Vajinismus Tedavisinde Tedavinin Tamamlanmasını Yordayan Etmenler

Türk Psikiyatri Dergisi 2012;23(4):248-54 Vajinismus Tedavisinde Tedavinin Tamamlanmasını Yordayan Etmenler Dr. Kadir ÖZDEL 1, Dr. Ayşegül YILMAZ 2, Psik. Özge ÇERİ 3, Dr. Hakan KUMBASAR 4 ÖZET Amaç: Vajinismus, vajinanın dış üçte birindeki kaslarda, tekrarlayan ya da sürekli istem dışı ve cinsel ilişkiye engel olan spazm varlığı olarak tanımlanmaktadır. Bu çalışmada amaç vajinismusta depresyon, anksiyete, obsesif kompülsif belirtiler ve mükemmeliyetçilik düzeylerinin tedavi öncesi ve sonrası durumlarını incelemek ve bu faktörlerin tedaviyi tamamlamada etkili olup olmadıklarını saptamaktır. Yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Konsültasyon Liyezon psikiyatrisi polikliniğine vajinismus tanısıyla kabul edilen 20 kadın ve eşleri çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm çiftler haftalık 40-60 dakikalık seanslar halinde uygulanan bilişsel davranışçı terapiye alınmıştır. Çalışmaya alınan çiftler kişisel bilgi formu eşliğinde değerlendirilerek, ilk seansta kadınlara Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği, Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi, Çok Boyutlu Mükemmeliyetçilik Ölçeği ve Golombok & Rust Cinsel Doyum Ölçeği, erkeklere ise Golombok & Rust Cinsel Doyum Ölçeği verilmiştir. Tedaviyi tamamlayan kadınlar ve eşlerine aynı ölçekler tekrar uygulanmıştır. Bulgular: Yüksek anksiyete ve kendine yönelik mükemmeliyetçilik düzeyleri ile tedavinin tamamlanamaması arasında ilişki olduğu (p<0,05), tedaviyi tamamlayan hastaların depresyon belirtilerindeki düşüşün anlamlı olduğu (p<0,05) ve tedavi sonunda hem kadınların hem de erkeklerin cinsel işlev alt ölçeklerinde anlamlı düşüş (p<0,05) olduğu saptanmıştır. Sonuç: Vajinismus cinsel işlev bozukluğu olmasının ötesinde ruh sağlığının birçok bileşeniyle ilişkilidir. Hastalarda anksiyete ve mükemmeliyetçilik düzeylerinin tedavinin tamamlanmasında önemli faktörler olabileceği ve tedavi sürecinde bu unsurların üzerinde özellikle durulması gerekebileceği düşünülmektedir. Anahtar Sözcükler: Vajinismus, depresyon, anksiyete, terapi, sonuç SUMMARY Factors That Might Be Predictive of Completion of Vaginismus Treatment Objective: Vaginismus is defined as a recurrent or persistent involuntary spasm of the musculature of the outer third of the vagina that interferes with sexual intercourse. The aim of this study was to assess the level of symptoms of depression, anxiety, obsessive-compulsive symptoms, and perfectionism among patients with vaginismus, as well as to determine if these clinical variables are related to the completion of treatment. Materials and Methods: The study included 20 women with vaginismus and their spouses that were referred as outpatients to Ankara University, School of Medicine, Department of Psychiatry, Consultation and Liaison Unit. All couples underwent cognitive behavioral therapy, which was administered as 40-60-min weekly sessions. At the first (assessment) session, the female patients were assessed using a sociodemographic evaluation form, the Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), the Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A), the Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI), the Multidimensional Perfectionism Scale (MPS), and the Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS). The male spouses were evaluated using the GRISS. The same scales were administered after the completion of treatment to those that completed the treatment. Results: The correlation between completion of treatment, and an elevated level of anxiety and self-oriented perfectionism was significant (P < 0.05). Among those that completed the study, depressive symptoms in the female patients improved (P< 0.05), and scale scores related to sexual functioning in both the males and females improved significantly (P < 0.05). Conclusion: Vaginismus is not only a sexual dysfunction, but it is related to multiple components of mental health. Anxiety and a perfectionist personality trait were important factors associated with the completion of treatment; therefore, these factors should be evaluated before treatment. Key Words: Vaginismus, depression, anxiety, therapy, outcome Geliş Tarihi: 19.03.2011 - Kabul Tarihi: 07.02.2012 1 Uzm., Psikiyatri Bl., Etlik İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi, 2 Doç., 3 Psik., 4 Prof., Ankara Üniv. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi, Ankara. Dr. Kadir Özdel, e-posta: kadirozdel@gmail.com doi: 10.5080 / u6622 248

GİRİŞ Vajinismus, vajinaya girilmesiyle ilgili fobi düzeyinde bir korku ve vajinanın alt 1/3 lük kısmındaki pubo-koksigeal ve yakınındaki kasların istemsiz kasılmasından oluşur. Çoğunlukla bu belirtilere cinsel birleşmeden kaçınma eşlik eder (APA 2000, Butcher 1999). Bunun dışında vajinal giriş ile ilgili zorluklar jinekolojik muayeneler ya da tampon yerleştirme gibi cinsel ilişki dışında kalan durumlarda da ortaya çıkabilir (Beck 1995). Kadın cinsel işlev bozukluklarının en sık görüleni primer vaginismustur (Crowley ve ark. 2006). Genel popülasyondaki yaygınlık ve sıklık oranları bilinmemektedir (Spector ve Carey 1990). Cinsel işlev bozukluğu kliniklerindeki yaygınlığı %5-17 arasında değişmektedir (Bancroft ve Coles 1976, Catalan ve ark. 1990, Hirst ve ark. 1996). İsviçre popülasyonunda 12 ay boyunca %1 kadında vajinismus tanısı tespit edilmiştir (Fugl-Meyer 1996). Ülkemizde ise tedavi için başvuran tüm cinsel işlev bozuklukları arasında vajinismusun % 43-73 arasında değişen oranlarda olduğu ve ilk sırada yer aldığı görülmektedir (Sungur 1994, Tuğrul ve Kabakçı 1997). Etiyolojisiyle ilgili olarak, anksiyete, çiftler arasındaki ilişkinin kalitesi, eşin cinsel işlev düzeyi ve temel anatomi ya da cinsellikle ilgili bilgi eksikliği araştırılmış ancak yine de etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır (Kabakçı ve Batur 2003). Vajinismusun davranışsal modeline göre vajinal tepki, belirli (cinsel) bir uyarana koşullanmış korku tepkisini temsil eder. Korku ve anksiyeteyi azaltmaya yönelik aşamalı maruz bırakma, gevşeme egzersizi gibi uygulamalardan sonra bu kadınların pek çoğunun cinsel ilişkiye girebilmesi, vajinismusun etiyolojisinde korku ve anksiyetenin önemli bir rolü olduğunun kanıtı niteliğindedir (Ter Kuile ve ark. 2007). Cinsel işlev bozukluğuna ikinci bir psikopatolojinin eşlik etmesi nadir değildir ve en sık görülen bozukluklar hafif-orta derecede depresyon, distimi ve uyum bozukluğu olarak sıralanmıştır (Eriştiren ve ark. 2001). Cinsel işlev bozukluğu tanısı almış 126 kadın ile yapılan başka bir araştırmada; depresyon ve kendini aşağılama/küçümseme boyutlarından en yüksek puan alan grupların disparoni ve vajinismus olduğu saptanmıştır (Hartmann 2007). Vajinismusun bilişsel davranışçı tedavisi tamamlandığında tedavi başarısıyla ilgili %25-%100 arasında değişen farklı oranlar verilmektedir (Kabakçı ve Batur 2003, Ter Kuile ve ark. 2007). Bildiğimize göre hangi vajinismus hastasının bilişsel davranışçı tedaviden yarar göreceğini yordamaya yönelik iki önemli çalışma yapılmıştır. İlk çalışmada Hawton ve Catalan (1990) tedavi öncesinde kadınların ilişki doyumu ve üçüncü seansta verilen ev ödevlerini yapmış olmalarının sonucu yordayıcı olduğunu bulmuştur. Kabakçı ve Batur (2003) ise tedavi öncesindeki genel anksiyete düzeyleri, evlilik doyumu veya cinsel işlev düzeyi gibi etmenlerden hiçbirinin sonucu yordayıcı olmadığı sonucunu bulmuştur. Araştırmamızda ön plana çıkan mükemmeliyetçilik, kişinin anlayış, amaç ve beklentilerinde olabilecek en eksiksiz durumu benimsemesidir. Bir belirti veya hastalıktan ziyade bazı psikiyatrik bozukluklar (depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, sosyal anksiyete bozukluğu) ve ilişki sorunlarına zemin hazırlayan yapısal bir özellik ya da bilişsel bir şemaya denk gelmektedir. Hewitt ve Flett (1991) geliştirdikleri ölçekte mükemmeliyetçiliği patolojik bir olgu olarak ele almış ve mükemmeliyetçiliği, kendine yönelik, başkalarına yönelik ve toplumsal beklentiye dayalı olmak üzere üç boyutta tanımlamışlardır. Habke ve arkadaşları (1999) mükemmeliyetçi tutumun çiftlerin cinsel doyumlarını olumsuz etkileyen önemli bir etmen olduğunu ileri sürmüşlerdir. Başka bir araştırmada yazarlar yüksek mükemmeliyetçilik düzeyinin erkeklerde erektil işlev bozukluğuyla ilişkili olduğunu, kadınlardaki yüksek mükemmeliyetçilik düzeylerinin ise hem kendilerinin hem de eşlerinin ilişki doyumunu olumsuz etkilediğini ve bilişsel davranışçı tedavide bu amaçla mükemmeliyetçiliğe yönelik müdahalelerin tedavi sonucuna katkı sağlayabileceğini bildirmişlerdir (DiBartolo ve Barlow 1996). Blatt ve arkadaşları (1995) mükemmeliyetçiliğin kısa süreli depresyon tedavisinin sonuçları için yordayıcı olduğunu bulmuştur. Başka bir araştırmada obsesif kompülsif bozukluğun bilişsel davranışçı tedavisinde mükemmeliyetçiliğin yordayıcılığına bakılmış ve ne bilişsel ne de davranışçı tedavinin sonucunu yordamadığını bulunmuştur (Chik ve ark. 2008). Tüm bunlar mükemmeliyetçiliğin bir cinsel işlev bozukluğu olan vajinismusun tedavisinin sonuçlanmasında etken olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada amaç, bilişsel davranışçı tedaviyi tamamlayan ve tamamlamayan vajinismus hastalarında depresyon, anksiyete, obsesif kompülsif belirtiler, mükemmeliyetçilik düzeyleri, cinsel doyum düzeyleri gibi etmenler açısından farklılık olup olmadığını araştırmaktır. Bu sayede, vajinismusta bilişsel tedavinin sonuçlanmasını öngörebilecek olası etmenler ile ilgili bilgi edinilebilecek ve tedavi öncesinde gerekli klinik müdahalelerde bulunulabilecektir. GEREÇ ve YÖNTEM Katılımcılar Çalışmanın örneklemini, Aralık 2008-Temmuz 2009 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı Polikliniği ne doğrudan başvuran ya da diğer kliniklerden vajinismus öntanısıyla yönlendirilen 20 kadın ve eşleri oluşturmaktadır. Çalışmaya dahil edilme ölçütleri:18-45 yaş aralığında olmak, en az ilkokul mezunu olmak, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre yineleyici ve yaşam boyu vajinismus 249

tanısı almış olmak, cinsel işlev bozukluğu dışında tedavi seyrini bozabilecek ilişki sorunu, başka bir psikopatoloji veya bedensel özrü olmamak, bilişsel davranışçı tedavi yöntemlerini uygulamayı kabul etmek ve çalışmaya katılmaya gönüllü olmaktır. Müdahalelerin standardizasyonu açısından erkekte belirgin cinsel işlev bozukluğu olan çiftler çalışma dışı bırakılmıştır. Yukarıda verilen tarihlerde kliniğimize başvuran 20 çiftten çalışmaya dahil edilme ölçütlerine uymayan 3 çift çalışma dışı bırakılmıştır. İki çift şehir dışından haftalık seanslara gelmeleri mümkün olmadığı, bir çift de eşli olarak tedaviye başlamak istemediği için çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya dahil edilen çifte ilk görüşmede vajinismus ve cinsellik hakkında genel bilgilendirme yapılmış, bilişsel davranışçı yöntem uygulamaları açıklanmıştır. Sonrasında hasta ve eşlerinden bilgilendirilmiş onam formu alınarak haftalık tedavi programına başlanmıştır. Hastaların tedavisi eşli olarak 40-60 dakikalık seanslar halinde, haftada bir kere olmak üzere aynı klinisyen (KÖ) tarafından yürütülmüştür. Tedavide sırasıyla, kadın ve erkek genital organlarının incelenmesi, Kegel egzersizleri, duyumlara odaklanma egzersizleri (genital ve genital dışı), sistematik duyarsızlaştırma, kademeli vajinal genişletme, kademeli olarak kontrolü eşe verme gibi klasik bilişsel davranışçı tekniklerin yanı sıra bilgilendirme ve bilişsel yeniden yapılandırma müdahalelerinde bulunulmuştur. Tedaviyi tamamlayan çiftlere ortalama 8,5 (en az 5 ve en fazla 14) seans tedavi uygulanmıştır. Tedavideki hedef, vajinismusun bilişsel davranışçı tedavisindeki hedef olup, ağrısız ve kaçınmanın eşlik etmediği, tam bir penetrasyonun sağlandığı, sağlıklı bir cinsel birleşme olarak tanımlanmıştır. Tedavi süresi içinde çiftlerin tedaviye devam etmek istememesi, eşlerden birisinin tedaviye katılmayı reddetmesi veya çiftlerin kullanılan tedavi yöntemini uygulamaktan vazgeçmesi tedaviyi tamamlamama durumları olarak kabul edilmiştir. Çalışmaya alınan 17 çiftten 12 si çalışmayı tamamlamış, 5 çift ise tedavinin farklı aşamalarında çalışmadan ayrılmıştır. Tedaviden ayrılan çiftlerden biri ikinci seansın sonunda tedavi için başka bir yöntem uygulayacağını belirterek, diğer bir çift erkek eşin tedaviye katılmayı reddetmesiyle beşinci seansta tedaviden ayrılmıştır. Ayrılan diğer üç çift ise 2., 5. ve 6. seanslarda neden belirtmeksizin tedaviye gelmemiş, telefon aracılığıyla da çiftlere ulaşılamamıştır. Tedavide kullanılan tüm ölçekler de aynı klinisyen tarafından seans sonlarında uygulanmıştır. Tedavinin başladığı ilk seansta ve son seansta (ağrısız vajinal penetrasyon gerçekleştikten sonraki ilk seansta) vajinismus hastalarına kişisel bilgi formu, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (Akdemir ve ark. 1996), Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği, Maudsley Obsesif Kompülsif Soru Listesi (Erol ve Savaşır 1988), Çok Boyutlu Mükemmeliyetçilik Ölçeği (Hewitt ve Flett 1991) ve Golombok ve Rust Cinsel Doyum Ölçeği (Tuğrul ve ark. 1993) uygulanmıştır. Eşlere ise kişisel bilgi formunun yanı sıra Golombok ve Rust Cinsel Doyum Ölçeği uygulanmıştır. Ölçekler Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDÖ) Klinisyen tarafından uygulanan bu ölçek hastada depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçmektedir. Yapılandırılmış sorulardan oluşmaktadır ve her bir soruda 0-4 arası puanlama yapılır. 0-13 puan depresyon yok, 14-27 puan hafif depresyon, 28-41 puan orta depresyon,42-53 puan şiddetli depresyon olarak değerlendirilir. Hamilton ve Williams tarafından geliştirilen ölçek Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. Hamilton Anksiyete Degerlendirme Ölçeği (HAÖ) Anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek amacıyla uygulanan ölçek hem somatik hem de psişik belirtileri sorgulayan alt-boyutları da kapsayan toplam 14 soru içermektedir. Beşli Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Her maddeden elde edilen puanların toplamı ile toplam puan elde edilir. Hamilton tarafından geliştirilmiş, Yazıcı ve arkadaşları tarafından Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği yapılmıştır (Hamilton 1959, Yazıcı ve ark. 1998). Maudsley Obsesif Kompülsif Soru Listesi (MOKSL) Deneklerde obsesif kompulsif belirtilerin türü ve yaygınlığını ölçmek için kullanılır. Kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam 4 alt ölçek ve 37 madde içermektedir. Hodgson ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş, Neşe Erol ve Işık Savaşır (1988) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. Doğru/yanlış türü yanıtlama ile ölçüm sağlamaktadır. Ölçeğin orijinali 30 maddeden oluşmaktadır ve Türkçe formunun çalışmasında (Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri) MMPI dan 7 madde eklenmiştir. Ölçekte kontrol etme, temizlik, yavaşlık ve kuşku alt ölçekleri vardır. Doğru yanıtı 1 puan, yanlış yanıtı 0 puandır. Toplam, her maddenin puanı toplanarak elde edilir. En yüksek puan 37 dir. Ölçeğin Türkçe formuna ruminasyon alt ölçeği eklenmiştir ve 2, 8, 31-37. maddelerden oluşmaktadır. Türkiye de yapılan çalışmada kesme puanı hesaplanmamıştır (Erol ve Savaşır 1988). Çok Boyutlu Mükemmeliyetçilik Ölçeği (ÇBMÖ) 45 maddeden oluşan 1-7 arasında puanlanan (1=hiç katılmıyorum, 7=tamamen katılıyorum) kendini değerlendirme ölçeğidir. Üç alt-ölçeği bulunmaktadır; kendine yönelik mükemmeliyetçilik (self oriented perfectionism), başkalarına yönelik mükemmeliyetçilik (others oriented perfectionism) ve toplumsal beklentiye dayalı mükemmeliyetçilik (socially prescribed perfectionism) (Hewitt ve Flett 1991). 250

TABLO 1. Tedaviyi Tamamlayan ve Tamamlamayan Kadınların Depresyon, Anksiyete, Obsesif-Kompülsif Belirtiler ve Mükemmeliyetçilik Düzeyleri Bakımından Karşılaştırılması. Tamamlayanlar (s=12) Tamamlamayanlar (s=5) Ort. St. Sapma Ort. St. Sapma P değeri a HDÖ 9,5833 5,53 15,4 6,42 0,091 HAÖ 18,41 8,24 26,8 7,01 0,039* MOKSL-Top 17,66 6,74 18,6 8,61 0,957 MOKSL-Tem 4,66 1,55 4,4 2,30 0,62 MOKSL-Kont 3,25 2,41 3,6 2,07 0,70 MOKSL-Yav 3,25 1,95 3,0 1,87 0,91 MOKSL-Kus 4,00 1,53 4,4 1,51 0,61 MOKSL-Rum 5,08 2,77 5,8 2,58 0,70 ÇBMÖ-Toplam 170,41 42,51 214,0 33,30 0,045* ÇBMÖ-Ken 60,75 16,34 85,8 12,85 0,009** ÇBMÖ-Baş 57,08 12,69 65,6 14,53 0,34 ÇBMÖ-Top 55,91 17,13 62,6 14,85 0,39 GRCDÖ-K Toplam 44,25 17,22 3,9 10,22 0,597 Sıklık 3,08 2,10 3,4 2,6 0,914 İletişim 3,17 2,72 1,4 1,14 0,249 Doyum 6,5 3,91 2,6 1,51 0,049* Kaçınma 3,91 3,96 3,4 3,05 0,915 Dokunma 2,41 2,99 4 1,87 0,180 Vajinismus 12,83 2,36 1,4 2,91 0,277 Anorgazmi 7,67 4,65 6,8 2,94 0,79 a Mann-Whitney U testi. MOKSL: Maudsley Obsesif Kompülsif Soru Listesi (MOKSL-Tem: Temizlik Alt Ölçeği, MOKSL-Kont: Kontrol Alt-Ölçeği, MOKSL-Yav: Yavaşlık Alt-Ölçeği, MOKSL-Kus: Kuşku Alt-Ölçeği, MOKSL-Rum: Ruminasyon Alt-Ölçeği). ÇBMÖ: Çok Boyutlu Mükemmeliyetçilik Ölçeği (ÇBMÖ-Ken: Kendine Yönelik Mükemmeliyetçilik Alt Ölçeği, ÇBMÖ-Bas: Başkasına Yönelik Mükemmeliyetçilik Alt Ölçeği, ÇBMÖ- Top: Topluma Yönelik Mükemmeliyetçilik Alt Ölçeği). Ort: Ortalama, St. Sapma: Standart sapmayı ifade eder. *p<0.05,**p<0.01 Golombok ve Rust Cinsel Doyum Ölçeği (GRCDÖ) Rust ve Golombok tarafından geliştirilen ölçeğin, 28 maddeden oluşan kadın ve erkek formları vardır. Ölçek, cinsel işlevleri ve cinsel işlev bozukluklarını sıklık, iletişim, doyum, kaçınma, dokunma, vajinismus ve anorgazmi (erkekte erken boşalma ve erektil disfonksiyon) olmak üzere 7 alanda inceler. Ölçeğin sağlıklı-sağlıksız sınırını belirleyen klinik düzey puanı 5 olarak belirlenmiştir. Buna göre gerekli dönüştürmelerden sonra 5 ve üzeri puanlar sağlıksız olarak yorumlanmakta ve o alt boyutta problem olduğuna işaret etmektedir. 5 puanın altındakiler ise sağlıklı sınırında yer almaktadır (Tuğrul ve ark. 1993). İstatistiksel Analizler Tedaviyi tamamlayan ve tamamlamayan çiftlerin sosyodemografik özellikleri ve ölçek puanları Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Tedaviyi tamamlayan kadınların tedavi öncesi ve sonrası ölçek puanları Wilcoxon İşaretleme Testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Ölçeklerdeki parametreler ve sosyodemografik parametrelerin birbirleriyle korelasyonunu değerlendirmek için Spearman korelasyon testi kullanılmıştır. Tüm istatistiksel değerlendirmelerde anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) programı kullanılmıştır. 251

TABLO 2. Tedaviyi Tamamlayan Kadınlarda Depresyon, Anksiyete, Obsesif Kompülsif Belirtiler ve Mükemmeliyetçilik Düzeylerindeki Değişim. Tedavi başlangıcı (s=12) Tedavi sonu (s=12) Ortalama St. Sapma Ortalama St. Sapma P değeri a HDÖ 9,58 5,53 5,83 4,10 0,006** HAÖ 18,41 8,24 1,6 9,05 0,061 MOKSL-Top 17,66 6,74 16,58 8,50 0,164 MOKSL-Tem 4,66 1,55 4,0 2,0 0,035* MOKSL-Kont 3,25 2,41 3,25 2,52 1,000 MOKSL-Yav 3,25 1,95 3,08 2,19 0,097 MOKSL-Kus 4,00 1,53 3,5 2,11 0,084 MOKSL-Rum 5,08 2,77 4,75 2,73 0,334 ÇBMÖ-Toplam 170,41 42,51 165,67 32,72 0,084 ÇBMÖ-Ken 60,75 16,34 60,67 12,70 0,937 ÇBMÖ-Baş 57,08 12,69 55,08 11,98 0,373 ÇBMÖ-Top 55,91 17,13 50,33 13,24 0,091 a Wilcoxon İşaret Testi. HDÖ: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği. HAÖ: Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği. MOKSL: Maudsley Obsesif Kompülsif Soru Listesi (MOKSL-Tem: Temizlik Alt Ölçeği, MOKSL-Kont: Kontrol Alt-Ölçeği, MOKSL-Yav: Yavaşlık Alt-Ölçeği, MOKSL-Kus: Kuşku Alt-Ölçeği, MOKSL-Rum: Ruminasyon Alt-Ölçeği). ÇBMÖ: Çok Boyutlu Mükemmeliyetçilik Ölçeği (ÇBMÖ-Ken: Kendine Yönelik Mükemmeliyetçilik Alt Ölçeği, ÇBMÖ-Bas: Başkasına Yönelik Mükemmeliyetçilik Alt Ölçeği, ÇBMÖ- Top: Topluma Yönelik Mükemmeliyetçilik Alt Ölçeği). Ort: Ortalama, St. Sapma: Standart sapmayı ifade eder. *p<0,05, **p<0,01 düzeyinde anlamlılığı ifade eder. BULGULAR Çalışmaya katılan hastaların sosyodemografik özellikleri (yaş, eğitim süreleri, evlilik süresi) çalışmayı tamamlayan ve tamamlamayan gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklılaşmamıştır (p>0,05). Tablo 1 de bu gruplara ait HDÖ, HAÖ, MOKSL, ÇBMÖ, GRCDÖ puanları verilmiştir. İki grup arasında HAÖ ve ÇBMÖ toplam puanı, Kendine Yönelik Mükemmeliyetçilik alt-ölçeği puanları açısından anlamlı farklılık saptanmış, tedaviyi tamamlamayan grubun puanlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur. İki grup arasında GRCDÖ toplam puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmamakla beraber, tedaviyi tamamlamayan kadınların doyum alt-ölçeğindeki puanlarının (cinsel doyum düzeylerinin daha iyi olduğunu gösterecek şekilde) 2,6±1,51 olduğu görülmüştür (p=0,04). Örneklemde biri tedaviyi tamamlayan diğeri de tamamlamayan grupta olmak üzere iki kadının depresyon skorları 16 nın üstündedir (sırasıyla 18 ve 21). Bu kişilere depresyon nedeniyle ayrı bir tedavi uygulanmamıştır. Tedaviyi tamamlayan hastanın HDÖ puanı tedavi sonunda 10 a gerilemiştir. Her iki grupta da katılımcıların demografik özellikleri (yaş, eğitim, evlilik süresi) ile HDÖ, HAÖ, MOKSL, GRCDÖ toplam puanları arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0,05) Tablo 2 de tedaviyi tamamlayan kadınlardaki HDÖ, HAÖ, MOKSL, GRCDÖ toplam puanlarının tedavi öncesi ve sonrasında gösterdikleri değişim yer almaktadır. Buna göre tedaviyi tamamlayan kadınlarda HDÖ toplam puanı (p=0,006) ve MOKSL temizlik alt-ölçeği puanının anlamlı olarak düştüğü (p=0,035) saptanmıştır. Ayrıca, tedaviyi tamamlayan kadınların GRCDÖ toplam puanları (P=0,002), iletişim (P=0,04), vajinismus (P=0,002) ve anorgazmi alt ölçeklerinden (P=0,01) aldıkları puanlar açısından tedavi öncesi ve sonrası arasında işlevsellikte artış lehine anlamlı fark olduğu bulunmuştur. Erkekler için de tedavi başlangıcıyla sonu arasında GRCDÖ toplam puanı (P=0,006) ve doyum alt ölçeği bakımından (p=0,004) işlevsellikte artış lehine istatistiksel 252

olarak anlamlı fark saptanmıştır (sırasıyla 19,91±8,54 dan 15,58±8,34 e ve 4,67±2,18 den3,16±1,64 e düşmüştür). TARTIŞMA Rosenbaum (2005), vajinismusun temel bileşeninin anksiyete olduğunu ileri sürmüştür. Ancak bu yüksek anksiyete düzeyinin cinsel işlev bozukluğunun nedenlerinden biri mi, yoksa sonucu mu olduğu tartışmalıdır. Bu çalışmada anksiyete düzeylerinin tedaviyi tamamlamada anlamlı etkisi olduğu, tedaviyi tamamlayan ve tamamlamayan kadınların tedaviye başlandığında anksiyete düzeylerinde fark olduğu (p<0,05), bununla birlikte tedavi ile anksiyete düzeylerindeki azalmanın istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı gözlenmiştir (p=0,061). Bununla ilgili olarak, hastalar tedaviye alınırken anksiyete düzeyleri üzerinde durmak ve bu belirtilere yönelik bilişsel müdahalelerle tedaviye başlamak tedaviyi tamamlama şansını artırabilir. Her ne kadar antidepresanlar cinselliğin uyarılma ve orgazm safhalarıyla ilgili yan etkiler yapabiliyorsa da, bir anksiyete bozukluğunun varlığında kar-zarar dengesi gözetilerek bu tedavilerin kullanılabileceği hesaba katılmalıdır (Yetkin 1999). Çalışmamızda tedaviyi tamamlayan kadınlarla tamamlamayanlar arasında anlamlı farklılık gösteren diğer değişken hastaların mükemmeliyetçilik düzeyleridir. Özellikle ölçeğin kendine-yönelik mükemmeliyetçilik alt ölçeği puanlarında (p=0,009) anlamlılık düzeyinde farklılık gözlenmiştir. J. Beck (1995) bilişsel terapide birçok kişinin ev ödevlerini yaparken mükemmeliyetçi olmalarına gerek olmadığının hatırlatılmasından bile yarar gördüğünü bildirmiştir. Yayınlarda vajinismus tanısı alan kadınların cinsel ilişki sırasında izleyici (spectatoring) rolü üstlenerek, cinsel ilişkiye kendilerini bırakamadıkları yönünde genel bir klinik gözlemden söz edilmektedir (Bayrak 2006, Yetkin 1999). Bu açıdan tedavilerde mükemmeliyetçilik ve kontrol ile ilgili inançlara vurgunun artırılmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir. Obsesif özellikleri ve belirtileri olan bireylerin kontrole yönelik tutumu, başarısızlık korkusu ile cinsellikten kaçınmayla sonuçlanabilir. Obsesif kompulsif semptomatolojinin de bireylerin evlilik ve cinsel yaşamlarında sorun oluşturabileceği ve bu belirtilerin cinsel yakınlık kurulmasına engel teşkil edebileceği ifade edilmiştir (Hoover ve Insel 1984). Tedaviyi tamamlayan kadınların temizlik alt ölçeği puanlarında anlamlı düzelme olması cinsellik ve kirlilik obsesyonları arasında bir ilişki olduğunu akla getirmektedir. Daha önce yapılan çalışmalarda bulaşma obsesyonunun (özellikle vücut sekresyonlarıyla ilgili) cinsel işlevleri bozmada bir risk etkeni olduğu ileri sürülmüş, Aksaray ve arkadaşları bulaşma obsesyonu olan kadınların cinsel açıdan daha duyarsız, kaçınmalarının daha fazla olduğunu belirtmişlerdir (Aksaray ve Yelken 2001, Freund ve Steketee 1989). Çalışmamızda hastaların depresif belirtileri tedavi sürecinde anlamlı şekilde azalmıştır. Her ne kadar vajinismus hastalarının depresyon puanları klinik düzeyde değilse de, bu belirtilerdeki azalma vajinismusa eşlik edebilen düşük kendilik değerinin tedavi sürecinden olumlu etkilenmesiyle ilişkili olabilir (Kaplan 1988). Bizim çalışmamızda kadınlarda tedaviyle genel cinsel doyum düzeylerinde, vajinismus ve anorgazmi belirtilerinde bir düzelme görülmüştür. Ayrıca erkeklerin ölçek puanlarında da bir iyileşme olmuştur. Ancak bu iyileşme esas olarak ilgili ölçeğin doyum alt-ölçeğindeki iyileşmeye bağlı gibi görünmektedir. Bu veriler erkeklerin doyum algısında cinsel birleşmenin önemli yer tuttuğu düşüncesini akla getirebilir. Çalışmamızda kadınların cinsel iletişime dair ölçek puanlarında da bir iyileşme saptanmıştır. Bu uygulanan tedaviler sırasında iletişimi iyileştirmeye yönelik egzersizlerin sonucu olabilir. Bu aşamada çalışmanın sınırlılıklarında bahsetmek yerinde olur. Bunlardan biri, örneklemin küçük olmasıdır ki, özellikle tedaviyi tamamlamada etkisi olduğu sonucuna vardığımız belirtilerin değerlendirilmesinde ileri istatistiksel analizler için örneklemin daha geniş olmasının önemli olduğu düşünülmüştür. Ancak literatürde çiftlerin hem tanı, hem tedavi ile değerlendirildiği çalışmalarda daha yüksek sayılara ulaşılamadığı da bir gerçektir (Wijma ve ark. 2007). İkinci olarak tedaviyi tamamlama ölçütü olarak ağrısız gerçekleşen vajinal penetrasyonun kabul edilmesi çalışma düzeyinde kabul edilebilir olsa da tedavi için tek başına bir hedef olamaz. Üçüncü olarak tedaviyi bırakan üç hasta ve eşlerine ulaşılamamıştır. Her ne kadar egzersiz basamakları bakımından olması beklenmese de bu çiftler arasında ağrısız penetrasyon sağlamış olan olabilir. Sonuç olarak, yüksek anksiyete düzeylerinin tedavinin tamamlanması üzerine olumsuz bir etki yapabileceği, ayrıca kişinin özellikle kendine yönelik mükemmeliyetçiliğinin tedavinin tamamlanmamasıyla ilişkili gibi göründüğü, buna bağlı olarak tedavinin bilişsel bileşeninde kişinin anksiyetesi ve mükemmeliyetçi ara inançları ve tutumları üzerinde çalışmanın önemli olduğu söylenebilir. Tedaviyi tamamlayan hastaların depresyon belirtilerindeki düşüş ise cinsel işlev bozukluğu tedavisinin dolaylı bir sonucu olarak yorumlanmıştır. Vajinismus tedavisinin davranışçı bileşenlerinin yanı sıra tedavi sürecinde özellikle tedavinin erken dönemlerinde mükemmeliyetçi ara inanç ve sayıltılar üzerinde durulmasının tedaviyi tamamlama olasılığını arttırabileceğini akla getirmektedir. Vajinismusun bilişsel davranışçı tedavisinde, mükemmeliyetçilikle ilişkili bilişsel müdahaleler özgül bir müdahale alanı olabilir. 253

KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. (1996) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) nin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4: 251-59. Aksaray G, Yelken B (2001) Sexuality in women with Obsessive Compulsive Disorder. J Sex Marital Ther, 27:273-77. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) (2000) Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı (DSM-IV-TR)(Çev. Ed.: E. Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2007. Bancroft J, Coles L (1976) Three years experience in a sexual problems clinic. Br Med J, 1: 1575. Beck JS (1995) Cognitive therapy: Basics and Beyond. New York. Guilford, s.267. Bayrak M (2006) Vajinusmus oluşumunda etyolojik özellikler. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi. Bakırköy Ord. Prof. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 9. Psikiyatri Birimi, İstanbul. Blatt SJ, Quinlan DM, Pilkonis PA ve ark. (1995) Impact of perfectionism and need for approval on the brief treatment of depression. The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited. J Consult Clin Psychol, 63:125 32. Butcher J (1999) ABC of sexual health: Female sexual problems II: Sexual pain and sexual fears. BMJ, 318:110-2. Catalan J, Hawton K, Day A (1990) Couples referred to a sexual dysfunction clinic. Psychological and physical morbidity. Br J Psychiatry, 156: 61-7. Chik HM, Whittal ML, O Neill ML (2008) Perfectionism and Treatment Outcome in Obsessive compulsive Disorder. Cogn Ther Res, 32:676 88. Crowley T, Richardson D, Goldmeier D (2006) Recommendations for the management of vaginismus: BASHH Special Interest Group for Sexual Dysfunction, Int J STD AIDS, 17:14-8. DiBartolo PM, Barlow DH (1996) Perfectionism, Marital Satisfaction, and Contributing Factors to Sexual Dysfunction in Men with Erectile Disoerder and Their Spouses. Arch Sex Behav, 25:581-88. Eriştiren P, İncesu C, Yetkin N ve ark. (2001) Cinsel ve evlilik terapilerine başvuran kadınlarda psikiyatrik komorbidite ve evlilik ilişkisi. Düşünen Adam, 14:132-41. Erol N, Savaşır I (1988) Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi. XXIV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bildiri Kitabı, Ankara, GATA Basımevi, s. 107-14. Freund B, Steketee G (1989) Sexual History, Attitudes and functioning of obsessive-compulsive patients. J Sex Marit Ther, 15: 31-41. Fugl-Meyer K (1996) Nedsatt sexuell förmåga och sexuella problem, Sex i Sverige: Om sexualliveti Sverige, Statens folkhälsoinstitut, Stockholm, s. 212. Habke AM, Hewitt PL, Flett GL (1999) Perfectionism and Sexual Satisfaction in Intimate Relationships. J Psychopath Behav Assess, 4: 307-22. Hamilton M (1959) The Assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol, 32:50-9. Hartmann U (2007) Depression and sexual dysfunction. J of Mens Health Gend, 4:18-2. Hawton K, Catalan J (1990) Sex therapy for vaginismus: Characteristics of couples and treatment outcome. Sex Marital Ther, 5:39 48. Hewitt PL, Flett GL (1991) Perfectionism in the self and social contexts: Conceptualization, assessment, and association with psychopathology. J Per Soc Psychol, 60:456 70. Hirst J, Baggaley M, Watson J (1996) A four year survey of an inner city psychosexual problems clinic, Sex Marital Ther, 11:19-36. Hoover CF, Insel TR (1984) Families of origin in obsessive compulsive disorder. J Nerv Ment Dis, 172: 207 21. Kabakçı E, Batur B (2003) Who benefits from cognitive behavioral therapy for vaginismus. J Sex Marit Ther, 29: 277-88. Kaplan HS (1988) Intimacy disorders and sexual panic states. Sex Marital Ther, 14: 3-12. Rosenbaum TY (2005) Physiotherapy Treatment of Sexual Pain Disorders. J Sex Marit Ther, 31:329 40. Spector JP, Carey M (1990 ) Inidence and Prevalence of sexual dysfunctions: A critical review of empirical literature. Arch Sex Behav, 19:389-408. Sungur M (1994) Evaluation of couples referred to a sexual dysfunction unit and prognostic factors in sexual and marital therapy. Sex Marital Ther, 9: 251-65. Ter Kuile M, Van Lankveldb JJDM, De Groot E ve ark. (2007) Cognitivebehavioral therapy for women with lifelong vaginismus: Process and prognostic factors. Behav Res Ther, 45: 359-73. Tuğrul C, Kabakçı E (1997) Vaginismus and its correlates. Sex Marital Ther, 12: 23-34. Tuğrul C, Öztan N, Kabakçı E (1993) Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği nin Standardizasyon Çalışması. Turk Psikiyatri Derg, 4:83-8. Wijma B, Engman M, Wijma K (2007) A model for critical review of literature with vaginismus asan example. J Psychosom Obstet Gynaecol, 28: 21 36. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N ve ark. (1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlilik çalışması. Turk Psikiyatri Derg, 9:114-17. Yetkin N (1999) Vajinismus. Cinsel İşlev Bozuklukları Monograf Serisi, 3: 26-9. 254