ve Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında Rijit Bronkoskopiye Bağlı Hemodinamik ve Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin Karşılaştırılması # Hilal GÜNAL, Mehtap Ş. TUNÇ, Atilla EROL, A. Funda İSLAMOĞLU, Fatma ULUS, Eser ŞAVKILIOĞLU Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA # Solunumsal Sorunlar ve Anestezi konulu II. Çukurova Anestezi Günleri nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Rastgele olarak 15 er kişilik iki gruba ayrılan, American Society of Anesthesiology (ASA) skoru I-III, yaş ortalamaları 50.1 ± 13.7 olan ve lokal anestezi altında (LAA) rijit bronkoskopi yapılacak hastalar izinleri alınarak, işlemden 30 dakika önce intramusküler (im) 0.15 mg/kg diazepam ve 0.5 mg atropin veya im 0.07 mg/kg midazolam ve 0,5 mg atropin ile premedike edildi. Her iki ajanın LAA rijit bronkoskopiye bağlı hemodinamik ve arteriyel kan gazı değişiklikleri üzerine etkilerini birbirine benzer bulundu. Ayrıca çalışmamızın sonunda diazepam ve midazolamın im yolla ve kullanılan dozlarda LAA rijit bronkoskopiye bağlı istenmeyen hemodinamik değişiklikleri sınırlayamadığı görüldü. Sonuç olarak LAA rijit bronkoskopi yapılacak hastaların daha yüksek dozlarda im veya intravenöz (iv) benzodiazepinlerle premedike edilmesi gerektiği kanısındayız. ANAHTAR KELİMELER: Premedikasyon, rigit bronkoskopi, diazepam, midazolam SUMMARY COMPARISON OF THE EFFECTS OF DIAZEPAM AND MIDAZOLAM AS PREMEDICATION ON HEMODYNAMIC AND ARTERIAL BLOOD CASES CHANGES DUE TO RIGID BRONCHOSCOPY UNDER LOCAL ANESTHESIA Two groups each of contained 15 patients, ASA I-III, with mean ages of 50.1 ± 13.69 and undergoing rigid bronchoscopy under local anesthesia permitted and were premedicated with either diazepam 0.15 mg/kg im and atropine 0.5 mg im or midazolam 0.07 mg/kg im and atropine 0.5 mg im randomly 30 minutes prior to procedure. We found the effects of both agents similar on hemodynamic and arterial blood gases changes due to rigid bronchoscopy under local anesthesia. We also showed that neither diazepam 0.15 mg/kg im nor midazolam 0.07 mg/kg im could limit the hemodynamic deteriorations becuse of rigid bronchoscopy. We concluded that patients undergoing rigid bronchoscopy under local anesthesia should be premedicated with either higher doses of benzodiazepines im or iv benzodiazepines. KEY WORDS: Premedication, rigid bronchoscopy, diazepam, midazolam 376
ve Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında Rijit Bronkoskopiye Bağlı Hemodinamik ve Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin Karşılaştırılması GİRİŞ Bronkoskopi göğüs hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılan en yaygın invaziv tekniktir. Fleksibl fiberoptik bronkoskopi lokal anestezi altında (LAA) veya genel anestezi altında (GAA) yapılabilir. Rijit bronkoskopinin ise, GAA yapılması daha uygundur. Eğer rijit bronkoskopinin LAA yapılması gerekiyorsa premedikasyon ve çeşitli lokal bloklar işlemi daha tolerabl hale getirebilir (1). Benzodiazepin bileşikleri premedikasyon, sedasyon veya indüksiyon için anestezistler tarafından sıklıkla uygulanmaktadır (2). Çalışmamızda LAA rijit bronkoskopi girişimine bağlı hemodinami ve kan gazı değişikliklerine premedikasyonda kullanılan diazepam ve midazolamın etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM LAA elektif, diagnostik rijit bronkoskopi planlanan, ASA I-III, 30 hasta izinleri alınarak tesadüfi olarak 15 er kişilik iki gruba ayrıldı. Premedikasyon amacıyla işlemden yarım saat önce intramusküler yolla 1. gruba 0.15 mg/kg diazepam ve 0.5 mg atropin, 2. gruba 0.07 mg/kg midazolam ve 0.5 mg atropin yapıldı. Her iki grupta %10 luk lidokain spray kullanılarak posterior farenkse topikal anestezi uygulandı. Periferik damar yolu açılan hastalar EKG, noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu yönünden monitorize edildi. Tüm hastaların premedikasyondan önce, bronkoskopi başlamadan hemen önce, bronkoskop trakeaya yerleştirildikten hemen sonra, işlem süresince 3 dakika arayla ve işlemden sonraki 1 ve 5. dakikada sistolik ve diastolik arter basıncı, kalp atım hızı ve periferik oksijen saturasyonu kaydedildi. Ayrıca premedikasyon öncesi ve bronkoskopiden hemen sonraki dönemde alınan arteriyel kan gazı analizi sonuçları kaydedildi. Parametrelerin iki grup arasındaki karşılaştırması istatistiksel olarak Mann Whitney U Testi, grup içinde zamana bağlı değişimler ise paired t testiyle değerlendirildi. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR İki gruptaki hastalar arasında yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı ve ortalama işlem süresi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığa rastlanmadı (p> 0.05) (Tablo 1). İki grup arasında izlenen tüm parametreler yönünden hiç bir zamanda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p> 0.05) (Şekil 1, 2, 3, 4, Tablo 2). P.Ö: Premedikasyondan önce B.Ö: Bronkoskopiden hemen önce B.Y: Bronkoskop yerleştirildikten hemen sonra B.S: Bronkoskopiden sonra Her iki grupta da sistolik arter basıncında, bronkoskopi öncesine göre, bronkoskobun yerleştirilmesiyle başlayıp işlem sonuna kadar devam eden istatistiksel olarak anlamlı artış görüldü. Her iki grupta da diastolik arter basıncında, bronkoskopi öncesine göre, bronkoskobun yerleştirilmesiyle başlayıp işlem sonuna kadar devam eden istatistiksel olarak anlamlı artış görüldü. grubunda diastolik arter basıncında 15. dk daki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi. Her iki grupta premedikasyondan sonra kalp atım hızları anlamlı bir düşme gösterdi (p< 0.01). İki grupta da bronkoskopi öncesine göre, işlem boyunca ve bronkoskopi bittikten sonraki 5 dakika boyunca kalp atım hızları istatistiksel olarak anlamlı biçimde artmıştı (p< 0.01). Tablo 1. Hastaların yaş, cinsiyet, ağırlık ve ortalama işlem süresine göre dağılımları. Yaş 49 ± 14.75 50.3 ± 13.08 Cinsiyet (K/E) 2/13 3/12 Vücut ağırlığı (kg) 70.8 ± 6.94 66.2 ± 9.43 Ortalama işlem süresi (dk) 21.6 ± 7.6 17.2 ± 8.86 377
Günal H, Tunç MŞ, Erol A, İslamoğlu AF, Ulus F, Şavkılıoğlu E. SAB (mmhg) 170 160 150 140 130 120 110 100 P.Ö B.Ö B.Y 3. dk 6. dk 9. dk 15. dk B.S. 1. dk B.S. 5. dk Şekil 1. Sistolik arter basıncı (SAB) değişiklikleri ( p< 0.01, p< 0.05 B.Ö ile karşılaştırıldığında). DAB (mmhg) 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 P.Ö B.Ö B.Y 3. dk 6. dk 9. dk 15. dk B.S. 1. dk B.S. 5. dk Şekil 2. Diastolik arter basıncı (DAB) değişiklikleri ( p< 0.01, p< 0.05 B.Ö ile karşılaştırıldığında). Kalp atım hızı (1/dk) 130 120 110 100 90 80 70 & & 60 P.Ö B.Ö B.Y 3. dk 6. dk 9. dk 15. dk B.S. 1. dk B.S. 5. dk Şekil 3. Kalp atım hızı değişiklikleri (& p< 0.01 P.Ö ile karşılaştırıldığında; p< 0.01 B.Ö ile karşılaştırıldığında). Birinci gruptaki hastalarda periferik oksijen saturasyonunda, bronkoskopi öncesine göre, bronkoskobun yerleştirilmesiyle başlayıp işlem bitiminden sonra da 5 dakika devam eden istatistiksel olarak 378
ve Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında Rijit Bronkoskopiye Bağlı Hemodinamik ve Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin Karşılaştırılması 96 94 SpO 2 (%) 92 90 88 86 & 84 82 80 P.Ö B.Ö B.Y 3. dk 6. dk 9. dk 15. dk B.S. 1. dk B.S. 5. dk Şekil 4. Periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ) değişiklikleri (& p< 0.05 P.Ö ile karşılaştırıldığında; p< 0.01, p< 0.05 B.Ö ile karşılaştırıldığında). Tablo 2. Premedikasyondan önce ve bronkoskopiden sonra alınan arteriyel kan gazı sonuçları. PaO 2 P.Ö. 75.1 ± 10.16 78.1 ± 11.73 B.S. 59.1 ± 14.58 66 ± 12.56 PaCO 2 P.Ö. 35.9 ± 5.1 31.8 ± 5.68 B.S. 34.5 ± 7.52 33.7 ± 5.03 ph P.Ö. 7.438 ± 0.05 7.423 ± 0.05 p < 0.01, p < 0.05 P.Ö ile karşılaştırıldığında B.S. 7.443 ± 0.07 7.393 ± 0.05 anlamlı düşme görüldü. İkinci grupta ise premedikasyon öncesine göre bronkoskopi öncesi periferik oksijen saturasyonu anlamlı olarak düşük bulundu (p< 0.05). İki grupta da premedikasyon öncesine göre bronkoskopi sonrasında PaO 2 istatistiksel olarak anlamlı derecede azaldı, 2. grupta bronkoskopi sonrası Pa- CO 2 değerindeki artış ve ph daki düşme istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 2). TARTIŞMA Solunum fonksiyon testleri normal olan pek çok hasta için iyi bir premedikasyon; solunum depresyonu yapmadan, sedasyon, analjezi, anestezik gereksiniminde azalma ve amnezi sağlamalıdır (3). Özellikle LAA yapılacak rijit bronkoskopi için premedikasyon ajanının özellikleri önem kazanmaktadır. Benzodiazepinler premedikasyon, sedasyon veya indüksiyon için anesteziyologlar tarafından sıklıkla uygulanmaktadır (2). Premedikasyonda kullanılan antikolinerjik ajanlar özellikle vazo-vagal fenomeni, refleks bronkokonstrüksiyonu ve bradikardiyi önlediği için gereklidir (4). Bu ajanların teorik olarak havayollarındaki sekresyonları koyultup ölü boşluğu arttırdığı ileri sürülse de bol miktardaki sekresyonu azaltarak laringoskopi ve bronkoskopiyi kolaylaştırırlar (3,5). Çeşitli endoskopik girişimlerde premedikasyon amacıyla kullanılan diazepam ve midazolamın karşılaştırıldığı çalışmalarda bu iki ajanın hemodinamiye etkilerinin benzer olduğu bulunmuştur (6-9). Biz de çalışmamızda iki grup arasında sistolik ve diastolik arter basınçları ve kalp atım hızı üzerine etki yönünden farklılık saptamadık. 379
Günal H, Tunç MŞ, Erol A, İslamoğlu AF, Ulus F, Şavkılıoğlu E. Forster ve arkadaşları iv midazolam ve diazepamın eş potent dozlarının solunum depresyonu yapıcı etkilerinin önemli ancak birbirinden farksız düzeyde olduğunu bulmuşlardır (2). Bell ve arkadaşları üst gastrointestinal sistemin endoskopisi için premedikasyonda kullanılan iv midazolamın periferik oksijen saturasyonunu iv diazepama göre daha fazla düşürdüğünü gözlemişlerdir (10). Bizim çalışmamızda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmasa da midazolam grubunda premedikasyon öncesine göre bronkoskopi öncesi periferik oksijen saturasyonu anlamlı olarak düşük bulundu. Ancak bu düşüş klinik olarak önemli olmayıp, hastaların hiçbirinde solunum depresyonu gözlenmedi. Arteriyel kan gazı değerlerinde bronkoskopi sonrası dönemde görülen değişikliklerin ise premedikasyondan çok direkt olarak girişimin etkisiyle meydana geldiğini düşünmekteyiz. Magni ve ark üst gastrointestinal endoskopi için sedasyon yönünden midazolam ve diazepamı karşılaştırmışlar iki ajanın hasta kooperasyonu ve işleme tolerans açısından farklı olmadığını bulmuşlardır (11). Rees ve ark im 0.6 mg atropin sonrası iv 10 mg diazepamın fiberoptik bronkoskopi sırasında belirgin sedasyon yaptığını ve öksürüğün azaldığını belirtmektedir (4). Whitwam ve ark gastroskopide kullandıkları iv midazolamın etkisinin diazepama göre daha erken başladığını ve midazolam grubundaki hastaların daha çok sedatize olduklarını belirtmişlerdir (8). İyi bir sedatif ajan olarak bilinen diazepamın yaklaşık 20 saat olan eliminasyon yarı ömrü ve aktif metabolitlere sahip olması, midazolamın eliminasyon yarı ömrünün ise 1.3-2.2 saat olup aktif metabolitleri olmaması ve potent anterograd amnezik etkileri özellikle endoskopik girişimler için midazolamı üstün kılmaktadır (9). a göre 2-4 kat güçlü olan midazolamın etkisi hızlı başlayıp kısa sürer. ın suda çözünür olması diğer benzodiazepinlere göre lokal yan etki insidansını düşürmektedir. Daha hafif kardiyovasküler ve respiratuar yan etkiye sahip olması nedeniyle midazolam, doz azaltılarak, özellikle yaşlı hastaların anestezi uygulamalarında güvenle kullanılabilir. ın farmakolojik ve farmakokinetik profili anestezide kullanılan diğer enjektabl benzodiazepinlere iyi bir alternatif olmasını sağlamaktadır (12). Rees ve ark, solunum depresyonu riski olan hastalarda dikkatli olmak şartıyla, fiberoptik bronkoskopi sırasında verilen iv diazepamın işlemden bir süre önce verilen im diazepama göre daha etkin olduğunu ileri sürmüşlerdir. İşlemden 30 dk önce 0.6 mg im atropin ve bronkoskopi sırasında lokal anestezikle aynı anda 10 mg iv diazepam uygulamasının günübirlik bronkoskopilerde uygun olduğu sonucuna varmışlardır (4). Wesseling ve ark. LAA rijit bronkoskopi uygulanan hastalarda premedikasyonun stres ve plazma kortizol değeri üzerine etkilerini incelemiş ve bu hastalarda 20-30 mg parenteral diazepamın 10 mg uygulamaya göre bronkoskopi sırasındaki stresi daha çok baskıladığını göstermişlerdir (13). Çalışmamızın sonucunda LAA rijit bronkoskopi öncesinde premedikasyon amacıyla intramusküler yolla kullanılan 0.15 mg/kg diazepam ve 0.07 mg/kg midazolamın, girişime bağlı hemodinami, periferik oksijen saturasyonu ve arteriyel kan gazı değişiklikleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığı olmadığı görüldü. grubundaki tüm hastaların premedikasyon sonrası bronkoskopi öncesi dönemi daha sedatize geçirdikleri subjektif olarak gözlenmekle beraber bu invaziv girişimin istenmeyen hemodinamik etkilerini iki ajanın da kullanılan dozlarda sınırlayamadığı ve hastaların işlemi tolere etmekte zorlandığı gözlendi. Sonuç olarak LAA yapılacak rijit bronkoskopi için premedikasyonda kullanılan benzodiazepinlerin im yolla verilecekse daha yüksek dozlarda veya intravenöz yolla uygulanması gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Benumof JL. Anesthesia for special elective diagnostic procedures. In: Benumof JL (ed). Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company 1987; 326-42. 2. Forster A, Gardaz JP, Suter PM, et al. Respiratory depression by midazolam and diazepam. Anesthesiology 1980; 53:494-7. 3. Benumof JL. Preoperative respiratory preparation. In: Benumof JL (ed). Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1987;156-65. 4. Rees PJ, Hay JG, Webb JR. Premedication for fibreoptic bronchoscopy. Thorax 1983;38:624-7. 5. Mikhail MS, Thangathurai D. Anesthesia for Thoracic Surgery. In: Morgan GE, Mikhail MS (eds). Clinical Anesthesiology. 2 nd ed. Stamford: Prentice-Hall International Inc., 1996;453-76. 6. Porro GB, Baroni S, et al. versus diazepam as premedication for upper gastrointestinal endoscopy: A randomized, double-blind, crossover study. Gastrointest Endosc 1988;34:252-4. 380
ve Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında Rijit Bronkoskopiye Bağlı Hemodinamik ve Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin Karşılaştırılması 7. Lewis BS, Shlien RD, Waye JD, et al. versus midazolam in outpatient colonoscopy: A double-blind randomized study. Gastrointest Endosc 1989;35:33-6. 8. Whitwam JG, Al-Khudhairi D, McCloy RF. Comparison of midazolam and diazepam in doses of comparable potency during gastroscopy. Br J Anaesth 1983;55:773-6. 9. Berggren L, Eriksson I, Mollenholt P, et al. Sedation for fibreoptic gastroscopy: a comparative study of midazolam and diazepam. Br J Anaesth 1983;55:289-96. 10. Bell GD, Morden A, Coady T, et al. A comparison of diazepam and midazolam as endoscopy premedication assessing changes in ventilation and oxygen saturation. Br J Clin Pharmac 1988;26:595-600. 11. Magni VC, Frost RA, Leung JWC, et al. A randomized comparison of midazolam and diazepam for sedation in upper gastrointestinal endoscopy. Br J Anaesth 1983; 55:1095-100. 12. Khanderia U, Pandit SK. Use of midazolam hydrochloride in anesthesia. Drug review. Clinical Pharmacy 1987; 6:533-47. 13. Wesseling H, Edens ETH. Effect of premedication on stress and plasma cortisol in patients bronchoscoped under local anaesthesia. Eur J Clin Pharmacol 1975;8: 323-6. Yazışma Adresi Hilal GÜNAL Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Keçiören/ANKARA 381