Antenatal testler,hangisi gerekli? Prof.Dr. SERMET SAĞOL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
ANNE VE BEBEK MORTALĠTE / MORBĠDĠTESĠNĠ ÖNLEMEK ĠÇĠN GÜVENLĠ ANNELĠK Kontrasepsiyon ANTENATAL BAKIM Sağlıklı doğum Doğum sonu bakım Acil obstetrik bakım SOSYOEKONOMĠK ġartlar VE BESLENME.
WHO NUN ANTENATAL ĠZLEM VERENLERE ÖNERĠLERĠ Normal gebeliği olanlarda antenatal izlem sayısını azaltın. Çok fazla ilaç kullanımı ve uzun süreli hastaneye yatıştan vazgeçmeyi teşvik edici politika izleyin. Gebelikte rutin ultrason kullanımını azaltın veya sadece endikasyonu olduğunda kullanın.
WHO NUN ANTENATAL ĠZLEM VERENLERE ÖNERĠLERĠ Vizitler esnasında testlerin sayısını azaltın Kan grubu, TA, proteinüri ve fundus yüksekliği ölçümü esas olandır. Diğerlerini endikasyon varlığında isteyin. Ġstenilen testlerin sensitivite ve spesifitesini anlayın. Klinik anlamı olmayan test istemeyin.
Antenatal izlemde RUTĠN OLARAK ÖNERĠLMEYEN Her vizitte kilo ölçümü. Meme ve vaginal muayene. uygulamalar. Klamidya, CMV, hepat C, toksoplazma, BV ve GBS için rutin tarama. Düşük risk gurubunda rutin Doppler ultrason. Makrozomi şüphesinde USG ile tahmini fetal ağırlık ölçümü. Erken doğum, NT ile kardiyak anomali ve GDM rutin tarama. Rutin fetal hareket sayımı veya NST. 24.hf sonra rutin ultrason. NICE 2008
Gebelikte Ġzlem Klavuzu /Doğum Öncesi Bakım Yönetimi Rehberi Türk Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, 2004. Türk perinatoloji Derneği, 2005. Sağlık Bakanlığı, 2010. Doktor SGK/SB Literatür Hasta Hukuk
ANTENATAL VĠZĠT SAYISI Toplam vizit sayısı Nullipar kadınlar için 10 vizit 6-8 /10-12 / 16 / 25 / 28 / 31 / 34 / 36 / 38 / 40 Multipar kadınlar için 7 vizit 6-8 / 10-12 / 16 / 28 / 34 / 36 / 38-40 ICSI,NICE, 2008 Tüm vizitler tarama, danışma, eğitim ve immunizasyon hakkında bilgilendirmeyi içermeli.
ÖNERĠ; PREKONSEPSĠYONEL BAKI Anne sağlık durumunun değerlendirilmesi. TA, kilo/boy, PAP smear, meme / jinekolojik muayene. Aile bireylerini kapsayan genetik danıģma. Obstetrik ve tıbbi risk faktörlerin belirlenmesi. Sigara, alkol, madde bağımlılığı, çevresel riskler Anestezik gazlar, solvent ve peptisidler.
PREKONSEPSĠYONEL BAKI Enfeksiyon taraması ve prekonsepsiyonel aģılama; HbsAg, rubella, varisella, HIV, VDRL, üriner enfeksiyon. Gebelik ve antenatal bakım hakkında bilgilendirme ve eğitim. Yazılı materyeller Gebelik öncesi folik asid kullanımının planlanması. YaĢam tarzı, beslenme, fiziksel aktivite, cinsel yaģam, ilaç kullanımı, menstürel zamanın kaydedilmesi gibi konularda danıģma ve eğitim. ĠĢ ortamı ile liģkili zararlı etkenlerden kaçınma. Haftada 36 / günde 10 saatten fazla çalıģma, 6 saatten fazla oturarak çalıģma, ağır yük taģıma, soğuk/gürültülü çalıģma ortamı
ANTENATAL ĠZLEM Ġlk kontrol 12.haftadan önce planlanmalı. Prekonsepsiyonel bakı yapılmamıģsa iki ayrı vizitte tamamlanmalıdır. Tıbbi ve obstetrik risk faktörlerinin değerlendirilmesi, Obstetrik, menstürel, genetik, enfeksiyon, tıbbi, beslenme. öyküsü Fizik muayene TA, kilo, boy Pap smear (6 ay içinde yapılmışsa gerek yok)
ANTENATAL ĠZLEM Ġlk kontrol Tam kan sayımı (Hb, MCV, PLT), tam idrar (kültür), Kan grubu, Rh, ( IDCT ) Enfeksiyon taraması ve aşılama VDRL/RPR, Rubella, HbsAg, HIV Asemptomatik bakteriüri için tarama Ġdrar kültürü ( sensit % 80 ) Tetanoz aşısı ( Hepatit B, influenza ) ÖNERĠ; Riskli grupta CMV, HCV.
Rubella Çocukluk çağıdaki enfeksiyonların %50 si klinik bulgu vermez. EriĢkinlerde bu oran 6:1-7:1 e kadar ulaģabilmektedir. Gebelikte akut maternal enfeksiyonda konjenital enfeksiyon olasılığı Ġlk 12 kaftada %80-%100 13-18 haftada %50-%25 Türkiyede IgG negatifliği Bursa: %4,5 (Kimya Y) ĠTF: %18 (Baysal B,1996) Türkiyeda aģılama politikası: 2006 yılından itibaren baģladı: 1 yaģ ve ilkokul 8. sınıfta KKK aģısı. Rubella taramasının amacı süregelen gebelikteki enfeksiyonu yakalamak değildir. Ana amaç, seronegatifleri yakalayıp, postpartum aģılamaktır. Seronegatifleri temastan kaçınma konusunda uyarmak (yararı???) Gebelikte Ģüpheli temasta ya da fetal ultrason bulgusunda baģlangıçtaki maternal serolojik durumu bilmek yararlı olur. ÖNERĠLEN TARAMA MODELĠ: Ġlk antenatal kontrolda Rubella IgG taraması
Sitomegalovirus Maternal seropozitivite: %25-100 Enfeksiyona açık gebelerin %1-4 ü gebelikte primer enfeksiyon geçirirler. CMV de primer enfeksiyon ve rekürran enfeksiyon (reenfeksiyon ya da reaktivasyon) olabilir. Gebelikte geçirilen primer enfeksiyonların %40 ında fetal enfeksiyon geliģir. Fetal enfeksiyonların %10-15 inde bebek etkilenir. Asemptomatiklerin %10 kadarında ileride sekel geliģir. Rekürran enfeksiyonlarda fetal risk azdır. Genellikle asemptomatik olan primer enfeksiyonun tanısı zordur. Primer enfeksiyonla rekürransların ayırımı zordur. AĢısı yoktur. Tedavisi yoktur. Hangi fetusun etkilendiğini söylemek zordur. Amniyotik sıvı Q-PCR ile CMV DNA oranı ile etkilenmiģ fetus arasındaki iliģkiyi irdelemek. CMV ultrason bulguları. Gebelerde rutin tarama yapılmamaktadır. Gebe olup ta 3 yaģ altı çocuklara bakanlarda tarama önerilebilir.
Ülkemizdeki Olası Boyut?? Parametre Tahmin Yıllık canlı doğum sayısı 1.400.000 Maternal primer SMV enfeksiyonu (%1) 14.000 Enfekte yenidoğan sayısı (%40) 5400 Semptomatik yenidoğan sayısı (%10-%15) 540-620 Fatal hastalık sayısı (%20) 110-125 Sekelli sayısı (yaşayanların %90 ı) 390-445 Asemptomatik yenidoğan sayısı (%85-%90) 4860-4780 Geç sekelliler (%10) 486-478 Fatal ve sekelli olguların toplamı 986-1048
Toksoplazmozis Farklı Populasyonlardaki Doğurganlık Çağındaki Kadınlarda T.G. Antikor Pozitiflik Prevalansları DENVER %3,3 MELBOURNE %4 JAPONYA %6 TAYVAN %9 BOSTON %14 LONDRA %22 KAYSERİ %20-24 NEW-YORK %32 BURSA %32 STUTTGART %36 İSTANBUL %42 BASEL %53 KUVEYT %59 BURSA %63 LİZBON %64 PARİS(YABANCI) %70 PARİS(FRANSIZ) %87 Gebelikte akut maternal toksoplazmozis sıklığı: 0,6/1000 14,3 /1000 Konjenital toksoplazmozis sıklığı: 0,12/1000 2/1000 Gebelikte tokso IgM (ELISA) pozitifliği (İTF): 3/1000 Gebelikte tokso IgM (ELISA) pozitifliği (Bursa): 0/1400
Ülkemizdeki Boyut Ne 1 400 000 doğum / yıl Olabilir? 3/1000 akut maternal enfeksiyon??? 4200 akut maternal enfeksiyon %40 x 4200 = 1680 konjenital toksoplazma enfeksiyonu %10 x 1680= 168 konjenital BELİRGİN toksoplazmozis olgusu
Gebelikte Toksoplazmozis Taraması Modeli Mümkünse prekonsepsiyonel dönemde. İlk antenatal muayenede. Hangi serolojik testler kullanılabilir. IgG (dye, IFA, Aglutinasyon, ELISA). IgG(-) gruba aylık / üç aylık IgG serolojileri. IgG(+) ise... Bir etkilenmiş fetus için 18,5 sağlıklık fetus termine edilmektedir (Bader TJ, 1997).
Sifiliz Sifiliz özellikle Doğu Avrupa ile Afrika ve Latin Amerikanın gelişmekte olan ülkelerinde önemli bir sağlık problemidir. Eski SSCB ülkelerinde sifiliz önemli bir sorundur. Türkiye için ciddi epidemiyolojik çalışma yoktur ve YAPILMALIDIR. Sık Kullanılan Serolojik Testlerin Tedavi EdilmemiĢ Sifilizdeki Seroreaktivite Oranları Test Prim. evre Pozitiflik Oranı (%) Sekond. evre Latent evre Tersiyer evre VDRL- RPR 75 100 75 75 FTA-ABS, TP-PA 90 100 100 100
Sifiliz Primer ve sekonder maternal sifilizin tedavi edilmemesi durumunda fetusun etkilenme olasılığı çok yüksektir. Abortus, fetal ölüm, konjenital sifilizli bebek Ġlk 16 haftada fetusa bakterinin ulaşmadığı doğru değildir. Antenatal maternal tedavinin fetal enfeksiyonu engellemedeki başarısızlık oranı %2-%14 arasında değişmektedir. Tüm antenatal populasyonda ilk antenatal kontrolda RPR / VDRL Yüksek riskli gebelerde 28. haftada ve doğum sonrası annede RPR / VDRL tekrarı YÜKSEK RİSKİ GEBELER Bekar ve çok genç anne Yetersiz antenatal bakım Multipl partner Cinsel temasla bulaşan hastalık varlığı, öyküsü ya da böyle biriyle cinsel temas Bağımlılık yapan drog kullanımı Özellikle şehirlerdeki bazı etnik gruplar ve bazı düşük sosyo-ekonomik gruplar
Herpes Simpleks Antenatal dönemde genel tarama yapılmasının mantığı yoktur. Gebeliğinde genital herpetik lezyon tanımlayanlarda 32. haftadan itibaren haftalık kültür uygulaması bile terkedilmektedir. Sadece klinik şikayetlerin sorgulanıp değerlendirilmesinin yeterliliği ve ardından haftalık taramanın yararsızlığı vurgulanmaktadır.
ANTENATAL ĠZLEM Ġlk kontrol Klinik durumlar için bilgilendirme ve tarama. Diabetes Mellitus ( riskli olgular ) ÖNERĠ; Down sendromu için bilgilendirme ve tarama testleri. 11 13.6 hafta ( NT ve biyokimyasal testler ) 15-20 hafta ( biyokimyasal testler ) ÖNERĠ; Gebelik yaşı için USG planlanması. 10-14 hf
EĞĠTĠM ANTENATAL ĠZLEM Ġlk kontrol Kaçınılması gerekli olanlar ( sigara, alkol, ilaç ) Enfeksiyon korunma Gebelikte yolculuk ve emniyet kemeri kullanımı Gebelikte cinsel yaşam Gebeliğe bağlı yakınmaların giderilmesi Gebelikte beslenme Gebelikte egzersiz Kayıtların düzenlemesi Standart kayıt sistemi. Kayıtların saklanması Yazılı bilgilendirme ve onay
ANTENATAL ĠZLEM 16 gebelik haftası TA, FKA Hb, proteinüri ÖNERĠ; Down sendromu / Nöral tüp defektleri için biyokimyasal tarama testleri. Dörtlü test Maternal serum AFP ÖNERĠ;18-22. gebelik haftasında Ġkinci Üç ay (Temel) Obstetrik USG planlama.
ANTENATAL ĠZLEM 20 gebelik haftası: TA, FKA, fundus seviyesi ÖNERĠ; Temel Obstetrik USG Fetal malformasyonlar için tarama Eğitim Gebeliğe bağlı yakınmaların giderilmesi Erken doğum belirtileri Emzirme
24 gebelik haftası: ANTENATAL ĠZLEM TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri. GDM tarama Eğitim Fetal hareketlerin varlığı Erken doğum belirtileri Emzirme 28 gebelik haftası: TA, FKA, fundus yüksekliği, Hb/Ht, proteinüri. IDCT, anti-d Ig
Gestasyonel Diabet Taraması Yüksek risk BMĠ> 25 1.derece akrabada diabet Glukoz intolerans öyküsü Makrozomili doğum Glikozüri Orta risk Düşük risk 25 y< Gebelik öncesi ve sonrası normal kilo 1.derece akrabada diabet yok Anormal glikoz öyküsü yok Kötü obstetrik öykü yok Ġlk vizitte tara, negatif ise 24-28.hf tekrarla 24-28.hf tara Tarama gerekmez Metzger BE, Diabetes Care, 1998
ANTENATAL ĠZLEM 32 gebelik haftası: TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri Eğitim Doğum belirtileri, doğum eylemi, Yenidoğan güvenliği Doğum sonrası kontrasepsiyon
36 gebelik haftası: ANTENATAL ĠZLEM TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri. Eğitim Doğum belirtileri, doğum eylemi, Fetal hareket varlığı. 38-40 gebelik haftası: TA, FKA, fundus yüksekliği, Hb/Ht, proteinüri Eğitim Doğum belirtileri, doğum eylemi.
DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM YÖNETĠMĠ REHBERĠ BĠRĠNCĠ ĠZLEM (Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde, süresi 30 dakika olmalı) Öykü ve risk faktörlerinin belirlenmesi Fizik bakı, vaginal muayene, boy, kilo, TA Kan grubu/rh, Hb/Ht, idrar testi, HbsAg FKH ĠKĠNCĠ ĠZLEM ( Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihan 20-22. haftalar) arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.) Öykü, fizik bakı, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA Hb/Ht, idrar testi, glukoz tarama, ĠDCT Temel obstetrik ultrason önerilir ÜÇÜNCÜ ĠZLEM ( Gebeliğin 30-32. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.) Öykü, fizik bakı, Meme muayenesi, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA Hb/Ht, idrar testi, DÖRDÜNCÜ ĠZLEM (Gebeliğin 36-38. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.) Öykü, fizik bakı,meme/vaginal muayene, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA Hb/Ht, idrar testi,