Türkiye de Yoğun Bakım Gerektiren Toplum Kaynaklı Pnömonide Mortalite Belirteçleri Hakan Erdem, Hulya Turkan, Aykut Cilli, Aysun Yalçı, Turker Turker, Zuhal Karakurt, Uğur Bilge, Ozlem Yazicioglu-Mocin, Nalan Adıguzel, Gokay Gungor, Canturk Taşcı, Gulden Yilmaz, Oral Oncul, Aygul Dogan-Celik, Ozcan Erdemli, Nefise Oztoprak, Yakup Tomak, Asuman Inan, Burcu Karaboğa, Demet Tok, Sibel Temur, Hafize Oksuz, Ozgur Senturk, Unase Buyukkocak, Fatma Yilmaz-Karadag, Dilek Ozcengiz, Ahmet Karakas, Murat Afyon, Anil Aktas Samur, Umit Savasci, Husrev Diktas, Aylin Ozgen- Alpaydın, Erol Kilic, Hayati Bilgic, Guner Sonmez, Levent Gorenek
Genel Bakış Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) %2-20 YBÜ yatış Mortalite %20-50 Pnömoni en fatal akut infeksiyonlardan
Amaç YBÜ ne kabul edilen TGP hastalarında mortalite belirteçlerinin saptanması Mikrobiyolik verilerin irdelenmesi Mikrobiyolojik tanısal analizlere yaklaşımın irdelenmesi
Gereç ve Yöntem Ekim 2008-Ocak 2011 dönemi Çok merkezli 2 farklı şehirden 19 YBÜ Retrospektif Gözlemsel kohort çalışma
Vaka Tanımı Primer tanısı TGP olan 16 yaşındaki hastalar Pnömoni tanısı PAAC grf. de yeni infiltrasyon veya Pnömoni semptomlarının en az ikisinin olması Dışlama Kriterleri Bakımevlerinden gelen hastalar Pulmoner tüberküloz
Yöntem Veriler bilgisayar ortamında toplandı YBÜ ne kabulü takiben ilk 48 saatte alınan Kan kültürü BAL Non bronkoskopik lavaj DTA
Sonuçlar 445 ciddi TGP hastası irdelendi 32 hasta çeşitli nedenlerle çalışma dışı kaldı. Toplam hasta sayısı: 413 281 (%68) erkek, 132 (%32) kadın Median yaş: 63,8 (23-80)
Mortalite Toplam hastane mortalitesi %31,2 (n=129) YBÜ mortalitesi %28,3 (n=117) 12 hasta YBÜ den taburcu olduktan sonra ex 3 hasta son dönem akciğer ca. 4 hasta kardiyak arrest 1 hasta serebrovasküler olay 2 hasta pulmoner emboli 2 hasta sebebi bulunamayan nedenlerden ex oldu.
Tek değişkenli analiz Ex olanlar (n=117) Yaşayanla r (n=296) Odds Ratio (95% CI) P değeri Ortalama yaş 69 (16-95) 66 (16-91) 0.039 Erkek cinsiyet, n (%) 72 (61.5) 209 (70.6) 0.667 (0.425-1.043) 0.075 Yatkınlaştırıcı faktör Sigara kullanımı, n (%) 78 (66.7) 201 (67.9) 0.945 (0.600-1.490) 0.809 Alkol kullanımı, n (%) 80 (68.4) 213 (71.9) 0.829 (0.520-1.320) 0.428 KOAH, n (%) 50 (42.7) 159 (73.6) 0.643 (0.418-0.990) 0.044 Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı, n/n (%) N=239 Son 3 ay içinde sistemik steroid kullanımı, n/n (%) N=339 Non invazif ventilasyon (NIV), n (%) Invazif mekanik ventilasyon (IMV), n (%) 5/73 (6.8) 17/166 (10.2) 15/99 (15.2) 26/240 (10.8) 0.645 (0.228-1.819) 0.403 1.470 (0.742-2.913) 0.268 40 (34.2) 201 (67.9) 0.246 (0.156-0.386) <0.0001 84 (71.8) 88 (29.7) 6.017 (3.747-9.661) <0.0001 IMV süresi, gün 8 (0-48) 4 (0-39) 0.003
Co-morbidities, n (%) Ex olanlar (n=117) Yaşayanla r (n=296) Odds Ratio (95% CI) P değeri Diabetes mellitus 24 (20.5) 35 (11.8) 1.924 (1.087-3.406) 0.023 Hipertansiyon 15 (19.2) 63 (80.8) 0.544 (0.296-1.00) 0.048 Koroner arter hastalığı 3 (2.6) 28 (9.5) 0.252(0.075-0.845) 0.017 Kronik karaciğer yetmezliği 23 (19.7) 66 (22.3) 0.853 (0.501-1.451) 0.557 Alzheimer hastalığı 5 (4.3) 5 (1.7) 2.598 (0.738-9.147) 0.155 Kronik böbrek yetmezliği 4 (3.4) 16 (5.4) 0.619 (0.203-1.893) 0.397 Pulmoner tutulum, n (%) Bilateral pulmoner tutulum 53 (45.3) 100 (33.8) 1.616 (1.041-2.507) 0.032 Multilober pulmoner tutulum 76 (30.5) 173 (69.5) 1.318 (0.845-2.056) 0.223 PaO2/FiO2 250 93 (79.5) 222 (75.0) 1.292 (0.768-2.173) 0.334 Hastalığın Ciddiyeti, n (%) Median PSI skoru 151 (40-254) 125 (25-245) 0.001 Median CURB-65 skoru 3(0-5) 2(0-5) 0.001 Median PIRO skoru 4(1-8) 3(0-7) 0.001 Septik şok varlığı 50 (42.7) 31 (10.5) 6.617 (3.91-11.2) <0.0001
Tedavi, n (%) Ex olanlar (n=117) Yaşayanla r (n=296) Odds Ratio (95% CI) P değeri Bir rehbere dayalı tedavi 0.136 Yetersiz 52 (44.4) 133 (44.9) Akılcı 35 (29.9) 114 (38.5) Yetersiz, P.aeruginosa riski (+) 6 (5.1) 8 (2.7) Aşırı tedavi, P. aeruginosa (-) 24 (20.6) 41 (13.9) Sistemik steroid tedavisi, n (%) 35 (29.9) 65 (21.9) 1.517 (0.937-2.456) 0.089 YBÜ de ortalama kalış süresi 9 (1-48) 7 (1-44) 0.120
Çok değişkenli regresyon analizi OR % 95 CI P değeri Hipertansiyon 0.297 0.094-0.943 0.039 Bilateral pulmoner tutulum 2.461 1.062-5.704 0.036 TKP PIRO skoru 1.955 1.330-2.875 0.001 Non- invazif ventilasyon 0.192 0.079-0.466 0.001
90 hastada (%22) hastanede yatışları süresince hiç kültür alınmamış. 295 hastadan (%71) balgam kültürü alınmış. 18 Legionella üriner antijen testi yapılan hastadan 1 inde (+) saptanmış. 8 Pnömokokkal üriner antijen testi yapılan hastadan hiçbirinde (+) sonuç alınmamış.
İzole Edilen Mikroorganizmalar Blood BAL NBL Total Enterik Gram-negatifler 12 Klebsiella spp. 2 2 1 5 E. coli 1 2 1 4 E. cloacae 1 2 0 3 S. aureus 5 5 0 10 S. pneumoniae 5 1 0 6 P. aeruginosa 4 2 0 6 Acinetobacter spp. 0 1 2 3 M. catarrhalis 1 0 0 1 S. maltophilia 0 1 0 1 İzole edilen mikroorganizma sayısı/alınan örnek sayısı 19/246 (7.7%) 16/78 (20.5%) 4/16 (25%)
Tartışma Antibiyotiklere ve yeterli destek tedavisine rağmen mortalite oranları yüksek Ciddi TGP de Ko-morbiditeler Yaş Genetik predispozisyon Konak savunma mek. Mikrobiyal virülans Bakteriyel yük Organ yetmezliği varlığı YBÜ ne yatış zamanı Yüksek ciddiyet skorları Ampiyeme cerrahi drenaj gerekliliği Adjuvan tedaviler Antibiyotik seçimleri
TKP PIRO Skoru Predisposition, Insult, Response, Organ dysfunction Komorbidite ( KOAH, İmmunsupresyon) Yaş >70 Multilober infiltrasyon Şok Ciddi hipoksemi Akut böbrek yetmezliği Bakteriyemi ARDS PIRO skorunda 1 birimlik artış YBÜ de mortalitede 1.9 kat artış
Hipertansiyon ve NIV (Düşük mortalite) ACE inhibitörleri Anti-inflamatuar ve immunmodülatör Meta analiz ACE inhibitörleri pnömoni gelişimi için düşük risk ve düşük mortalite NIV a iyi yanıt veren KOAH ve kardiyak komorbid hastalığı olanlarda yaşam oranı daha yüksek NIV entübasyonun risklerini ve ciddi komplikasyonlarını azaltmakta
Mikrobiyolojik Tanı-1 En sık etiyolojik ajanlar Gram negatif enterik basiller S. aureus Pnömokoklar P. aeruginosa
Mikrobiyolojik Yaklaşım Sorunlu Hastaların beşte birinde hiçbir kültür alınmamış Legionella ve pnömokokal üriner antijen testi de çok az hastaya yapılmış Kültürlerin patojeni ortaya çıkarma oranları Kan 1/10 BAL 1/5 Non bronkoskopik lavaj 1/4
Çalışmanın Gücü/Zayıflıkları Retrospektif Çoğunlukla göğüs YBU larda yapılmış Hasta özellikleri bu nedenle farklı olabilir Literatürdeki en geniş ikinci seri