Klinik Araþtýrma Orta Derecede Yüksek Bir Rakýmda (Erzurum~2000 Metre) Yaþayan ve Pediatri Polikliniðine Baþvuran 6 Ay- 6 Yaþ Arasýndaki Çocuklarda Anemi Prevalansý ve Etyolojik Faktörler Þihmir ÞÝMÞEK (1), Mustafa BÜYÜKAVCI (2), M. Dursun KAYA (3), Recep AKDAÐ (4), Cahit KARAKELLEOÐLU (5) (1) Dr. Lütfi Kýrdar Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi II. Çocuk Kliniði, Uzm. Doktor (2) Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Pediatrik Onkoloji Bilim Dalý, Yrd. Doç. Dr., (3) Atatürk Üniversitesi Erzurum Meslek Yüksekokulu, Yrd. Doç. Dr., (4) Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Pediatri Anabilim Dalý, Prof.Dr. Saðlýk Bakaný (5) Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Pediatri Anabilim Dalý Baþkaný Yazýþma Adresi: Yalý Mah. Kale Sok. Güneþ Apt. No:4/6 Maltepe/Ýstanbul e-posta : sedatoktem2000@yahoo.com ÖZET Amaç: Orta derecede yüksek rakýmda yaþayan çocuklarda,anemi prevalansý ve etyolojik faktörleri tespit etmek. Gereç ve Yöntem: Pediatri Polikliniði ne Þubat 2002-Ekim 2002 tarihleri arasýnda anemi açýsýndan baþvuran 6 ay-6 yaþ arasý çocuklar prospektif olarak deðerlendirildi. Bulgular : Referans deðerlerine göre, 1004 olgudan 148 inde anemi tespit ettik. Anemi grubunu oluþturan 148 olgudan 66 sý demir eksikliði anemisi, 46 sý enflamasyon anemisi, 33 ü demir eksikliði ile birlikte enflamasyon anemisi, 2 olgu B-talasemi taþýyýcýlýðý tanýsý alýrken, 1 olguda etyoloji tespit edilemedi. Anemisi olan 148 olgunun 28 inde malnütrisyon tespit edildi. Populasyonumuzda hemoglobin referans deðerlerini kullanarak, anemi prevalansýný %14,7 olarak tespit ettik. Demir eksikliði anemi prevalansý ise %6,5 idi. Demir eksikliði anemisinin en sýk rastlandýðý yaþ grubu 6 yaþ grubuydu. Geliþmiþ ülkelerde çocukluk çaðýndaki anemi prevalansýnýn %1 olduðu düþünülürse, çalýþma grubumuzda tespit ettiðimiz anemi prevalansýnýn hala yüksek düzeyde olduðu görülmektedir. Sonuç: Demir eksikliði anemisi ve akut enflamasyon anemisi bölgemiz için hala önemli problemlerdir. Anemik olgularda, aneminin derecesi ile malnütrisyon, anne-baba eðitim düzeyi ve ailenin gelir düzeyi arasýnda anlamlý bir iliþki saptanmadý. Anahtar Kelimeler: Anemi, demir eksikliði, çocuk SUMMARY Anemia prevalence and it s etiologic factors in patients admitted to pediatric outpatients departments living in moderately high altitude in Erzurum Aim: to detect anemia prevalence and it s etiologic factors in patients living in moderately high altitude in Erzurum. Material and Methods: From February 2002 to October 2002, children between 6 months to 6 years referred to outpatient clinic of were investigated for anemia prospectively. Results: We detected anemia in 148 cases out of 1004 patients. Out of 148 patients who had anemia, 66 cases had ýron deficiency anemia (IDA), 46 cases inflamation anemia, 33 cases had both iron deficiency and inflamation anemia, 2 cases B- thalassemia trait and in 1 patient etiologic factor can t be detected.out of the 148 patients having anemia 28 cases had malnutrition. Anemia prevalence was found to be 14.7 %, prevalence of IDA was 6.5 %. IDA was more significant in the age group of 6 years. Although prevalence of anemia in developed countries is reported to be 1 %, in this study the prevalence was found to be still high. Conclusion: IDA and inflamation anemia still remains a significant problem for our country.in anemic cases, no correlation was found between severity of anemia and malnütrition,family education level and family income. Keywords : Anemia, iron deficiency, child GÝRÝÞ VE AMAÇ Geliþmiþ toplumlarda anemi prevalansýnda belirgin azalma olmasýna raðmen, ülkemizde anemi hala önemli bir saðlýk problemi olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Demir eksikliði anemisi, çocuklarda hala en sýk karþýlaþýlan nütrisyonel sorundur.(1,2) Demir eksikliði zihinsel fonksiyonlarý ve psikomotor geliþmeyi olumsuz yönde etkilemektedir. Dünyada milyonlarca çocukta, demir eksikliðine baðlý geliþen kalýcý beyin hasarý ortaya çýkmakta ve daha sonra -33-
demir tedavisine raðmen, mental ve motor fonksiyonlarda düzelme görülmemektedir.(3,4) Geliþmiþ ülkelerde demir eksikliði ve demir eksikliðine baðlý anemi, anne sütünün uygun biçimde kullanýlmasý, çocuklara koruyucu demir verilmesi, mama ve yiyeceklere demir ilave edilmesi ve inek sütüne geç baþlanmasý sonucu az görülürken, ülkemiz gibi geliþmekte olan ülkelerde, yanlýþ ve yetersiz beslenme, koruyucu demir desteði yapýlmamasý gibi nedenlerle önemli bir saðlýk sorunu olmaya devam etmektedir.(5,6) Hematolojik ölçümlerin deðerlendirilmesinde, yaþ ve cinsiyetin yanýnda biyolojik farklýlýklar ve yaþanýlan rakýmýn da önemi vardýr. (7) Yüksek rakýmýn sebep olduðu hipoksik çevrenin de, bariz þekilde respiratuvar ve hematolojik adaptasyonlara neden olduðu bilinmektedir.(8) Bölgemizde Akdað ve arkadaþlarýnýn, 7-14 yaþ grubu çocuklarda yapmýþ olduklarý bir çalýþmada(1869 m, Erzurum), hemoglobin deðerleri deniz seviyesi deðerlerinden 1,3 g/dl yüksek bulunmuþtur.(9) Daha önce Erzurum ilinde, anemi prevalansý ve etyolojik faktörler konulu bir saha çalýþmasý yapýlmýþtýr. Bu saha çalýþmasýnda, 6 ay-6 yaþ grubu çocuklarda demir eksikliði anemisinin halen önemli bir problem olduðu tespit edilmiþtir.(10) Biz, Pediatri Polikliniði ne baþvuran 6 ay- 6 yaþ arasý çocuklarda, anemi prevalansý ve etyolojik faktörleri tespit etmek amacýyla bu çalýþmayý yaptýk. GEREÇ VE YÖNTEM Çalýþma, Þubat 2002-Ekim 2002 tarihleri arasýnda Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Polikliði'ne müracaat eden hastalara anket uygulanarak, fizik muayene ve kan örneði alýnarak yapýldý. Ankette; yaþ, cinsiyet ailenin sosyo-ekonomik durumu, çocuðun beslenmesi, yakýn zamanda geçirilmiþ enfeksiyonlar, kansýzlýk ile ilgili tedaviler, kan transfüzyonu ve bilinen bir kan hastalýðýnýn varlýðý, sürekli kullanýlan veya kullanýlmakta olan ilaçlar sorgulandý. Olgularýn beslenme durumu Waterlow sýnýflamasý ile deðerlendirildi.(11) Bu sýnýflamada, boya göre aðýrlýk esas alýnmaktadýr. [Boya göre aðýrlýk % = (çocuðun aðýrlýðý / ayný boydaki saðlýklý çocuðun aðýrlýðý) x 100 ]. Standardýn %80-90 ý arasýnda olanlar hafif malnütrisyon, %70-80 i arasýnda olanlar orta malnütrisyon, %70 in altýnda olanlar aðýr malnütrisyon olarak deðerlendirildi. Çalýþmaya dahil edilen hastalara;tam kan sayýmý, serum demiri, total demir baðlama kapasitesi (TDBK),ferritin düzeyi, eritrosit sedimentasyon hýzý (ESH) ve gerektiðinde hemoglobin elektroforezi yapýldý. Týp Fakültesi Etik Kurulunun 8 Þubat 2002 tarihli toplantýsýnda çalýþmamýza izin verildi. Aileler ile birlikte doldurulan anket formlarýnda, çalýþmanýn amacý anlaþýlýr þekilde anlatýldý. Çalýþmaya almadan önce, her çocuðun anne ve babasýnýn yazýlý izinleri alýndý. Çalýþmaya 1126 çocuk katýldý. Doksan (%7,9) hasta venöz kan vermeyi kabul etmediði, 32 (%2,8) kiþi de il dýþýndan müracaat ettiði için çalýþma dýþý býrakýldý. Çalýþma dýþý býrakýlan toplam çocuk sayýsý 122 (%10,7) idi. Buna göre çalýþma kapsamýna 1004 çocuk alýnmýþ oldu. 2000 yýlýnda Erzurum ilinde yapýlan bir çalýþmada ayný yaþ grubundaki çocuklarýn Hemoglobin referans deðerleri belirlenmiþti. (10) (Tablo-1) Tablo I: Yaþ gruplarýna göre hemoglobin referans deðerleri (Kocaefe H. (10) Biz bu hemoglobin referans deðerlerine göre, her yaþ grubu için 3 persentilin altýnda kalan Hemoglobin deðerlerini anemi olarak kabul ettik. ESH, serum ferritin konsantrasyonu, serum demiri, TDBK, transferrin satürasyon yüzdeleri ve gerekli görülen 3 çocuðun hemoglobin elektroforez sonuçlarýný deðerlendirerek yaþ gruplarýna göre demir eksikliði anemisi, anemi olmaksýzýn demir eksikliði ve enflamasyon anemisi sýklýðýný belirledik. Tecrübe Demir Tedavisi Alacak Gruplarýn Oluþturulmasý Baþvuran tüm çocuklarý Hemoglobin(Hgb),Ortalama eritrosit hacmi (MCV), Eritrosit daðýlým geniþliði(rdw) ve ESH deðerlerine göre üç gruba ayýrdýk: Birinci Grup: Aþaðýdaki kriterlerin tümüne uyan çocuklar bu grubu oluþturdu. -34-
1)Hgb>12,3 g/dl Daha önce Erzurum ilinde, 7 yaþ-14 yaþ grubunda ortalama hemoglobin deðerleri deniz seviyesinden 1,3g/dL yüksek bulunmuþtu.(9) Deniz seviyesinde yaþayan 0 yaþ-5 yaþ grubu çocuklar için, tecrübe demir tedavisi verilebilecek hemoglobin alt sýnýrý 11 g/dl olarak belirtilmektedir.(12) Bu sebeple, biz çalýþmamýzda ihtiyari olarak tecrübe demir tedavisi verilmek üzere hemoglobin alt sýnýrýný 12,3g/dL aldýk. 2) MCV deðerinin yaþa uygun normal deðerler içerisinde olmasý. Bunun için esas aldýðýmýz, yaþa göre MCV alt sýnýr deðerleri aþaðýdaki gibidir. 6 ay-2 yaþ için=70fl 3 yaþ-6 yaþ için=73fl 3) Muayene esnasýnda akut ve kronik hastalýðýn olmamasý 4) ESH nýn 20 mm/saatin altýnda olmasý Bir çalýþmada, akut enflamasyon anemisinin belirlemek için ESH deðeri >25 mm/saat olarak alýnmýþtýr.(13) Çalýþmamýzda, populasyonumuza enflamasyonu olan çocuklarýn karýþmasýný tamamen engellemek için bu deðeri 20mm/saat olarak deðiþtirdik. 5.RDW nin <14,5 olmasý (14) Bu gruptaki çocuklara herhangi bir tedavi verilmedi ve takipleri yapýlmadý. Ýkinci Grup: Demir eksikliði anemisi olan grup.aþaðýdaki kriterlere sahip olan çocuklar bu grubu oluþturdu. 1) Hgb< 12,3 g/dl 2) MCV deðerinin yaþýna uygun sýnýr deðerinin altýnda olmasý 3) RDW in >% 14,5 olmasý (14) 4) ESH nýn 20 mm/ saatin altýnda olmasý Üçüncü Grup: Enflamasyon anemisi olan grup ise aþaðýdaki kriterlere sahipti. 1) Hgb< 12,3 g/dl 2) ESH >20 mm/ saatin üzerinde olmasý Demir eksikliði anemisi tespit edilen ikinci gruptaki hastalara 3mg/kg/gün den oral ferröz sülfat tedavisi verildi. Enflamasyon anemisi tespit edilen üçüncü gruba hiçbir hematinik tedavi verilmedi. Son iki grupta bulunan hastalar bir ay sonra kontrole çaðrýldý. Kontrole gelen çocuklardan kan alýnarak tam kan sayýmý, ESH, serum ferritin konsantrasyonu, serum demiri, TDBK çalýþýldý. Ýstatistik çalýþmalarýmýzda SPSS paket bilgisayar programýný kullandýk. (15)Anemi prevalansý ile ilgili deðerler persentil hesaplamasý ile elde edildi. MCV,ESH,RDW ve Hemoglobin deðerleri; Demir Eksikliði Anemisi, Enflamasyon Anemisi ve Kontrol Gruplarý arasýnda farklýlýðýn olup olmadýðý varyans analizi ile test edidi. BULGULAR Referans deðerlerine göre, 1004 çocuktan 148 inde anemi tespit ettik. 148 çocuðun 77 si erkek, 71 i kýz idi. Tablo II de yaþ gruplarýna göre elde ettiðimiz anemi prevalansý görülmektedir. Tablo II: Yaþ gruplarýna göre anemi prevalansý a:hgb deðeri 3 persentilin altýnda olan çocuklar b:hgb deðeri 3 persentilin altýnda olan çocuklarýn sayýsýnýn tüm olgulara oraný Anemi tespit ettiðimiz çocuklarýn polikliniðimizde aldýðý tanýlar Tablo III de gösterilmiþtir. Tablo III : Anemili çocuklarýn baþvuru sýrasýndaki tanýlarý (a): Kontrol amacýyla baþvuran olgular Anemisi olan 148 olgudan 23 ünde hafif malnütrisyon, 3 ünde orta malnütrisyon, 2 olguda ise aðýr malnütrisyon tespit ettik (Tablo IV). Tablo IV: Anemili çocuklarýn Waterlow sýnýflamasýna göre beslenme durumu (a): 1=Hafif Malnütrisyon (81-90), 2=Orta Malnütrisyon (70-80), 3=Aðýr Malnütrisyon (70 ve altý), 4=Normal (90-110), 5=Fazla tartýlý (110-120), 6=Obez (120 ve üstü) Demir eksikliði anemisi olan grup, annebaba eðitim düzeyinin anemiye katkýsý açýsýndan deðerlendirildi. Yaþ gruplarýna göre, anne-baba eðitim düzeyi ile hemoglobin seviyeleri arasýnda istatistiki olarak anlamlý -35-
olan bir iliþki tespit edilemedi.sosyoekonomik durum ile hemoglobin seviyeleri arasýnda istatistiki olarak anlamlý bir iliþki saptanmadý. Demir eksikliði anemisi, enflamasyon anemisi ve normal olarak deðerlendirilen üç grubun MCV ve RDW leri karþýlaþtýrýldý (Tablo V). Tablo V:Demir Eksikliði Anemisi, Enflamasyon Anemisi ve Kontrol Gruplarýnýn MCV, ESH, RDW ve Hemoglobin Deðerleri (a) Karþýlaþtýrýlan her üç grubun ikiþerli karþýlaþtýrmalarýnda da aralarýndaki fark anlamlýydý. Anemi saptanan çocuklar arasýnda demir eksikliði ya da enflamasyon bulgusu olmayan 3 olgunun ikisinde B-talasemi taþýyýcýlýðý saptanýrken, bir olguda etyoloji tespit edilemedi. Anemi grubunu oluþturan 148 olgudan 66 sý demir eksikliði anemisi, 79 u ise enflamasyon anemisi idi. Bu gruplarý bir ay sonra kontrole çaðýrarak hemoglobin deðerindeki deðiþiklikleri görmek istedik. 148 olgudan, 77 si bir ay sonra kontrole geldi. 77 hastanýn baþvurudaki ortalama hemoglobin deðerleriyle (10,501 0,884 g/dl) kontrole geldiklerindeki hemoglobin deðerlerinin (11,0961,636 g/dl) arasýndaki fark anlamlýydý (t= -3,403 p<0,001) (Tablo VI). Tablo VI: Tüm olgularýn etyolojilerine göre anemi sýklýðý Enflamasyon anemisi olarak tespit ettiðimiz 79 olguyu, hiçbir hematinik tedavi vermeden bir ay sonra kontrole çaðýrdýk. Kontrole 47 hasta geldi. Kontrole gelen vakalarýn baþvuru sýrasýndaki hemoglobinleri (10,521 0,858 g/dl) ile kontrole geldiklerindeki hemoglobin (11,0021,164g/dL) deðerlerinin ortalamasý karþýlaþtýrýldý. Ýstatistiki olarak çok anlamlý bir artýþ tespit edildi (t= -3,558 p<0,001). Çalýþmamýzda eritrosit sedimentasyon hýzý ile hemoglobin deðerleri arasýndaki iliþkide araþtýrýldý. ESH <20 mm/saat olan olgularýn ortalama hemoglobin deðerleri (12,255±1,129g/dL), ESH ý? 20mm/saat olan olgularýn ortalama hemoglobin deðerlerinden (12,723±1,235g/dL) anlamlý oranda düþüktü (t=6,097 p<0,001). Anemi sýklýðý açýsýndan malnütrisyonlu olgularla diðerleri arasýnda anlamlý bir fark gözlenmedi (p>0,05). Ayný þekilde anemi sýklýðý ile ebeveyn eðitim düzeyi arasýnda da istatistik olarak bir iliþki saptanmadý. TARTIÞMA Populasyonumuzda yaþ gruplarýna göre hemoglobin referans deðerlerini kullanarak, anemi prevalansýný %14,7 olarak tespit ettik. Demir eksikliði anemisi prevalansý ise %6,5 idi. Demir eksikliði anemisine en sýk 6 yaþ grubunda, ikinci sýklýkta ise 10 ay-18 ay grubunda rastlandý. Çalýþmalarda demir eksikliði anemisinin, dünyada ve ülkemizde en sýk görüldüðü dönem, süt çocukluðu dönemi olarak bildirilmektedir.(16,17) Bizim çalýþmamýzda ise demir eksikliði anemisi sýklýðý açýsýndan 10 ay-18 ay arasý dönem, okul öncesi dönemden sonra gelmekteydi. 2000 yýlýnda ayný yaþ grubunda Erzurum ilinde yapýlan saha çalýþmasýnda anemi prevalansý %18,4 olarak tespit edilmiþ ve yaþ gruplarýna göre anemi prevalansýnýn en sýk gözlendiði dönem 10 ay-18 ay yaþ grubu olarak tespit edilmiþti.(10) Bizim çalýþma grubumuzu oluþturan polikliniðe baþvuran çocuklarda ise anemi oraný daha düþüktü. Bunun sebebi polikliniðe baþvuran çocuklarýn saðlýk kontrollerinin daha sýk yapýlmasý olabilir. Çünkü en sýk gözlenen demir eksikliði ve enflamasyon anemisi hafif bulgularla seyrettiðinden, aileler tarafýndan fark edilmeyebilir ve tedavi edilmemiþ olabilir. Geliþmekte olan ülkelerde çoçukluk çaðýnda sýklýk yönünden, demir eksikliði anemisinden sonra ikinci sýrayý akut enflamasyon anemisi almaktadýr.(13) Geliþmiþ ülkelerde ise demir eksikliði prevalansýndaki azalma sonucu akut enflamasyon anemisi ilk sýraya yükselmiþtir.(18) Çalýþma populasyonumuzda akut enflamasyon anemisinin prevalansýný %7.8 olarak tespit ettik. Ancak bu olgularýn önemli bir kýsmý (%3.2) demir eksikliði ile birlikte olan olgulardý. Dolayýsý ile sadece enflamasyon anemisi olarak deðerlendirilen gurubun tüm olgular içerisindeki oraný %4.6 idi. Buna göre anemi prevalansýndaki sýralamada demir eksikliði anemisi birinci sýrada, akut enflamasyon anemisi sýklýðý ise ikinci sýrada yer almaktaydý. Akut enflamasyon anemisini yaþ gruplarýna göre sýnýflandýrdýðýmýzda en sýk altý yaþ gurubunda belirledik. -36-
Bunun sebebi bu yaþ gurubundaki çocuklarýn ana sýnýfý,kreþ gibi kalabalýk ortamlarda daha çok bulunmasý olabilir. Akut enflamasyonlu çocuklarda ESH ý enflamasyonun aðýrlýðýyla orantýlý olarak yükselmektedir. ESH yükseldikçe yani enflamasyonun þiddeti arttýkça da aneminin derinleþtiði belirtilmiþtir.(13,19) Biz de bu sebeple çalýþma grubunda ESH nýn hemoglobine etkilerini araþtýrdýk. Enflamasyon için sýnýr aldýðýmýz 20 mm/saat üzerindeki ve altýndaki olgularda ortalama hemoglobin deðerlerini karþýlaþtýrdýk. ESH ý yüksek olanlarda hemoglobin deðerleri anlamlý oranda düþüktü. Literatür ile çalýþmamýzda elde ettiðimiz sonuç uygunluk arz ediyordu. ABD de 1972 yýlýnda baþlatýlan Special Supplemental Food Program for Women, Infant and Children programý sayesinde sosyo-ekonomik durumu bozuk olan çocuk populasyonunda anemi prevalansý %23 ten %1 lere kadar azaltýlmýþtýr.(20) Ülkemizde 1975 yýlýnda çocuklarda yapýlan bir çalýþmada demir eksikliði prevalansý Marmara Bölgesi nde %79 olarak tespit edilmiþtir.(21) Çaðlar ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada(22), 323 olguda demir eksikliði anemisi prevalansý %13,9 olarak bildirilmektedir. Bu çalýþmadaki olgular ilk 4 ay anne sütü alýp bir yaþýna kadar düzenli izlenen çocuklardan oluþmaktadýr. Bu durum anemi sýklýðýný azaltýcý bir faktör olabilir. Güney Doðu Anadolu Bölgesi nde yapýlan çalýþmada ise Kahramanmaraþ ta 2-5 yaþ arasý çocuklarda demir eksikliði anemisi prevalansý % 15.5 bulunmuþtur. (23) Literatüre bakýldýðýnda 2 yaþ altýndaki çocuklar demir eksikliði geliþmesi yönünden risk altýndadýr. Çünkü bu yaþ grubundaki çocuklar, anne sütünün erken kesilmesi, anne sütünün çeþitli nedenlerle hiç verilmemesi, erken inek sütüne baþlanmasý, erken dönemde solid gýdalarýn verilmesi gibi demir eksikliðine yol açan birçok faktörle karþý karþýyadýr.(14) MCV deðerleri açýsýndan yapýlan karþýlaþtýrmada da demir eksikliði anemisi, enflamasyon anemisi ve normal olan gruplar arasýnda anlamlý farklýlýk vardý. Normal olarak deðerlendirilen grubun ortalama MCV deðerleri en yüksek, demir eksikliði anemisi olan grupta en düþük düzeyde idi. Yapýlan bir çalýþmada, malnütrisyon oranýnýn %8 olduðu ifade edilen Tropikal Afrika da malnütrisyon olan çocuklarýn daha fazla nütrisyonel anemi ve enflamasyon anemisine maruz kaldýklarý belirlenmiþtir.(24) Ancak çalýþmamýzda malnütrisyon ile anemi sýklýðý arasýnda bir iliþki tespit edilememiþtir. Ebeveyn eðitim seviyesi ile anemi oraný arasýnda da anlamlý bir iliþki göremedik. Ancak her ne kadar ebeveyn eðitim seviyesi ile anemi arasýnda istatistiki bir anlam kuramamýþ olsak da, eðitim seviyesinin arttýrýlmasýnýn özellikle nütrisyona baðlý anemilerin ve enflamasyon anemisi prevalansýnýn azalmasýnda çok etkili olacaðýný düþünmekteyiz. Geliþmiþ ülkelerde çocukluk çaðýndaki anemi prevalansýnýn %1 olduðu düþünülürse, çalýþma grubumuzda tespit ettiðimiz anemi prevalansýnýn halen yüksek düzeyde olduðu görülmektedir. Bu sonuç demir eksikliði anemisi ve akut enflamasyon anemisinin bölgemiz için önemli bir problem olarak devam ettiðini göstermektedir. KAYNAKLAR 1. Walter T, Pino P, Pizarro F, Lozoff B. Prevention of iron-deficiency anemia: Comparison of highand low-iron formulas in term healthy infants after six months of life. J Pediatr 1998;132:635-640 2. Arvas A, Elgormus Y, Gur E, Alikasifoglu M, Celebi A. Iron status in breast-fed full-term infants. Turk J Pediatr 2000;42:22-26 3. Kwiatkowski JL, West TB, Heidary N, Smith- Whitley K, Cohen AR. Severe iron deficiency anemia in young children. J Pediatr 1999;135:514-516 4. Lozoff B. Wolf AW, Jimenez E. Iron-deficiency anemia and infant development: Effects of extended oral iron therapy. J Pediatr 1996;129:382-389 5. Pappas DE, Cheng TL. Iron deficiency anemia. Pediatr Rev 1998;19:321-323 6. Griffin IJ, Abrams SA. Iron and breastfeeding. Pediatr Clinics of North America 2001;48:401-413 7. Dallman PR, Siimes MA, Stekel A. Ýron deficiency in infancy and childhood. Am J Clin Nutr 1980;33:86-118 8. Tufts DA, Haas JD, Beard JL, Spielvogel H. Distribution of hemoglobin and functional consequances of anemia in adult males at hight altitude. Am J Clin Nutr 1985;42:1-11 9. Akdað R, Energin VM, Kalaycý AG, Karakelleoðlu C. Reference limits for routine haematological measurements in 7-14-year-old children living at -37-
an intermediate altitude (1869 m, Erzurum, Turkey). Scand J Clin Lab Invest 1996; 56:103-109 10. Hasan Kocaefe. Orta Derecede Yüksek Bir Rakýmda (Erzurum 2000 m) Yaþayan 6 Ay-6 yaþ arasýndaki çocuklarda anemi prevalansý ve etyolojik faktörler. Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý A.B.D. Uzmanlýk Tezi Erzurum 2000 24. Kasili EG. Malnutrition and infections as causes of childhood anemia in Tropical Africa. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990;12:375-377 11. Balint JP. Physical findings in nutritional deficiencies. Pediatric Clinics of North America 1998;45:245-260 12. Dallman PR, Siimes MA. Percentile curves for hemoglobin and red cell volume in infancy and childhood. J Pediatr 1979;94:26-31 13. Abshire TC,Reeves JD.Anemia of acute inflammation in children. J Pediatr 1983; 103:868-871 14. Oski FA. Iron deficiency in infancy and childhood. New Engl J Med 1993;329:190-193 15. Ergün M. Bilimsel araþtýrmalarda bilgisayarla istatistik uygulamalarý. Ankara: Minpa matbaacýlýk, 1995: 1-296 16. Yip R, Walsh KM, Goldfarb MG, Binkin NJ. Declining prevalence of anemia in childhood in a middle-class setting: a pediatric success stroy. Pediatrics 198 7;80:330-334 17. Gümrük F, Altay Ç. Demir metabolizmasý ve demir eksikliði anemisi. Katký Pediatri Dergisi 1995;3:265-286 18. Yip R, Dallman PR. The roles of inflammation and iron deficiency as causes of anemia. Am J Clin Nutr. 1988;48:1295-1300 19. Lascari AD. The erythrocyte sedimentation rate. Pediatric Clinics of North America.1972;19:1113-1119 20. Dallman PR, Yip R. Changing Characteristics of childhood anemia. J Pediatr 1989; 114:161-164 21. Gedikoðlu G, Koç L. Marmara Bölgesi nde demir eksikliði taramasý. Týp Fak Mecm 1975;38:19-33 22. Çaðlar MK, Cengiz AB, Özsan S, Kahraman H. Süt çocukluðu döneminde demir desteði uygulamasý ve sonuçlarý. Turkish Clinical Journal of Pediatrics,1995;4:133-136 23. Kilinc M, Yuregir GT, Ekerbicer H. Anaemia and iron-deficiency anemia in south-east Anatolia. Eur J Haematol. 2002 Nov-Dec;69(5-6):280-300. -38-