tedavisinde psikofarmakolji dışı tedavilerin yeri

Transkript

1 tedavisinde psikofarmakolji dışı tedavilerin yeri Dr. Kadir ÖZDEL SBÜ ANKARA DIŞKAPI YILDIRIM BEYAZIT EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ

2 Obsesif kompülsif bozukluk Obsesyonlar (kopuk ve yüksüz değildirler) Düşünce Görüntü Dürtü Kompülsif ritüeller Nötrleştirici davranışlar Zihinsel uğraşlar Kaçınmalar Duygular Korku & kaygı Tiksinti

3 Tedavi NICE APA - Davranış terapisi - Bilişsel terapi CANADA

4 Davranış terapisi Maruz kalma ve tepki önleme Tedavi olmayan gruba kıyasla etkilidir Gevşemeye veya anksiyete yöntemine kıyasla etkilidir Kılavuzla yapılan uygulama daha etkilidir Yöntemi ret sıktır (%70 lere varan oranda) Etkilerin kalıcılığı ilaçtan daha yüksektir APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with OCD 2010

5 Bilişsel terapi Maruz kalma doğrudan yok gibi görünse de davranış deneyleri vardır RET ile yapılan çalışmalarda sonuçlar daha mütevazıdır Tedavi reddini azaltır ancak tamamlayanlar arasında DT ve BDT arasında fark genellikle yoktur APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with OCD 2010

6 OKB davranışçı kuram Klasik koşullanma (I. Pavlov 1890) Koşulsuz/koşullu uyaran Koşulsuz/koşullu yanıt Edimsel Koşullanma (B.F. Skinner 1937) Sonuçlar, istemli davranışlarda değişime yol açar Pekiştirme Cezalandırma

7 Bilişsel özgüllük hipotezi Panik Bozukluğu: Bazı bedensel belirtilerin yakın bir Depresyon: Sosyal fobi: Kişinin Reddedilme kendisi, ve dünyası diğerleri ve geleceğiyle tarafından felaket veya kontrol kaybıyla ilişkili olduğuna dair ilgili aşırı olumsuz aşağılanmayla inançlarının ilgili etkin inançlar. hale gelmesi. inançlar. Farklı psikopatolojiler Reddedilmek Başarısızın benim farklı tekiyim için işlevsiz dayanılmazdır Kalbim çok hızlı atarsa kalp krizi geçirebilirim inançlardan doğar (Beck 1976)

8 OKB ye bilişsel davranışçı yaklaşım OKB nin nedeni obsesyonlar olamaz İstenmeyen intrüzif düşünceler evrenseldir Normal toplumda %80 civarında bildirilir (Rachman ve de Silva 1978, Salkovskis ve Harrison 1984) İçerik olarak normaller ve OKB liler arasında fark yok (Abramowitz ve ark 2003)

9 Değerlendirme modeli* Tetikleyici Zihinsel İntrüzyon Kontrol algısı Anksiyete Sıklık & yoğunluk -Hatalı değerlendirmeler -İnançlar Nötralizasyon veya kompülsiyon * Clark ve Beck 2010 dan(cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice) uyarlanmıştır

10 Yansızlaştırmayla ilgili bilişler Boşa çıkarma yanlılığı (Rachman 1998, 2003) Korkulan sonucu önlemiştir algısı Artmış dikkat (Wegner 1994) Kontrol etmeye çalışmanın istemli dikkati o yönde arttırması Kişisel sorumluluk hissi artışı (Salkovskis 1989) Zaman zaman intrüzyonu kontrol edebiliyor olma sorumluluk hissini Aşırı kontrolle ilişkili daha belirsiz durma kuralları (Salkovskis ve Forrester 2002) Zaman zaman kazanan birinin bahsi bitirememesi

11 İnanç alanı Artmış sorumluluk Düşünceye aşırı önem verme Tanımı Olumsuz olayları ortaya çıkarmada ve önlemede kişinin birincil bir güce sahip olduğu inancı. Bir düşüncenin sadece var olmasının o düşüncenin önemli olduğu anlamına geldiği inancı. Tehlikeyi olduğundan büyük görme Düşünce kontrolüne inanma Belirsizliğe tahammülsüzlük Mükemmeliyetçilik Tehlikenin veya hasarın büyüklüğünün ve/veya olasılığının olduğundan büyük hesaplanması. Girici düşünceler üzerinde tam bir kontrole sahip olmanın mümkün ve gerekli olduğu inancı. Kesinlik gereksinimi; öngörülemez değişikliklerle başa çıkamama; belirsiz durumlarda işlev göremeye dair inançlar Küçük hataların büyük sonuçları olduğu inancı; Her sorunun mükemmel bir sorunu olduğu ve o çözümün uygulanması gerekliliği inancı Clark ve Beck 2010 dan(cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice, Sf 459 ) uyarlanmıştır

12 Bulaş tipi -Birinin başına kötü bir şey gelirse bu benim sorumluluğum olur. (Abartılmış Sorumluluk) -Bu düşünceyi kafamdan atmalıyım yoksa başka hiçbir şeyle ilgilenemem. (Düşünceye Aşırı Önem Verme/Kontrol) -Birisi buraya oturup hamile kalabilir. (Tehlikeyi Büyük Görme) Tuvalete meni bulaştırmış olabilir miyim? [Kontrol etme; Güvence alma] -Tuvaletin temiz olduğundan emin olmam lazım. (Belirsizliğe Tahammülsüzlük)

13 Zihinsel bulaş -Sürekli fakirliği düşünürsem olabilirim. Bir şeyi kırk kere dersen olurmuş. (DEK-olasılık tipi) -Bahtımın iyi olduğundan emin olmam lazım. Bu düşüncenin beni etkilemeyeceğinden emin olmalıyım. (Belirsizliğe Tahammülsüzlük) -Sıkıntımın azalması için bu düşüncenin gelmesini kontrol etmem lazım. (Düşünceyi Kontrol İhtiyacı) -Manevi olarak etkilenebilirim. Nasibim azalabilir. (Tehlikeyi Büyük Görme) Bu kişiden bana fakirlik geçebilir [Uzaklaşma; Aklına olumlu şeyler getirme] -Bu düşüncelerle uğraştığım için kendi kendime belayı çağırıyorum. (Abartılmış sorumluluk)

14 Kuşku tipi -Eğer son çıkan bensem ocağı kapatmış olma sorumluluğu tamamen bana aittir. (Abartılmış sorumluluk) -Bu kuşkuyu kontrol edebilmem lazım. Sıkıntısız hissetmem için bu kuşkunun gitmesi gerekir. (Düşünceyi Kontrol İhtiyacı) -Yangın çıkar. İnsanlar yanarak ölür. (Tehlike Olasılığını Büyük Görme) Ocağı kapattım mı [Kontrol etme; Evden en son çıkmama] -Ocağın kapalı olduğundan emin olmam lazım. (Belirsizliğe tahammülsüzlük)

15 Saf obsesyon -Bu düşüncenin/itkinin gelmesi bunu yapmak kadar kötüdür. (DEK-moral tipi) -Benim bu türden pedofilik eğilimlerimin olmadığından emin olmalıyım. (Belirsizliğe Tahammülsüzlük) -Sübyancı olarak algılanacağım ve sosyal hayatım bitecek. (Tehlikeyi Büyük Görme) Çocuğa karşı cinsel istek intrüzyonu [Uzaklaşma; Kendini sorgulama; İnternetten tekrar tekrar araştırma] -Bu düşünce normal bir kişide olmaz. Bu düşünceyi uzaklaştırabilmem gerekir. (Düşünceyi Kontrol İhtiyacı+ Önem Verme)

16 Tedavi süreci Değerlendirme Motivasyonel unsurlar İlişki kurma Farkındalık kazandırma Kendi çerçevesinden sorunu nasıl gördüğünü anlama Öz-yeterliliği destekleme Modelin sunulması Motivasyonel unsurlar Bilgilendirme Seçenek sunma Değişim izin yarar ve bedelleri konuşma

17 Tedavi süreci Bilişsel teknikler Varsayım A ve varsayım B İlk başta obsesyonun içeriği ele alınabilir (bir ya da iki kere) Kişiye özgü obsesif inanışların çıkartılması Bilişsel müdahaleler Bu inanışlar Rasyonel mi? Uygun mu? Yararlı mı? Davranış deneyleri

18 Tedavi süreci Davranışçı müdahaleler Maruz kalma ve tepki önleme rasyonelinin anlatılması Ayrıntılı hiyerarşi oluşturulması Maruz kalma uygulamalarının planlanması Uygun şekilde Yeterli sürede (karşılaşmanın süresi) Yeterli sıklıkta

19 Tedavi süreci Yineleme önleme Kişinin kendi kendinin terapisti olması Kabullenme Motivasyonel teknikler Olası kar ve zarar Obsesyona karşı tutumun konsolide edilmesi

20 Asıl kirlilik kaynağı - Dışarıdaki bir tuvaletin klozet bloğu - Evdeki klozetin kenarı - Tuvalet kapısının içi - Tuvalet kapısının dışı - Evin giriş kapısı - Dışarıdan Asıl kirlilik kaynağı aynı esas felakete (katastrofi) işaret eder

21 Tedavi sürecinde dikkat edilecekler Basamakları atlamamak Direnç ortaya çıktığında motivasyonel moda dönmek Değişimden taraf olmamak Obsesyon içeriğiyle çok fazla zaman kaybetmemek Obsesif belirtileri kişiye özgü olarak tanımlamak Hiyerarşiyi tetikleyiciye göre yapmak Güvenlik sağlayıcı davranışları saptamak

22 Dikkatiniz için teşekkürler