BEYİN CERRAHİ KLİNİĞİ HEMŞİRELİK REHBERİ 2013

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BEYİN CERRAHİ KLİNİĞİ HEMŞİRELİK REHBERİ 2013 Derleyen: Düzenleyen: Hem. Özlem OKATAN Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Dilek TURAN Bilimsel Danışman: Dr.Özcan BİNATLI

ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1

İÇİNDEKİLER SPİNAL DEJENERATİF HASTALIKLAR 4 SERVİKAL DİSK HASTALIĞI 4 LOMBER DİSK HERNİASYONU 9 SPONDİLOLISTEZİS 17 KARPAL TÜNEL SENDROMU 26 EL-BİLEK KANALI HASTALIĞI BELİRTILERİ 26 MENİNGOSEL 28 MENİNGOMİYELOSEL 28 HİDROSEFALİ 30 ŞANT 30 VENTRİKÜLOSTOMİ 36 KRANİYOSİNOSTOZ 40 NÖROŞİRÜRJİDE BEYİN ORGANİK HASTALIKLARI 42 BEYİN 42 BEYİN TÜMÖRÜ NEDİR? 42 HİPOFİZ BEZİ TÜMÖRLERİ 43 KİBAS 43 KRANİYAL VASKÜLER HASTALIKLAR 44 İNTRAKRANİAL ANEVRİZMA 44 2

ARTERİYOVENÖZ MALFORMASYON(AVM) 47 SUBARAKNOID KANAMA 48 KAFA TRAVMASI 50 SPİNAL CORD ZEDELENMELERİ 51 BEYİN ANJİYOSU 56 NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME 57 KOMA 59 GLASKOW KOMA SKALASI 60 GENEL HEMŞİRELIK UYGULAMALARI 63 KAYNAKLAR 68 3

SPİNAL DEJENERATİF HASTALIKLAR SERVİKAL DİSK HASTALIĞI Tanım: Omurga hareket segmenti, bir intervertebral disk ve iki faset eklemden oluşan üçlü eklem kompleksidir. Böyle bir üç eklemli intervertebral hareket segmetinde, bu komponentlerden birisinde oluşan bir hastalık diğerini de etkileyecektir. Genellikle ilk önce diskte başlayan bir değişiklik, anormal biomekanik stres yaratarak diğer segmental ünitelerde de ilerleyici değişikliklere neden olur. Bu durum faset eklemlerde dejeneratif değişiklikler oluşmasına ve diskin kendisindeki değişikliklerinde ilerlemesine yol açar. Bu değişikliklere, disk ve faset eklemlerde dejenerasyon, kıkırdak uç tablalarda spur (çıkıntı) veya osteofit(kemik çıkıntı) formasyonu, ligament kıvrılması veya hipertrofisi ve/veya spondilolistezis (bel kayması) eşlik eder. Sonuçta, servikal myelopati(omurulikle ilgili bozukluk), radikülopati (spinal sinir köklerini tutan herhangi bir hastalık ) veya her ikisiyle birlikte gelişen servikal disk hernisi, servikal spondiloz (omur kaynaşması- omur yozlaşması) gelişebilir. Patolojik anatomi ve patogenez: İntervertebral diskteki dejenerasyon genellikle 30 lu yaşlarda başlar ve su içeriğinde dereceli azalmayla karekterizedir. Otopsi çalışmalarında disk dejenerasyonunun erkeklerde 20 li yaşlar, kadınlarda ise 30 lu yıllarda başladığı ve 50. yaşta %97 e ulaştığı gösterilmiştir. 4

İntervertebral disk hacminin %90-95 ini su, kollejen ve proteoglikanlar (çokça glikozillenmiş olan özel bir glikoprotein sınıfını temsil eder) oluşturmaktadır. Normal disk yapısında, nükleus pulpozus % 85, anulus fibrozis %78 oranında su içerir. Dejenerasyonla birlikte su miktarı özellikle nükleus pulpoziste olmak üzere azalır. Ayrıca, yaşlanmayla birlikte Tip II ve Tip I kollajen lif oranı Tip I lehine artma gösterir. Total proteoglikan içeriği azalır, keratin sülfat oranı kondroitin sülfat a nazaran artma gösterir. İntervertebral diskte doğal yaşlanma sürecinin başlaması ile disk yüksekliği azalmaya başlar. Servikal bölgede disk dejenerasyonu unkovertebral yarıklardan başlayarak merkeze doğru ilerler ve son evrede tüm disk rezorbe olarak endplate yeni biçimlerini alır. Disk aralığının daralmasına paralel olarak arkada annüler kabarıklık oluşur ve olaya protrüde ve kalsifiye olmuş disk hernileri de eklenir. Spinal kanal, sinir kökü kanalı ve intervertebral foramen çevresindeki kemik ve bağ dokusunun kalınlaşması ile orta hatta santral stenoza, yanlarda lateral ve foraminal stenoza yol açar. Önde spondilotik bar gelişimi, önyanda unkovertebral eklem, arka yanda faset eklemi ve ligamentum flavum hipertrofisi sonucu spinal kanal dairesel olarak daralır. Kanal içerisindeki normal ekstradural yağ dokusu yerini fibröz yapıya bırakır. Posterior longitudinal ligaman ossifikasyonu(kemikleşme) da kanalın daha da daralmasına neden olabilir. Yineleyen ve/veya subklinik travmatik olgularda da sürecin hızlanmasına neden olabilir. Omurga end platelerinde Sharpeyin liflerinin yapışma noktalarında ve unkovertebral eklemlerde reaktif hiperostoz-osteofitler(kemik çıkıntı) oluşur. Bu uzantılar posterolateral uzanarak nöral forameni rostro-kaudal yönde daraltırlar. Sinir kökü foramenini önde unsinat uzantılar, arkada faset eklemi, üstte ve altta pediküller yapar. Servikal spondilozda lateralde faset ekleminde hipertrofi ve reaktif yeni biçimini ve ligamentum flavum hipertrofisi, osteofitler sonucu daralan foramende sinir kökü basıya uğrayarak sinir kökü bulgularının ortaya çıkmasına neden olurlar. Faset eklemin hipertrofi ve medial duvar büyümesi şiddetli olduğu zaman santral spinal kanal daralmasına yol açabilir. Hipertrofik değişiklikler, listezis ve osteofit oluşumlarının sinir yapıları üzerindeki olumsuz etkileri kanalın özgün çapı ile ilişkilidir. Servikal spondilozun olması bir kişide mutlaka omurilik tutulumu olmasını gerektirmez ve genel olarak normal genişlikte bir kanalda spondilotik değişiklikleri omurilik ve sinir kökleri tolere edebilir. Spinal kanalın omuriliği korumada normalde bir rezervi vardır. Eğer 5

rezerv alanı daralırsa veya özgün kanal çapı normalden daha darsa belirgin kök ve omurilik basısı oluşur. Sinir kök ağrısı dışında bu basıyla oluşabilecek myelopati gelişiminin patofizyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak, kanal hacminin anatomik ve mekanik olarak azalması, sinir ve damar yapılarına aralıklı basılar, enflamasyon ve özellikle mikrovasküler sistemin etkilenmesi sonucu iskemik değişikliklerin gelişmesi patogenezde en önemli etkenlerdir. Servikal spinal kanalı daraltan bir diğer patolojide posterior longitudinal ligaman osifikasyonudur. Büyük boyutlarda oluşarak myelopatiye yol açabilir. Çoğunlukla spondilozla birlikte bulunur. Klinik: Hastalık çok yavaş ve sinsi bir ilerleme göstermesine karşın özellikle servikal yumuşak disk hernisinde olduğu gibi ani ilerlemeler de gösterebilir. Klinik belirti ve bulgular lateral ve radiküler, medial ve myelopatik bulgular olarak ayrılabilir. Nörolojik tutulum myelopati, radikulopati veya myelopati ve radikulopati biçiminde her ikisini birden kapsayabilir. Omurilik tutuluşu ise akut ve kronik omurilik tutuluşu biçiminde olabilir. Ağrı, aksiyel(yatay)) ağrı, radiküler(kökle ilgili) ağrı, alt ekstremitelerde spastisiteye bağlı ağrı gibi değişik biçimlerde olabilir. Boyundan başlayan, enseye, omuzlara ve kollara doğru yayılan ağrılar hastaların önemli yakınmaları arasındadır. Annulus fibrosis(diskin yastık görevi gören çevresi), periost(kemik zarı), ligaman(bağ), faset eklemlerini innerve(uyarma) eden sinirlerin irritasyonuna bağlı şiddeti değişken ağrılar olabilir. Radikülopati kendisini ağrı ve ilgili sinir köküne bağlı nörolojik defisitle(açık) gösterir. Disk hernisi veya spondiloza bağlı foraminal darlık sonrası basıya uğrayan sinir kökünün dağılımında yayılır. Bu ağrılar Spurling testi (başın ağrıyan tarafa doğru eğilip, bastırılması) ile artırılabilir veya başa elle traksiyon yaparak azaltılabilir. Sinir kökü basısına bağlı olarak, motor, duyusal ve refleks değişiklikleri görülebilir. Akut disk hernilerine göre servikal spondilotik myelopatide ağrı daha yaygındır ve simetrik olabilir. Myelopati(omurulikteki düzensizlik), servikal spondilozun en önemli komplikasyonudur. Alt ekstremitelerde sertlik, güçsüzlük, reflekslerde artış ve patolojik refleksler vardır. Arka kordon bozukluğunun da eklenmesi ile alt ekstremitelerde derin duyu bozukluğu, geniş kaideli yürüme ve dengesizlik ortaya çıkar. Tipik yürüme bozukluğu, servikal spondilopatik myelopatinin en önemli ve sık görülen bulgularındandır. Üst estremitelerde sinir kökü bası 6

bulgularına bağlı olarak ikinci motor nöron bulguları görünmesine karşın, bası düzeyinin altında kalan segmentlerde birinci motor nöron bulguları çıkabilir. Ellerde becerilerin azalması veya kaybolması söz konusudur. Yazı yazmada, şekil çizmede güçlük vardır. Üst ekstremitelerde bası düzeyinde refleksler azalmış, altında ise artmış olabilir. Ayrıca patolojik reflekslerde görülebilir. Boynun fleksiyon ve ekstansiyonu ile yapılan L hermitte testi ile tüm bedenin elektriklenmesi servikal myelopatiyi gösterir. İdrar inkontinansı olabilir ama seyrektir, ortaya çıkması prognoz için olumsuz bir göstergedir. Üst ekstremitelerde duyu kayıplarına ek, ağrı ve paresteziler de görülebilir. Spinotalamik traktus tutulumuna bağlı olarak karşı tarafta ağrı ve ısı duyusu kaybı, arka kordon basısına bağlı derin duyu bozuklukları ve son olarak ta arka kök basısına bağlı dermatomal duyu kayıpları görülebilir. Servikal spondilotik myelopati ve radikülopatide belirti ve bulguları objektif değerlendirebilmek için Nurick ve JOA sınıflamaları yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayırıcı tanı: Multiple skleroz (beyni ve omuriliği tutan özbağışıklık hastalığı) en çok karışan patolojilerden birisidir. Diğer ayırt edilmesi önemli bir hastalıkta amyotrofik lateral sklerozdur(merkezî sinir sisteminde, omurilik ve beyin sapı adı verilen bölgede motor sinir hücrelerinin (nöronlar) kaybından ileri gelen bir hastalıktır). Ayrıca, serebrovasküler patolojiler, Guilain-Barre sendromu, düşük basınçlı hidrosefali, lupus, metabolik myelopatiler, ekstra-intramedüller tümörler, enfeksiyonlar, siringomyeli (omurilikte olan kistik genişlemedir) gibi hastalıklarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Ancak bu hastalıkları olan kişilerde aynı zamanda servikal spondilozda olabileceği unutulmamalıdır. Tanı: Direk Servikal Grafi: Servikal yapı (lordoz, kifoz, S tipi deformite) ve spondilotik değişiklikler (disk aralığında daralma, osteofitler, foramenlerin daralması) görülebilir. Yan servikal grafilerden kanal ölçümleri yapılabilir. Ayrıca, fleksiyonekstansiyon yan servikal grafiler çekilerek servikal hareketin derecesini ölçmek ve instabilite varsa görmek mümkündür. Manyetik Rezonans Görüntüleme: Servikal spondilotik radikülomyelopatide ve yumuşak disk hernisinde en önemli incelemedir. Ayrıca omurilikteki değişiklikler hakkında da bilgi verir. Dinamik manyetik rezonans inceleme ile omuriliğe olan bası daha iyi izlenebilir. Ayrıca MRG ile omuriliğin transvers alanı ve kompresyon oranı bulunabilir ve %40 olarak bulunan bir kompresyon oranı patolojik olarak değerlendirilir. 7

Servikal Myelografi/ Bilgisayarlı tomografi: Halen bir çok cerrah tarafından özellikle multisegmental spondilozda preoperatif evrede kullanılmaktadır. Myelografi eski bir yöntem olmasına karşın servikal spondilozda çok yararlı bilgiler verebilir. Özellikle kemik basıların incelenmesinde myelografi sonrası bilgisayarlı tomografi çok yararlıdır. Tedavi: Servikal spondilozda nörolojik bir klinik tablosu olmadan hasta ağrı nedeni ile başvurabilir ve çoğunlukla konservatif (koruyucu)tedavi yeterli olur. Servikal spondilotik radikülopatide orta derecede ağrı, güç ve duyu kaybı konservatif tedavi ile düzelebilir. Boyun korsesi ile hareketi kısıtlayarak, geçici düzelme sağlanabilir. Kas gevşetici ilaçlar, analjezikler ve non-steroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir. Akut evreden sonra aktif dinamik ve izometrik boyun egzersizleri uygulanabilir. Radikülopatide konservatif tedavinin başarısı yüksektir. Konservatif tedaviye karşın süren kök ağrıları, ilerleyici nörolojik fonksiyon kaybı veya nörolojik kaybı ile birlikte kök ağrısı olması ve görüntüleme yöntemleriyle gösterilmiş, klinik bulguları olan hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir. Myelopatide konservatif yaklaşım çok hafif bulguları olan, iyileşme belirtileri gösteren veya cerrahi olarak riskli hasta gruplarında uygulanabilir. Cerrahi tedavi, servikal spondilotik radikülopati ve yumuşak disk hernisinde aksiyelden çok kök ağrısının ön planda olduğu ve konservatif tedaviye karşın geçmeyen ağrılarda ve iyileşmeyen ve/veya kötüleşen nörolojik durumda düşünülmelidir. Servikal spondilotik myelopatide ise cerrahi tedavi, gözlem ve konservatif tedaviye karşın kötüleşen myelopati olgularında uygulanabilir. Cerrahi tedavide birinci amaç omurilik ve sinir kökleri üzerindeki basıyı kaldırmak, ikinci amaç nörolojik kötüleşmenin ilerlemesine engel olmaktır. Cerrahi tedavi planı yapılırken, radikülopati, myelopati, readikülopati, tek-çok seviyeli bası-darlık, basının yönü, servikal yapı, hipermobilite, instabilite ön planda tutulmalıdır. Cerrahi girişim anterior yaklaşımlar, posterior yaklaşımlar ve anterior-posterior yaklaşımlar olarak ayrılır. 8

Hemşirelik Bakımı Hasta ameliyattan gelince yatağa alınır. Servikal colarının (boyunluk) takılı olup olmadığı kontrol edilir. Takılı değilse takılır. Hasta sırt üstü supin pozisyonunda yatırılır. Tabelasında yazılı ilaçları uygulanır. Ağrı takibi yapılır. Oral alım süresi hekim kontrolünde belirlenir. Hastanın yakınlarına gerekli bilgiler verilir. Hasta taburcu olurken iki üç ay süreyle boyunluğunu takması, pansumanlarını belirtilen günlerde yaptırması(operasyon yeri subkutan kapatıldığından dikişleri alınmamaktadır),ani hareketlerden kaçınması önerilerinde bulunulup on beş gün sonra kontrole çağrılır.( İleriki bölümlerde hemşirelik uygulamaları detaylandırılmıştır). LOMBER DİSK HERNİASYONU Disk iki omurga kemiği arasında, sürtünmeyi azaltan ve omurga hareketlerini kolaylaştıran sert kauçuk kıvamında bir yapıdır. İki omur arasında yer alan diskler 4-6 mm kalınlığında, form değiştirebilen elastik yapılardır. Diskte meydana gelen herhangi bir hasar veya anatomik bozukluk bölgedeki sinirlere veya omuriliğe bası yapar. Sonuçta şiddetli ve vücut hareketlerini kısıtlayan bir ağrı ortaya çıkar. Diskler bütün omurga boyunca omurlar arasında yer alırlar ve böylece omurların birbiri üzerinde daha kolay hareket ederek ölçülü de olsa omurganın hareketliliğini sağlamış olurlar. Ayrıca omurgaya binen ağırlığın daha geniş yüzeye yayılması da sağlanmış olur. Disk hasarı omurganın her hangi bir seviyesinde meydana gelebilir. Fakat fıtıkların %90 ı bel bölgesinde görülür. Bunun nedeni, beldeki disklerin travmaya daha çok maruz kalmasıdır. Hastalık tekrarlayıcı olabilir veya kronikleşebilir. Doğal olarak, lomber bölgede bulunan diskler, daha üst seviyelerdeki, örneğin boyun bölgesindeki disklere oranla daha fazla ağırlığa maruz kalırlar. Bu da disklerin neden bel bölgesinde daha fazla oluştuğunun nedenlerinden bir tanesidir. Erkeklerde kadınlara göre 1,7 kat daha fazla rastlanır. 9

Bulgular L3 / L4 Disklerinde: Baskıda kalan kök L4 kökü olup, uyluk ön yüzü ve bacağın iç yüzünde ağrı veya duyu kusuru hissedilir. Etkilenen refleks patella (diz) refleksidir. L4 / L5 Disklerinde: Baskıda kalan kök L5 köküdür. Kalça ve bacağın dış yan yüzü, ayak sırtı ve başparmak ta ağrı, bacağın dış yüzünde, başparmakta uyuşukluk hissedilir. Ayak başparmağı ve ayağın yukarıya kaldırılmasında kuvvet azalması gelişebilir. Bu seviyede refleks kaybı olmaz. L5 / S1 Disklerinde: Kalça ve bacağın arka yüzlerinde, topuk ve ayak dış alt kısmında ağrı, bacağın arka yan yüzünde ve ayak dış kısmında duyu kusuru. Ayağın tabana doğru olan kuvvetinde azalma veya kayıp gelişebilir. Bu seviyede Aşil Refleksi etkilenir. Belirti ve bulgular 1-Akut belirtiler sıklıkla düşme, kayma veya ağır kaldırma gibi bir olaydan sonra görülür. Hasta ağrının şiddetinden dolayı ayakta duramaz. 2-Disklerdeki dejeneratif değişimlerin derecesine göre hastalar başlangıçta zaman zaman tekrarlayan bel ağrısından (lumbago) şikayet edebilirler bu safhada ağırlık kaldırmak, yanlış bel hareketlerinden kaçınmak, jimnastik, ortopedik yatak gibi tedbirlerle kişinin kendisini kollaması gerekir hatta bazen bir ağrı kesici ve adale gevşeticiye de ihtiyaç duyulabilir. 3- Bel ağrısı bazen bir veya her iki bacağın da arkasına vurur. 4- Diskteki kabarıklık, protrüzyon safhasında ve sinir köküne de bası yapmış ise o zaman hasta; belinden bacağına yayılan ve bazı hareketlerle artan, öksürmek, hapşırmak ve ıkınmakla şiddetlenen ağrılardan şikâyet edecektir. Ağrı basıya uğrayan sinir köküne göre, uygun alana yani topuğa veya ayak başparmağına kadar yayılacaktır. Hasta ağrı yanında, sıkışan sinir kökünün hangi seviyede olduğu ile ilgili olarak bacağında, ayak parmakları veya tabanında ya da ayak üzerinde karıncalanma ve uyuşmalardan şikâyet edebilir. 5-Bu dönemde bütün hareketler çok ağrılıdır. Hareketler kısıtlanmıştır. Bel kaslarında belirgin spazm vardır. Yavaş yavaş ense ve/veya belin daha alt kısımlarında ağrı gelişmeye başlar. 6- Tek kol veya bacakta uyuşukluk, duyu kaybı, bir veya her iki bacakta ilerleyici kas güçsüzlüğü görülebilir. 10

Nedenleri 1-Düşme, kayma veya çok ağır bir cisim kaldırma gibi ani ve şiddetli bir travma 2-Ağır şeyleri yanlış pozisyonda kaldırmak, fiziksel güç gerektiren ağır işler yapmak, bel bölgesini fazla zorlamak gibi günlük hayattaki küçük fakat uzun süren tekrarlayıcı travmalar 3-Yaşlanmayla birlikte disklerde meydana gelen yapısal bozukluklar 4-Zayıf kas gücü ve şişmanlık Teşhis yöntemleri 1-Ayrıntılı nörolojik muayene yapılır. 2-MR veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile fıtığın yeri ve şiddeti belirlenmeye çalışılır. 3-Bel bölgesinin 2 yönlü ( ön-arka ve yandan ) röntgen filmi. 4-Daha nadiren de Myelografi, Myelografi den sonra BT, EMG gibi tetkikler teşhis için gerekli olabilir. Bel Fıtıklarında Tedavi Bel fıtıklarında, tartışmasız acil ameliyatı gerektiren durumlardan bir tanesi Cauda sendromu, diğeri de hastada düşük ayak gelişmesidir. Cauda sendromunda; dejenere olmuş massiv disk materyali (nucleus pulposus) posterior ligamanı yırtarak omurilik kanalı içerisine girer ve omurilikten çıkan sinir lifleri üzerine bası yapar. Sinir lifleri üzerinde oluşan bu bası sonucu hastada süvari yaması tarzında duyu kusuru (uyuşukluk), bacaklarda paraplejiye (her iki bacağın felci) kadar gidebilen kuvvetsizlik, idrar ve büyük aptestini kaçırma, seksüel yetersizlik (geç safhada belli olur) ile karakterize çok ağır bir tablo ortaya çıkar. Cauda sendromunda hastanın daha önce bel ağrısı ve siyatik tarzında şikâyetleri olabilir ancak olmadan da bu tablo meydana gelebilir. Özetle Cauda sendromunda, ani gelişen ağır nörolojik belirtiler söz konusudur ve acilen müdahale edilmez ise hastanın paraplejik olma ihtimali yüksektir. Gecikmiş müdahale de gelişmiş olan bulguların (bacaklardaki felç ve idrar - gaita kontrolünün) geri dönme şansı azdır. Düşük ayak; oluşan hastalarda, hasta ayağını ayak bileğinden yukarıya kaldıramaz ve ayağını sürükleyerek yürür. Bu durumda tespit edilen herniasyonun acil operasyonu, hastanın seçebileceği tek alternatiftir. 11

Bel fıtığı rahatsızlığı bulunan bir hastada hastalığın hangi safhada olduğu iyi bir muayene ve ileri tetkik metodları ile net olarak tesbit edildikten sonra tedavi safhasına geçilir. Bundan sonra, pratik olması açısından, hastalar cerrahi müdahale gerekenler ve cerrahi müdahale gerekmeyenler diye iki büyük gruba ayrılabilirler. Bel fıtığı gelişiminin erken dönemlerinde konservatif tedavi adı verilen cerrahi-dışı tedavi metodları uygulanır. Bu safhada, hastaya bütün dünyada ağrı kesici, adale gevşetici ve antienflamatuar ilaçlar verilir. Sert yatak istirahati tavsiye edilir. Fizik tedavi yapılabilir. Lazer ile tedavi tercihine gidilebilir. Yine ciltten birtakım girişimlerde bulunulabilir. Bel fıtığının tedavisini bir ekip işi olarak görmekte yarar vardır. Nöroşirürji (Beyin Omurilik-Sinir Cerrahisi), Nöroloji, Anestezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı Doktorlar ile Diyetisyen, Psikolog ve Fizyoterapistler bu ekibin içinde yer almalıdır. Gerektiğinde diğer bazı branşlardaki uzman doktorların görüşlerine de müracaat edilmelidir. Bu ekibin elinde bir fizik tedavi ünitesi ve bu ünitede lazer, infraruj, ultrason, kısa dalga diatermi, TENS, NMES, diadinamik akım, mikrodalga, vakum interferans, traksiyon (programlanabilir hafızalı otomatik cihaz ile bel çekme) ve rehabilitasyon araç-gereçleri de hazır bulunmalıdır. Bütün bu prensipler ışığında modern imkânlar kullanılarak hastaların büyük bir kısmı ameliyat harici metodlarla tedavi edilebilir. Prensip olarak cerrahi müdahale son çare olarak düşünülmelidir. Ancak hastalık ilerlemiş ve yapılan muayenede bazı şartlar oluşmuş ise ameliyat kararı verilir. Bu kararı verirken cerraha bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme metodu büyük oranda yardımcı olur. Bel fıtıklarında, hastanın acil ameliyatını gerektiren durumların dışında ki ameliyat endikasyonları; Bel fıtığı tespit edilen hasta, operasyon endikasyonu olsa bile, önce medikal tedavi veya fizik tedavi gibi diğer alternatifleri denemek ister. Eğer bunlardan sonuç alamazsa ameliyat olmaya karar verir. Bu nedenle; Ağrı kesiciye ve diğer medikal tedavi yöntemlerine cevap vermeyen vakalar, uyuşukluğun ilerlemesi, ayakta veya ayak parmaklarında kuvvetsizliğin başlaması hastaları operasyona yönlendiren nedenler arasındadır. 12

Tıbbi açıdan ise ; MR tetkiki sonucu basıya neden olan büyük bir fıtık tespit edilmişse, MR tetkiki sonucu fıtıklaşan disk materyali kopup kanalın içine girmişse ( serbest fragman ) ameliyat kaçınılmazdır. Bel Fıtıklarında Konservatif Tedavi Hastanın klinik bulgularına, ağrının şiddetine ve MR bulgularına göre değerlendirmek şartıyla 6-8 haftalık bir süre konservatif tedavi denenebilir. Bunlar arasında; Yatak istirahatı Ağrı kesici ve adale gevşeticiler ile birlikte medikal tedavi Fizik tedavi, hidroterapi, masaj... sayılabilir. Konservatif tedaviden sonuç alınamayan vakalar operasyona gönderilir. Perkütan endoskopik disk operasyonu Lomber bölge disk problemleri (diskopatiler) bel ağrısı nedenleri arasında ilk sırayı almaktadır. Bel ağrısı hekime başvuru nedenleri arasında ikinci sırayı almaktadır; çünkü pek çok toplumda kişilerin %80 inin yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısı yakınmaları olduğu ifade edilmektedir. Bu aynı zamanda yaşam kalitesinin bozulduğu, beraberinde psikolojik sorunların ortaya çıktığı, iş gücü kaybına neden olan, teşhis ve tedavisinin maliyet yükü getirdiği bir durumdur. Bu grup hastalar genellikle orta yaş grubudur. Erkeklerde görülme sıklığı biraz daha yüksektir. İnsan omurgası 24 hareket segmentinden oluşmuştur.5 servikal,11 torakal, 4 lomber, 1 servikotorasik, 1 torakolomber ve bir lumbosakral olmak üzere 23 disk mevcuttur. Her disk üstündeki omurun adını alır. İntervertebral diskler notokord (omurga taslağı) kalıntısı olup, omurlar arasında yastık görevi görür. Mukoproteinden oluşan nukleus pulpozus, jelâtinimsi bir yapıdır ve sıkı, konsantrik kollajen fibrillerle çevrilidir (annulus fibrosus). Diskin kan damarları erken dönemde oblitere olduğundan, beslenmesi lenfatikler ve ekstrasellüler sıvıdan ozmoz yoluyla olur. Gençlerde diskin su içeriği %88 iken, yaşlılarda %70 den azdır. Lomber disk hernisi (bel fıtığı) dediğimiz durum; lomber bölge intervertebral disklerinin bir veya birkaçının annulus fibrozusunun yırtılarak nukleus pulpozusun çeşitli derecelerde dışarı taşması ve bunun sonucu olarak bu aralıklarda omurilik veya bundan çıkan sinirlerin basıya uğramasıdır. 13

Omurlar, fonksiyon olarak mekanik ünitelerden oluşmuştur. İki komşu omur ve intervertebral disk ön segmenti; nöral ark da arka segmenti oluşturur. Ön segment primer olarak ağırlığa dayanıklı ve şok absorbe edici; arka segment ise nöral yapıları koruyucu, fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yönlendirici olarak görev yapar. İntervertebral diskin görevi, intradiskal basınç nedeniyle omurları birbirinden uzak tutmak ve bir çeşit süspansiyon görevi görerek, buraya gelecek yükleri eşit dağıtmaktır. Vertebral kolon ligamanlarla desteklenmiştir. Omurilik L1-L2 hizasında sonlanmaktadır. Spinal sinirler kanalın lateralinde yerleşmişlerdir. Lomber bölge diskopatilerinden kaynaklanan belirtiler, ılımlı bir bel ağrısından, omurilik bası belirtilerine kadar degişen bir semptomatoloji gösterirler. Hastaların yakınmaları: Ağrı: En önemli yakınmadır. Özellikleri: Ani başlangıçlı olması, Degişken bir seyir göstermesi, Belirtilerin pozisyonla bağlantılı olması, Öksürme, aksırma, ıkınma gibi beyin omurilik sıvısında basınç degişikliklerinde artmasıdır. Ağrının nedenleri: Ağır kaldırma, rotasyonel gövde hareketi, travma, sportif aktivite, öne egilme, kötü oturma pozisyonu olabilir. Ağrının tipi ve yayılımı disk probleminin durumuna göre değişir. Belde lokal olarak başlayan ağrı, bir süre sonra kalçaya, uyluğa ve ayağa yayılım gösterebilir. Bazı hastalarda ise belde hiç ağrı olmadan, direkt siyatalji tarzında bir ağrı ile başlayabilir. Ağrının en çok rahatladığı pozisyon, sırtüstü ya da yan yatarken kalça ve dizlerin karına çekildiği durumdur. Kas güçsüzlüğü: Özellikle ayak bileği ve parmaklarda bildirilen güçsüzlükler, bel fıtığına bağlı sinir basılarını düşündürmelidir. Mesane, barsak ve seksüel potens bozuklukları: İdrar- gaita kaçırma kauda sendromu açısından dikkate alınmalıdır. Fizik muayenede izlenecek yol: İnspeksiyon, palpasyon, fonksiyonların muayenesi, nörolojik muayene ve bazı özel testlerin uygulanması şeklindedir. 14

Lomber disk hernisinde fizik muayene bulguları: Belde skolyoz, lomber lordozda kaybolma, paravertebral spazm, fleksiyonekstansiyon-rotasyon hareketlerinde ağrı-kısıtlılık, siyatik sinir vallex noktalarında hassasiyet, düz bacak germe testi pozitifliği; nörolojik muayenede kuvvet kaybı, duyu bozukluğu, refleks kaybı, atrofi sayılabilir. Disk hernilerinin dereceleri çeşitli olup, Macnab ın sınıflaması, MR bulguları ile de korele olduğundan en uygunudur. Bu sınıflamaya göre disk herniasyonları dört derecede sınıflandırılır: Bulging (Bombeleşme): Disk materyali, vertebra arka kenarından biraz taşmış olup, annulus ve sharpey lifleri sağlamdır. Prolapsus (Protrüzyon): Disk materyali posteriora doğru herniye olmuştur, annulusta tam olmayan bir defekt mevcuttur. Ekstrüzyon: Posterior herniasyonla beraber annulustaki defekt tamdır. Sekestrasyon: Ekstrüzyona ilave, herniye disk materyalinin bir kısmı kopmuştur. Lomber disk hernisinin görüldüğü düzeyler sıklık sırasına göre: L5-S1, L4-L5, L3-L4, L2-L3 intervertebral diskleridir. Bu nedenle disk hernisine bağlı en sık görülen radikülopatiler:s1, L5, L4, L3 radikülopatilerdir. Oluşum yerlerine göre bel fıtığı bulguları: L3-L4. Disk hernisi: L4 köküne bası vardır. Alt bacak iç kısmında duysal kayıp veya azalma, Patella refleksinde kaybolma veya şiddetinde azalma, Diz ekstansiyon gücünde azalma, Uylukta atrofi, Düz bacak kaldırma testinde hassasiyet, Femoral sinir germe testi pozitifliği. L4-L5 Disk hernisi: L5 köküne bası vardır. Alt bacak dış yüzünde ve başparmak üzerinde duyu azalması, Ayağın başparmak ekstansör gücünde azalma veya kayıp, Düşük ayak, Topuklar üzerinde yürüyememe, Baldır ön kaslarında atrofi, Refleks değişikliği olmaz, Düz bacak kaldırma testi pozitifliği mevcuttur. 15

L5-S1 Disk hernisi: Ayak dış kenarı ve tabanda duyu kaybı, Aşil refleksinde kayıp veya şiddetinde azalma, Parmak uçlarında yürüyememe, Baldır arka kaslarında atrofi, Düz bacak kaldırma testi pozitifliği. Kauda Equina sendromu Genellikle L3-L4 veya L4-L5 akut medial masif herniasyonu sonucu gelişir. Belirtileri: Süvari yaması tarzında anestezi, iki taraflı aşil refleksi kaybı, baldır kaslarında güçsüzlük, idrar ve gaita tutamamadır. Bu belirtiler acil cerrahi girişim gerektirir. Lomber disk hernilerinde cerrahi tedavi endikasyonları: 1-Konservatif tedavide başarısızlık (Akut disk hernili hastaların %85 i cerrahi tedavi olmaksızın iyileşebilir). 2-Cauda equina sendromu, 3-İlerleyici motor defisit, 4-Sosyal endikasyon. Hemşirelik Bakımı: Hasta ameliyattan gelince yatağa alınır. Hasta sırt üstü supin pozisyonunda yatırılır. Hastaya oral alımı başlayana kadar sıvı takılır, ağrı kesicisi yapılır, hemogram kontrolu yapılır(hekim istemi ile). Tabelasında yazılı ilaçları uygulanır. Hastanın yakınlarına gerekli bilgiler verilir. Hasta taburcu olurken, pansumanlarını belirtilen günlerde yaptırması (operasyon yeri subkutan kapatıldığından dikişleri alınmamaktadır), ani hareketlerden kaçınması önerilerinde bulunulup on beş gün sonra kontrole çağrılır (ileriki konularda hemşirelik bakımları detaylı anlatılacaktır). 16

SPONDİLOLİSTEZİS Normal olarak omurganın kemikleri (omurlar), birbiri üzerinde dik bir şekilde dururlar. Bağlar ve eklemler omurgayı destekler. Spondilolistezis omurganın dizilimini değiştirir. Bu durumda omurlardan biri bir diğerinin üzerinden öne doğru kayar. Kemik öne kaydığı için çevredeki dokular ve sinirler irrite olur ve ağrılı hale gelir. İnsan omurgası vertebra adı verilen 24 omur kemiğinden oluşur. Vertebralar birbiri üzerinde dizilerek omurgayı oluşturur. Omurga vücudun şeklini verir ve vücudun dik durmasındaki esas destektir. Omurganın bel kısmı lomber omurga olarak adlandırılır. Lomber omurga 5 omurdan oluşur. Bu vertebralara sırayla L1-L5 adı da verilir. Bu vertebralar bel kısmına hafif içe doğru eğim verirler. Lomber omurganın en alt seviyesindeki L5, pelvik kemikler arasında bulunan ve omurganın en alt kısmını oluşturan sakrum ile birleşir. 17

Her bir vertebra yuvarlak bir kemik bloğundan oluşur ve bu yapıya vertebra cismi denir. Vertebra cisminin arka tarafına bir kemik çember tutunur. Tüm vertebralar üst üste geldiğinde bu kemik halkalar bir tüp oluşturur. Buna da omurga kanalı denir. Bu kanal içinde omurilik bulunur. Kafatasının beyini koruması gibi, omurga da omuriliği korur. Omurilik L2 seviyesine kadardır. Bu seviyenin altında omurga kanalı bacaklara ve pelvik organlara giden sinir demetini sarar. Bu sinir demetine atkuyruğu anlamına gelen kauda equina adı verilir. Omurganın kemik halkasını iki tip kemik grubu oluşturur. Pedikül adı verilen kemikler halkanın vertebra cismine tutunmasını sağlarken lamina adı verilen kemikler de halkayı tamamlar. Lamina ile pediküllerin birleşme yerine pars interartikülaris ya da kısaca pars denir. Her bir omurgada bir tane sağda bir tane de solda olmak üzere 2 adet pars vardır ve bu bölgeler omurganın en zayıf noktalarıdır. Vertebra cisimleri arasında diskler vardır. Diskler normalde şok emici olarak iş görürler. Omurgayı yerçekiminin etkisine karşı korurlar. Ayrıca zıplama, koşma ve ağırlık kaldırma gibi güç gerektiren aktiviteler sırasında da omurgayı korurlar. Lomber omurga bağlar ve kaslar tarafından desteklenir. Kemikleri bir arada tutan bağlar katmanlar halindedir ve değişik yönlere uzanırlar. Lomber omurga sakruma kalın bağlarla tutunmuştur. 18

Her iki omurga arasında 2 adet faset eklem bulunur. Faste eklemler omurganın arka kısmındadır. Her bir omurga çifti arasında omurganın her iki tarafında olacak şekilde faset eklemler vardır. Faset eklem küçük, yumru şeklindeki kemikten oluşur. Bu yumruların birleşme noktası iki vertebrayı birbirine bağlayan eklemi oluşturur. Lomber omurganın faset eklemlerinin dizilimi öne ve arkaya eğilme sırasında harekete izin verir. Lomber omurganın anatomisi genellikle omurga segmenti terimi ile ifade edilir. Her bir omurga segmenti 2 vertebra, bunların arasındaki disk, bu seviyede omurilikten ayrılan sinirler ve her seviyede omurgaya tutunan faset eklemlerden oluşur. Nedenler Genç hastalarda (20 yaşın altı) genellikle spondilolisteziste 5.lomber vertebranın sakrum üzerinde kaymasıyla karşılaşılır. Bunun pek çok sebebi vardır. İlk olarak L5 ile sakrum arasında hafifçe öne eğim gösteren bir açılanma olmasıdır ve genellikle sakrumun üst kısmı öne doğru eğim gösterir. İkinci olarak ise lomber omurganın hafif öne doğru olan eğriliği L5 ile sakrumun birleşme noktasında ek olarak bir öne eğim yaratır. Ayrıca yer çekimi L5 i öne doğru çeker. Faset eklemler omurganın arka kısmını bir arada tutan küçük eklemlerdir. Normal olarak L5 ile sakrumu bir arada tutan faset eklemler L5 in sakrum üzerinden kaymasını engelleyecek sert bir katlantı oluşturur. Ancak diskte, faset eklemlerde veya L5 in kemik halkasında problem olduğunda bu katlantı etkisiz kalır. Bu durumda L5 sakrumun üzerinden kayabilir. 19