KOMPLÝKASYONLU OPERE HÝPOSPADÝAS TEDAVÝSÝNDE TÜBÜLARÝZE ÝNSÝZE PLAK ÜRETROPLASTÝ (TÝPU) ONARIM TEKNÝÐÝ Ersin ÜLKÜR, Özge ERGÜN, Bahattin ÇELÝKÖZ GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Estetik, Plastik ve Rekonkstrüktif Cerrahi Kliniði ÖZET Tübülarize insize plak üretroplasti (TÝPU), üretral plaðýn tüp haline getirilmesi ile yapýlan hipospadias onarýmýdýr. Üretral plaðýn kullanýlarak üretroplastinin gerçekleþtirilmesi ve buna ek olarak yeni üretranýn Dartos fasyasý veya çevre cilt altý dokular ile örtülebilmesi TÝPU yönteminin tercih edilmesini saðlamaktadýr.bu yöntem, primer olgular kadar sekonder olgularda da uygulanmaktadýr. Nisan 0 ve Þubat 05 tarihleri arasýnda daha önce hipospadias cerrahisi geçirmiþ 4 çocuk, 0 eriþkin toplam 4 olgu opere edildi. Hastalar 3 48 ay süre ile takip edildi. hastada (%4) üretrokutanöz fistül, 3 hastada meatal stenoz (%) gözlendi. Bu komplikasyonlar lokal operasyonlar ile tedavi edildi. Ýstenen estetik sonuçlara ulaþýldý (%86). Bu çalýþmada komplikasyon oranlarýnýn arttýðý ikincil hipospadias cerrahilerinde, düþük komplikasyon oraný ile tercih ettiðimiz TÝPU yöntemi ile ilgili deneyimlerimizi aktarmayý amaçladýk. Anahtar Kelimeler: Tübülarize insize plak üretroplasti, sekonder onarýmlar, hipospadias SUMMARY Tubularized incised plate urethroplasty (TIPU) corrects hypospadias by tubularizing the uretral plate. TIPU technique is preferred because urethroplasty can be performed by using urethral plate and new urethra can be covered by Dartos fascia or subcutaneus tissue. This technique is performed in secondary cases as well as primary ones. Between April 0 and February 05, 4 cases who had undergone hypospadias surgery before, and 4 of which were children and 0 adult, had been operated. Patients were followed for 348 months. Urethracutaneus fistula (%4) in patients, meatal stenosis (%) in 3 patients were seen. These complications were treated by local operations. Desired aesthetic goals were obtained (%86). In this study we want to declare our experience on the preferred method, TIPU technique, which has low complication ratio among the secondary hypospadias surgery with high rates. Key Words: Tubularized incised plate urethroplasty, secondary reconstruction, hypospadias GÝRÝÞ Hipospadias her 300 erkek doðumda bir görülmektedir. M.Ö. 000 arasýnda ilk olarak Heliodorand Antyl tarafýndan hipospadiasýn cerrahi tedavisinin tanýmlandýðý Bizanslý Oribasius'un çalýþmalarýnda belirtilmiþtir. O zamandan, günümüze kadar hipospadias onarýmýnda yüzlerce teknik tanýmlanmýþtýr. Mathiue ve "onlay" ada flebi onarýmýnda kozmetik sonuçlarý iyileþtirmek için, distal üretral plaðýn dikey orta hat kesisi, Rich ve arkadaþlarý tarafýndan 989 yýlýnda yayýnlanmýþtýr 3. Embriyonik mezenþimal doku olan kordi dokusunun üzerinin epitelle kaplanmasý ile oluþan üretral plak, Snodgrass tarafýndan çýkarmak yerine üretra onarýmýnda kullanmýþtýr. 4,5. Snodgrass, üretral plaðýn esnek ve çok iyi kanlanmasý olan bir doku olduðunu belirterek, Tübülarize Ýnsize Plak Üretroplasti (TÝPU) yöntemini kordisi olmayan glanular olgularda daha sonra kordili distal, ve proksimal olgularda da kullanmýþtýr 6. TIPU yönteminde hipospadiak meatusun distalinde üretral plaðýn tamamýna uygulanan derin orta hat kesisi operasyonun en önemli aþamasýdýr, plak geniþletilir ve deri flebine ihtiyaç duyulmadan tüp oluþturulmasýna izin verir 7. Vertikal olarak oryante olan meatus normal sünnet edilmiþ penis görünümü saðladýðý için onarýmýn bir baþka avantajý iyi kozmetik sonuçlarýdýr 4. Hipospadias cerrahisinde, üretral meatusun distale kadar taþýnamamasý ve beraberinde fistül oluþumu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu tür olgular, diðer cerrahi seçeneklerin kullanýlmasýný zora soktuðu için önemli sorunlar oluþturmaktadýr. TÝPU tekniði, bu olgularda bir kurtarma operasyonu olarak tercih edilecek yöntemlerden biridir. Bu çalýþmada kordisi olmayan distal yerleþimli, derin üretral oluða sahip, daha önce opere edilmiþ ve komplikasyon geliþmiþ hipospadias olgularýnýn TÝPU tekniði ile onarýmý konusunda tecrübelerimizi deðerlendirdik. 58 Geliþ Tarihi: 5.07.05 Kabul Tarihi: 07.09.05
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (05) Cilt:3, Sayý:3 Hasta No 3 4 5 6 7 8 9 0 3 4 Yaþ 3 7 3 8 4 6 Lokalizasyon Tablo : Hasta bulgularý Önceki Cerrahi Oluþturulacak Tüp Uzunluðu 5 mm 0 mm 7 mm 4 mm 7 mm 4 mm 30 mm 5 mm 8 mm 5 mm 8 mm 5 mm 9 mm 5 mm Preoperatif Fistül Dartos Fasyasý Postoperatif Fistül Postoperatif Meatal Stenoz GEREÇ ve YÖNTEM Nisan 0 ve Þubat 05 tarihleri arasýnda daha önce hipospadias cerrahisi geçirmiþ 4 olgu ayný teknik kullanýlarak opere edildi (Þekil ). Olgularýn yaþlarý 34 arasýnda (ortalama 6,6 yaþ) deðiþmekteydi, 4 olgu çocuk, 0 olgu eriþkin yaþ grubundaydý. Çocuk yaþ grubundan, eriþkin yaþ grubundan 4 olguya üçüncü operasyonu gerçekleþtirildi. Tedavi öncesi Barcat 8 sýnýflandýrmasýna göre, olgu distal (8 koronal, 3 distal penil), 3 olgu orta penil hipospadias olgusuydu ve sýð üretral oluða sahiptiler. Daha önceki onarýmlar nedeni ile hastalarýmýzda kordi deformitesine rastlamadýk. Hastalarýn hipospadiak meatuslarýnýn penis ucuna olan uzaklýklarý ölçülerek kaydedildi. Oluþturulacak tüp uzunluðu 030 mm (ortalama 7,6 mm), arasýnda deðiþmekteydi. 8 hastada eski operasyonlara ait fistül mevcuttu (Tablo I). Daha önce geçirilmiþ operasyonlara ait týbbi kayýtlara 9 hastada ulaþýldý. Bunlardan 5'inde Mathieu, 4'ünde ise Duckett ada flebi yöntemi ile onarým yapýldýðý belirlendi. Cerrahi Teknik: Eriþkin hastalarýn kendilerine, çocuk hastalarýn ise ebeveynlerine operasyon ile ilgili ayrýntýlý açýklama yapýlarak, gerekli yazýlý izinler alýndý. Çocuk yaþ grubunda genel, eriþkinlerde spinal anestezi uygulandý. Yapay ereksiyon testi ile hastalarda kordi olmadýðý kanýtlandý. Ýnsizyon hatlarýna :00.000 adrenalinli % lidokain solüsyonu enjekte edildi. Penis köküne turnike uygulandý. Üretral plaðýn iþaretlenen sýnýrlarý, penis ucunun 3 mm proksimalinden, hipospadiak meatusun proksimaline kadar uzatýldý. Bu iki paralel insizyon meatusun mm proksimalinde U þeklinde birleþtirildi. Koronal kenarýn proksimalinden çepeçevre insizyon yapýlarak U insizyon ile birleþtirildi ve penise "degloving" uygulandý (Þekil A). Glanular kanatlar serbestleþtirilerek Byars flepleri gerilimsiz kapatýlmak üzere hazýrlandý. Üretrayý oluþturacak fleplerin dolaþýmýný bozmamak için fleplerin altý açýlmadan, orta hatta gevþemeye izin vermeyen tüm fibröz dokular insize edildi. Turnike gevþetilmesinden sonra kanama kontrolü saðlandý. Üretral plak tüm uzunluðu boyunca orta hat insizyonu ile geniþletildi (Þekil 3). Üretraya hastanýn yaþýna uygun, 06 F arasýnda silikon sonda yerleþtirildi. Üretra penis ucunda insizyonlarýn yapýldýðý yerden baþlanarak, 5/06/0 polidiaksanon (PDS) ile subepitelyal geçiþli inverte edici devamlý dikiþ tekniði ile tübülarize edilerek oluþturuldu (Þekil B). Üretral meatus kullanýlacak sondanýn F büyüðü ile oluþturuldu. Tübülerize edilerek oluþturulan yeni üretra üzerine, dartos fasya flebi veya çevre cilt altý dokular örtüldü (Þekil 4). Glanular flepler ciltaltý dikiþler (4/0 veya 5/0 poliglaktin 90) ile yaklaþtýrýldý. Tüm cilt insizyonlarý çocuk hastalarda 5/0 hýzlý emilebilen poliglaktin 90, eriþkin hastalarda ise 5/0 propilen ile dikildi. Klorhexidin emdirilmiþ gazlý bez ve sünger ile hafif baský oluþturularak pansuman tamamlandý. Hastalara bir hafta süre ile oral. kuþak sefalosporin tedavisi uygulandý. Meatus bakýmý yapýldý. Pansuman 3 gün sonunda deðiþtirildi. Silikon sonda 7. günde çekildi, meatusta darlýk geliþmemesi için 3 hafta süre ile üretraya ayný büyüklükte nelaton sonda ucu yerleþtirildi. BULGULAR Ameliyat sonrasý dönemde yara yeri enfeksiyonu, sütür açýlmasý, gibi komplikasyonlara rastlanmadý. Olgularýn ikisinde glanular fleplerde ortaya çýkan yüzeysel nekrozlara pansuman tedavisi uygulandý. Hastalarýn 348 ay (ortalama ay) süre ile kontrolleri yapýldý. Dartos fasyasý hastada kullanýldý, bu hastalarýn hiç birinde üretrokutanöz fistül görülmezken, çevre cilt altý dokularýn kullanýldýðý hastada (%4) üretrokutanöz fistül görüldü. Fistüller son operasyondan 6 ay sonra lokal anestezi altýnda iki tabaka þeklinde baþarýlý þekilde onarýldý. Üretral darlýk hiçbir hastada gözlenmedi. Meatal stenoz 3 hastada (%) gözlenirken bu hastalarýn birinde fistül oluþumu mevcuttu (Tablo I). Fistülü olan hastada fistül onarýmý sýrasýnda meatotomi gerçekleþtirilirken diðer iki hastada basit dilatasyon uygulandý. Nelaton sonda uygulamasýna bir ay süre ile devam edildi. 4 hastanýn 'sinde (%86) vertikal yarýk þeklinde meatus, koni þeklinde glans oluþturulurken (Þekil 5), hastada önceki cerrahilerin neden olduðu skar kontraktürü nedeni ile istenen estetik sonuçlar elde edilemedi. 59
KOMPLÝKASYONLU HÝPOSPADÝASTA TÝPU YÖNTEMÝ B A Þekil : Öncesinde defa operasyon uygulanmýþ hipospadias olgusunun ameliyat öncesi görünümü. Þekil A: Üretral plaðýn her iki tarafýnda penis ucundan hipospadiak meatus proksimaline uzanan U þeklinde insizyon ve kesik çizgilerle gösterilen üretral plak orta hattýna uygulanan geniþletme insizyonu Þekil B: Üretral plaðýn tübülerize edilmesi 3A 3B Þekil 3: Üretral plaðýn insizyonu Þekil 4: Postoperatif görünümü Þekil 3A: Tübülerize edilmiþ üretral plak üzerine Dartos fasyasýnýn hazýrlanmasý Þekil 3B: Dartos fasyasýnýn yeni üretranýn üzerine dikilmesi. 60
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (05) Cilt:3, Sayý:3 TARTIÞMA: Hatalý hipospadias cerrahisi geçirmiþ ve üretroplastinin gerekli olduðu hastalarda, üretral plak esnek ve cerrahiye uygun bir dokudan, skarlý ve cerrahi uygulamayý zorlaþtýran bir dokuya kadar deðiþik þekillerde karþýmýza çýkabilmektedir 9. Önceki cerrahinin komplikasyonlarýna raðmen amacýmýz iyi fonksiyon görecek konumda yeni üretranýn oluþturulmasý ve meatusun vertikal bir yarýk görünümünde þekillendirilmesidir. Daha önceki cerrahilerden dolayý penis derisinin yetersizliði ve azalmýþ kanlanmasý yeni bir operasyonu güçleþtirebilmektedir. Bu durumda deri flepleri kullanýlmadan yeni üretranýn þekillendirilebilmesi yöntemin potansiyel bir avantajýdýr 9. Ayrýca fetal hipospadiak penislerde yapýlan incelemeler, üretral plaðýn çok iyi kanlanmasý olduðunu göstermiþtir. Bu morfolojik bulguda yöntemin baþarýlý olmasýnda bir baþka nedendir 0. TIPU, primer veya sekonder hipospadias onarýmlarýnda tercih edilecek bir yöntemdir,. Cerrahi uygulanmýþ hipospadias olgularýnda ek deri flebi kullanýlmadan sadece üretral plaðýn kullanýlarak üretroplastinin gerçekleþtirilmesi, yeni üretranýn çevre cilt altý dokular ile örtülebilmesi TIPU yönteminin tercih edilmesini saðlamaktadýr 3. Ayrýca üretral plaðý içeren daha önce geçirilmiþ cerrahilerin de TÝPU yöntemi ile ameliyat edilen olgularýn sonuçlarýný kötü yönde etkilemediði bildirilmiþtir 4. Ülkemizde yayýnlanan serilerde genelde daha önce ameliyat edilmemiþ olgular ile ilgili deneyimler aktarýlmýþtýr ve deðiþik komplikasyon oranlarý bildirilmiþtir 5,8. Thiersch ve bir süre sonra Duplay, hipospadias ve epispadias onarýmýnda U þeklinde insizyon tekniði ile penis gövdesinde, vaskülarize penis derisini tüp haline getirerek yeni üretrayý oluþturmayý 880'lerin sonlarýnda gerçekleþtirmiþlerdir 9. TÝPU da bu tekniðin deðiþik bir þeklidir. Sekonder distal hipospadias olgularýnda kurtarýcý yöntemler arasýnda en çok tercih edilen yöntemler, TÝPU, Mathieu yöntemi gibi meatus tabanlý flep ve "onlay" ada flebidir. Sekonder olgularda Mathieu yönteminde, onarýlan üretranýn ikinci bir yumuþak doku tabakasý ile kapatýlmadýðý serilerde komplikasyon oranlarý % 4'lere ulaþmaktayken, kapatýldýðý olgularda ise komplikasyonlar oranlarý azalmaktadýr (% 8). Mathieu yönteminde flebin uzunluðunu,5 cm, büyük çocuklarda ise en fazla cm olmalýdýr. cm'den uzun flep planlamalarýnda flep ucundaki iskemiye baðlý meatusta darlýk geliþebileceði bildirilmiþtir. Snodgrass kordili olgularda dorsal plikasyonu önermektedir. Plikasyon ile eðriliði düzeltemediði olgularda ise iki aþamalý operasyon ile önce kordiyi eksize ettiðini üretroplastiyi 68 ay sonra gerçekleþtirdiðini bildirmiþtir 3. Kordi deformitesinin tedavisi için önerilen dorsal plikasyon ile penis boyunda kayýp olmakta ve ventraldeki sert, fibrotik kordi yapýsý ortadan kaldýrýlmadýðý için ventrale kývrýlma deformitesi nüks edebilmektedir. Elastik ve erektil olmayan kordi dokusunun üretra rekonstrüksiyonunda tüp olarak kullanýlmasýna þüphe ile bakýlmaktadýr 4. Bu nedenle kordili olgularda, yukarýda açýklanan Snodgrass'ýn tarif ettiði 3 iki aþamalý üretroplastinin yanýnda Hinderer 5 tarafýndan uygulanmasý önerilen tek aþamalý vaskülarize dartos fasyasýndan oluþturulan saçsýz fasyakutanöz ada flebi ile penis tünelizasyon tekniði de uygulanabilir. Sekonder hipospadias olgularýnda fleple yapýlan onarýmlarda komplikasyon oranlarý % 755 arasýnda deðiþmektedir 9. Jayanthi ve arkadaþlarý deðiþik fleplerin kullanýldýðý olgularda, ilk cerrahinin flep kanlanmasýný bozmasý sonucu % 39 oranýnda komplikasyon ile karþýlaþtýklarýný belirtmiþtir 6. TIPU yönteminde üretral plak kolayca þekillendirilebilmekte ve komplikasyonlar daha az görülmektedir 9. Borer ve arkadaþlarýnýn koronal ve subkoronal seviyeli 5 olguluk tekrarlayan üretroplastilerinde % 5 oranýnda fistül geliþimi rapor edilmiþtir. Yang ise yine 5 olguda % 8 oranýnda fistül geliþimi olduðunu bildirmiþtir 3. Snoodgrass da sekonder hipospadias onarýmlarýnda %3 oranýnda fistül görüldüðünü belirterek özellikle iyi beslenen Dartos fasyasýnýn kullanýldýðý olgularda bu oranýn % 6'ya kadar düþtüðünü belirtmiþtir. Yeni üretranýn üzerine iyi kanlanmasý olan doku ile örtü oluþturulmasý baþarý oranýný arttýrmaktadýr 9. Bizim hastalarýmýzda da benzer sonuçlara ulaþýlmasý TIPU yöntemi ile birlikte Dartos fasyasýnýn kullanýlmasýnýn önemini göstermektedir. Glanular kanatlarýn fazla hareketlendirilmesi sonucu ortaya çýkan ödem, iskemi ve kontraktür, üretral plaðýn yetersiz veya fazla insizyonu, iyileþme sürecinde meatusta tekrarlayan kabuklanma, ülser, meatusta stenoz ile sonuçlanabilir 7. Sekonder onarýmlarda meatal stenoz görülmesi ile ilgili çok deðiþik sonuçlar (% 05) bildirilmiþtir 3,4. Olgularýmýzda üretral plaðýn insizyonunun penis distal ucuna kadar uzatýlmamasý tüp oluþturulmasýna distalden baþlanmasý ve yeni meatus oluþturulurken büyük sonda kullanýlmasý ile meatal darlýk riski azaltýlabilmiþtir (%). Bununla birlikte üretral plaðýn orta hat kesisi sonucunda skar ile birlikte darlýk geliþmesi ile ilgili kaygýlar vardýr 7. Bu amaçla insizyon sonrasý oluþan defekte serbest greft ve prepusiyal deri uygulanmýþtýr 8,9. Gevþetme insizyonu ile açýða çýkan derialtý dokusunun, darlýk ve skar olmadan tekrar epitelize olduðu tahmin edilmektedir. Dolayýsý ile açýk yüzeyi kapatmak için ek greft uygulamasýna ihtiyaç olmadýðý fikri daha yaygýn olarak desteklenmektedir 7. Ýnsize edilen üretral plaða uygulanacak greftin gereksiz olduðu belirtilmiþtir 7,30. Özellikle komplikasyon oranlarýnýn arttýðý sekonder olgular, cerrah için zorluk çýkarmaktadýr. Son dönemde tanýmlanmýþ olsa da TIPU yöntemi, daha önce geçirilmiþ cerrahilere raðmen düþük komplikasyon oranlarý, kýsa ameliyat süresi, iyi estetik sonuçlarý nedeni ile iyi bir kurtarma operasyonu seçeneðidir. 6
KOMPLÝKASYONLU HÝPOSPADÝASTA TÝPU YÖNTEMÝ Dr. Ersin ÜLKÜR GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Plastik ve Rekonkstrüktif Cerrahi Kliniði ve Yanýk Ünitesi, 34668 Üsküdar, Ýstanbul KAYNAKLAR. Horton CE, Sr, Horton CE,Jr., Devine CJ., Jr. Hypospadias, epispadias and extrophy of the bladder. In J. Sherrell, R. W. Aston, C. H. M. Beasley, et al.(eds.), Grabb and Smith's Plastic Surgery, 5th Ed. Philadelphia: LippincottRaven. Pp. 0, 997.. Hodgson NB, History of Hypospadias Repair. Ehrlich RM, Alter GJ. (Eds.), Reconstructive and Plastic Surgery of the External Genitalia Adult and Pediatric. W. B. Saunders Company. Pp. 37, 999. 3. Rich MA, Keating MA, Synder HM.: Hinging the urethral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol, 4; 55, 989. 4. Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J. Urol. 5; 464, 994. 5. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Horowitz R, Caldomone, A. and Ehrlich R: Tubularized, incised plate hypospadias repair: results of a multicenter experience. J. Urol., 56; 836, 996. 6. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Horowitz R, Caldomone A. and Ehrlich R: Tubularized, incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J. Urol., 59; 9, 998. 7. Snodgrass W.: Does tubularized, incised plate hypospadias repair create neourethral strictures?. J. Urol., 6: 59, 999. 8. Barcat J. Current concepts of treatment. In: Plastic and Reconstructive Surgery of the Genital Area. Edited by C. E. Horton. Boston: Little, Brown, p 49, 973. 9. Nguyen MT, Snodgrass W. Tubularized, incised plate hypospadias reoperation. J Urol, 7; 404, 04. 0. Baskin L S, Erol A, Ying WL. and Cunha GR.: Anatomic studies of hypospadias. J. Urol., 60; 08, 998.. Retik AB, Borer JG.: Primary and reoperative hypospadias repair with the Snodgrass technique. World J Urol, 6; 86, 998. Borer JG, Bauer SB, Peters CA.: Tubularized incised plate urethroplasty: expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias. J Urol, 65; 58, 0 3. Yang SS, Chen SC, Hsieh CH, Chen YT.: Reoperative Snodgrass procedure. J. Urol,66; 34, 0. 4. Snoodgrass W, Lorenzo A. Tubularized, incised plate urethroplasty for hypospadias reoperation. BJU Int, 89; 98, 0. 5. Dayanç M, Göktaþ S, Gökalp A, Yýldýrým Ý, Topçu A, Peker AF.: Distal hipospadias onarýmýnda tubulerize insize edilmiþ plak üretroplastisi. Türk Üroloji Dergisi, 4; 83, 998. 6. Saçak V, Mimaroðlu UÞ, Ünlüer E, Süner B.: Distal hipospadias hastalarýnda TIPU. Türk Üroloji Dergisi, 5; 40, 999. 7. Ünlüer E, Tokuç R, Toktaþ G, Saçak V, Murat C, Yüzay A.: Distal hipospadias hastalarýnda TIPU (Tubularized incised plate urethroplasty). Üroloji Bulteni, 9; 6, 998. 8. Seyhan T, Þahin C.: Distal hipospadias onarýmlarýnda TIPU (Tubularize insize plat üretroplasti: Snodgrass) Yöntemi Sonuçlarýmýz: 5 yýllýk deneyim. Türk Plast Reconstr Est Cer Derg, 3; 4, 05. 9. Zaonts MR. ThierschDuplay Procedure In Ehrlich RM, Alter GJ. Reconstructive and Plastic Surgery of the External Genitalia, Adult and Pediatric. W.B. Saunders Company. Pp: 4853, 999.. Emir L, Erol D, Kuyumcuoðlu U, Germiyanoðlu C. Which procedure should be choosen as a salvage operation in anterior hypospadias cases, meatal based or onlay island flap? A comperative study. Pediatr Surg Int : 460, 04.. Hayashi Y, Sasaki S, Kojima Y, Maruyama T, Tozawa K, Mizuno K, Kohri K. Primary and salvage urethroplasty using Mathieu meatalbased flip flap technique for distal hypospadias. Int J Urol 8: 0, 0.. Robinowitz Rç Outpatient catheterless modified Mathieu hypospadias repair. J Urol. 38: 074, 987. 3. Snodgrass, W.T. The urethral plate. In Proceeding of the Hypospadias '0 John W. Duckett International Memorial Workshop on Hypospadias, Istanbul, April 79, 0. Pp.6573. 4. Baran CN, Tiftikçioðlu YO, Özdemir R, Baran NK. What is New in the Treatment of Hypospadias? Plast Reconstr Surg 3:743, 04. 5. Hinderer UT. Functional and Aesthetic Results in Hypospadias Repair with Hinderer's Techniques. Aesth. Plast. Surg. 4:33, 00 6. Jayanthi VR, McLourie GA, Khoury AE, Churchill B.M.: Can previously relocated penile skin be successfully used for salvage hypospadias repair? J Urol, 5; 740, 994. 7. Singh RB, Pavithran NM. Lessons learnt from Snodgrass tip ürethroplasty: a study of 75 cases. Pediatr Surg Int. ; 4, 04. 8. Ehlrich R, Alter G. Snodgrass repair with skin graft. SPU Newslett., July, 995. 9. Kolon TF, Gonzales ET.Jr. Dorsal inlay graft for hypospadias repair. J. Urol. Part, 59: 4, abstract 49, 998. 30. Holland AJA, Smýth GHH. Effect of the depth and wýdth of the urethral plate on Tubularýzed Incýsed Plate Urethroplasty. J Urol. 64; 489, 00. 6