MANDİBULAR OSTEOTOMİLER

T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PLASTİK,REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI MANDİBULAR OSTEOTOMİLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Suphi ÇAĞLAR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKCİOĞLU İZMİR-2014

GİRİŞ VE AMAÇ Çene gelişiminin etkilenmesi maloklüzyonlara ve yüz harmonisinin bozulmasına neden olur. Ortognatik cerrahi ihtiyacı işte bu malokluzyonlara bağlı oluşan çiğneme kusurları, temporomandibuler eklem (TME) ağrıları ve disfonksiyonları ve en önemlisi estetik kaygıların yol açtığı psikososyal rahatsızlıklardan doğmuştur. Çenenin iskelet ve diş yapılarının tek başına ortodontik tedaviden fayda göremeyecek düzeydeki deformitelerinin düzeltilmesinde ortognatik cerrahi uygulamaları son yıllarda hız kazanmıştır. Bu tür dentofasiyal deformiteler; Apert ve Crouzon sendromları, fasiyal kleftler, hemifasiyal mikrozomi gibi konjenital anomalilere, travmaya, genetik veya çevresel etiyolojik faktörler nedeni ile ortaya çıkan gelişimsel anomalilere bağlı olarak görülebilir. En sık ortognatik cerrahi gerektiren dentofasiyal deformiteler maksiller ve mandibuler retrüzyonlardır. Bu ikisini maksiller vertikal yetersizlik ve mandibuler progeni takip etmektedir. Bu deformitelerin tedavisinde mandibuler cerrahi için bilateral sagittal split ramus osteotomisi (BSSRO), maksiller cerrahi için ise Le Fort I osteotomileri popülaritelerini hala korumakla birlikte üzerinde en sık tartışılan konulardan biri cerrahi sonrası oluşan relapslardır. Relaps üzerinde etkisi olabileceği ileri sürülen bazı faktörler; mevcut maloklüzyonun derecesi, geçirilmiş damak operasyonu, uygulanan cerrahi teknik, tek veya çift çene cerrahisi, fiksasyon yöntemi ve maksillomandibuler fiksasyonun (MMF) süresidir. 1

GENEL BİLGİLER 1.1 Mandibuler osteotomilerin tarihçesi Mandibuler osteotomi ortognatik cerrahi amacıylaa ilk kez 1849 da Hullihen tarafından anterior open bite ve mandibuler progenisi bulunan bir hastaya uygulanmıştır. Hullihen anterior subapikal osteotomi olarak adlandırdığımız uygulamaya oldukça benzer bir teknikle maloklüzyonu düzeltmeyed e çalışmıştır(şekil 1)(6) Şekil 1. Hullihen in mandibuler subapikal osteotomisi (7) Hullihen den sonra Blair e kadar yaklaşık 50 yıllık bir dönemde ortognatik cerrahi pek ilgi çekici olmamıştır. Blair, 1906 da mandibuler progeni nedeniyle bir hastayaa body osteotomisii uygulamış ve bu teknik 1970 lere kadar hiç değişmeden 2

gelmiştir (Şekil 2A). O dönemden sonra pek çok modifikasyo onlar yapılmasına rağmen, günümüzde artık önemini yitirmiş bir uygulamadır (8). Şekil 2. (A) Blair in body osteotomisi, (B) Blair in ramus r osteotomisi, (C) Limberg in oblik ramus osteotomis si (9) Horizontal ramus osteotomis si ilk kez 1907 yılında yine Blair tarafından uygulanmıştır (Şekil 2B). Mandibulanın horizontal düzlemdeki anomalilerinin 3

düzeltilmesi amacıyla kullanılan ekstraoral bir yaklaşım olarak tarif edilmiştir (10). Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisi ilk kez 1925 te 1 Limberg tarafından ekstraoral yaklaşımla uygulanmıştır (Şekil 2C) ). Limberg osteotomi hattını ramusun posterior kenarına yakın, mandibulanın sigmoid çentiğinden angulusun hemen üzerinee uzanan oblik bir hat üzerine yerleştirmişti (10 0).Caldwell ve Letterman ın 1954 te, Limberg in tekniği üzerindee yaptıkları modifikasyonun ardından, vertikal ramus osteotomisini tarif etmeleri mandibuler prognatizm min tedavisini daha da pratik kılmıştır. Bu modifikasyonda osteotomi hattı sigmoid çentikten angulusun önünde mandibulanın alt kenarına kadar uzatılıyordu. Osteotomi hattı mandibuler foramenin hemen arkasına yerleştirlerek sinirinn korunması sağlanmış olmaktaydı. Hinds ve arkadaşlarının 1970 yılında vertikal ramus osteotomisini intraoral yaklaşımla uygulamalarının ardından günümüzde ileri derecede mandibuler progenisi olan hastalarda hala geçerliliğini koruyann bir yöntem olmuştur (2).Subkondiler posterior oblik ramus osteotomisininn bir diğer modifikasyonu 1927 de Wassmund tarafından tariflenen ters L osteotomisidir (Şekil 3A). Bu uygulama da 1968 yılında Caldwell ve arkadaşları tarafından mandibulanın alt kenarında horizontal bir kesi eklenmesiyle modifiye edilmiş ve C osteotomi olarak adlandırılmıştır (Şekil 3B) ). Bu ilave kesi ile mandibuler ilerletmelerde greft ihtiyacı ortadan kalkmış oluyordu (10,1 11). 4

Mandibulanın geriye doğru çekildiği uygulamalar, öne doğru ilerletilmesine yönelik cerrahi yaklaşımlardan çok daha önce popüler bir uygulama alanı olmuştu. Bunun temel nedenlerinden biri mandibulanın ilerletilmesinin suprahyoid kas grubunun karşı gücü nedeniyle kalıcı olamayacağı yönündeki genel inanış, bir diğeri de sıklıkla ortaya çıkan kemik grefti ihtiyacıydı (2). Ancak 1957 de Hugo Obwegeser ve Richard Trauner in hem mandibuler progeninin hem de mandibuler retrogeninin tedavisinde uygulanabilen sagittal split ramus osteotomisini tarif etmelerinin ardından mandibuler ortognatik cerrahide bir çığır açılmış oldu. Bu uygulamanın en büyük avantajı, mandibuler ramusun sagittal düzlemde ikiye ayrılması sayesinde mandibuler şekillendirme sonrası proksimal ve distal segmentler arasında büyük ölçüde temas sağlaması ve grefte ihtiyaç duyulmamasıydı (Şekil 4A) (2). Bu yöntemle ilgili ilk temel modifikasyon 1961 de DalPont tarafından uygulanmıştır.dalpont bukkal kortikal kesiyi son molar dişin arkasına kadar uzatıp vertikal şekilde uygulayarak temas eden kemik yüzey alanını arttırmıştır (Şekil 4B). Daha sonra 1968 de Hunsuck medial kortikal kesiyi ramusun posterior kenarı yerine lingulanın hemen arkasına kadar kısaltmıştır. Bu şekilde uygulama daha kolay ve güvenli hale gelmiş, en önemlisi de medial pterygoid kasın proksimal segmentteki insersiyosu korunarak mandibuler ilerletme ve rotasyonlarda distal segmentin hareketini engellemesinin önüne geçilmiş oldu (Şekil 4C) (2,12). 5

Günümüzde sagittal split ramus osteotomisi en sık uygulanan mandibuler ortognatik cerrahi yöntemidir(13,14). Mandibulanın tüm yönlerde yeterince hareket edebileceği kadar serbestlenebilmesi her türlü mandibuler anomalide kolaylıkla uygulanabilmesini sağlamaktadır. Bununla birlikte geniş kemik k temas yüzeyi internal rijid fiksasyonu olanaklı kılarak MMF ihtiyacını da azaltmaktadır (2). 1.2 Fiksasyon Yöntemleri Fiksasyon ortognatik cerrahinin başarısını etkileyen çok önemli bir adımdır. Fiksasyonun temel amacı kırılmış ve yeniden şekillendirilmiş kemik segmentleri arasında minimum hareketin ve maksimum stabilitenin sağlanmass sıdır. Fiksasyonun tarihçesine bakacak olursak başlangıçta kemik segmentlerin arasına stabiliteyi sağlamak amacıyla tel ile tespit t ve maksillomandibular fiksasyon kullanılmıştır. Tel mandibulanın medial ve lateraldeki kemik segmentine açılan deliklerden geçirilerek sıkıştırılıyordu (4,15,16,17). Yeterli stabilizasyonun sağlanması için de maksillomandibular fiksasyon(mmf) uygulanıyordu. Ancak tel ile tespit yapılan vakalarda yeterli stabilizasyonun sağlanamaması ve v uzun süreli MMF nin komplikasyonlaraa yol açması nedeniyle cerrahlar yeni arayışlara yönelmişlerdir. 6

(15,16,18,19,20) Neticesinde 1974 yılında Spiessel bikortikal vida ile rijit fiksasyonu sağlamıştır. Böylece MMF ihtiyacı da ortadan kalkmış oldu. Ancak bikortikal vidaların inferior alveolar sinir hasarına ve kondil pozisyonunda değişikliklere neden olduğu anlaşılınca vida ile iyice sıkıştırmak yerine osteotomi sonrası her iki segment arasında normal oklüzyonu koruyacak kadar mesafe bırakan tekniklerle bikortikal vida uygulanmaya başlandı. (21,22) 1.3 Mandibulanın Anatomisi Mandibula kafatasında aktif hareketleri olan tek kemiktir. Kafatasının en büyük ve en güçlü kemiğidir. Korpus, ramus, koronoid proçes, kondiler proçes, angulus ve simfizis bölümlerinden oluşur. Canalis mandibula; foramen mandibuladan başlayıp korpus ve ramus içinde ilerleyip bütün alt çene diş köklerinin altında öne doğru devam eden kanaldır. Bir kolu mental foramenden dışarı açılır (23). External karotid arter ve dalları mandibulanın beslenmesinde primer görev alırlar. External karotisin mandibulaya verdiği ilk dal lingual arter, sonraki ise fasiyal arterdir. Lingual arter dil, ağız tabanı ve sublingual bezi besler. Fasiyal arter ise submandibular ve submental bölgeleri besledikten sonra maksiller ve nazal bölgelere doğru seyreder 12 (şekil 6).External karotisten çıkan maksiller arter ise mandibulanın beslenmesinde en fazla önem taşır. Maksiller arterin inferior alveolar dalı mandibuler kanal içinde seyrederek mandibuler kemik ve dişlerin beslenmesini sağlar. Daha sonra foramen mentaleden çıkarak mental arter adını alır ve fasiyal arterin dallarıyla anastomoz yapar (şekil 15). Maksiller arterin masseter dalı masseter kasını, pterygoid dalı ise medial ve lateral pterigoid kasları besler (12) (şekil 5). 7

şekil 5. Maksiller arterin dalları12 şekil 6. Karotis eksternanın dalları12 İnferiorr alveolar sinir mandibula ramusununn medialinde foramen mandibulaya girer.kanal içerisinde seyrederken altt çene dişlerine ve dişetlerine d dallar verir. Daha 8

sonra foramen mentale den mental sinir olarak çıkar. Foramenden çıkan dallar çene ucunu, alt dudak cilt ve mukozasını ve alt kesici dişleri innerve eder. 1.4 Genel değerlendirme ve planlama: Diğer her türlü cerrahi işlemde olduğu gibi, yüze ait bozuklukların saptanması ve tedavisi şu aşamaları içermelidir.(27) -Anammez -Klinik muayene -İnceleme -İlk tanı -Tedavi planı 1.4.1 Anammez: Anammezin amacı, hastanın orofasiyal problemlerini ve bunların nedenlerini belirlemektir. Bu bir aile özelliği, doğumsal bir bozukluk ya da bebeklikteki bir travma olabilir. Bunun yanısıra hastanın genel fizik durumun ı ve ameliyata uygunluğunu incelemek gerekir. Ayrıca hastanın tedavi isteminin ardında yatan psikolojik dürtü de önemlidir. Hastaların çoğu ısırma, çiğneme ya da konuşma problemlerinden çok, yüz görünümleri ile ilgilenirler. Irksal ve belirgin psikolojik faktörler, tanı ve tedaviyi etkilediği için, çok dikkatle gözden geçirilmelidir.(27,28) 9

1.4.2 Klinik muayene: Pratikte tam bir muayene, hastanın radyografilerinin, sefalometrik analizinin ve modellerinin aynı anda incelenmesinden ibarettir.(31) Ağız içi muayene: Tam bir ağız içi muayene çalışma modelleri ve radyografiler alınarak yapılmalıdır. 1.Sürmüş ve sürmemiş dişler, çürükler, yükselmiş yada periodontal hastalığı olan dişler kaydedilir.(32) 2.Ortodontik açıdan önem taşıyan unsurlar şunlardır. a)dental oklüzyon ve bazal kavis ilişkisi b) Yüze göre orta hattaki sapmalar c)transversal ilişkide bozukluk oluşturan herhangi bir çapraz kapanış d)üst ve alt ön diş eksikliği ve özellikle çene orantısızlığından ötürü oluşmuş değişiklikler e)sıkışıklık ya da diastemaların varlığı. Aynı zamanda eğik ya da rolasyon yapmış dişler f)oklüzyon düzlemlerinin seviyeleri ve şekli. Transversal oklüzyon düzlemi ve spee eğrisinin ön-arka eğimi 3 g)örtülü kapanış ve ileri itim h)üst çene kaninler arası genişliğin alt çene kavsine uygun olup olmadığı 3-Dil büyüklüğü, mobilitesi ve konuşma biçimi incelenir. 10

4-Adenoidlerin durumu incelenir.(34) 1.4.3 İncelemeler Radyografiler l -Ortopantomograf alınır. 2-Ortopontomograf alınamayan yerlerde alt çenenin oblik lateral filmleri bir alternatifolarak düşünülebilir. 3-Profil röntgen filmleri alınır. 4-Kafatasının ön arka yönde çekilmiş radyografileri 5-Periapikal filmler 6-Üst çene oklüzal grafısi (yank olgularında) Radyografilere ek olarak; çalışma modelleri, hastanın cerrahi öncesi fotoğrafları çekilir ve profil çizimleri yapılır.(28) 1.4.4 Tanı Pek çok hastada cerrahi çözümü ile birlikte tanı, kolayca söylenebilir. Kompleks deformitelerin cerrah ve ortodontist tarafından ayrıntılı olarak değerlendirilmeleri gerekir. Yalnızca cerrahi işlem problemi çözmeye yetmeyebilir.(27,28) 11

1.4.5 Değerlendirme ve tedavi planı Tedavi planı genellikle hastanın röntgenler, sefalonetrik analiz ve modellerle birlikte en az iki bez muayenesini gerektirir ve cerrah ve ortodontist tarafından birlikte yapılmalıdır. Hangi kemiğin ne yönde ve nasıl hareket ettirileceğinin saptanması için hastayı üç düzlemde düşünmek faydalıdır. Bu nedenle en az iki parametre kullanılmalıdır.(36,37) 1.5 Operasyon öncesi tedavi: Operasyondan önce akıl dişleri çekimler, premolar ya da süpernümerer dişlerin çekimi gerekli olabilir. Bir yüzeysel gömük akıl dişi, bir sagittal split osteotomisi uygulanması durumunda işlemi zorlaştırır. Gömük diş operasyonu minimum kemik kaybı ile yapılmalı ve kemik en az 9 ay iyileşmeye bırakılmalıdır.(24,25) 1.5.1 Operasyon öncesi ortodontik tedavi Ortodontik tedavi, mümkün olabildiğince operasyondan önce yapılmalıdır. Genellikle aşağıdaki işlemleri içerir. l -Sıkışıklığın giderilmesi, 2-Dişlerin kavis içerisinde sıralanması, 3 -Diş kavislerinin birbirine uydurulması, 4-İleri itimi gidermek için üst kesicilerin geri alınması, 5-Kesici eğimlerinin ayarlanması, 12

6-Aralıkların kapatılması, 7-Segmental osteotomiler için yer yaratılması, 8-Oklüzal düzlem seviyelerinin ayarlanması, Bunlar önerilen cerrahi işlemi kolaylaştırarak ve postoperatif stabiliteyi artırırlar.(31) Sefalometrik Analiz Sefalometrik analiz aşağıdaki ilişkileri saptamakta yardımcıdır, l-üst çene ve alt çenenin kafa tabanına, 2-Üst çenenin alt çeneye, 3-Üst dişlerin üst çeneye, 4-Alt dişlerin alt çeneye, 5-Üst kesicilerin-alt kesicilere göre konumlanması. Bir boş, mat asetat kağıdı profil röntgen filmine yapıştırılıp bir negatoskop üzerine yerleştirilir. Aşağıda belirteceğimiz çizimler bir kurşun kalem yada ince bir mürekepli kalem kullanılarak yapılır.(31) 13

1 -Glabella, nasion, burun ucu, üst dudak, alt dudak ve çene yumuşak dokuları da dahil olmak üzeree yumuşak doku profili 2-Sella turcicamn iç çizgisi, burun kemerinin ön bulumu, frontonasal fissür, orbitanın alt kenarı, pterygomaxiller fissür. 3 -Üst çenenin sınırlan üst kesiciler vee birinci büyük azı 4- Alt çenenin sınırlan, kesiciler, birinci büyük azı ve kapanışı Daha sonra şu noktalar kaydedilir: (28) S: Sella N: Nasion Ar: Articule A: A noktası: Co: Condylionn B: B noktası: Po: Porion Me: Menton Ör: Orbita 14

Pg: Pogonion PTM: Pterygomaxiller fissür Gn: Gnathion Go: Gonion Noktalann belirlenmesinin ardından sefalometrik analiz için önemli şu doğrular çizilir.(31) S-N: Ön kafa kaidesi S -Ar: Arka kafa kaidesi Or-Po: Frankfurt düzlemi Me-Go: Alt çene düzlemi ANS-PNS: Üst çene düzlemi Profil analizlerinde diğer faydalı noktalar:(26,27,31)yumuşak dokuda menton,pogonion ve subnasaledir. Subnasale fıltrum ve columellanın kesiştiği noktadır.(31) 1.5.1.1 Analiz: Çizgisel ve açısal ölçümler asetat kağıdı üzerinde yapılır. Elde edilen değerler daha sonra toplum normlan ile kıyıslanarak, hastanın problemi saptanmaya çalışılır. Bu standart normlar yaş, cinsiyet ve etnik orjine göre değişecektir.(24,25) Ölçümler Ortalama SNA 81 ± 3 15

SNB 78 ± 3 ANB 3 ± 2 SN/MxP 8 ± 3 SN/MP 35 ± 4 FP/OP 8 ± 4 NSAr ( saddle açısı) 125 ± 5 SArGo ( artiküler açı) 140 ± 6 ArGoMe ( gonion açısı) 128 ± 7 MxP/MP 27 ± 4 UI/MxP 109 ± 6 UI/LI 130 ± 6 LI/MP 93 ± 6 Sonuç olarak sefalometrik analiz deformasyonun kaynağını ortaya çıkarmak için eşsiz bir yöntemdir. Ancak her zaman tanıyı doğrulamaya ve cerrahi işlemi seçmeye yardım etmeyebilir. Eğer çizgiler ve açılar yararsızsa, bunlar ihmal edilmeli ve klinikte saptanan bulgulara dayanılarak, karar verilmelidir.(26,29) 1.5.1.2 Ortodontik İşlemler: Ortognatik cerrahi, tek başına, bir dereceye kadar değişmez bir estetik ve fonksiyonel düzeltme sağlayabilir ancak en iyi oklüzyonu ve cerrahi sonucu elde 16

etmek için dişleri sıralamak ve diş-ark ilişkisini operasyon öncesi bir ortodontik tedavi ile düzeltmek esastır. Diş hareketleri ya sabit yada hareketli apereylerle yapılabilir. Olguların çoğunda sabit apereyler kullanılır. Çünkü bunlar daha hassastır ve çok değerli bir intermaxiller fıksasyon aracıdırlar. Başarılı bir tedavinin önemli bir unsuru da hastanın motivasyonudur. Tedavinin başında ortodontist ve cerrahın tedavi için gerekli süre ve tedavi planı konusunda birlikte karar vermeleri şarttır.(34,35) Ortodontik tedavi, ortognatik cerrahiye şu, bakımlardan kolaylık sağlar: 1-Sıkışıklığı, aralıkları ve çapraz kapanışı elimine ederek dişlerin dizimi, 2-Diş kavislerinin değişmesi ve koordinasyonu, 3--İleri itimi azaltmak için üst kesicilerin geri alınması, 4--Örtülü kapanışı azaltmak ve oklüzal düzlemi düzeltmek için üst kesicilerin öne alınması, 5-Derin bir örtülü kapanışı azaltmak ve oklüzal düzlemi düzeltmek için alt ön segmentin aşağıya bastırılması, 6-Önde ya da geri konumda olan alt kesicilerin normal konuma getirilmesi, 7-Fiksasyon, 8-Yarık dudaklı ve damaklı hastalarda bunların tümünün ayrı bir önemi vardır.(17,18) Günümüzde ortodontik cerrahi tedavi yöntemlerinin uygulandığı olguları 5 başlık altında inceleyebiliriz. 1-Sagital yöndeki anomaliler 2-Bölgesel büyük beanslar 17

3-Örtülü kapanış gösteren olgular 4-Çenelerin ön bülümünün vertikal yöndeki aşın büyüklükleri 5-Çenelerin post-travmatik lezyonlan Bu anomaliler düzeltilmesi için uygulanan cerrahı yöntemleri çoğu üst çenede veya alt çenede yapılır.(34,35) Üst çenede uygulanan osteotomiler şunlardır: 1-Segmental osteotomi 2-Üst çenenin total osteotomileri a)le Fort I tipi osteotomi b)le Fort III tipi osteotomi Alt çeneye uygulanan osteotomiler 1-Uni-lateral total osteotomi 2-Bilateral parsiyel osteotomi 3-Segmenter osteotomi 4-Alt çenenin total osteotomileri (unilateral veya bilateral) a)ön bölgede b)condillerde c)ramusta d)corpusta e)çene ucuna uygulanan mentoplasti yöntemleri(26,27) 18

2.Osteotomilerdeki Cerrahi İşlemler 2.1 Mantibulanınn Simfîz ve Corpusuna Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar 2.1.1Extraoral yaklaşım: Kutanöz ensizyonlar yerlerini geniş ölçüde İntraoral ensizyonlara bırakmış olmalarına rağmen yine de bazan kullanılmaktadırlar. Bu yöndemden hipertroflk skar veya keloid oluşumu eğilimi olan kişilerde kaçınılmalıdır.. Mandibulanm korpusu, ön sınırın altından doğal bir submandibuler katlanma yerinin içinden yaklaşık 1-2 cm.'lik bir submandibuler deri ensizyonuna maruz bırakılabilir(33) İnsizyonun tam olarak yapılacağı yer en iyi olarak anestezi başlamadan ve hasta otururken işaretlenerek sağlanmaktadır. Diseksiyon platysmada da devam eder. Fasial sinirin marginal mandibuler dalını, diseksiyon kemiğe k doğru ilerlediğinde zedelememek için önlemler alınmalı. Dingman ve Grabb'm (1962) tanımladığı 19

işaretler gözlenmelidir. Mental simfız, submental kıvrım içinden veya çenenin hemen altındaki simfızin inferior sınırının posterior köşesinde olmak kaydıyla ensizyona maruz bırakılabilir. İkinci ensizyon genellikle kıvrım içine yapılara göre daha az belirgin skar oluşturmaktadır.(23,24) 2.1.2 İntraoral yaklaşım: Transoral yöntem, büyük bir submandibuler extraoral ensizyon ile sağlanabileceğinden bile daha iyi bir corpus görünümü sağlamaktadır. Ek olarak, görünür bir extemal skar ile fasiyal sinir zedelenme riski elimine edilmiş olur. Kemik greftlerinin kontur ve restore transplantasyonlarım sağlamak için İntraoral yaklaşım ilk kez Converse (1950) tarafından kullanıldı. Basan, osteotomi ve kemik grefti bölgesinin yumuşak doku tarafından tatminkar şekilde örtülmesine bağlıdır. İyileşme yetersiz bir kan kaynağı ve koruyucu bir kapatmanın yokluğu ile uyumludur. Mandibula korpusu fazlaca uzun ve geniş açılırsa yumuşak doku, gerilimin altında yerleştirildiği için kapatmaya yeterli olmayabilir. Bu yüzden, ensizyonun; operasyon bölgesini koruyucu "tension-free" kapanmayı sağlayıcı şekilde dizayn edilmesi önemlidir. Yumuşak dokunun kalitesindeki zayıflık veya kalitesizlik; infeksiyon; birleşmeme (kenarların), kemik nekrozu ve sökestrasyon oluşabilen komplikasyonlarm sebebidir. İntraoral yöntem sadece, yüzün iskeletsel çatısının kontur kemik grefti için değil ayrıca mandibulanın ramus ve korpusunda gerçekleştirilen osteotomiler için de geçerlidir. (Conserve ve Saphino, 1952) Çoğu çene malformasyonu farklı İntraoral yaklaşımlarla düzeltilebilir.(25,26) 20

2.1.3 Labiobuccal Vestibuler İnsizyon: Bu ensizyon, vestibülün labial tarafında, frenulumdan en az l cm. yüksekte yapılır. Frenulum kesilmemelidir; restore edilmesi ve tanı olarak geri iyileşmesi zordur. Ensizyonun uzunluğu prosedürün kapsamına bağlıdır. Mukoza yanak muskulatörü veya dudaktan kaldırılır ve keskin diseksiyon mandibulaya ulaşıncaya kadar sürdürülür. Bu noktada periost kesilir ve son kaldırma mukoperiostal elevasyon (kaldırma, sıyırma) ile sağlanır. Simfız bölgesi açılacağı zaman ensizyon frenulum seviyesi üzerinde yapılır. Mukoza orbicülaris oristen kesilir. Periost kesilir ve simfız subperiostal düzlemde açılır. Mental sinire her sefer özen gösterilmeli; Siniri, premolarlar apeksi hizasında mental foramenden çıkıp dudak dallarını verirken zedelememek için önlem almalıyız.(25,27) 2.1.4 Mukogingival ensizyon: Mukogingival birleşimin yaklaşık sının altından ve vestibülün dental tarafından bir ensizyon yapılır. Burada da frenulum korunmalıdır. Bu yaklaşım, rota (yön) direkt olarak taban kemiğine olmak kaydıyla mandibulamn hızlı ve başarılı bir şekilde açılmasını sağlar. Yine de kısa bir mukoza ağzı-suturları zayıf tutulacağı için ensizyon mukogingival birleşime çok yakın yapılmamalı.ayrıca, skar büzülmesi, çevresindeki gingivayı büzüştürebilir, özellikle gingiva sağlığı zayıf ise, yine de mukogingival ensizyon başanlı bir şekilde yapılması kaydıyla, direkt yaklaşım kalitesi nedeniyle tercih edilmelidir. Ensizyonu vestibülün çok derininde yapmaktan kaçınılmalı. Yiyecek artıkları bu bölgeye gelir ve iyileşme aksar.(27,29) 21

2.1.5 Deglov yöntemi: Converse ( 1956, 1964) tarafından tarif edilen deglov yöntemi mandibuların anterior bölgesinin başarılı bir şekildee açılmasını sağlamaktadır. Labiobuccal veya mukogingival ensizyonlardan biri canin-premolar bölgesinden karşı simetriğine kadar uzatılırsa, gerektiğinde tüm simfız ve korpusunn anterior bölümü açılabilir. Çenenin genişçe bir açılımı planlanıyorsa ensizyonun labiobuccalde yapılması önerilir, çünkü aşın yumuşak doku gerilimi ve yaranın y olası açılımı böylece azaltılmış olur.(27) Operasyon yönteminde mental sinir için gerçek bir yaralanma riski vardır. Eğer sağlanan açıklık yeterli değilse, mental foramen bölgesinde sınırlı bir diseksiyon parastezi olasılığını azaltır. Geniş bir açıklık sağlanmışş olmasınaa rağmen mental sinirin üç dalı dikkatlice yumuşak dokudan serbest disektee edilmiştir. Böylece, mental sinir ile dallan direkt görüş ile korunup ekarte edildiği içinn daha az besi ve zedeleme riski ile subperiostal açım posteriora doğru sürer.(27,28,29) 22

2.2 Mandibula Ramusuna Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar 2.2.1 Extraoral Yaklaşım: Özellikle A.B.D. ve Kanada'da "Risdon yaklaşımı" olarak sıkça kullanılan teknik mandibula köşesinin altına yapılan ensizyondur. Görünürde skar izi kalmaması için ensizyon yeri, hasta dik durur vaziyette iken boynun bir kat yeri içine veya paraleline işaretlenir. Fasial sinirin marginal mandibuler dalını zedelememek için, mandibula köşesine platysma altından kunt bir diseksiyonla ulaşılır. Fasial sinirin marginal mandibuler dalının sistematik açılımı bir koruyucu derece olarak yazarlarca terk edilmiştir. Çünkü bazı hastalarda, bu manevra sonrasında gereksiz temporer paresisler gelişmiştir.(31) Supratragal çentik veya tragal kenar boyunca uzanan "preauriculer ensizyon" upper ramus ve kondil için diğer bir yoldur; yukarı scalp (saçlı deri)ye doğru veya öne "hokey sopası" tarzında, ilave açılım için genişletilir. Kamusun üst ve alt bölümünde birlikte çalışabilmek için kombine preauriculer ve submandibuler ensizyonlar kısmen kullanışlıdır. Paratiroid bezi, fasial sinir ve masseter iki erozyon arasından kaldırılır.(32) Preauriculer ensizyon ayrıca kulak memesi etrafından, yukarı retroauriculer kıvrımın içine ve arkada mastoid çıkıntı üzerinde- saç hattına doğru da genişletilebilir. Bu genişletilmiş ensizyon "fac lift" operasyonlannda kullanılan ensizyona benzer. Parotis bezi, masseter ve submandibuler bölgeler başanlı bir şekilde açılmış olur. (33) 2.2.2 İntraoral Yaklaşım: Mandibula ramusuna İntraoral yaklaşım ramusun ön sının boyunca biraz lateralde olmak kaydıyla dikey bir ensizyon ile olur. Ensizyon, ramusun ön kenanndan mental tüberküle devam eden kemiğin oblik kenannı takip ederek yana ve aşağı doğru 23

genişletilir. Yukarıda, okluzal düzlemde, ensizyon yalnızca mukozada ve aşağıda buccinator içine yapılmalı. Okluzal seviyesinin altında keşi kemiğe ulaşır. Subperiostal bir diseksiyon yanak lambosunun yana içerisine girmesinden doğacak sıkıntıları engelleyerek tüm ramusun açılabilmesini sağlar. Mandibulanın tüm fasiyal yüzünü açığa çıkarmak için ensizyon, öne labiobuccal vestibuler ensizyon tarzında uzatılabilir.(35) 2.2.3 Kombine Extraoral ve İntraoral Yaklaşım: Bazı belirli komplex deformitelerde mandibulanın korpus ve ramusunu açmak için böyle bir ikili yaklaşımlar önerilir. Mandibulanın gövdesi genelde İntraoral yöntemle, ramusu ise submandibuler veya preauriculer (extraoral) ensizyonla açılır. İki diseksiyon kemik periostu sıyrıldıktan sonra birleştirilir.(15,16) 2.3 Mandibuler Prognatizmin Ameliyatla Düzeltilmesi: 2.3.1 Kondil Bölgesinin Osteotomisi: Kondilektomi genelde mandibula prognatisini düzeltme yöntemi olarak kullanılırken terkedilmiş bir yöntemdir. Normal TME'nin yıkımı daha az sorun çıkaran, basit düzeltme rnetodları mevcut olduğu için artık gereksiz bir yöntem 24

olmuştur.(20,21) Kondil boynu osteotomileri ayrıca tarihi yöntemlerdir. Blind B osteotomy (Kosfecka, 1928) güvenli ve çağdaş teknikler varlığında gereksize ve tehlikelidir. Ek olarak mandibulanın geri gelmesi sınırlıdır. Kemik kontağının kalitesi seyrek ve küçük kondil parçalarının kontrolü de zordur.(22) 2.3.2 Ramusun Yatay Osteotomisi: Mandibuler progratizmin düzeltilmesi amacıyla ilk uygulanan ramus osteotomisi, horizontal osteotomidir. (Babcock 1909). Benzer bir operasyon o da Blair (1915) tarafından gerçekleştirilmiştir. İntraoral veya extraoral bir yaklaşım kullanılabilir. Tekniğin basitliği yanında komplikasyonlannn fazla olması sebebiyle nadiren kullanılmaktadır. Operasonun pek çok sakıncası vardır. Fragmanlar arasındaki birleşim yeri küçüktür. Temporal ve segmenti alt distal segmentten 15 Lateral pteiygoid kasların kasılmaları proksimal kadar ayrılmaya zorlar (Hogenon 1951, Björk, 25

Eliasson ve Sörenson 1970) Ayrılma doğru kas gecikmesine veya birleşmemeye neden olmakta neden interpozisyonu birleşiminin olmakta uzun dönemli (10 hafta) bir intermaksiller fiksasyon f gerekli Bundan öte, Nordendram ve Waller hastaların % 52 sinde geriye dönme,, % 55 inde alt dudakta kalıcı parestezi ve % 3 ünde mandibuler insizörlerde kök rezorpsiyonu saptadılar, postoperatif en azından ilk l yıl içinde fasial sinir zedelenmesi de ayrıca rapor edildi.(23,24) 2.3.3 Ramusun Dikey Osteotomisi: Mandibuler progratizmi düzeltmek için Cadwell ve Latlerion (1954) "ramusun dikey osteotomisi"ni sundular. Ramus eksternal bir yaklaşımla sigmoid çıkıntıdan angulus mandibula önündeki bir noktaya distal fragmanın kortikal yüzeyi kontak noktasına doğru hareket ettirilmişti. Proksimal segment distal fragmana lateral konumda tel ile bağlanmıştı. M.Temporalisin uygulandığı çekmeyi ç nötralize etmek için kronoid çıkıntı, tabanından sökülmüştü. Modifakasyonlar Cseorgiade ve Quinn (1961), Smith ve açıklandı. Chambers (1962), Von Zile ( 1963) ve Converse C (1964) tarafından 26

Robinson (1956) vettinds (1957) osteotomiyi posteriordan mandibula köşesine yönlendirmekle bir varyasyona yol açtılar: Oblik osteotomi. Ramusun dikey ve oblik osteotomi teknikleri hemen hemen aynıdır.(25) Oblik kesimin osteotomi hattının yerleşimi mandibuler foramenin daha arkasındadır, ama daha küçük bir proksimal segment temin eder. Teorik olarak vertikal keşi daha geniş bir kemik yüzey kontağı sağlar ancak klinik sonuçlar arasında belirgin bir fark bulunamamıştır.(27) 2.4 RAMUSUN VERTİKAL-OBLİK OSTEOTOMİSİNİN TEKNİĞİ 2.4.1 EKSTERNAL YAKLAŞIM Bu yaklaşım yerini geniş ölçüde intraoral yönleme bırakmış olsa da bazen kullanılmaktadır. Kutanöz insizyon mandibula köşesinin altındaki doğal fleksiyon kat yerlerinden birinde yapılmalıdır. Eğer bu iyi yapılırsa, sonuçtaki skar oldukça belirsizdir. Hipertrofık skar formasyonuna meyilli bireyler ve kısmen zenciler intraoral bir teknikle öpere edilmelidir. Hedeflenen ensizyon, hasta dik durumda ve dişleri oklüzyonda iken çene köşesi palpe edilerek işaretlenmelidir. 2-3 cm. uzunluğunda ve köşenin inferior sınırının l parmak aşağısında bir keşi genellikle tatminkar bir açıklık sağlar. Keskin diseksiyonlar dikkatli bir şekilde platysmada devam eder. Dokular, fasial sinirin marjinal mandibuler dalını tehlikeye atmadan, mandibula köşesini açığa çıkarmak için kunt bir hareketle ayrılır. (27,28) 2.4.1.1 RAMUSUN LATERAL YÜZÜNÜN AÇILMASI: Deri ensizyonu (Risdon) kısa olmasına rağmen uygun ekartörlerle dikkatli ekartasyon tatminkar görüş alanı sağlar Periost, mandibulanın alt sının boyunca ve 27

posteriorda angulus çevresinde insize edilir. (Res. 3B) (Fig 29-56B) Masseter kası kemikten periostal bir elevatör ile uzaklaştırılır. Subperiostal sıyırma yukarda sigmoid çıkıntıya doğru ve kondil-koronoid çıkıntılarının tabanına doğru devam eder. Periostun posterior sınırdan inferior büyük parçaya yansıtılması, proksimal fragmana en fazla miktarda yumuşak doku tutunmasını sağlamak için sınırlandırılmalıdır.(21,22,23) Aydınlatma gereklidir ve bir fıberoptik ışıklandırmalı ekartör veya kafa lambası oldukça yardımcı olacaktır. Açılı ekartör sigmoid çıkıntıya uyan bir ağıza sahip olmalıdır. Ramusun tüm letaral yüzeyi ve sigmoid çıkıntı açıkça tanınmaktadır. Aşırı prognatizm vakalarında temporalisin nötrolizasyonu önerilir. Cadwell (1964) düzeltmenin 10 mm.den fazla olduğu durumlarda çenenin sınırlanmadan posteriora hareketine imkan sağlamak için koronoid proçesin bölünmesi gerektiğini bildirdi. Buna karşı, Hinds ve Kent'e (172) göre koronoid tabanının kesimi nadiren gereklidir; onlar mandibulayı koronoid çıkıntıyı serbestleştirmeksizin 23 mm.ye kadar geriye çekebildiler.(17,18) Öte yandan, Hinds ve Girotti (1967), antrerior kapanışın kapandığı durumlarda, temporalisin çekmesini engellemek için koronoid çıkıntının rezeksiyonunu önermişlerdir. Anterior open-bite deformitelerini kapatmak için ramal kesili prosedürler, geriye dönüş problemi yüzünden şimdilerde nadiren uygulandığı için bu konuda tartışmalı kalabilir. (23) 2.4.1.2 RAMUSUN MEDİAL YÜZÜNÜN AÇILMASI: Geçmişte, osteotomi yolunda medial ramal subperiostal diseksiyon yapılmıştı. Kesiyi yapmak için türlü alet yerine karşılayıcı kuvveti olan bir testere vibrasyon prensibiyle çalışır ve uygun kullanıldığında alt yumuşak dokuyu yırtmaz. Dönen bir alet ise alttaki kontakta olan yumuşak dokuyu yakalayabilir. (31) 28