info&rad.org.tr

www.rad.org.tr REJYONAL ANESTEZ DERNE BÜLTEN - 2011/2 De erli Meslektafllar m, 2011 y l n n birinci yar s n tamamlayaca m z bu günlerde geriye bakt mda, sa l k sistemindeki h zl de iflimlerin ve kargaflan n artarak devam etti ini görüyorum. Özellikle e itim kurumlar nda performans sisteminin bafllamas n n e itim sistemine verdi i ve verece i zararlar kayg ile izliyorum. Rejyonal Anestezi E itim Toplant lar ndan, Antalya, Gaziantep, Konya ve Samsun bölgesinde planlanan çal flmalar baflar ile tamamland. 2011 y l içinde gerçeklefltirilmesi planlanan Malatya, Manisa ve zmir bölge toplant lar n n kat l mc listesi tamamlanm fl olup, ilan edilen tarihlerde yap lacakt r. E itim çal flmalar, yar m gün konular n ifllenmesi/tart fl lmas, yar m gün de atölye çal flmalar ile güçlendirilmifltir. Çal flmalar m z n çok verimli oldu unu bildiren geri bildirimler yan nda öneriler do rultusunda yapt m z uygulama de ifliklikleri ile de en iyiye ulaflmaya çal fl yoruz. E itim çal flmalar na ö retmek ve/veya ö renmek için kat lan herkesin konu tart flmalar, atölye çal flmalar, geri bildirim ve öneri yaz lar ile bu ö reti sistemine destek oldu unu belirtmek isterim. Tüm eme i geçenlere sonsuz teflekkürler. RAD YÖNET M KURULU Baflkan: Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi fuatg@omu.edu.tr 2. Baflkan: Prof. Dr. N. Süleyman ÖZYALÇIN ozyalcins@gmail.com Genel Sekreter: Doç. Dr. Yavuz GÜRKAN yavuzg@superonline.com Muhasip Üye: Uz. Dr. Ayflegül B LEN aysegulbilen@gmail.com Üye: Prof. Dr. Emin Alp YENTÜR ayentur@yahoo.com Rejyonal Anestezi Derne i: Gümüflsuyu Mah. nönü Cad. Kat: 4 No: 53 D: 7-8 Beyo lu / stanbul Tel: 0530 515 02 90 info&rad.org.tr www.rad.org.tr 29 Eylül- 02 Ekim 2011 döneminde 12. Rejyonal Anestezi Kongresi, stanbul Point Barbaros Otelde gerçeklefltirilecektir. Kongre ayr nt l program önümüzdeki günlerde olgunlaflacakt r. Yeni konuflma ve konuflmac larla güçlenecek 12. Kongremize, iki farkl heyecan n da ivme kazand raca na inan yorum. Bunlardan birincisi, kendilerini gönülden kutlad m, Algoloji alan nda belgelerini alan meslektafllar m z n, a r konular n n da a rl kla tart fl laca kongremize katk ve kat l mlar d r. kincisi ise, Rejyonal Anestezi E itici E itimi Kurslar na kat lm fl olan meslektafllar m z n katk ve geri bildirimleri ile kongremize güç verece i inanc d r. Kongrede görüflmek üzere iyi bir yaz dönemi geçirmenizi dilerim. Sayg lar mla Prof. Dr. Fuat GÜLDO Ufi Rejyonal Anestezi Derne i Baflkan

12. ULUSAL Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-02 Ekim 2011, stanbul Point Hotel Barbaros Obstetrik, pediatrik ve geriatrik hastalarda rejyonal anestezi uygulamalar Rejyonal anestezi ve hasta güvenli i Rejyonal anestezide ultrasonografi Postoperatif a r, nöropatik a r, kanser a r s A r tedavisinde invaziv giriflimler Rejyonal anestezi komplikasyonlar PROBLEME DAYALI E T M GEL fit RME KURSLARI Gönüllü modeller ve fantom üzerinde ultrasonografi e itimi Postoperatif analjezi uygulamalar KADAVRA ÇALIfiMALARI www.radkon2011.org

REJYONAL ANESTEZ TEKN KLER E T M SER S PED YATR K SANTRAL BLOKLAR Doç. Dr. Sibel BARIfi Ondokuz May s Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal E-mail: sbaris@omu.edu.tr Çocuklarda santral nöraksiyal bloklar perioperatif anestezi ve analjezi yönetiminin önemli bir parças olmaya devam etmektedir. Nöroaksiyal bloklar hem intraoperatif dönemde genel anestezik ve opioid ihtiyac n azaltmak, hem de postoperatif dönemde daha etkin analjezi elde etmek için son 20 y ld r giderek artan bir flekilde pediatrik olgularda kullan lmaktad rlar. Santral nöroaksiyal bloklar çocuklarda s kl kla genel anesteziye ek olarak uygulan rlar. Eriflkin olgular n tersine, çocuklarda pek çok rejyonel anestezi giriflimi kooperasyon güçlü ü nedeniyle genel anestezi alt nda yap lmaktad r. Bunun en önemli dezavantaj ise; sinir hasar n n öngörülememesidir. Bunun yan s ra, çocuklarda rejyonel anestezi giriflimleri genel anestezi alt nda oldukça s k uygulanmas na ra men sinir hasar insidans oldukça düflüktür. Anatomik Özellikler Çocuklarda rejyonel anestezi uygulamas eriflkinden önemli anatomik ve fizyolojik farkl l klara sahiptir. Konus medullaris eriflkinlerde L1'de sonlan rken, yenido anlarda ve bebeklerde L3'de sonlan r, kemik doku ve spinal kord aras nda büyüme h z ndaki farkl l k sonucunda 1 yafl civar nda eriflkin seviyesine, yani L1'e geriler. Spinal kord hasar ndan sak nmak için yenido anlarda ve küçük bebeklerde lumbar ponksiyon L4-L5 verya L5-S1 aral klar ndan gerçeklefltirilmelidir. Vertebra laminalar yeterince kalsifiye olmam flt r, bu yüzden orta hattan giriflim daha uygundur. Yine sakrum eriflkinle karfl laflt r ld nda daha düz ve daha dard r. Do umda, befl sakral vertebradan oluflan sakral yap tam olarak ossifiye olmam flt r, yaklafl k 8 yafl'da ossifikasyon tamamlan r. Sakral vertebralardaki bu tam olmayan füzyon nedeniyle oluflan sakral hiatus kaudal blo un daha kolay gerçeklefltirilmesine imkan sa lar. Sakral kanal n çat s sürekli geliflmeye devam etti inden sakral hiatusun pek çok varyasyonu mevcuttur. Bu yüzden blok gerçeklefltirilirken kaza ile subaraknoid ponksiyon olabilece i göz önünde bulundurulmal d r. Bunun yan s ra, epidural aral k daha jelatinöz yap dad r, bu durum sadece lokal anestezi in daha iyi yay lmas n sa lamaz, ayr ca kaudal epidural kateterin lumbar ve torasik bölgelere kadar daha kolay ilerlemesini de sa lar. liak kristalardan geçen çizgi eriflkinde L4 spinöz proçesten veya L3-L4 aral ndan geçerken, yenido anda L5'den geçer. Yenido an bebeklerde cilt ile subaraknoid aral k aras ndaki mesafe yaklafl k 1.4 cm'dir, yafl ilerledikçe artar. Genel bilgi olarak epidural aral k 1 mm/kg mesafededir, ancak bireyler aras nda önemli varyasyonlar görülmektedir. Yenido anlar için ortalama derinlik 1 cm kabul edilmektedir. Ligamentum flavum eriflkinlerle karfl laflt r ld nda daha ince ve daha gevflektir, bu durum epidural i nenin daha kolay duray delmesine sebep olur ve istenmeden subaraknoid giriflim yap labilir. Beyin omurilik s v s n n (BOS) miktar, vücut a rl n n yüzdesi olarak düflünüldü ünde, küçük bebeklerde daha yüksektir. Beyin omurilik s v s n n içerisinde yer ald spinal subaraknoid aral k pia mater ile araknoid aras ndad r. Subaraknoid alan medialde subaraknoid septum, lateralde dentikulat ligament taraf ndan bölümlere ayr lm flt r, yani komplet de ildir. BOS volümünün da l m do umdan adölesan yafla do ru giderek de iflim gösterir. Do umda BOS'un %50'i spinal subaraknoid alanda iken, adölesan ve eriflkinde %25'i bu alanda toplanmaktad r. Bu farkl l k intratekal lokal anesteziklerin farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini etkilemektedir. Eriflkinde oldu u gibi çocuk olgular n pek ço unda da spinal kordun lumbar ve sakral bölgesinin kanlanmas s n rl d r ve tek küçük bir artere (Adamkiewicz arteri) ba l d r. Adamkiewicz arteri spinal kanala T8-L3 aras nda intervertebral aral klardan ve s kl kla sol taraftan girer. Bu arterde travmatik veya hipotansiyona sekonder olarak kan ak m nda azalma olmas spinal iskemi ile sonuçlanacakt r.

Santral Bloklar n Kontrendikasyonlar Santral bloklar n kontrendikasyonlar içerisinde ailenin onay vermemesi, 12 yafltan daha büyük çocuklarda çocu un blo u reddetmesi, intrakranyal bas nç yüksekli i, koagülasyon bozukluklar veya antikoagülan ilaç kullan m, giriflim yerinde enfeksiyon, septisemi ve menenjit varl, lokal anesteziklere karfl gerçek alerji olmas ve düzeltilmemifl hipovolemi yer al r. Pediyatrik olgularda santral bloklar için major vertebra anomalilerinin olmas da kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Dejeneratif aksonal bozukluklar da uzun y llar santral bloklar için kontrendike olarak düflünülmüfl, ancak rejyonel anestezi uygulamas n n hasar artt rd na dair bir kan t elde edilememekle birlikte, aksini ortaya koymak da mümkün olmam flt r. Bu yüzden, anestezist bir karar verirken olay n medikolegal yönünü de göz önünde bulundurmal d r ve mümkünse rejyonel anesteziden sak nmal d r. Spinal Anestezi Alt abdominal, ürolojik ve alt ekstremite cerrahilerinde anestezi sa lamak için kullan labilecek güvenli ve etkin bir yöntemdir. Lokal anestezik ajan n subaraknoid alana verilmesiyle blok elde edilir. 1900'lerin bafl ndan beri pediatrik olgularda gerçeklefltirilmektedir. Pediyatrik yafl grubunda özellikle 60 gestasyonel haftadan daha küçük, neonatal respiratuar distresi veya anemisi olan (hematokriti %30'un alt nda) prematür bebeklerde, umbilikus seviyesinin alt nda anestezi sa lamak için uygulan r. Bu bebekler genel anestezi sonras postoperatif apne aç s ndan yüksek risk grubunu olufltururlar. Spinal anestezinin tek bafl na anestezi tekni i olarak kullan ld alan postoperatif apne riski yüksek olan prematür bebeklerdir. Spinal anestezi uygulamas a rl 3 kg'dan düflük olan bebeklerde daha kolayd r ve özellikle 90 dakikadan k sa sürecek operasyonlar için uygundur. Bu yafl grubu d fl nda spinal anestezinin çocuk olgularda kullan m alan oldukça s n rl d r. Adölesan yafl gurubunda alt bat n ve alt ekstremite cerrahisinde genel anesteziye alternatif olarak kullan lmaktad r. Bebeklerde ise anatomik veya fizyolojik nedenlerle genel anestezinin uygun olmad durumlarda genel anesteziye alternatif olarak kullan labilir. Preoperatif haz rl k: Özellikle prematür bebeklerde açl k süresinin ve hemoglobin düzeyinin yafla göre normal s n rlarda olmas önemlidir. Akut medikal problemler giderilmelidir. Spinal anestezi giriflimi s ras nda a r y minimalize etmek için, ifllemden en az 1 saat önce uygulanmak üzere, lokal anestezikli kremlerden (EMLA) yararlan labilir veya blok uygulamadan hemen önce, bir insülin i nesi ile 0.25 ml'den daha az miktarda %1'lik lidokainle cilt infiltrasyonu uygulanabilir. Blok gerçeklefltirilmeden önce mutlaka intravenöz eriflim sa lanm fl olmal d r. Baz pediatrik anestezistler ise; önce spinal anestezi uygulay p daha sonra alt ekstremiteden a r oluflturmadan intravenöz eriflim uygulamay tercih etmektedirler. Her ne kadar kardiyorespiratuar etkiler s k gözlenmese de, total spinal blok geliflebildi i bilinmektedir. Ayr ca, parasempatik sistemin özellikle küçük bebeklerde sempatik sistemden daha aktif olmas nedeniyle spinal blok s ras nda bradikardi geliflebilir ve atropin uygulamak gerekebilir. Özellikle küçük bebeklerde spinal anestezi amac yla kullan lan farkl lokal anestezikler ve dozlar Tablo I'de gösterilmifltir. Eriflkinlerle karfl laflt r ld nda spinal anestezi uygulanacak küçük bebeklerde daha yüksek dozlarda lokal anestezik kullan lmas gerekti i görülmektedir. Tablo I. Bebeklerde spinal anestezide kullan lan lokal anesteziklerin dozlar. Lokal anestezik Hiperbarik Tetrakain %0.5 Bupivakain %0.5 zobarik Bupivakain %0.5 Levobupivakain Ropivakain Doz 0.4 mg/kg 0.3-1 mg/kg 0.6-1 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg Bunun yan s ra lokal anestezi in etki süresi eriflkinin üçte biri kadard r. Bunun nedeni; yukarda bahsedildi i gibi BOS'un kilogram bafl na daha yüksek volüm içermesine ba l dilüsyonel etki ve bu yafl grubunda BOS drenaj n n daha h zl olmas d r. Yenido anlarda toplam BOS volümü 4-6 ml/kg iken, eriflkinlerde 2 ml/kg'd r. BOS'un dönüflüm h z da bebeklerde ve çocuklarda daha h zl d r, buna ba l olarak subaraknoid aral a verilen ajanlar n hepsinin etki süresi eriflkinlerle karfl laflt r ld nda daha k sad r. Lokal anestezi in tipini belirlerken hedeflenen etki süresi önemlidir. Yenido an yafl grubunda en s k tercih edilen lokal anestezikler lidokain, bupivakain ve tetrakaindir. Lidokain sonras cerrahi anestezi süresi 30-60 dk iken, bupivakain veya tetrakain ile bu süre yaklafl k 60-90 dk olarak belirlenmifltir. Tetrakaine epinefrin eklenmesiyle etki süresi 90-120 dk kadar uzayabilir. Lidokain k sa süreli cerrahi giriflimler için 2 mg/kg

dozda uyguland nda yaklafl k 30 dk süren anestezi sa lar. Ancak yenido anlarda çok önerilen bir lokal anestezik de ildir. Bupivakainin %0.5-0.75'lik izobarik veya hiperbarik preparatlar ndan 0.5-1 mg/kg doz aral nda uygulanabilir. Yüksek doz blok baflar s n n art fl ve blok süresinin uzamas ile do rudan iliflkilidir. Bebeklerde spinal anestezi uygulamak güçtür, deneyim ve sab r gerektirir. Anestezistin tercihine göre oturur veya lateral pozisyonda ifllem gerçeklefltirilebilir. Bebeklerde oturur pozisyonda blok uygulamak daha kolay iken, özellikle yüksek riskli prematürlerde lateral pozsiyonun daha güvenilir oldu u kabul edilmektedir. Spinal anestezi uygulanacak küçük bebeklerde blok baflar s n artt rmak için 45 bafl yukar ve diz dirsek pozisyonunu da önerilmifltir. Medulla spinalis bebeklerde L3'de sonland için, blok aral n n L4-L5 olmas güvenilirdir. Befl yafltan küçük çocuklarda 3 cm uzunlu unda, 22 gauge kal nl nda i neler spinal anestezi için uygunken, daha büyük çocuklarda 4.5 cm'lik stileli i nelerle blok gerçeklefltirilir. Daha ince i neler rutin kullan mda pek tercih edilmez, çünkü BOS ak fl yavafl oldu u için do ru yerde oldu unu teyit edilmesinde güçlük olur. Yaklafl k 60 gestasyonel haftadan daha küçük bebeklerde subaraknoid aral k ciltten 1.5 cm uzakl ktad r. Subaraknoid membran n geçildi i hissedildikten sonra enjektör i neye s k ca oturtulup, hesaplanan volümde lokal anestezik 5-10 saniye içerisinde enjekte edilir. Lokal anestezi in enjeksiyonundan sonra bebek h zl ve dikkatli bir flekilde supin pozisyona al narak operasyon masas üzerine yat r l r. Bu dönemde bebe in bacaklar n n horizontal düzlemde kalmas lokal anestezi in istenmeden üst seviyelere ulaflmas n ve total spinal anestezi riskini azalt r. Dizlerinden ve omuzlar ndan geçen bantlarla bebe in sabitlenmeye çal fl lmas, cerrahi ifllemin kolayl ve monitörizasyonun etkilenmemesi aç s ndan da gereklidir. Elektrokoter pedinin bebe in s rt na yerlefltirilmesi temas n süreklili ini sa layacakt r. Kan bas nc manflonunun ve puls oksimetre probunun alt ekstremitelere yerlefltirilmesi çocu un hareketlerine ba l etkilenmeleri engelleyecektir. Blok gerçeklefltirildikten birkaç dakika sonra bebe in bacaklar n n gevflek olmas baflar l blok tan s koydurur. Blok baflar l olmad takdirde tekrar girifliminde bulunulmamas, genel anesteziye geçilmesi önerilmektedir. Baflar l blok sonras bebe in sakin bir flekilde operasyonunun gerçeklefltirilmesi de sa lanmal d r. Pek çok bebek cerrahi ifllem s ras nda uyumaktayken, baz lar n glukozlu solüsyona bat r lm fl emziklerle sakinlefltirmek gerekebilir. Bebek huzursuz ise cerrahi alanda yeterli analjezi sa lan p sa lanmad ndan emin olunmal d r, e er flüphe varsa genel anestezi uygulanmal d r. A r olmad na karar verildiyse, ancak bebek yine de sakinlefltirilemiyorsa farmakolojik sedasyon uygulan r. Sedasyon uygularken özellikle küçük bebeklerde postoperatif apne riski yüksek sedatiflerden sak n lmal d r. Daha büyük çocuklar n veya eriflkinlerin tersine, yenido anlarda blok torasik düzeylere ulaflsa bile, subaraknoid blok ve epidural blok sonras hemodinamik de erlerde olumsuz de ifliklik beklenmez. Yaklafl k 1700 bebe i içeren spinal anestezi uygulamas sonras nda klinik olarak anlaml sistemik kan bas nc de iflikli i oluflmad gösterilmifltir. Yenido anlarda ve bebeklerde önceden yeterli hidrasyon sa lanmam fl olsa bile spinal anesteziden sonra nadiren hemodinamik de ifliklikler gözlenmektedir. Ayr ca prematür bebeklerde spinal anesteziye cevap olarak otonom yan tlar n n neredeyse olmad kabul edilmektedir. Santral nöraksiyal bloklar interkostal kas aktivitesinde azalma yaparak gö üs duvar n n solunum mekani ini de etkilemektedirler. Bu durum özellikle kostalar n s n rl ossifikasyonu sonucu oldukça kompliant gö üs duvar yap s na sahip bebekler için önemli olabilir. Bebekler yeterli tidal hacmi sa layabilmek için daha büyük çocuklara göre daha fazla diafram aktivitesine ihtiyaç duyarlar. Ayr ca interkostal kas aktivitesinin azalmas gö üs kafesinin ventilasyona olan katk s n da azalt r. Ancak bu etkiler, diafram n solunuma artan katk s sonucunda, nöraksial blok pek çok yenido an bebek taraf ndan çok iyi tolere edilmektedir. Postoperatif a r n n özellikle üst abdominal ve torasik cerrahi geçiren hastalarda postoperatif solunum mekani ini bozan major etken oldu u yayg n olarak kabul edilen bir görüfl olmas na ra men, parenteral veya santral nöraksial opioid uygulamas ile minimal bir farkl l k olabildi i gösterilmifltir. Yenido an dönemi d fl nda çocuklarda subaraknoid blok pek s k kullan lmamaktad r. Rejyonel blok ihtiyac oldu unda genel anestezi ile kombine olacak flekilde epidural veya kaudal blok uygulamalar baflar l bir flekilde uygulanmaktad r. Komplikasyonlar: Spinal anestezide baflar s zl k oran deneyimli ellerde %5 olarak bildirilmifltir, ancak komplikasyon oran oldukça düflüktür. Spinal anesteziye ba l geliflen komplikasyonlar;

intraoperatif veya postoperatif apne, bradikardi, hipoksemidir ve gere inde ventilasyon deste i veya atropin uygulan r. Yüksek spinal blok geliflti inde solunum depresyonu ve nörolojik depresyon geliflir ve hipoksemi ile sonuçlan r. Blok sonras erken dönemde pozisyon de iflikleri yüksek spinal blo un en s k nedenidir. Oransal olarak büyük i nelerin kullan lmas ve barbotaj uygulanmas riski artt ran di er faktörlerdir. Spontan solunum sa lanana kadar, yani blok seviyesi düflene kadar asiste veya kontrole solunumla ventilasyon deste i sa lanmal ve nörolojik aç dan izlenmelidir. Bu yüzden blok süresince dikkatli izlem gereklidir. Eriflkinlerde s kl kla karfl lafl lan hipotansiyon, özellikle 8 yafltan daha küçük çocuklarda nadiren gözlenir. Bunun olas nedeni; sempatik sistemin küçük çocuklarda immatür olmas ve alt ekstremitelerde yer alan kan volümünün düflük olmas d r, yani küçük çocuklarda alt ekstremitelerde oluflan vazodilatasyon ön yükü fazla etkilemez. Postdural ponksiyon bafl a r s çocuklarda ve bebeklerde eriflkinlere göre nadir görülse de, spinal anesteziye ba l çocuklarda görülen en s k komplikasyonlardand r. 2-17 yafl aras ndaki çocuklarda yaklafl k %2-5 aras nda görüldü ü, ancak 2 yafltan daha küçük çocuklarda insidans n ne oldu u bilinmemektedir. Özellikle küçük bebeklerde bel a r s insidans n n ne oldu u da tam bilinmemektedir. Nörolojik sekel çocuklarda çok çok nadirdir. Her ne kadar yeterli veri olmasa da, çocuklarda spinal anestezi sonras kal c nörolojik hasar olufltu unu gösteren veri yoktur. Epidural Anestezi Epidural anestezi lumbar, torasik ve kaudal yollardan uygulanabilir. S kl kla intraoperatif genel anestezik ihtiyac n azaltmak ve postoperatif analjezi amac yla kullan lmaktad r. Böylece anesteziden derlenme h zlan r ve taburcu olma süresi k sal r. Yenido anlarda, uygun olgularda herni onar m veya sünnet için tek anestezik olarak da kullan labilir. Kaudal epidural anestezi: Pediatrik olgularda intraoperatif ve postoperatif analjezi amac yla en s k kullan lan ve en popüler teknik kaudal epidural bloktur. lk kez 1933 y l nda tan mlanmas na ra men, 1960'l y llara kadar popüler olamam flt r. Cerrahi ifllemden önce uyguland nda hem genel anestezik ihtiyac nda azalma sa lar, hem de a r s z ve sorunsuz uyanma mümkün olur. Ancak cerrahi giriflimin çok uzun sürdü ü durumlarda, ya tekrar blok uygulanmal ya da cerrahi giriflimin bitiminde blok yap lmal d r. Bununla birlikte, böylesine uzun cerrahilerde kaudal epidural kateterizasyonun düflünülmesi gerekir. Kaudal epidural blok medulla spinalisin sonland yerden daha alt seviyeden gerçeklefltirildi i için oldukça güvenli bir yöntemdir, ancak kaudal alana i nenin yerlefltirilmesinde %25'lere varan baflar s zl k oran mevcuttur, %5-9 aras nda de iflen oranlarda vasküler giriflim söz konusudur. nenin do ru yerlefltirilmesi sistemik komplikasyon riskini azaltmak aç s ndan çok önemlidir. Do ru segmental lokalizasyon özellikle küçük çocuklarda minimum dozla maksimum analjezi elde edilmesini ve dolay s yla lokal anestezik toksisitesinden sak nmay sa lar. Tek defal k kaudal epidural blok pek çok ürolojik, alt ekstremite ve alt abdominal cerrahi giriflimleri için uygundur. Özellikle küçük bebeklerde kaudal epidural kateterizasyonla blok seviyesi üst abdominal, hatta torasik düzeylere kadar ulaflabilir. Kateterin ucunun nerde oldu u ultrasonografi, radyografi veya stimüle eden kateter kullanarak de erlendirilebilir. Teknik: Kaudal blok uygulamas kolay ve güvenlidir, ancak özellikle küçük bebeklerde kemik dokular henüz kartilaginöz özellikte oldu u için rektal veya subkutan enjeksiyon riski vard r. Yenido anlarda dura kesesi ile hiatusun aras 10 mm'den azd r, bu yüzden kaudal blok s ras nda dural ponksiyon görülebilir. Bu risk nedeniyle, i nenin döndürülmeden, 60 aç ile ilerletilip kaudal blo un gerçeklefltirildi i teknik de tan mlanm flt r. fllem s kl kla yan pozisyonda gerçeklefltirilir. Steril haz rl k yap ld ktan sonra sakral kornular n palpasyonu ifllemin ilk ad m d r. Ancak bazen anatomik varyasyonlar nedeniyle sakral hiatus kolay bulunamayabilir. Genellikle yeterli tecrübeye sahip olmayan kifliler alt seviyeden blok yapmaya e ilimlidirler. Do ru yerde oldu undan flüphelenilen her durumda anatomik oluflumlar n ve k lavuz noktalar n tekrar de erlendirilmesi gereklidir. Sakral kornular n tespiti için posterior superior iliak ç k nt lardan geçen hat ile eflkenar üçgen oluflturulmal d r, üçgenin tepe noktas sakral hiatusu oluflturur. Sakral kornular n kolay tespit edilemedi i olgularda L4-5 intervertebral aral k bulunur ve orta hatta kaudale do ru palpasyonla ilerlendi inde sakral hiatusa ulafl labilir. Sakral kornular n tespiti için bir di er yöntem; kalça 90 fleksiyona al n r, kalçan n lateral bak flta ortas ile trokanter majorun tepesinden geçen çizgi sakral hiatus seviyesinden geçer. 22 gauge, stileli, genifl aç l kaudal i ne ile blok gerçeklefltirilir. Dar aç l

i neler ile intravasküler enjeksiyon riski daha yüksek oldu u için tercih edilmemektedir. Baz klinisyenler stileli i neleri epidermal dokunun kaudal alana tafl nmas n engelleyece i için tercih ederler. ne sakrokoksigeal ligamentin geçildi i hissedilene kadar 45-60 aç ile ilerletilir, böylece epidural alana gelinmifl olunur. Sakrokoksigeal membran geçilmeden önce kemik dokuya gelinirse; i nenin birkaç milimetre geri çekilip, ciltle i ne aras ndaki aç yaklafl k 30 'e azalt l p, sefale do ru tekrar ilerletilir (fiekil 1). Kaudal epidural aral a fiekil 1. Kaudal blok giriflim tekni i ulafl ld ktan sonra i ne aral k içerisinde birkaç milimetre daha ilerletilir, fazla ilerletilirse kolayl kla dural ponksiyon olabilir. Kan ve BOS aç s ndan negatif aspirasyon yap ld ktan ve gelen olmad görüldükten sonra, lokal anestezi in test dozunun verilmesinden ve hemodinamik veya EKG de iflikli ine ait bulgu olmad görüldükten sonra kalan lokal anestezik ajan n aral kl olarak birkaç dakika içerisinde uygulanmas önerilmektedir. Her ne kadar intravasküler giriflim riski düflükse de, sakrumun intramedüller kavitesine kaza ile enjeksiyon yap labilir. ntraosseöz yap lan enjeksiyonlar direkt intravenöz uygulama gibi etki gösterece inden dolafl m kollaps gibi önemli klinik sonuçlara yol açabilir. Kaudal epidural kateterizasyon: Kateter materyalinde iyileflmeler ve küçük çapl i ne ve kateterlerin üretilmesinden sonra çocuklarda da epidural kateterizasyon popüler olmufltur. Tek doz kaudal blokla ayn teknik kullan l r. Kaudal bölgeden yerlefltirilen kateter, özellikle küçük çocuklarda epidural aral n daha ak c ve gevflek olmas nedeniyle çok üst seviyelere ilerletilebilir. Ancak anal bölgeye yak nl k nedeniyle enfeksiyon riski yüksektir, bu yüzden kateterizasyon için lumbar seviyenin tercih edilmesi önerilmektedir. Ayr ca uzun mesafe ilerletilen kateterlerde k r lma riski her zaman yüksektir, kateterin 2-3 cm'den daha fazla ilerletilmesi bu riski artt r r. Çok ince kateterler veya i neler yerine 18 gauge intravenöz kateter veya 18 gauge Crawford i ne kullan labilir. Kateter arkas ndan kan veya BOS gelmedi i teyit edildikten sonra test doz uygulan r, do ru yerde oldu una karar verildi inde bolus doz lokal anestezik enjekte edilir. S kl kla 5 yafltan daha küçük çocuklarda kateterin epidural alanda k r lmadan veya dü ümlenmeden istenen seviyeye kadar ilerletilebilece i kabul edilmektedir. Kateterin do ru yerde oldu undan ancak epidurogram çekilerek emin olunabilir, rutin epidurogram uygulamas ise söz konusu de ildir. Kaudal kateterizasyonda kontaminasyon riski yüksek oldu u için sterilizasyona çok dikkat edilmelidir, fleffaf yap flkan örtülerle üzeri örtülmelidir. Böylece hem kontaminasyon önlenir, hem de kateterin takip edilmesi kolaylafl r. Kontaminasyonla ilgili en küçük bir flüphe varsa kateter derhal çekilmelidir. Lumbar ve torasik epidural anestezi: Kontaminasyon riskinden sak nmak için lumbar veya torasik epidural kateterizasyon en uygun seçeneklerdir, tecrübeli eller taraf ndan gerçeklefltirildi inde güvenilir yöntemlerdir. Eriflkinlerdeki gibi yerlefltirilir, sadece ligamentum flavumun özellikle küçük çocuklarda daha ince ve daha az yo un oldu u göz önünde bulundurulmal, daha fazla dikkat edilmeli ve yavafl hareketlerle ifllem uygulanmal d r. Epidural aral n tespitinde serum fizyolojik ile direnç kayb yöntemi en yayg n kullan lan yaklafl md r, ancak ultrasonografi k lavuzlu unda da ifllem gerçeklefltirilebilir. Bebeklerde ve çocuklarda 5 cm 18 gauge touhy i ne içerisinden 20-21 gauge kateter ile epidural kateterizasyon gerçeklefltirilebilir. Çocuklar için özel haz rlanm fl epidural kateter setleri de mevcuttur. Epidural kateterizasyon eriflkinden önemli farkl l k göstermez. Ancak göz önünde bulundurulmas gereken 2 konu vard r: Bunlardan ilki epidural alan n derinli inin çocuk büyüdükçe de iflmesidir. Küçük çocuklarda epidural alan n derinli i 1 mm/kg olarak kabul edilebilir. Bir di er farkl l k ligamentum flavumun bebekler ve küçük çocuklarda çok daha yumuflak olmas d r, bu durum eriflkin hastalarda oldu u gibi ligamentin geçilirken hissedilmesine engel olur. Epidural kateterin ucunun cerrahi için gerekli olan dermatomal da l m alan n n ortas na gelmesi amaçlanmal d r. Lumbar epidural kateter torasik seviyelere kadar ilerletilebilir, ancak epidural ya dokusunun de iflken da l m göstermesi ve lumbosakral bölgedeki lordotik de ifliklikler nedeniyle kaudal teknikten daha güç oldu u bilinmektedir. laç seçimi: Pek çok lokal anestezik kullan labilir; ropivakain 2 mg/kg, bupivakain ve levobupivakain 1.25-2.5 mg/ml s k kullan lmaktad r. Ropivakain bupivakainden daha az motor blok yapt için daha güvenli kabul edilmektedir. Epinefrin

intravasküler enjeksiyonu tespit etmek amac yla en s k kullan lan ajand r. Morfin veya fentanil gibi opioidler blok süresini uzatmak istendi inde kullan labilir, ancak solunum depresyonu yapabilece inden günübirlik olgular için uygun de ildir. Bir alfa agonist olan klonidin 1-2 μg/kg dozlarda eklenebilir, ancak tüm yafl gruplar nda sedasyona ve hipotansiyona, bebeklerde ise apne ve bradikardiye neden olabilir. Epidural blok için gereken ilaç dozu konsantrasyonu taraf ndan de il, istenen dermatom seviyesine göre kullan lan lokal anestezi in volümü ve epidural alan n volümü taraf ndan belirlenir. Epidural alan n volümü ise yaflla de iflkenlik göstermektedir. Dermatom bafl na 0.05 ml/kg formülü kullan lmas gereken lokal anestezi in volümünü belirlemede yol göstericidir. Daha basit bir yöntem olarak; 1 ml/kg (toplam doz 20 ml'i aflmayacak flekilde) %0.125'lik bupivakain T4-6 düzeyinde sensoryal blok sa lar. Lokal anestezi in konsantrasyonu ise istenen blok derinli ine ve toksisite riskine göre ayarlanmal d r. Lokal anestezi in aral kl uygulanmas yayg n pratik yaklafl md r, ancak baz olgularda sürekli infüzyon da kullan lmaktad r. Sürekli infüzyon blo u belli bir düzeyde tutmada baflar l ise de toksik dozlara ulafl labilir, bu yüzden saatlik toplam dozlara dikkat edilmelidir. Lokal anestezi in konsantrasyonu belirlenirken çocu un yafl, cerrahi giriflimin yeri ve bloke edilmek istenen alan göz önünde tutularak karar verilir. Küçük bebeklerde yo un blok elde edilmek istendi inde klorprokain en uygun ajan gibi görülmektedir, çünkü ester hidrolizi ile y k lmaktad r, bu yüzden birikim riski bupivakaine göre daha düflüktür. Yeni lokal anesteziklerden ropivakain ve levobupivakain de bu konuda güvenilir görülmektedir. Epidural opioidler de yine intraoperatif analjezide kullan ld klar gibi postoperatif analjezi amac yla da baflar ile kullan lan ajanlard r. Epidural anestezinin komplikasyonlar : Epidural anestezi veya analjezinin komplikasyonlar aras nda intraosseoz enjeksiyon, hematom, nöral hasar ve enfeksiyon yer almaktad r (Tablo II). fiekil 2'de kaudal i nenin yanl fl yerleflim gösterebilece i yerler gösterilmektedir. Lokal anestezi in intraosseöz veya epidural damarlar içerisine verilmesi ilac n kan konsantrasyonunda h zl art fla ve dolay s yla lokal anestezik toksisitesine neden olabilir. Özellikle küçük bebeklerde i ne sakrumu geçebilir ve barsakta perforasyon veya pelvik yap lara hasar verebilir. Gerekli önlemler al nmas na ra men toksisite riski her zaman mevcuttur, özellikle lokal anestezik infüzyonu fiekil 2. Kaudal blok s ras nda yanl fl i ne yerleflimleri (1. Rektal giriflim, 2. ntraosseöz giriflim, 3. Subperiostal giriflim uyguland nda daha önemli hale gelir. Toksisiteden flüphelenildi inde h zla tedavi uygulan r, kardiyovasküler toksisite söz konusu oldu unda lipid tedavisi baflar flans n artt racakt r. Bir di er önemli komplikasyon spinal anestezi için de geçerli olan enfeksiyondur. Epidural abse veya menenjit en ciddi enfeksiyöz komplikasyonlar olmalar na ra men, 1620 çocuk olguyu içeren çal flmada, hiç epidural abse görülmedi i rapor edilmifltir. Eriflkin literatürüne bak ld nda da enfeksiyöz komplikasyonlar çok nadir görülmektedir. Yine 10000'den fazla pediatrik olguyu içeren bir çal flmada; 3 ciddi komplikasyon görüldü ü, bunlardan 2'sinin epidural abse, 1'inin ise menenjit oldu u bildirilmifltir. Bu olgular n hepsinde 48 saatten daha uzun süreli epidural kateter oldu u ortaya konmufltur. Özellikle bezlenen bebek ve küçük çocuklarda enfeksiyon aç s ndan daha fazla dikkat gereklidir. Tablo II. Kaudal blo un komplikasyonlar Spinal anestezi, total spinal blok Subkutan enjeksiyon ntraosseöz enjeksiyon ntramüsküler enjeksiyon drar retansiyonu, geç idrar yapma Lokal anestezik toksisitesi Bel a r s Kanama Enjeksiyon yerinde enfeksiyon Motor blok Rektal enjeksiyon Dermoid implantasyon

Epidural hematom da epidural anesteziye ba l görülen nadir komplikasyonlardan biridir. H zl tan ve erken tedavi ve dekompresyon ile sonuçlar iyidir. Klinik olarak önemli koagülopati ve trombositopeni santral bloklar için kontrendikasyon oluflturur. Postoperatif üriner retansiyon spinal veya epidural anestezi sonras görülebilir, ancak gerçek insidans bilinmemektedir. Bu konuda yap lan bir çal flmada, lokal anestezik uygulamas ile kaudal blo un cerrahi sonras ilk idrar yapma zaman üzerine olan etkisi incelenmifl ve aralar nda fark bulunmam flt r. Ancak epidural opioid uygulamas ile idrar retansiyonu aras nda direkt iliflki oldu u gösterilmifltir. Kaudal morfin sonras idrar retansiyonu insidans, olgular n ço unda idrar kateteri bulunmas na ra men, %27 olarak bulunmufltur. Özellikle önünde uzun bir ömür bulunan pediatrik olgular göz önüne al nd nda, epidermal dokunun epidural aral a tafl nmas ve burada epidermoid tümör oluflumuna yol açmas epidural anestezinin olas bir komplikasyonu gibi görülmektedir. Ancak bu konuda yap lan çal flmalarda, tafl nan dokuda yer alan epidermal hücrelerin ço alma potansiyeline sahip çekirdekli hücreler olma ihtimalinin çok düflük oldu u gösterilmifltir. Rejyonel giriflimin genel anestezi alt nda uygulanmas sak ncal m?: Rejyonel anestezi giriflimleri çocuklarda s kl kla analjezi amac yla gerçeklefltirildi i için tekni in en güvenli flekilde gerçeklefltirilmesi gereklidir. Do ru teknik ve dikkatle uyguland nda, genel anestezi alt nda uygulanan epidural anesteziye ba l major komplikasyon oldukça nadirdir. Eriflkin literatürüne bak ld nda, rejyonel anestezi giriflimlerinin genel anestezi alt nda gerçeklefltirilmesi ile sinir hasar oluflturdu una dair birkaç olgu sunumu olmas nedeniyle riskli oldu u kabul edilmektedir. Bu literatürler özellikle torasik epidural kateter uygulamas sonras görülen olgu sunumlar n içermektedir. Çocuklarda ise giriflimlerin genel anestezi alt nda uygulanmas yayg n olarak kabul görmüfl bir yaklafl md r. 25000 pediatrik blok uygulamas n içeren çok merkezli çal flman n sonuçlar sadece 23 yan etki oldu unu ve bunlardan hiçbirinde uzun süreli etki olmad n ortaya koymufltur. Eriflkinlerde ayn giriflimlerin uyan k olarak gerçeklefltirilmesi halinde de benzer oranda, ancak ölüm ve kal c hasar da içeren yan etkiler oldu u gösterilmifltir. Bu konuda uyan k blok uygulamas n n gerçekten yarar var m? sorusu gündeme gelmifltir. Giaufre ve arkadafllar 15000'den fazla kaudal blok uygulamas sonras hiç kal c nörolojik hasar görmediklerini bildirmifllerdir. Spinal kordun ponksiyonu asemptomatiktir, bu yüzden çocu un uyan k ya da uyuyor olmas sonucu de ifltirmez. Ancak, kas gevfletici uygulanmam fl, yüzeyel genel anestezi alt ndaki bir olguda istemeden bir sinire veya sinir köküne yap lan giriflim sonucunda hemen yan t al nacakt r. Ayr ca çocuk olgularda kooperasyon kurabilmek her zaman mümkün olmamakta ve en hassas zamanlarda panik davran fllar yaflanabilmektedir. Bu yüzden çocuklarda blok giriflimlerinin yüzeyel anestezi alt nda gerçeklefltirilmesi önerilmektedir. Torasik epidural kateter büyük çocuklarda uyan k da yerlefltirilebilir. Çocuklarda anestezi alt nda torasik epidural kateter yerlefltirmekle ilgili çekinceler ise halen devam etmektedir. Anestezi alt nda kateterizasyon s ras nda geliflebilecek nörolojik hasar hasta taraf ndan uyar lamayaca için klinisyeni tedirgin etmektedir, belki gelecekte k lavuz olarak ultrasonografinin daha iyi ve yayg n kullan lmas ile bu problemin üstesinden gelinebilir. Anatomik yap lar n iyi görüntülenebildi i blok giriflimlerinde ultrasonografi oldukça yararl d r. Pediatrik santral bloklarda 2 amaçla kullan labilir; bunlardan ilki epidural giriflimi desteklemek için blokla efl zamanl kullan m, di er ise ilac n yay l m, kateterin yer de ifltirmesi gibi ifllem sonras komplikasyonlar azaltmaya yönelik kullan md r. Bununla birlikte, ultrasonografi santral bloklarda küçük çocuklarda daha baflar l kullan labilirken, büyük çocuklarda kullan m ile ilgili problemler devam etmektedir. Nöral yap lar en iyi 3 ay ve daha küçük bebeklerde görüntülenebilmektedir. Ultrasonografi özellikle epidural alan n geniflli ini belirlemede ve en iyi girifl aç s n tahmin etmede yararl d r, ancak daha iyi i ne-prob uyumu ile pediatrik nöroaksiyal bloklarda ultrasonografi gerçek de erini bulabilecektir. 2500'den fazla bebek ve çocu u içeren prospektif bir çal flmada nörolojik komplikasyon görülmemiflken, yine 3 aydan küçük 5000'den fazla olguyu içeren retrospektif bir çal flmada magnetik rezonans görüntülemede spinal kord iskemisine ait bulgular görülmüfltür. ngilterede 10633 olguda gerçeklefltirilen bir inceleme yaz s nda, 6 çocukta nöral hasar ortaya konmufltur. Bu çal flmada hasar n belirlenmesinin ancak geç dönemde olabildi ine de dikkat çekilmifltir. ki günden daha erken dönemde tan alan hasta yok iken, baz olgulara blok sonras 10 günden daha geç dönemde tan konmufltur. Tüm çocuklarda yaklafl k 1 y l içerisinde tam düzelme sa lanm flt r. ki çocukta kronik a r nedeniyle gabapentin tedavisi uygulanm flt r.

Yeni Lokal Anestezikler Lidokain ve bupivakain çok uzun y llard r çocuklarda kullan lmakta ve farmakolojik özellikleri tüm yafl gruplar için ayr nt l bir flekilde bilinmektedir. Belli konsantrasyon ve volümün üzerinde kullan ld nda ölüme kadar varabilen yan etkileri oldu u da iyi bilinmektedir. Bu nedenle günümüzde daha az toksik, daha güvenilir ajan aray fl devam etmektedir. Son y llarda iki fliral aminoamid yap s nda lokal anestezik kullan ma girmifltir: Ropivakain ve Levobupivakain. Ropivakain: Tüm yafl gruplar nda farmakolojik özellikleri de erlendirilmifl bir ajand r. Eriflkinlerle eflde er dozlarda kullan ld klar nda rasemik bupivakain kadar toksik etkiye sahip olduklar gösterilmifltir, ancak daha fazla analjezi ve daha az motor blok yaparlar. Bu yüzden daha düflük konsantrasyonlarda kullan ld klar nda eflde er analjezi elde edilebilir, bu da daha düflük toksisite ile sonuçlanacakt r. Bupivakain karaci erde sitokrom P450 CYP 3A4 arac l yla metabolize olmakta iken, ropivakain ise CYP 1A2 isofromu taraf ndan metabolize edilmektedir. Her iki enzim de do umda matür olmamas na ra men, CYP 1A2'nin CYP 3A4'den daha matür oldu u bilinmektedir. Bunun yan s ra ekstravasküler enjeksiyon sonras ropivakain pik plazma konsantrasyonlar na bupivakainden daha sonra ulafl r. Bu dönem çocu un ameliyathaneyi terk etti i döneme denk gelebilir. Sürekli infüzyon uyguland nda ise ropivakainin klirensinin infüzyon süresi ile de iflmedi i, bupivakainin ise infüzyon süresi uzad kça klirensinin azald gösterilmifltir. Sonuç olarak, çocuklarda ropivakain tek doz uygulamalarda bir avantaj sa lamasa da, infüzyon uygulamalar nda daha güvenli bir profil sunmaktad r. Levobupivakain: Klinik çal flmalar levobupivakainin periferik sinir blo u, kaudal anestezi ve spinal anestezi için eflde er konsantrasyonda ve dozda kullan ld nda ropivakain ve rasemik bupivakaine eflde er etkiye sahip oldu unu göstermektedir. Farmakokinetik özellikleri rasemik bupivakaine benzemekle birlikte, farmakodinamik özellikleri belirgin farkl l klara sahiptir. Levobupivakain, rasemik bupivakain ve ropivakain ayn doz ve konsantrasyonda verildiklerinde sadece minimal farkl l klarla, benzer klinik profile sahiptirler. Levobupivakain bebeklerde tek doz uygulamalarda, ropivakain ve rasemik bupivakainden daha iyi terapötik indekse sahiptir. Sürekli infüzyonla kullan ld klar nda ise ropivakain daha güvenli terapötik indekse sahiptir. Adjuvan Analjezikler Lokal anestezikler nisbeten dar güvenlik marjinleri ile toksisite potansiyeli olan ajanlard r. Daha düflük konsantrasyonda lokal anestezik kullanarak analjezi kalitesini artt rmak ve analjezi süresini uzatmak amac yla pek çok adjuvan ajan kullan lmaktad r. Santral bloklarda adjuvan analjezikler tek uygulamal k kaudal anestezinin etki süresini uzatmak amac yla kullan l rlar. Adrenalin: Uzun y llard r kullan lan ve güvenli kabul edilen ajand r. Lokal anestezik toksisitesine karfl koruyucu etki gösterir. Bu amaçla 1:200000'lik solüsyonu kullan lmaktad r. Periferik sinir blo unda santral bloklara göre daha baflar l d r. Narkotikler: Opioidler pediatrik olgular için etkin ve uygun ajanlard r, fakat solunum depresyonu ve di er istenmeyen etkileri (bulant, kafl nt, idrar retansiyonu gibi) iyi bilinmektedir ve bu durum kullan mlar n s n rlamaktad r. Opioidlerin özellikle günübirlik olgularda kullan lmalar uygun de ildir. Tramadol epidural uygulamada, meperidinle eflde er dozda kullan ld nda, benzer analjezik etkiye sahiptir ve solunum depresyonuna neden olmaz. Fentanil küçük bebeklerde bupivakainle birlikte uzun süreli postoperatif a r kontrolünde veya infüzyon olarak s k kullan lan bir opioiddir. Klonidin ve deksmedetomidine: ntraspinal alfa-2 agonistleri olan klonidin ve deksmedetomidin etkin sedatif ve analjezik ajanlard r. Lokal anesteziklerle birlikte kullan ld klar nda hem etki sürelerini uzat r, hem de analjezik etkilerinde art fl sa lar, ayr ca opioidlerle görülen yan etkilerden de sak n lm fl olur. Kaudal blok amac yla lokal anestezi e ek olarak 2 μg/kg klonidin kullan ld nda solunumsal ve hemodinamik yan etkiye neden olmaks z n postoperatif analjezi süresinde önemli uzama sa lan r. Ketamin: Lokal anesteziklere ek olarak en s k kullan lan adjuvan analjeziklerden biridir. N-metil- D-aspartat reseptörlerini non-kompetitif olarak inhibe ederek etkilerini gösterirler. Buna ek olarak opioid reseptörleri de dahil olmak üzere baflka reseptörlere de ba lan rlar. Kaudal veya epidural yoldan 0.25-0.5 mg/kg aras nda uygulanabilir. Midazolam: Medulla spinaliste GABAa ve benzodiazepin sistemi üzerinden etki gösterdi i bilinmektedir. Ancak pediatrik olgularda önerilebilmesi için yeterli say da çal flma mevcut de ildir. Santral nöroaksiyal bloklar hedeflenen a r s z perioperatif dönemin en önemli belirleyicisidir. Ultrasonografi ile ilgili geliflmelerin bu hedefe ulaflmada daha güvenli ve etkin olmay sa layaca umut edilmektedir. Ancak günümüzde santral nöroaksiyal bloklarla uygulanan postoperatif analjezinin intravenöz opioidlere göre daha yararl oldu unu ortaya koyan kesin klinik veri yoktur. Bunun yan s ra pediyatrik kaudal blokla ilgili çok genifl deneyim mevcuttur. Çok yüksek baflar ve çok az komplikasyonla en yayg n olarak uygulanan bloktur.

Kaynaklar 1. Dalens B. Some current controversies in paediatric regional anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 2006; 19: 301-308. 2. Ecoffey C. Pediatric regional anesthesia - update. Current Opinion in Anaesthesiology 2007; 20: 232-235. 3. Lönnqvist PA. Regional anaesthesia and analgesia in the neonate. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24: 309-321. 4. Frawley G, Ingelmo P. Spinal anaesthesia in the neonate. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2010; 24: 337-351. 5. Lönnqvist PA, Morton NS, Ross AK. Content issues and pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 2009; 19: 958-960. 6. Apiliogullari S, Duman A, Gök F, et al. The effects of 45 degree head up tilt on the lumbar puncture success rate in children undergoing spinal anesthesia. Pediatric Anesthesia 2008; 18: 1178-1182. 7. Lederhaas G. Spinal anaesthesia in paediatrics. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2003; 17: 365-376. 8. Sawardekar A, Suresh S. Neuraxial blockade in children. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2010; 11: 229-231. 9. Tsui Ban CH. New advances in technique for pediatric caudal and epidural placement. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2007; 11: 194-202. 10. Tsui Ban CH. Equipment for regional anesthesia in children. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2007; 11: 235-246. 11. Baris S, Guldogus F, Baris YS, Karakaya D, Kelsaka E. Is tissue coring a real problem after caudal injection in children. Paediatric Anaesthesia 2004; 14, 755-758. 12. Guldogus F, Baris YS, Baris S, Karakaya D, Kelsaka E. Comparing tissue coring potentials of hollow needles without stylet and caudal needles with stylet: an experimental study. European Journal of Anaesthesiology 2008; 25: 498-501. 13. Ecoffey C, Lacroix F, Giaufre E, et al. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Pediatric Anesthesia 2010; 20: 1061-1069. 14. Yildiz TS, Korkmaz F, Solak M, Toker K. Clonidine addition prolongs the duration of caudal analgesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2006; 50: 501-504.