MEME CERRAHİSİNDE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ Dr. Turgay ŞİMŞEK SB Pamukova Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Maymet-15 Şubat 2013-İstanbul
Enfeksiyon?? Çeşitli mikroorganizmaların neden olduğu doku enflamasyonu veya nekrozudur. Cerrahi enfeksiyon?? Tedavisinde cerrahi girişim gerektiren veya Cerrahi girişim sonrası gelişmiş olan enfeksiyonlardır. Bu gruba cerrahi alan enfeksiyonu da denilmektedir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Yüzeyel insizyonel CAE -Ameliyattan sonraki ilk 30 gün -İnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu Derin insizyonel CAE -Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa postoperatif ilk 30 gün, implant varlığında postoperatif ilk bir yıl -İnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas ve fasya tabakaları) Horan TC, Infect Control Hosp Epidemiol, 1992
CAE-Patogenez Cerrahi alanın mikrobiyal kontaminasyonu Endojen flora Eksojen kontaminasyon: Cerrahi ekip, ameliyathane ortamı, aletler vb. Bakteriyel kontaminasyonun miktarı Mikroorganizmanın virulansı Konakçı direnci
CAE-Risk Faktörleri Hasta Yaş Beslenme durumu Diabetes mellitus Sigara Obesite Vücudun başka bir yerinde enfeksiyon bulunması Mikroorganizmalarla kolonizasyon İmmünsupresyon Preoperatif hospitalizasyon süresi Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol,1999
CAE-Risk Faktörleri Ameliyat Cerrahi el yıkama süresi Cilt antisepsisi Preoperatif cilt hazırlığı Ameliyat süresi Antimikrobiyal profilaksi Ameliyathane havalandırması Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol,1999
CAE-Risk Faktörleri Ameliyat Aletlerin yetersiz sterilizasyonu Cerrahi alanda yabancı cisim Cerrahi drenler Cerrahi teknik Kötü hemostaz Ölü boşluk kalması Doku travması Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol,1999
Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Temiz yara: Aseptik kuralların bozulmadığı, Elektif, primer kapatılan ve açık dren konmayan, İnflamasyon bulunmayan, Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin açılmadığı ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %1.5-2.9
Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Temiz-kontamine yara: Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin, bu dokularda enfeksiyon olmaması koşuluyla, kontrollü olarak açıldığı ve majör bir kontaminasyonun ya da teknik sorunun olmadığı ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %2.9-7.7
Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Kontamine yara: Açık, taze, travmatik yaralarla ilgili cerrahi işlemler, Gastrointestinal sistemden gözle görülebilir bulaşın olduğu, Akut, pürülan olmayan inflamasyon ile karşılaşılan, Aseptik kurallarda majör hata yapılan ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %8.5-15.2
Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Kirli/enfekte yara: Ölü doku içeren eski travmatik yaralarla ilişkili cerrahi işlemler Klinik enfeksiyon veya organ perforasyonu varlığında yapılan ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %12.6-40.0
Tanım: Antimikrobiyal Profilaksi Kontaminasyon sürecinde, Amaç: kolonizasyon olmadan önce bakterilerin yok edilmesi, kolonizasyon olmuşsa enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla antibiyotik kullanılmasıdır. Mevcut bir enfeksiyonun tedavisinden çok, klinik bir enfeksiyon gelişmesini önlemektir
Antimikrobiyal Profilaksi Temel hedef: Bakteriyel florayı azaltmak Olası kontaminasyonda bakteri sayısını konakçı mekanizmaların karşı koyabileceği düzeye indirmek Ameliyat sırasında ve sonrasında dokuda yeterli düzeyde antibiyotik bulunmasını sağlamak ve bakterileri inhibe etmek
Profilakside Prensipler-1 Ameliyat önemli enfeksiyon riski taşımalıdır (risk % 5 in üzerinde) Potansiyel ajanlar tanımlanmalı ve bu ajanlara etkili antibiyotikler verilmelidir Kesi yapılırken antibiyotik dokuda etkili konsantrasyonda olmalıdır Kısa süreli ve perioperatif kullanılmalıdır (preop tek doz, en fazla 24 saat olmalı)
Profilakside prensipler-2 Ameliyat süresi 3-4 saati geçen vakalarda ara dozlar uygulanmalıdır Dirençli mikroorganizmalara etkili, kuvvetli antibiyotikler profilakside kullanılmamalıdır Uygulamanın yararı zararından fazla olmalı, yan etkisi olmamalı veya az olmalıdır İlaç ucuz olmalıdır
Profilaktik Vankomisin kullanımının MRSA enfeksiyonu sıklığını düşürmediği gösterilmiştir. Manian FA, Clin Infect Dis, 2003
Proflaksi süresi?? Yara kapatılana kadar..
Proflaksi süresi?? Ameliyat sonrası antibiyotik kullanımının 24 saatten uzun sürmesi, MRSA ya bağlı CAE gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Manian FA, Clin Infect Dis, 2003
Preop Antibiyotik Profilaksisi Doğru antibiyotik: Ucuz, bakterisidal, muhtemel patojenler üzerinde etkili, dar spektrumlu Sefazolin Doğru zamanlama: İnsizyondan önceki bir saat içinde (anestezi indüksiyonu) Yeterli süre: Tek doz yeterli, maksimum 24 saat Tüp ve drenler kaldığı sürece profilaksiye devam etmek enfeksiyon hızlarında azalma sağlamaz. Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol,1999 Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. Am J Surg 2005;189:395-404.
Preop Antibiyotik Profilaksisi Ameliyatın uzaması veya fazla kan kaybı olması durumunda ek doz yapılmalı Sefazolin için 3-4. saat Rutin cerrahi profilakside glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin), 3. kuşak sefalosporinler ve diğer geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmamalı Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol,1999 Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. Am J Surg 2005;189:395-404.
Kolombiyada meme cerrahları arasında meme kanser cerrahisi öncesi profilaktik antibiyotik kullanımını değerlendirmek amaçlı yapılan bir anket çalışmasında Acuna SA et al, BMC Surg, 2012
88 meme cerrahı 47 cerrah (%53,4 ) ankete cevap 40 cerrah (% 85,1) profilaktik ab kullanımı DM, obezite, sigara, yaş, neoadjuvan terapi ve dren yerleştirilmesi gibi cerrahi yara enfeksiyonu için risk faktörleri taşıyan hastaların cerrahi prosedürlerinde uygulanmıştır. Acuna SA et al, BMC Surg, 2012
Cerrahi prosedürleri dağılımı Acuna SA et al, BMC Surg, 2012
Profilaktik antibiyotik 4 şekilde kullanılmıştır: 1- Preoperatif tek doz (%27,7) 2- Preoperatif tek doz, operasyon uzun sürerse ilave 2. bir doz (%44,7) 3- Preoperatif kiloya bağımlı tek doz (%2,1) 4- Preoperatif tek dozu takiben 24 saat sonrasında bir veya daha fazla doz kullanımı (%10,6) Acuna SA et al, BMC Surg, 2012
Bu çalışmadaki cerrahların proflaktik antibiyotik kullanımı heterojen olup farklı ülkelerde de değişik uygulamalar sözkonusudur.
İngiltere de yapılan bir ankette geniş lokal eksizyonlar, mastektomi ve SLND da profilaktik ab kullanım oranı %33 olarak bildirilmiştir. Ng D et al, Breast, 2007
İspanya da yapılan bir çalışmada meme cerrahisinde profilaktik ab kullanımı %52 iken yine İspanya da yeni yapılan multisentrik bir çalışmada bu oran %97,81 olarak bildirilmiştir. Codina C et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 1999 Rodríguez-Caravaca G et al, Enferm Infecc Microbiol Clin, 2011
Çalışmalarda bu antibiyotiklerin etkileri değerlendirildiğinde farklı sonuçlar elde edilmiştir.
Ab etkileri açısından bakıldığında 5 çalışmanın sadece 2 sinde(sefotaksim ve azitromisin) cerrahi yara enfeksiyon oranında anlamlı azalma tespit edilmiştir. Diğer 3 ünde anlamlı azalma tespit edilmemiştir. Geniş çaplı başka bir çalışmada ise plasebo ve antibiyotik tedavisi almayan hastalarla karşılaştırıldığında cerrahi yara enfeksiyon oranında anlamlı azalma tespit edilmiştir. D amico DF et al, J Chomether, 2001 Platt R et al, N Engl J Med, 1990 Vilar-Compte D et al, Am J İnfect Control, 2009 Wagman LD et al, Surg Gynecol Obstet, 1990 Penel N et al, Bull Cancer, 2004 Bunn F et al, Cochrane Database Syst Rev, 2012
Geçmişte meme cerrahisinde proflaktik ab kullanımı, herhangi bir majör vücut kavitesi veya iç organ ile direk ilişkisi olmadığından periferik yumuşak doku organı olarak kabul edilmiş ve gereksiz olarak bildirilmiştir. Buna rağmen diğer temiz cerrahi prosedürlere göre meme kanser cerrahisi daha yüksek cerrahi yara enfeksiyon oranlarına sahip olduğu izlenmiştir (%50). Bunn F et al, Cochrane Database Syst Rev, 2012 Sheridan RL et al, Adv Surg, 1994 Vitug AF et al, Surg Clin North Am, 2007
MRM yapılan hastalarda preoperatif ab profilaksisinin rutin kullanımı için yapılan randomize, çift kör, plasebo kontrollü klinik çalışmasında anestezi indüksiyonu esnasında tek doz verilen sefazolinin cerrahi yara enfeksiyonuna karşı etkinliği araştırılmıştır. Cabaluna ND et al, World J Surg, 2013
DM, Çalışmaya alınmama kriterleri: Şiddetli malnutrisyon, Sefalosporine bilinen bir allerji, Kortikosteroid tedavisi alma, Cerrahiden 1 hafta önce ab tedavisi almış olma, Lokal enfeksiyona sahip olma, Eş zamanlı ooferektomi veya meme rekonstrüksiyonu yapılan hastalar hariç tutulmuştur. Cabaluna ND et al, World J Surg, 2013
Cabaluna ND et al, World J Surg, 2013
Cabaluna ND et al, World J Surg, 2013
Her iki grupda; klinik ve demografik özelliklerde, operasyon süresinin uzunluğunda, hematom veya seroma insidansında 30 günlük takip sonrasında her iki grup arasında; anlamlı fark izlenmedi. enfeksiyon oranında Cabaluna ND et al, World J Surg, 2013
Bu çalışmanın diğer çalışmalardan farkı her iki populasyonun ve prosedürün homojen olması
Memeye yerleştirilen yabancı cisimde meydana gelen bakteriyel kontaminasyonun kaynağı meme ve duktusları olabilir. Bakteri konsantrasyonu nipple bölgesine yakın duktal dokuda olasılıkla en fazla konsantrasyondadır.
50 hasta 150 doku örneği doku kültürü 50 hastanın % 38 pozitif kültür Kantitatif bakteri sayımı 212-36000 CFU/ alan Normal flora üyeleri Mantar ürememiştir.. Bartsich S et al, Aesthetic Plast Surg, 2011
Periareolar bölgenin ortalama bakteriyel konsantrasyonu inframammariyal bölgeden 5 kat yüksek iken inframammariyal bölge bakteriyel konsantrasyonu aksillar bölgeye göre 4 kat daha yüksektir. Bartsich S et al, Aesthetic Plast Surg, 2011
50 hastanın kantitatif kültür sonuçları, örneklenmiş dokunun 1 gramında her alanda ölçülmüş CFU Bartsich S et al, Aesthetic Plast Surg, 2011
Axiller İnframammariyal Periareolar Total Ort. Bakteri sayımı, CFU/alan 69 272 1238 401 Kültür + örnekler, % 10 22 38 23 3 grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı, p<0,01 Bartsich S et al, Aesthetic Plast Surg, 2011
Doku örneklerinden izole edilen bakteriler Bartsich S et al, Aesthetic Plast Surg, 2011
Normal deri florasında bulunan stafilokok ve streptokok gibi gram + bakterilere karşı profilaktik antibiyotik tercih edilebilir. Fakat son veriler non-stafilokokal etkenlerin önemli oranda arttığı yönündedir. Ek olarak stafilokokal etkenlere en az bir antibiyotiğe direnç geliştiği de izlenmektedir. Günümüzde kullanılan antibiyotiklerin gelecekte değiştirilmesine ihtiyaç olacaktır. Throckmorton AD et al, Surg İnfect(Larchmt), 2010
Nipple ve periareolar bölgeye yakın meme cerrahilerinde antibiyotik profilaksisi üzerinde daha fazla durulmalıdır. Günümüzde cerrahların çoğu meme cerrahisini temiz olarak sınıflandırmalarına rağmen meme cerrahisi ve plastik cerrahide vakaların % 80 ine perioperatif antibiyotik tedavisi verilmektedir. Ng D et al, Breast, 2007
Meme temiz cerrahi alan olarak kabul edilmemelidir. Bartsich S et al, Aesthetic Plast Surg, 2011
Memenin cerrahi yara enfeksiyonları postoperatif bir komplikasyon olup şunlara sebep olur: -uzamış hastanede kalış süresi -artmış maliyet -ek medikal girişimlere maruziyet (ör: cerrahi debridman, abse drenajı vb.) -kötü estetik sonuçlar -psikolojik travma -daha önemli olarak surviyi kötü etkileyecek şekilde gecikmiş adjuvan tedavi D amico DF et al, J Chomether, 2001 Coello R et al, J Hosp, 1993 Tejirian T et al, J Am Coll Surg, 2006 Smyth ET et al, J Hosp İnfect, 2000
Çoğu cerrah postoperatif yara enfeksiyonunu azaltmak için ilk 24 saat haricinde antibiyotik kullanmayı tercih etmiştir. Randomize çalışmalara göre sadece ilk 24 saat için profilaktik antibiyotik kullanımı cerrahi yara enfeksiyonun önlemek için yeterlidir ve uzamış antibiyotik kullanımı hiçbir ek yarar sağlamaz. McDonald AH et al, Aust N Z J Surg, 1999
Kontolsüz ve yersiz antibiyotik kullanımının sonuçları: -antibiyotik direnci -yan etkiler(ör. Clostridyum difficile enfeksiyonu) -artmış tıbbi maliyet - nazokomiyal enfeksiyon - sağlık bakım personeli için artmış iş yükü Buna rağmen yararları komplikasyona göre daha ağır basmaktadır. Kanıtlandığı üzere uygun ve zamanında profilaktik antibiyotik kullanımı meme kanser cerrahisindeki yara enfeksiyonlarını azaltır. Harbarth S et al, Circulation, 2000 Jobe BA et al, Am J Surg, 1995 Namias N et al, J Am Coll Surg, 1999 Wagman LD et al, Surg Gynecol Obstet, 1990 Goldmann DA, JAMA, 1996 Wilcox MH et al, J Hosp İnfect, 1996
A.B.D. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi nin hastane enfeksiyonu kontrol uygulamaları danışmanlığı komitesinin tavsiyesine göre yabancı cisim implante edilen ve cerrahi yara enfeksiyonu ciddi sonuçlar oluşturabilecek vakalarda temiz yaralarda da profilaktik antibiyotik kullanılması gerekmektedir. Plastik cerrahların, yabancı cisim (ör:implant) kullanımı ve daha uzun süren operasyon nedeniyle daha sık enfeksiyonla karşılaştıkları için profilaktik antibiyotik kullanma oranları daha yüksek izlenmiştir. Mangram AJ et al, İnfect Control Hosp Epidemiol, 1999
Geniş spekturumlu antibiyotiklerin rutin kullanımı ile atipik mikobakteri enfeksiyonları rapor edilmeye başlanmıştır. S aureus, S epidermidis Mikobakterium fortuitum komplex Mikobakterium chelonae Listeria monositogenez Thomas M et al, Journal of Plastic, 2012
Periprostetik enfeksiyonun tipik erken prezentasyonu Thomas M et al, Journal of Plastic, 2012
Enfekte memeden eksuda boşaltılması Thomas M et al, Journal of Plastic, 2012
Klaritromisin Gatifloxacilin Linezolid Amikasin Thomas M et al, Journal of Plastic, 2012
Zamanında müdahale ve enfeksiyon eradikasyonu ile iyi postoperatif sonuç Thomas M et al, Journal of Plastic, 2012
Amerikan Meme Cerrahları Kuruluşu nun anket çalışmasına göre; dren gerektiren meme prosedürlerinde pre- ve postoperatif ab profilaksisinde ulusal uygulama kalıpları değerlendirildiğinde; Brahmbhatt RD et al, Ann Surg Oncol, 2012
Rekonstrüksiyon yapılmayan drenli vakalarda uzamış postoperatif ab profilaksisinin kullanımı seyrek iken eş zamanlı rekontrüksiyon yapılan drenli vakalarda uzamış ab kullanımı yaygındır. Brahmbhatt RD et al, Ann Surg Oncol, 2012
Fedaral hükümet tarafından 2005 de üstlenilen cerrahi bakım geliştirme projesi ile pre- ve postoperatif ab profilaksisi için bir kılavuz oluşturulmuştur. Buna göre meme ve aksilla cerrahilerinde insizyondan önce (ilk tercih olarak sefalosporinler) ab verilmesi ve prosedürden sonraki 24 saat ab verilmemesi vurgulanmıştır. Brahmbhatt RD et al, Ann Surg Oncol, 2012
Postoperatif ab profilaksisi kullanımı ile ilgili daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç olduğu ortaya çıkmıştır. Brahmbhatt RD et al, Ann Surg Oncol, 2012
Postoperatif enfeksiyon riskini arttıran durumlar - Obezite, DM, sigara öyküsü - neoadjuvan KT, -reoperasyonlar, -implant veya dren gibi yabancı cisim kullanımı, -postoperatif seroma, -eş zamanlı olarak meme rekonstrüksiyonu, -kan transfüzyonu Tran JL et al, Am Surg, 2003 Mangram AJ et al, İnfect Control Hosp Epidemiol, 1999 Penel N et al, J Surg Oncol, 2007
Kilolu (Vücut Kitle İndeksi [VKİ] 25) meme kanseri hastalarına indüksiyonda 1 gr Ampisilin/Sulbaktam verilerek yapılan profilaktik antibiyoterapinin cerrahi alan infeksiyon sıklığı üzerindeki etkisini inceleyen çalışmasında Güllüoğlu BM et al, Ann Surg, 2012
Kilolu hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımının cerrahi alan enfeksiyonunu %65 oranında azalttığı, Meme kanseri cerrahisinde kilolu olmanın cerrahi alan enfeksiyon riskini yaklaşık 4 kat arttırdığı, Tüm infeksiyonların ilk bir hafta içerisinde ortaya çıktığı ve çoğunluğunda etken S. epidermidis olarak belirlendiği, Profilaktik antibiyotik kullanımının maliyet analizi açısından etkin olduğu belirtilmiştir. Güllüoğlu BM et al, Ann Surg, 2012
Pub-med, ovid, cochrane veri bankaları Phillips BT et al, Breast, 2012
Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 1-Meme rekonstrüksiyon hastalarının cerrahi sonuçlarının bildirilmiş olmak, 2-Doku expanderı, implant, otolog flep ve bu metodların kombinasyonunu kullanmış olmak, 3-Kullandıkları standart ab protokolünü ve enfeksiyon oranını belirmiş olmak, 4-Sadece prospektif ve retrospektif çalışmalar
Çalışmadan hariç tutulma kriterleri: -Vaka sunumları -Abstraktı tam olarak elde edilemeyenler
Phillips BT et al, Breast, 2012
Ortalama enfeksiyon oranı %5,83 En yüksek enfeksiyon oranı %14.44 Profilaktik ab veren %11,36 Dren çıkarıncaya kadar ab veren %8,91 5 çalışmada oran %0
Bunlarla birlikte literatürde hala yerleşmiş ortak bir konsensus yoktur. Bu nedenle meme cerrahları arasında uygulanan güncel kalıplar ulusal seviyede en iyi uygulama kılavuzu oluşturmak için kullanılabilir. Cerrahi yara enfeksiyon oranlarını azaltmak için genel tavsiye preoperatif 1 saat önce profilaktik antibiyotik verilmesi ve ilk 24 saat içinde ara vermektir. Cerrahi öncesi profilaktik antibiyotik cerrahi yara enfeksiyonlarını önlemek adına yararlıdır fakat bu konuda yeterli bilgi içeren yayın yoktur.
Meme kanser hastalarında cerrahi yara enfeksiyonunu önlemek kaliteli bir cerrahi tedavinin gerekliliğidir.
TEŞEKKÜRLER