivi uygulanan grupta daha h zl de erlerde bozulmufltur. Bu durumun parsiyel yüklenme gerektiren çoklu travmal hastalar n operasyon sonras rehabilitasyonunda avantaj sa layabilece i bildirilmifltir. Çal flmam zda burulma ve mediolateral dört nokta bükülme testleri uygulayarak günlük kullan mda humerusun s kl kla bu iki yönlü kuvvete maruz kalmas n simüle etmeyi amaçlad k. Literatürde farkl biyomekanik çal flmalarda farkl yüklenme özellikleri tart fl lm flt r. [8,12,16,23] Hem burulma hem de bükülme testlerini farkl tespit yöntemlerine uygulayarak humerusun do al yüklenimi oluflturulmaya ve uygun tespit yöntemini saptanmaya çal fl ld. Sonuç olarak, AO s n flamas na göre 12B2 humerus cisim k r klar n n tespitinde intramedüller çivileme ve plaklama yöntemleri aras nda biyomekanik aç dan anlaml bir fark saptanmam flt r. Cerrah n deneyimi, hastan n genel durumu ve k r n tipi uygulanacak metodu belirleyecektir. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Ekholm R, Adami J, Tidermark J, Hansson K, Törnkvist H, Ponzer S. Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures. J Bone Joint Surg Br 2006;88: 1469-73. 2. Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen MM. The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 1998;80:249-53.
178 Acta Orthop Traumatol Turc 3. Castellá FB, Garcia FB, Berry EM, Perelló EB, Sánchez- Alepuz E, Gabarda R. Nonunion of the humeral shaft: long lateral butterfly fracture a nonunion predictive pattern? Clin Orthop Relat Res 2004;(424):227-30. 4. Jupiter JB, von Deck M. Ununited humeral diaphyses. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:644-53. 5. Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg Br 1966;48:105-11. 6. Modabber MR, Jupiter JB. Operative management of diaphyseal fractures of the humerus. Plate versus nail. Clin Orthop Relat Res 1998;(347):93-104. 7. Zagorski JB, Latta LL, Zych GA, Finnieston AR. Diaphyseal fractures of the humerus. Treatment with prefabricated braces. J Bone Joint Surg Am 1988;70:607-10. 8. Blum J, Karagül G, Sternstein W, Rommens PM. Bending and torsional stiffness in cadaver humeri fixed with a self-locking expandable or interlocking nail system: a mechanical study. J Orthop Trauma 2005;19:535-42. 9. Corley FG, Williams GR, Pearce JC, Rockwood CA Jr. The management of nonunions of the humerus. Instr Course Lect 1990;39:277-88. 10. Carroll SE. A study of the nutrient foramina of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Br 1963;45-B:176-81. 11. Lin J, Inoue N, Valdevit A, Hang YS, Hou SM, Chao EY. Biomechanical comparison of antegrade and retrograde nailing of humeral shaft fracture. Clin Orthop Relat Res 1998; (351):203-13. 12. Ulian V, Mazzer N, Barbieri CH, Moro CA. Primary stabilization of humeral shaft fractures: an experimental study of different osteosynthesis methods. Acta Ortop Bras 2008;16:8-12. 13. Blum J, Machemer H, Baumgart F, Schlegel U, Wahl D, Rommens PM. Biomechanical comparison of bending and torsional properties in retrograde intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 1999;13:344-50. 14. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br 2002;84:1093-110. 15. Livani B, Belangero WD. Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures. Injury 2004;35:587-95. 16. O'Toole RV, Andersen RC, Vesnovsky O, Alexander M, Topoleski LD, Nascone JW, et al. Are locking screws advantageous with plate fixation of humeral shaft fractures? A biomechanical analysis of synthetic and cadaveric bone. J Orthop Trauma 2008;22:709-15. 17. Zhiquan A, Bingfang Z, Yeming W, Chi Z, Peiyan H. Minimally invasive plating osteosynthesis (MIPO) of middle and distal third humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2007;21:628-33. 18. Apivatthakakul T, Arpornchayanon O, Bavornratanavech S. Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is it possible? A cadaveric study and preliminary report. Injury 2005;36:530-8. 19. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma 2000;14: 162-6. 20. Zimmerman MC, Waite AM, Deehan M, Tovey J, Oppenheim W. A biomechanical analysis of four humeral fracture fixation systems. J Orthop Trauma 1994;8:233-9. 21. Gardner MJ, Griffith MH, Demetrakopoulos D, Brophy RH, Grose A, Helfet DL, et al. Hybrid locked plating of osteoporotic fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1962-7. 22. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, et al. Fixation stability of comminuted humeral shaft fractures: locked intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma 2002;53:733-7. 23. Maher SA, Meyers K, Borens O, Suk M, Grose A, Wright TM. Biomechanical evaluation of an expandable nail for the fixation of midshaft fractures. J Trauma 2007;63:103-7.