Uzun IVF Protokollerinde Supresyon Sonras Bak lan Bazal Serum FSH De eri Over Cevab n Belirler mi?

CLINICAL STUDY Uzun IVF Protokollerinde Supresyon Sonras Bak lan Bazal Serum FSH De eri Over Cevab n Belirler mi? Koray ELTER, Hüsnü GÖKASLAN, Zehra N. KAVAK Department of Obstetrics and Gynecology, Marmara University School of Medicine, stanbul, Turkey Received 28 November 2004; received in revised form 20 December 2004; accepted 21 December 2004 Abstract Does the Basal Serum FSH Level Following Pituitary Suppression in a Long IVF Protocol Predict the Ovarian Response? Objective: To investigate whether the ovarian response could be predicted on the basis of the basal serum FSH concentration following pituitary suppression in a long IVF protocol with the midluteal start of the GnRH agonist. Materials and Methods: 174 ICSI cycles with a long protocol (mid-luteal start of the GnRH analog) between November 2001 and August 2003 were analyzed in this retrospective analysis. Cycles with a poor ovarian response, i.e. cancelled cycles due to poor response and those with oocyte aspirations of 3 MII oocytes, were compared to cycles with a normal ovarian response (aspiration of >3 MII oocytes) with respect to ovarian reserve tests and basal serum FSH following down-regulation. Receiver operating characteristic and logistic regression analyses were used to analyse the predictive power of ovarian reserve tests for the poor ovarian response. Results: Age, basal serum E 2 level, antral follicle count, basal serum FSH level after down-regulation, total gonadotropin dose, duration of stimulation, serum E 2 level and number of follicles on the day of hcg and number of oocytes retrieved were significantly different between normal responders and poor responders. Age, basal serum E 2 level, antral follicle count, basal serum FSH level after down-regulation were the ovarian reserve tests, which had a significant predictive value for the poor ovarian response. However, basal serum FSH level after down-regulation was not an independent predictor. Conclusion: The basal serum FSH concentration following pituitary suppression in a long IVF protocol can predict the ovarian response, and therefore, can be used as an ovarian reserve test. This supports the idea that FSH secretion is regulated also by significant GnRH-independent mechanisms. Keywords: FSH, IVF, ovarian reserve, long protocol Özet Amaç: Uzun (analo un luteal fazda baflland ) protokol kullanarak IVF tedavisi uygulad m z subfertil kad nlarda supresyon sonras erken foliküler fazda ölçülen serum FSH de erlerinin over cevab n belirleyip belirlemedi ini incelemek. Materyal ve Metot: Bu çal flma, Kas m 2001 ve A ustos 2003 tarihleri aras nda uygulanan 174 uzun protokol siklusunun retrospektif bir analizidir. Sikluslar over cevab na göre 2 gruba ayr lm flt r; 3 MII oosit toplanan ve zay f over cevab nedeniyle iptal edilen sikluslar zay f over cevab grubuna, >3 MII oosit toplananlar ise normal over cevab grubuna dahil edilmifltir. Her iki grup, supresyon öncesi ölçülen over rezervi testleri ile supresyon sonras erken foliküler fazda ölçülen serum FSH de eri aç s ndan karfl laflt r lm fl ve anlaml ç kan de erlerin zay f over cevab n belirlemedeki etkinli i ve ba ms z bir belirleyici olup olmad al c iflletim karakteristik ( receiver operating characteristic ) ve lojistik regresyon analizleri kullan larak de erlendirilmifltir. Sonuçlar: Normal cevap veren olgular ile zay f cevap veren olgular aras nda yafl, bazal E 2, antral folikül say s, supresyon sonras bazal FSH de eri, kullan lan gonadotropin dozu, stimülasyon süresi, hcg günkü E 2 düzeyi, folikül say lar ve aspire edilen oosit say lar anlaml olarak farkl yd. Over rezervi testlerinin over cevab n belirlemedeki etkinlikleri incelendi inde yafl, bazal E 2, antral folikül say s ve supresyon sonras bazal FSH de erinin anlaml ç kt gözlendi. Ancak, supresyon sonras ölçülen bazal FSH de erinin di er over rezervi testlerinden ba ms z olmad gözlenmifltir. Tart flma: Uzun (analo un luteal fazda baflland ) protokol kullanarak IVF tedavisinin uyguland sikluslarda supresyon sonras ölçülen serum FSH de eri over cevab n belirleyebilmektedir. Bu hipofizden FSH sal n m n n GnRH dan ba ms z olarak da önemli mekanizmalarla kontrol edildi i görüflünü desteklemektedir. Anahtar sözcükler: FSH, IVF, over rezervi, uzun protokol Corresponding Author: Dr. Koray Elter Kuyubafl Sok. Fenik Apt. No: 20/17 34724 Kad köy, stanbul, Türkiye Phone : +90 532 265 27 19 Fax : +90 216 428 02 13 E-mail : korayelter@marmara.edu.tr Elter K, Gökaslan H, Kavak Z. N, Does the Basal Serum FSH Level Following Pituitary Suppression in a Long IVF Protocol Predict the Ovarian Response? J Turkish German Gynecol Assoc, Vol. 6(2); 2005:151-155 151

Elter et al. J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(2); 2005 Girifl Kronolojik yafl n reprodüktif yafllanma ile iliflkili oldu u ve hem oosit kalitesinin hem de oosit yafl n n yaflla beraber azald bilinmektedir (1). Ancak, sadece yafl n over rezervini belirlemedeki rolü k s tl d r. Bu sebepten over rezervini ve overin ovülasyon indüksiyonuna verece i cevab tahmin etmede kullan labilecek daha iyi testler gelifltirilmifltir (2). Bazal serum FSH de eri bunlardan en s k kullan lan - d r. Bazal serum FSH de erinin over rezervini belirlemedeki rolü sadece spontan sikluslarda ölçülen FSH de erleri ile incelenmiflken, son y llarda yap lan baz çal flmalarda IVF uygulamas s ras nda analoglar ile oluflan supresyon sonras ölçülen bazal serum FSH de erinin de over cevab - n belirledi i fleklinde görüfller bildirilmifltir (3). Bu çal flmadaki amac m z uzun (analo un luteal fazda baflland ) protokol kullanarak IVF tedavisi uygulad m z subfertil kad nlarda supresyon sonras erken foliküler fazda ölçülen serum FSH de erlerinin over cevab n belirleyip belirlemedi ini incelemektir. Materyal ve Metot Bu çal flma, merkezimizde Kas m 2001 ve A ustos 2003 tarihleri aras nda uygulanan 174 uzun protokol siklusunun retrospektif bir analizidir. Tüm sikluslarda uzun protokol analo- un mid-luteal fazda bafllanmas fleklinde uygulanm flt r. Üniversitemizin yerel etik kurulundan onay al nm flt r. Merkezimizde tedavi siklusunun öncesindeki do al siklusta çiftler de erlendirilmekte ve bazal over rezervi testleri ve ofis histeroskopiyi içeren tetkikler yap lmaktad r. Bazal serum FSH ve E 2 düzeyleri de belirlenmektedir. Hipofiz desensitizasyonu amac yla günlük löprolid asetat (Lucrin, Abbott, stanbul), subkütan olarak, beklenen menstrüasyondan bir hafta önce bafllanmaktad r. Löprolid asetat menstrüasyonun ikinci gününe kadar 1.0 mg/gün dozunda uygulan rken bu günden sonra doz yar ya düflürülmekte ve hcg uygulanacak güne kadar bu dozda devam edilmektedir. Supresyonun sa lanmas n (serum E 2 <40 pg/ml) takiben siklusun 3. gününde overin uyar lmas na bafllanmaktad r. Bafllang ç dozu günde 150-300 IU rekombinant FSH (rfsh), IM (Gonal-F, Serono, stanbul veya Puregon, Organon, stanbul) ve 300-600 IU hmg (Humegon, Organon, stanbul veya Menogon, Ferring, stanbul) kombinasyonundan oluflmaktad r. Ayn gün serum FSH düzeyi ölçülmekte ve bazal antral foliküller say lmaktad r. Bafllang ç dozu kad n n yafl na, bazal serum FSH ve E 2 de erlerine ve bazal antral folikül say s na göre ayarlanmaktad r. Takiben kad nlar siklusun 6. veya 7. gününde folikülometri için ça r lmakta ve verdikleri cevaba göre dozlar ve takip eden ultrason de erlendirmelerinin zamanlamas ayarlanmaktad r. Çap 16 mm veya daha fazla olan en az 3 adet folikül varl nda hcg ile ovülasyon indüksiyonu yap lmakta ve 34-36 saat sonra oosit aspirasyonu gerçeklefltirilmektedir. Siklusun 10. gününde çap 10 mm yi geçen folikülün saptanmad olgular n sikluslar iptal edilmektedir. Çap 16 mm olan bir veya iki folikülü bulunan ve di er folikülleri <10 mm olan kad nlara baflar hakk nda bilgi verilmekte ve IUI alternatif olarak sunulmaktad r. Oosit aspirasyonundan yaklafl k 4 saat sonra oositlerin matüriteleri de erlendirilmekte ve tüm MII oositlere ICSI yap lmaktad r. Serum FSH ve E 2 konsantrasyonlar Immulite immunoassay sistemi (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA, ABD) kullan larak ölçülmüfltür. Interassay ve intraassay varyasyon katsay lar FSH için s ras yla %6.6 ve %5.4; E 2 için s ras yla %5.4 ve %4.4 idi. Transvaginal ultrason GE Logiq 200 Pro nun (GE Medical Systems, Milwaukee, WI, ABD) 6.5-MHz vaginal probu kullan larak yap ld. Çap 2 ile 10 mm aras nda olan tüm foliküller 3. günde antral folikül olarak say ld ve sa ile solun toplam istatistiksel de erlendirmelerde kullan ld. Çap 10 mm olan foliküller dominant folikül olarak, 16 mm olanlar ise matür folikül olarak ifade edildi. Folikül say lar sa ile sol overin toplam olarak ifade edildi. statistiksel analiz Sikluslar over cevab na göre 2 gruba ayr lm flt r; 3 MII oosit toplanan sikluslar zay f over cevab grubuna, >3 MII oosit toplananlar ise normal over cevab grubuna dahil edilmifllerdir. Overin zay f cevab nedeniyle iptal edilen sikluslar da zay f over cevab grubuna dahil edilmifllerdir. Gruplar, karfl laflt r lan parametrenin niteli ine uygun olarak t- ve ki-kare testleri kullan larak karfl laflt r ld. Al c iflletim karakteristik ( receiver operating characteristic, ROC) analizi kullan larak over rezervi parametrelerinin ve supresyon sonras ölçülen bazal FSH de erinin zay f over cevab olgular n belirlemedeki etkinli i araflt r ld. De iflik de erler eflik de er al narak hesaplanan sensitivite ve yanl fl pozitiflik oranlar yla ROC e rileri çizildikten sonra e ri alt ndaki alanlar (EAA) hesaplanarak, bu alanlar n yaz -tura atman n karfl l olan EAA=0.5 de erinden anlaml olarak farkl olup olmad incelendi. Optimum sensitivite ve spesifisite kombinasyonuna sahip olan de er optimum eflik de er olarak kabul edildi. Supresyon sonras ölçülen bazal FSH de erinin zay f over cevab olgular n belirlemede etkin bulunmas durumunda bu etkinli in di er over rezervi testlerinden ba ms z olup olmad lojistik regresyon analizi ile de erlendirildi. Gruplar aras nda fark için P de eri <0.1 olan over rezervi parametreleri ve supresyon sonras ölçülen bazal FSH de- eri analize dahil edildi. Regresyon analizi sonuçlar düzeltilmifl olas l k (odds) oran ve bunun %95 güven aral verilerek ifade edildi. statistiksel analiz SPSS sürüm 11.5 (SPSS, Inc, Chicago, IL, ABD) kullan larak yap ld. De- erler ortalama±standard sapma olarak ifade edildi ve 0.05 ten küçük P de erleri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. 152

J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(2); 2005 Sonuçlar Normal cevap veren olgular ile zay f cevap veren olgular n demografik ve siklus karakteristikleri Tablo 1 de görülmektedir. Gruplar aras nda yafl, bazal E 2, antral folikül say s, supresyon sonras bazal FSH de eri, kullan lan gonadotropin dozu, stimülasyon süresi, hcg günkü folikül say lar ve aspire edilen oosit say lar anlaml olarak farkl yd (Tablo 1). Over rezervi testlerinin over cevab n belirlemedeki etkinlikleri incelendi inde yafl, bazal E 2, antral folikül say s ve supresyon sonras bazal FSH de erinin anlaml oldu u gözlendi (Tablo 2). Bunlar n içinde en az EAA de erine sahip olan, dolay s yla da en az belirleyici olan supresyon sonras bazal FSH de eriydi. Bu de er için bulunan optimum eflik de er 3.17 idi ve bu de erin s n r kabul edilmesinin %91 sensitivite ve %37 spesifisite ile zay f cevap olgular n belirledi i gözlendi (Tablo 2). Regresyon analizi ile over rezervi parametreleri aras ndaki iliflkinin türü incelendi inde supresyon sonras ölçülen bazal FSH de erinin di er over rezervi testlerinden ba ms z olmad, di er bir ifadeyle halen kullanmakta oldu umuz over rezervi parametrelerine ek bir bilgi vermedi i gözlendi (Tablo 3). Tart flma Üçüncü gün ölçülen serum FSH de eri ile over rezervi aras ndaki iliflki iyi bilinmektedir (2,4). Scott ve arkadafllar n n (5) IVF baflar s n tahmin etmede 3. gün serum FSH de erinin etkinli ini bildirmesinden sonra bazal FSH ölçümlerinin etkinli i de iflik çal flmalarla gösterilmifltir (6-9). Bazal FSH de erinin over cevab n tahmin etmedeki etkinli ini inceleyen çal flmalarda serumlar do al veya spontan siklusun erken foliküler faz nda al nm flt r. Biz bu çal flmada uzun protokol ile IVF siklusu bafllanan kad nlarda supresyon sonras erken foliküler fazda ölçülen serum FSH de erinin de zay f over cevab olan olgular belirleyebildi ini gözlemledik. Son y llarda over rezervi testlerinin IVF te uygulanan down-regülasyon sonras nas l de iflti i merak konusu ol- Tablo 1. Normal cevap veren olgularda ve zay f cevap grubunda siklus karakteristikleri Normal cevap olgular Zay f cevap olgular P (n=128) (n=46) Yafl (y l) 31.3±5.3 34.8±4.4 <0.001 BMI (kg/m 2 ) 24.4±4.1 24.2±4.0 0.81 nfertilite süresi (y l) 5.9±4.7 7.2±5.5 0.13 Bazal serum FSH (miu/ml) 6.9±1.9 7.9±3.1 0.07 Bazal serum E 2 (pg/ml) 41.2±22.9 77.3±101.9 0.03 Antral folikül say s 8.0±3.5 5.5±2.3 <0.001 Supresyon sonras bazal serum FSH (miu/ml) 4.0±1.8 5.0±2.0 0.01 ptal edilen siklus say s 0 13 DD Total rfsh dozu (x75 IU/OPU) 21.0±9.9 27.0±12.2 <0.001 Total hmg dozu (x150 IU/OPU) 22.3±11.0 25.6±9.2 0.11 Stimülasyon süresi (gün/opu) 8.8±1.0 9.5±1.7 0.04 hcg günkü serum E 2 düzeyi (pg/ml) 2674±2691 936±527 <0.001 hcg günkü matür folikül (çap 16 mm) say s 4.3±1.9 2.4±1.2 <0.001 hcg günkü dominant folikül (çap 10 mm) say s 14.7±5.6 6.1±2.6 <0.001 Aspire edilen oosit say s 13.0±6.9 3.1±1.7 <0.001 Aspire edilen MII oosit say s 9.8±5.0 2.3±0.7 <0.001 DD: De erlendirme d fl, OPU: ovum pick-up. Tablo 2. Over rezervi testlerinin zay f cevap veren olgular belirlemedeki etkinli ini gösteren al c iflletim karakteristik analizi sonuçlar ve optimum eflik de erler ile elde edilen sensitivite ve spesifisite de erleri EAA±SH P* 95% GA Optimum eflik de er Sn (%) Sp (%) Yafl 0.70±0.04 <0.001 0.61-0.78 33.5 69.6 63.3 Bazal serum FSH (miu/ml) 0.59±0.06 0.1 0.48-0.70 - - - Bazal serum E 2 (pg/ml) 0.66±0.05 0.002 0.56-0.76 52.7 50.0 81.6 Antral folikül say s 0.73±0.05 <0.001 0.64-0.82 6.5 80.6 64.5 Supresyon sonras bazal serum FSH (miu/ml) 0.64±0.05 0.006 0.55-0.73 3.17 90.9 37.3 EAA=E ri alt ndaki alan, SH=standart hata, GA=güven aral, Sn=sensitivite, Sp=spesifisite. *EAA de eri 0.5 olan yaz -tura atma testinden olan fark n anlaml l n göstermekte. 153

Elter et al. J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(2); 2005 Tablo 3. Over rezervi testlerinin regresyon analizi ile incelenmesinin sonucunda ortaya ç kan, zay f over cevab n belirleyen ba ms z de iflkenler Düzeltilmifl olas l k oran %95 güven aral P Yafl 1.14 1.02-1.28 0.02 Bazal Serum E 2 1.03 1.01-1.06 0.02 Antral folikül say s 0.74 0.61-0.91 <0.001 mufltur (10-15). Ancak, s kl kla ultrasonografik parametrelerin, özellikle de antral folikül say s n n üzerinde durulmufl ve bu parametrenin analog supresyonu sonucu de iflmedi i, over cevab ve IVF sonucu ile iliflkili oldu u bildirilmifltir (1,10,15-18). Hormonal over rezervi parametreleri ile ilgili veriler ise çeliflkilidir (3,13). Onagawa ve arkadafllar midluteal fazda bafllad klar GnRH analog supresyonu ile yapt klar 72 IVF siklusunu incelemifller ve supresyon sonras bazal ölçülen serum FSH de erinin hem kullan lan gonadotropin dozu ile hem de elde edilen oosit say s ile korele oldu unu bildirmifllerdir (3). Yong ve arkadafllar ise midluteal fazda bafllad klar GnRH analog supresyonu ile yapt klar 46 IVF siklusunu incelemifllerdir (13). Supresyon sonras ölçülen bazal serum FSH de eri ile elde edilen oosit say s aras nda bir iliflki olmad n gözlemlemifllerdir (13). Zay f cevap veren olgularda dahi over cevab sikluslar aras nda belirgin farkl l klar gösterebilmektedir. Klinkert ve arkadafllar daha önce IVF amaçl uygulanan over stimülasyonuna zay f cevap veren olgular n, takip eden 2 siklustaki prognozlar n incelemifller ve bu olgular n ikinci denemede %57 sinin normal cevap verdi ini bildirmifllerdir (19). kinci denemede zay f cevap veren olgular n üçüncü denemelerinde olgular n %49 unun normal cevap verdi i gözlenmifltir (19). Klinkert ve arkadafllar n n verileri, önceden bildi imiz, bir yüksek FSH de eri olan olgular n takip eden sikluslarda düflük FSH de eri gözlense dahi baflar n n az oldu u gerçe i ile çeliflmemektedir (20). Klinkert ve arkadafllar da zay f cevap vermesi beklenen olgularda (yafl 41 ve/veya yüksek serum FSH) zay f cevab takip eden sikluslarda normal cevap ihtimalinin daha az oldu unu bildirmifllerdir (19). Bu veriler özellikle over rezervi normal olan olgularda over cevab n n sikluslar aras nda de iflebilece ini göstermektedir. Yong ve arkadafllar over fonksiyonunun endokrin ve biyofiziksel göstergelerini erken foliküler, midluteal ve analog supresyonu sonras nda de erlendirdiklerinde, over cevab (aspire edilen oosit say s ) ile hormonal ve ultrasonografik over rezervi testleri aras ndaki iliflkinin en belirgin analog supresyonunu takip eden erken foliküler fazda oldu unu gözlemifllerdir (13). Bu gözlem, geliflebilecek ( recruitable ) folikül kohortunun sikluslar aras nda farkl olabilece i görüflünü desteklemektedir. Bu çal flmada supresyon öncesi ve sonras over rezervi testlerinin over cevab n belirlemedeki etkinliklerini ayr ca incelemedik, çünkü zaten spontan sikluslarda al nan serum FSH de erlerinin gruplar aras ndaki fark istatistiksel anlama ulaflmamaktayd. Bu çal flmam z n sonuçlar da supresyon sonras FSH de erinin over cevab n daha iyi belirledi ini göstermektedir. Hipofizden salg lanan FSH nin hipotalamustan salg lanan GnRH den ba ms z mekanizmalarla da yönetildi i bilinmektedir (21-25). Ek olarak, günümüzde halen FSH sal n m n n kontrolü ile ilgili bilinmeyen yönler bulunmaktad r (23). Bu GnRH den ba ms z mekanizmalar içinde inhibin, aktivin ve folistatin, otokrin ve parakrin olarak FSH sal n m n n kontrolünde önemli rol oynamaktad r. Bu çal flman n sonuçlar da GnRH den ba ms z regulatör mekanizmalar n varl n ve önemini desteklemektedir. Sonuç olarak, supresyon sonras ölçülen serum FSH de eri de over cevab n belirleyebilmektedir. Bunun klinik önemi az gibi görünmekte ise de over cevab n n sikluslar aras nda de iflebildi i hipotezini desteklemesi aç s ndan önemlidir. Ancak, bu çal flmadaki sonuçlar n daha genifl serilerde de araflt r lmas önemlidir. Kaynaklar 1. Durmusoglu F, Elter K, Yoruk P, Erenus M. Combining cycle day 7 follicle count with the basal antral follicle count improves the prediction of ovarian response. Fertil Steril 2004;81:1073-8. 2. Sharara FI, Scott RT, Jr., Seifer DB. The detection of diminished ovarian reserve in infertile women. Am J Obstet Gynecol 1998;179:804-12. 3. Onagawa T, Shibahara H, Ayustawati, Machida S, Hirano Y, Hirashima C, Takamizawa S, Suzuki M. Prediction of ovarian reserve based on day-3 serum follicle stimulating hormone concentrations during the pituitary suppression cycle using a gonadotropin releasing hormone agonist in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Gynecol Endocrinol 2004;18:335-40. 4. Erflahin A, Güngör M, Turan C, Kelefl G, Gökmen O. Predictive value of day 3 estradiol and FSH serum levels on IVF outcome. Gynecology Obstetrics & Reproductive Medicine 1999;5:89-92. 5. Scott RT, Toner JP, Muasher SJ, Oehninger S, Robinson S, Rosenwaks Z. Follicle-stimulating hormone levels on cycle day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1989;51:651-4. 6. Ebrahim A, Rienhardt G, Morris S, Kruger TF, Lombard CJ, Van der Merwe JP. Follicle stimulating hormone levels on cycle day 3 predict ovulation stimulation response. J Assist Reprod Genet 1993;10:130-6. 7. Huyser C, Fourie FL, Pentz J, Hurter P. The predictive value of basal follicle stimulating and growth hormone levels as determined by immunofluorometry during assisted reproduction. J Assist Reprod Genet 1995;12:244-51. 8. Licciardi FL, Liu HC, Rosenwaks Z. Day 3 estradiol serum concentrations as prognosticators of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1995;64:991-4. 9. Sharif K, Elgendy M, Lashen H, Afnan M. Age and basal follicle stimulating hormone as predictors of in vitro fertilisation outcome. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:107-12. 10. Hansen KR, Morris JL, Thyer AC, Soules MR. Reproductive aging and variability in the ovarian antral follicle count: application in the clinical setting. Fertil Steril 2003;80:577-83. 11. Jarvela IY, Sladkevicius P, Kelly S, Ojha K, Campbell S, Nargund G. Effect of pituitary down-regulation on the ovary before in vitro fertilization as measured using three-dimensional power Doppler ultrasound. Fertil Steril 2003;79:1129-35. 12. Sharara FI, Lim J, McClamrock HD. The effect of pituitary desensitization on ovarian volume measurements prior to in vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14:183-5. 154

J TURKISH GERMAN GYNECOL ASSOC, Vol. 6(2); 2005 13. Yong PY, Baird DT, Thong KJ, McNeilly AS, Anderson RA. Prospective analysis of the relationships between the ovarian follicle cohort and basal FSH concentration, the inhibin response to exogenous FSH and ovarian follicle number at different stages of the normal menstrual cycle and after pituitary down-regulation. Hum Reprod 2003;18:35-44. 14. Dada T, Salha O, Allgar V, Sharma V. Utero-ovarian blood flow characteristics of pituitary desensitization. Hum Reprod 2001;16:1663-70. 15. Yu Ng EH, Chi Wai Chan C, Tang OS, Shu Biu Yeung W, Chung Ho P. Effect of pituitary downregulation on antral follicle count, ovarian volume and stromal blood flow measured by three-dimensional ultrasound with power Doppler prior to ovarian stimulation. Hum Reprod 2004;19:2811-5. 16. Tomas C, Nuojua-Huttunen S, Martikainen H. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotrophins in in vitro fertilization. Hum Reprod 1997;12:220-3. 17. Chang MY, Chiang CH, Hsieh TT, Soong YK, Hsu KH. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 1998;69:505-10. 18. Frattarelli JL, Levi AJ, Miller BT, Segars JH. A prospective assessment of the predictive value of basal antral follicles in in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2003;80:350-5. 19. Klinkert ER, Broekmans FJ, Looman CW, Te Velde ER. A poor response in the first in vitro fertilization cycle is not necessarily related to a poor prognosis in subsequent cycles. Fertil Steril 2004;81:1247-53. 20. Martin JS, Nisker JA, Tummon IS, Daniel SA, Auckland JL, Feyles V. Future in vitro fertilization pregnancy potential of women with variably elevated day 3 follicle-stimulating hormone levels. Fertil Steril 1996;65:1238-40. 21. Ying SY. Inhibins, activins, and follistatins: gonadal proteins modulating the secretion of follicle-stimulating hormone. Endocr Rev 1988;9:267-93. 22. Padmanabhan V, Sharma TP. Neuroendocrine vs. paracrine control of follicle-stimulating hormone. Arch Med Res 2001;32:533-43. 23. Padmanabhan V, McNeilly AS. Is there an FSH-releasing factor? Reproduction 2001;121:21-30. 24. Padmanabhan V, Battaglia D, Brown MB, Karsch FJ, Lee JS, Pan W, Phillips DJ, Van Cleeff J. Neuroendocrine control of follicle-stimulating hormone (FSH) secretion: II. Is follistatin-induced suppression of FSH secretion mediated via changes in activin availability and does it involve changes in gonadotropin-releasing hormone secretion? Biol Reprod 2002;66:1395-402. 25. Padmanabhan V, Brown MB, Dahl GE, Evans NP, Karsch FJ, Mauger DT, Neill JD, Van Cleeff J. Neuroendocrine control of follicle-stimulating hormone (FSH) secretion: III. Is there a gonadotropin-releasing hormone-independent component of episodic FSH secretion in ovariectomized and luteal phase ewes? Endocrinology 2003;144:1380-92. 155