mmun Sistem Yetmezlikli Hastalarda Mantar nfeksiyonlar (Dört olgu nedeniyle)

Türk Mikrobiyol Cem Derg 32: 239243 mmun Sistem Yetmezlikli Hastalarda Mantar nfeksiyonlar (Dört olgu nedeniyle) Y ld z YE ENO LU(*), Dilek fiatana(*), Zayre ERTURAN(*), Muammer RAZ(*), Meltem UZUN(*), Özdem AN (*) ÖZET kisi akut myeloid lösemi (AML), ikisi böbrek transplantl (BT) olan immün sistem yetmezlikli dört hastada f rsatç mantarlar n neden oldu u infeksiyon görülmüfltür. AML li hastalar n balgam, burun salg lar, BT li hastalar n cerahat, deri kaz nt s ve t rnak örnekleri bekletilmeden mikolojik olarak incelenmifl, do rudan mikroskopi sonucunda örneklerin tümünde de mantar elemanlar (hif ve/veya spor) belirlenmifltir. Bir no lu hasta örne i üç kez, iki ve üç no lu örnekler iki kez, dört no lu örnek bir kez (deri kaz nt s ve t rnak) incelenmifltir. Örnekler; Sabouraud dekstroz agar, patates dekstroz agar, kufl tohumu agar ve beyin kalp infüzyon agar besiyerlerine ekilerek 26 C ve 37 C lerde dörtalt hafta süreyle inkübe edilmifl, inkübasyon sonucunda hastalar n tümünden de f rsatç mantarlar izole edilmifltir. Bir no lu hasta örne inin ilk kültüründe üreme görülmezken, ikinci kültüründe Aspergillus fumigatus ve Candida albicans, üçüncü örne inde de sadece Candida albicans üremifltir. ki no'lu hasta örne inin ilk kültüründen Aspergillus fumigatus, ikincisinden Aspergillus fumigatus, Candida albicans ve Candida cinsinden mayalar izole edilmifl, üç no lu hasta örne inin ise gerek ilk, gerekse ikinci kültürlerinden Scedosporium cinsinden küf mantarlar üretilmifltir. Dört no lu hastaya ait ve sadece bir kez al nabilen t rnak ve deri kaz nt s örneklerinden Alternaria cinsinden küf mantar izole edilmifltir. Bir ve üç no lu hastalar flifa bularak taburcu edilirken, iki ve dört no lu hastalar tedavi devam ederken kaybedilmifllerdir. Sonuç olarak, erken laboratuvar ve buna ba l olarak klinik tan n n hastan n tedavisi aç s ndan ne denli hayati önem tafl d ; mikolog, patolog ve klinisyen iflbirli inin önemi bir kez daha anlafl lm flt r. Anahtar kelimeler: Candida,Aspergillus, Scedosporium, Alternaria, f rsatç mantar, immün yetmezlik. SUMMARY Fungal Infections in Immunsupressed Patients Opportunistic fungal infections were detected in four immunocompromised patients (two with acute myeloid leukemia (AML) and two kidney transplant recipients). Sputum and nasal secretions were taken from AML patients; push, skin and nail scarpings from transplant recipients. All specimens were examined direct and cultures were made without delay. Specimens were taken three times; two times, two times and once from patients number One, two, three, and four respectively. Fungal hyphae and/or spores were detected microscopically in all specimens. The specimens were cultured on Sabouraud dextrose Agar (SDA), potato dextrose agar (PDA), bird seed agar, brain heart infusion agar (BHIA) and incubated at 26 C and 37 C along foursix weeks.opportunistic fungi were obtained from all patients. The first culture from patient number one was negative, the second (Aspergillus fumigatus Candida albicans) and third cultures (only Candida albicans) were positive. All cultures from the second patient were positive 1. Aspergillus fumigatus, 2. Aspergillus fumigatus Candida albicans Candida spp Scedosporium species were detected in both cultures from the third patient. The skin and nail scarping cultures from the fourth patient were both positive for Alternaria spp Patients number one and three were completely recovered after treatment, whereas the two others died. According to this data we concluded that early laboratory dependent (clinical) definition treatment and communication between mycolog, patholog and clinician is very important for the patients live. ey words: Candida, Aspergillus, Scedosporium, Alternaria, opportunistic fungus, immundeficiency. G R fi (*) stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve linik Mikrobiyoloji Anabilim Dal nsan vücudu normal koflullarda mantar infeksiyonlar na karfl dirençli bir konuma sahiptir. flte bu nedenledir ki bilinen 250.000 civar ndaki mantar n ancak 100150 kadar insan ve hayvanlarda primer mikoz oluflturabilir. Ancak konak savunmas yetersiz kald nda artan duyarl l a ba l olarak genifl bir yelpazede yer alan çeflitli infeksiyonlar geliflir. emoterapötik ilaçlar, kortikosteroidler, genifl etki 239

Türk Mikrobiyol Cem Derg 32: 239243 alanl antibiyotikler ve parenteral beslenmenin yo un bir flekilde kullan lmas, infeksiyon riskini art r r. Ayr ca son 20 y lda t bbi teknolojideki geliflmelere ba l olarak invaziv tedavi yöntemlerinin ve buna paralel olarak da hasta yaflam sürecinin uzat lm fl olmas, AIDS, kanser, diabetes mellitus gibi hastal klar, damar içi kateter uygulanmas, önemli ameliyatlar sonras malnütrisyon ve organ nakilleri, ço u immun yetmezlikli olan hasta grubunda f rsatç mantar infeksiyonlar n n ortaya ç k fl n kolaylaflt r r. Böyle hastalar n infeksiyonlar s kl kla, h zl ilerleyen, yaflam tehdit edici ve bazen de mevcut antifungallere dirençli olma özelli ini de tafl rlar. mmün sistemin sa l kl ifllevi (a) kifliyi d fl ortamdan koruyan deri ve mukoz membran bütünlü ü, (b) potansiyel patojen organizma ve toksinlere karfl oluflan hümöral ve hücresel yan t mekanizmas ile s k s k ya iliflkilidir. Bunlardan birisinin bile yetersiz konumda oluflu mantarlarla infeksiyonu kolaylaflt r r (Tablo 1).(14) Nötrofil say s 100 hücre/ml veya daha alt nda olan Tablo 1. Deri ve mukoz membran geçirgenli ini bozan nedenler ve etkenleri. Nedenler Etkenler Primer Atopik dermatit ronik obstruktif akci er hastal onjenital anomali ateter Travma Yan k Cerrahi ifllemler Trakeostomi Intubasyon Endoskopi Gastrointestinal ve Jinekolojik cerrahi nfüzyon infeksiyonlar an ürünleri ntravenöz s v lar Beslenme Dermatofitler nötropenik hastalar mantar infeksiyonlar aç s ndan en riskli grubu olufltururlar. Akut lösemi, kemoterapi, radyoterapi, kronik granulomatöz hastal k ve diabetes mellitus da nötrofil veya di er fagositlerdeki fonksiyon yetersizli i ve say lar ndaki azalma; Candida, Aspergillus, Fusarium cinsinden mantarlar n Trichosporon beigelii ve Mucoraceae içinde yer alan bölmesiz küf mantarlar n n etken konuma geçmelerini sa lar. Yeni ve yeniden önem kazanan mantarlardan baz lar da nötropenik ve di er immün yetmezlikli hasta gruplar nda infeksiyon oluflturabilirler (Tablo 2). (1,5,6,7,8) Tablo 2. Yeni ve yeniden önem kazanan mantarlar. Maya Blastoschizomyces capitatus Malassezia furfur Hansenula anomala Phaeoannelomyces elegans Hiyalohifomiçes Fusarium cinsi Acremonium cinsi Scedosporium inflatum Feohifomiçes Alternaria altarnata Bipolaris spicifera Curvularia lunata Exerohilum cinsi Viral infeksiyonlar, hodgkin lenfomas AIDS gibi hastal klar, kemoterapi ve kortikosteroidler; Tlenfositleri veya mononükleer fagositlerde fonksiyonel yetersizli e ve say lar n n azalmas na neden olurlar. Bu koflullarda s kl kla etken konumda olan mantarlar; dermatofitler (özellikle Trichophyton rubrum) Malassezia furfur,, Candida cinsi, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei dir (2, 615). Bu bildirimizde, bu ön bilgilerden yola ç k larak dört immün yetmezlikli hastan n mantar infeksiyonlar ndan söz edilmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM stanbul T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal Hematoloji Bölümü nde yatarak tedavi gören iki akut myeloid lösemi (AML) li hastaya ait balgam ve burun salg lar ; Dermatoloji Anabilim Dal ndan laboratuvar m za gönderilen iki böbrek transplantl (BT) hastadan al nan cerahat, deri kaz nt s ve t rnak örnekleri mikolojik olarak incelenmifltir (5). Hastalar n üçü kad n, biri erkektir. Erkek hasta 15 yafl nda olup, kad nlardaki yafl ortalamas 41 olarak belirlenmifltir. oflullara uygun olarak al nan örnekler bekletilmeden do rudan mikroskopik yöntemlerle incelenmifl ve mantar elemanlar (hif ve/veya spor) aranm flt r. 240

Y, Ye eno lu ve ark., mmun Sistem Yetmezlikli Hastalarda Mantar nfeksiyonlar (Dört olgu nedeniyle) Daha sonra Sabouraud dekstroz agar (SDA) (aktidionlu ve aktidionsuz), kufl tohumu agar, patates dekstroz agar (PDA) ve beyin kalp infüzyon (BHI) agarlar na ekim yap lan örnekler 26 C ve 37 C de dörtalt hafta süre ile bekletilmifllerdir. Tüm örneklerde ilk hafta içerisinde üreme görülmüfl, izole edilen f rsatç mantarlar n kesin infeksiyon etkeni olarak belirlenmesi amac ile tekrar örnek istenerek; bir no lu örnek üç kez, iki no lu örnek iki kez, üç no lu örnek iki kez, dört no lu örnek, t rnak ve deri kaz nt s ayr ayr olmak üzere bir kez incelenmiflitr. BULGULAR Hastalara iliflkin veriler tablo üçte belirtilmifltir. AML li bir olgunun farkl zamanlarda üç kez al nan balgam örne inde mantar elemanlar görülmüfl, ilk Üç no lu hastaya bir y l önce böbrek transplantasyonu yap lm fl olup, sol dizinde oluflan lezyondan farkl zamanlarda al nan iki cerahat örne inde de mantar elemanlar görülmüfltür. Her iki örne in ekim yap ld besiyerlerinde ayn makroskopik ve mikroskopik morfolojiyi (bej, aç k kahverengi, hafif tüylü, k sa ve uzun konidyoforlu, tek hücreli, PDA da klaystotesiyum oluflumu) gösteren küf mantar üremifl, izole edilen mantar Scedosporium cinsi olarak tan mlanm flt r. Hasta; spesifik tedavisine ek olarak cerrahi yöntemler ile flifa bulmufltur. Dördüncü olgu da yine böbrek transplantl olup, immünsupressif tedavi görürken sa elin dorsumunda oluflan bir lezyon nedeniyle Dermatoloji Anabilim Dal na baflvurmufltur. Do rudan mikroskopi ile deri kaz nt s ve t rnak örneklerinde koyu renkli miçeller saptanm fl, her iki örnekte de Alternaria cinsinden küf mantar üremifltir. Bir ayl k itrakonazol tedavisi s ras nda iyileflme gözlenmemifl, lezyonlar ilerlemifl ve tedavi devam ederken hasta sistemik bir neden ile kaybedilmifltir. Tablo 3. mmün yetmezlikli hastalar n mikolojik ve klinik inceleme sonuçlar. Olgu no linik tan Cinsiyet Yafl Örnek Do rudan mikroskopi Mikolojik inceleme ültür linik sonuç 1 AML 27 Balgam Aspergillus fumigatus Candida albicans C.albicans fiifa 2 AML 45 Burun salg s A.fumigatus A.fumigatus C.albicans ay p 3 BT E 15 Cerahat Scedosporium cinsi Scedosporium cinsi fiifa* 4 BT 42 Deri kaz nt s T rnak Alternaria cinsi Alternaria cinsi ay p :Al namad, *: Cerrahi uygulama. örnekte üreme olmazken, ikinci örne inde A.fumigatus ve C.albicans, üçüncüde ise C.albicans izole edilmifltir. Uygulanan spesifik tedavi flifa ile sonlanm flt r. kinci AML li olgunun her iki burun salg s örne inde de mantar elemanlar görülmüfl, ilk örnekte A.fumigatus, ikinci örnekte A.fumigatus, C.albicans ve den mayalar izole edilmifltir. Tedavi devam ederken hasta kaybedilmifltir. TARTIfiMA Do ada yayg n olarak bulunan f rsatç mantarlar n etkeni oldu u infeksiyon say s immün sistem yetmezlikli hastalarda daha önce de inilen nedenlerden dolay gün geçtikçe artmaktad r. Bu mantarlar s kl kla sistemik ve invaziv özellik göstermekte, yaflam tehdit edici özellik tafl maktad rlar. Ayr ca eskiden beri bilinen mantarlar n neden oldu u primer kutanöz aspergilloz, sistemik kandidiyaz ve mukorales infeksiyonlar gibi yeni infeksiyonlar da günümüzde önem kazanm fllard r. Di er taraftan nozokomiyal mantar infeksiyonlar n n insidans son y llarda giderek artm fl ve nozokomiyal mikroorganizmalar aras nda ikinci s rada yer alm flt r (1,3,4,9,10,11,12,13,16,17). 241

Türk Mikrobiyol Cem Derg 32: 239243 F rsatç mantarlar n laboratuvar tan lar n n yorumunda güçlükler yaflan r. zole edilen bir f rsatç mantar n etken olarak de erlendirilmesi, ayn mantar n çeflitli klinik örneklerden tekrarlanan kültürlerinden izolasyonu ve histopatolojik bulgularla birlikte de erlendirilmesi ile olas d r. Bu mantarlardan bir ço unun mevcut antifungallere giderek direnç kazand da bilinmektedir. Örne in C.krusei ve C.glabrata n n flukonazol direnci yo un bak m ünitelerindeki hastalar için çok önemlidir. Scedosporium apiospermum, amfoterisin B ye dirençli iken; Scedosporium prolificans tüm antifungallere dirençli bulunmufltur. Feohifomikoz olgular nda; amfoterisin B nin etkinli i s n rl d r ve itrakonazol ün rolü araflt r lmaktad r, tedavide lokalize lezyonun rezeksiyonu zorunludur. Aspergillozda ise cerrahi drenaj ve rezeksiyon gibi yöntemlerin antifungal tedaviye efllik etmesi gerekebilir ve amfoterisin B nin tek bafl na kullan lmas yerine baz antifungallerle (flusitozin, itrakonazol) kombine uygulanmas önerilir (3,5,12,13,16,17). ki AML l hastan n birisi amfoterisin B itrakonazol tedavisi ile flifa bulurken, di eri kaybedilmifltir. Üç no lu olguda; izole edilen Scedosporium cinsinden filamentöz küf mantar n n bilinen antifungal dirençlili inden dolay cerrahi yöntemlere baflvurulmufl, lezyonun ç kar lmas sonucunda hasta flifa bulmufltur. Dört no lu hastan n t rnak ve deri kaz nt s örneklerinden üretilen Alternaria cinsinden dematiyöz küf mantar n n neden oldu u feohifomikozda prognozun kötü oldu u, amfoterisin B nin tedavideki rolünün s n rl ve cerrahi uygulamalar n zorunlu oldu u bilinmektedir. Zaten, hasta da tedavisi devam ederken sistemik bir nedenle kaybedilmifltir. Bu hastadan sadece bir kez örnek al nmakla birlikte; ayn anda al nan iki farkl örnekte de bolca siyah miçel görülmesi ve her ikisinde de Alternaria cinsinden mantar n izolasyonu, etkenin bu mantar olabilece ini düflündürmektedir. Bütün bu veriler, immun sistem yetmezlikli hastalardaki mantar infeksiyonlar n n ne denli yaflamsal önemi oldu unu çarp c bir biçimde vurgulamaktad r. Bu nedenle, laboratuvar tetkikleri hiç zaman kaybetmeden uygun flekilde yap lmal, mikolog, patolog ve klinisyen iflbirli i sa lanarak do ru ve çabuk tan ile bir an önce hastan n tedavisi sa lanmal d r. AYNALAR 1.Fridkin S, Jarvis WR: Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Rev 9:499 (1996). 2.Patel R, Paya CV: Infections in solid organ transplant recipients. Clin Microbiol Rev 10: 86 (1997). 3.Voss A, le Noble JLML, Verduyn Lunel FM, Foudraine NA, Meis JFGM: Candidemia in intensive care unit patients: Risk factors for mortality. Infection 25:8 (1997). 4.Samonis G, Maraki S, Georgiladakis A: Emerging fungal pathogens. Med Microbiol Lett 5: 310 (1996). 5.Crissey JT, Lang H, Parish LC (eds: Manual of Medical Mycology. Pp 11, 83,176, 226, Cambridge, Oxford, London, Blackwell Scientific (1995). 6.Prentice G, Sugar AM: Candidiasis and aspergillosis. Mycology Newsletter 1: 18 (1998). 7.Ruchel R, ern W: Chronic systemic aspergillosis (letter to the editor). Mycosis 40:1 (1997). 8.han ZU, Sanyal SC, Mokaddas E, Vislocky L, Anim JT: Endocarditis due to Aspergillus flavus. Mycosis 40: 213 (1997). 9.Ye eno lu Y, fiatana D, üçükbasmac Ö, Erturan Z: AIDS li bir hastan n biyopsi materyalinden siyah maya izolasyonu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 26: 138 (1996). 10.Schell WA, Perfect JR: Fatal, disseminated Acremonium strictum infection in a neutropenic host. J Clin Microbiol 34:1333 (1996). 11.Marriott DJE, Wong H, Aznar E, Markness JL, Cooper DA, Muir D: Scytalidium dimidiatum and Lecythophora hoffmannii: Unusual causes of fungal infections in a patient with AIDS. J Clin Microbiol 35: 2949 (1997). 12.Warren NG, Hazen C: Candida cryptococcus and other yeasts of medical importance. In: PR Murray, EJ Baron, MA Pfaller, FC Tenover, RH Yolken (eds). Manual of Clinical Microbiology. p 723. 6th ed. Washington, ASM Press (2000). 13.ennedey MJ, Sigler L: Aspergillus, Fusarium and other opportunistic moniliaceous fungi. In: PR Murray, EJ Baron, MA Pfaller, FC Tenover RH Yolken (eds). Manual of Clinical Microbiology. p. 765, 6th ed. Washington, ASM Press (2000). 14.Rimek D, Zimmermann T, Hartmann M, Prariyachatigul C, appe R: Disseminated Penicillium marneffei infection in an HIVpositive female from Thailand in Germany. Mycoses 42: 25 (1999). 15.Groll AH, urz M, Schneider W, Witt V, Schmidt H, Schneider M, Schwabe O: Fiveyearsurvey of invasive aspergillosis in a pediatric cancer center longterm survival. Epidemiology, management. Mycosis 42: 431 (1999). 16.Oleinik EM, Phyllis DellaLatta BA, Rinaldi MG, Saiman L: Candida lusitaniae osteomyelitis in a premature infant. Am J Perinatol 10: 313 (1993). 17.Martone WJ, Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH: 242

Y, Ye eno lu ve ark., mmun Sistem Yetmezlikli Hastalarda Mantar nfeksiyonlar (Dört olgu nedeniyle) Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: JV Bennett, PS Brachman (eds). Hospital Infections, p 481, 4th ed. Philadelphia, New York, LippincottRaven Publishers (1998). 5th EUROPEAN CONGRESS OF CHEMOTHERAPY AND INFECTION 1720 OCTOBER OBER 2003 RHODESGREECE www.congrex.com/ecc5 243