URLA İLÇESİNDE GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS PREVALANSI VE RİSK ETMENLERİYLE İLİŞKİSİ

T.C DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ URLA İLÇESİNDE GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS PREVALANSI VE RİSK ETMENLERİYLE İLİŞKİSİ Göknil GÜMÜŞ ERDOĞAN HALK SAĞLIĞI YÜKSEK LİSANS TEZİ İZMİR-2016 Tez Kodu: DEU.HSI.MSc-2013970044

T.C DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ URLA İLÇESİNDE GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS PREVALANSI VE RİSK ETMENLERİYLE İLİŞKİSİ HALK SAĞLIĞI YÜKSEK LİSANS TEZİ Göknil GÜMÜŞ ERDOĞAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Gül ERGÖR Tez Kodu: DEU. HSI. MSc-2013970044

İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇİNDEKİLER.i TABLO DİZİNİ..iii ŞEKİL DİZİNİ...v KISALTMALAR vi TEŞEKKÜR...vii ÖZET...1 ABSTRACT 3 1.GİRİŞ VE AMAÇ.....5 2.GENEL BİLGİLER...7 2.1 Diabetes Mellitus ve Tanımı...7 2.1.1 Sınıflama...7 2.1.1.1 Tip 1 DM..8 2.1.1.2 Tip 2 DM..9 2.2 Gestasyonel Diabetes Mellitus un Tanımı ve Tarihçesi....9 2.3 Gestasyonel DM Epidemiyolojisi...10 2.4 Gestasyonel DM Risk Faktörleri...10 2.5 GDM nin komplikasyonları.....11 2.5.1 Maternal Komplikasyonlar...11 2.5.1.1 Akut Metabolik Komplikasyonlar.11 2.5.1.2 Kronik Komplikasyonlar...11 2.5.2 Gestasyonel Komplikasyonlar...12 i

2.5.3 Fetal Komplikasyonlar..13 2.5.4 Neonatal Metabolik Komplikasyonlar..13 2.6 GDM de tarama ve tanı....14 3.GEREÇ VE YÖNTEM 19 3.1 Araştırmanın tipi..19 3.2 Araştırmanın yeri ve zamanı 19 3.3 Araştırmanın Evreni ve Örnek Seçimi.19 3.4 Çalışma Materyali. 19 3.5 Araştırmanın Değişkenleri...20 3.5.1 Değişkenlerin Tanımlanması...20 3.6 Veri Toplama Yöntemi...21 3.7 Araştırma Planı....22 3.8 İstatistiksel Çözümleme...23 3.9 Araştırmanın Sınırlılıkları...23 3.10 Etik Kurul Onayı...23 4. BULGULAR...24 4.1 Tanımlayıcı Bulgular... 24 4.2 GDM sıklığı ve Etki Eden Etmenler...29 5. TARTIŞMA...36 6.SONUÇ VE ÖNERİLER...42 7. KAYNAKLAR...44 8. EKLER...56 ii

TABLOLAR DİZİNİ Sayfa no Tablo 1.Diyabetes Mellitus un Etiyolojik Sınıflandırılması...8 Tablo 2. WHO/ IADPSG/ADA ya göre GDM Tanı Kriterleri. 15 Tablo 3. Kadınların Sosyo-Demografik Özellikleri...24 Tablo 4. Kadınların Sosyo-Ekonomik Özellikleri.25 Tablo 5. Kadınların Gebelik Öncesi Sistemik Hastalıklarına İlişkin Verilerin Dağılımı..25 Tablo 6. Bir Önceki Gebeliğe İlişkin Verilerin Dağılımı..26 Tablo 7. Gebelerin Obstetrik Özelliklerine İlişkin Bulguların Dağılımı. 27 Tablo 8. Mevcut Gebeliğe İlişkin Verilerin Dağılımı....28 Tablo 9. Yenidoğana İlişkin Verilerin Dağılımı 28 Tablo 10. GDM Prevalansına İlişkin Verilerin Dağılımı...29 Tablo 11. Sosyo-Demografik Özelliklere Göre GDM Sıklığı...29 Tablo 12. Sosyo- Ekonomik Duruma Göre GDM Sıklığı.30 Tablo 13. Önceki Gebelik Sonucuna Göre GDM Sıklığı.30 Tablo 14. Gebelik Sayısının GDM Sıklığına Etkisi..31 Tablo 15. Gebelikte Kan Basıncı Yüksekliğine Göre GDM Sıklığı.31 Tablo 16.Gebelikte Kilo Alımına Göre GDM Sıklığı...32 Tablo 17. BKİ Gruplarına Göre GDM Prevalansı... 32 Tablo 18. BKİ Gruplarına Göre Alınan Kilo Miktarı....33 Tablo 19. Yenidoğan Doğum Ağırlığına Göre GDM Sıklığı 33 Tablo 20. GDM Sıklığına Göre Doğum Şekli...34 iii

Tablo 21. Lojistik Regresyon Analizi ne göre GDM sıklığına etki eden etmenler. 35 iv

ŞEKİL DİZİNİ Sayfa no Şekil 1. Araştırma Planı 22 v

KISALTMALAR ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologist (Amerikan Jinekolog ve Obstetrisyenler Koleji) ADA : American Diabetes Association (Amerika Diyabet Derneği) AHBS: Aile Hekimliği Bilgi Sistemi APG : Açlık Plazma Glukozu BGT : Bozulmuş Glikoz Toleransı BKİ : Beden Kütle İndeksi DM : Diabetes Mellitus GDM: Gestasyonel Diabetes Mellitus GYT : Glikoz Yükleme Testi IADPSG : Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği IDF : Uluslararası Diyabet Federasyonu NDDG : National Diabetes Data Group (Ulusal Diyabet Veri Grubu) OGTT : Oral Glikoz Tolerans Testi PG : Plazma Glukozu PGDM: Pregestasyonel Diabetes Mellitus TEMD : Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TSM : Toplum Sağlığı Merkezi WHO : World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü) vi

TEŞEKKÜR Lisansüstü eğitim almaya karar verdiğim zaman, alacağım bu eğitimin kişisel gelişimim yanında sağlığın temel insan haklarından biri olduğu bilinciyle aynı zamanda topluma en çok fayda sağlayacak bir alan olması düşüncesindeydim. Doğası gereği birden çok disiplini bünyesinde barındıran, toplumun sağlık düzeyini belirleyerek sağlığı bozan etmenleri açığa çıkarmayı, bu etmenlerle mücadele amacıyla toplum sağlığı için gerekli politikaları oluşturmayı amaç edinen ve bunu yaparken sağlık eğitimini ön planda tutan bir alan olan Halk Sağlığı nı tercih ettim. Bu yolda bana kapılarını açan Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı AD da iki yıl boyunca aldığım eğitimin yanında en önemli olan hiç şüphesiz hayata bakış açımızı değiştiren, sorgulamayı, çözüm bulmayı, çağdaş birer birey olma yolunda ufkumuzu genişletmeyi amaç edinen birbirinden mükemmel öğretim görevlilerine sahip olmamızdı. Nezaketini hiçbir zaman eksik etmeyen, tez sürecimin her aşamasında yanımda olan, danışmanım olduğunu öğrendiğim andan itibaren kendimi ayrıcalıklı hissetmemi sağlayan Prof. Dr. Gül ERGÖR e, samimi ve içten tavırlarıyla ihtiyaç duyduğum her an beni geri çevirmeyen, bulunduğu ortamı huzurlu bir hale getiren Prof. Dr. Türkan GÜNAY a, bizi bir anda dünyanın diğer ucuna götürerek sadece ülkemizin değil tüm dünyanın sağlık politikalarından haberdar olmamızı sağlayan, merak ettiğim her konuda desteğini esirgemeyen Prof. Dr. Bülent KILIÇ a, her şeyden önce eğitim diyerek toplumu eğitmenin en önemli amacımız olmasını sağlayan Prof. Dr. Gazanfer AKSAKOĞLU na, İş Sağlığı ve Güvenliği eğitimlerini sadece anlatmakla yetinmeyip yerinde görmemiz amacıyla gezilerle renkli hale getiren Prof. Dr. Alp ERGÖR e, bu süreçte değerli katkılarıyla Halk Sağlığı na bakışımı geliştiren Prof. Dr. Reyhan UÇKU ya, Prof. Dr. Belgin ÜNAL a, Prof. Dr. Yücel DEMİRAL a, Öğ.Gör. Dr. Ahmet Can BİLGİN e, Öğ.Gör.Dr. Ahmet SOYSAL a, tez sürecindeki yardımlarından ötürü Uz. Dr. Can HEKİMOĞLU na, Uz. Dr. Bülten TUGAY a, araştırma için gerekli izinleri sağlayan Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı, İzmir İl Halk Sağlığı Müdürlüğü ne, yardım ve katkılarından ötürü Urla da görev yapan tüm Aile Hekimleri ve Aile Sağlığı Elemanlarına ayrı ayrı teşekkür ederim. Ve son olarak en önemlisi her aşamada yanımda olup desteğini esirgemeyen sevgili eşim Seyfettin ERDOĞAN ve biricik oğlum Berke Deniz ime sonsuz teşekkürler.. vii

URLA İLÇESİNDE GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS PREVALANSI VE RİSK ETMENLERİYLE İLİŞKİSİ Göknil GÜMÜŞ ERDOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı Urla İlçesi Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) bölgesinde, Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) ne kayıtlı olan gebelerin Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) prevalansını belirlemek ve risk etmenleriyle ilişkisini saptamaktır. Yöntem: Kesitsel türdeki bu araştırmanın evrenini Urla TSM ye bağlı 14 Aile Hekimliği Birimi nde 1 Ocak-31 Aralık 2014 tarihleri arasında AHBS ye kayıtlı 742 gebe oluşturmaktadır. Araştırmaya gebeliğin 24-28. haftaları arasında Glikoz Yükleme Testi (GYT) yaptırmış, 631 gebe dahil edilmiştir. Araştırmada GDM varlığı ve risk etmenleriyle ilgili veriler Sağlık Bakanlığı Gebe- Lohusa İzleme Fişi ve Risk Değerlendirme Formu kullanılarak elde edilmiştir. Tanımlayıcı bulgular sıklık dağılımları ve ortalama±standart sapmaları ile sunulmuştur. Bağımsız değişkenlerle GDM varlığının ilişkisi ki-kare testiyle çözümlenmiştir. Her bir GDM risk değişkeni için tek değişkenli çözümlemede anlamlı bulunan değişkenlerle Lojistik regresyon modeliyle çözümleme yapılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0.05 in altında olan p değerleri anlamlı olarak kabul edilmiştir. Bulgular: Çalışmaya alınan 631 gebenin 81 (%12.8) inde GDM saptanmıştır. Gebelerin ortalama yaşı 28.9±5.4 yıl, gebelik başındaki ortalama BKİ değeri 24.5±4.7 kg/m 2, tanı zamanına kadar alınan ortalama kilo 6.7±2.6 kg, ortalama gebelik sayısı 2.0±1.2, ortalama doğum ağırlığı 3285±457 gr. olarak bulunmuştur. GDM ile gebenin çalışma durumu, kan basıncı yüksekliği, bebek doğum ağırlığı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Gebe yaşı arttıkça GDM varlığı anlamlı olarak 1

artmaktadır (p<0.001). GDM sıklığı eğitim durumu ilkokul olanlarda, önceki gebelik sonucu ölü doğum olanlarda anlamlı olarak daha fazla görülmekte, gebelik sayısı ve BKİ arttıkça anlamlı olarak artmaktadır. Çok değişkenli çözümlemede gebenin yaşının 25-34 yaş arasında olması (OR:2.4,%95 GA:1.14-5.10) ile 35 yaş ve üzeri olması (OR:3.9,%95 GA:1.63-9.62), öğrenim durumunun ilkokul olması (OR:2.8, %95 GA:1.33-5.82), gebelikte 10 kg üzeri kilo alma (OR:1.9,%95 GA:1.04-3.71), BKİ >25 kg/m 2 olma (OR:2.0, %95 GA:1.26-3.39) GDM riskini anlamlı olarak artırmaktadır. Sezaryen oranları GDM olan gebelerde daha yüksektir (p:0.042). Sonuç: Anne yaşı, BKİ durumu, gebelikte kilo alımı, öğrenim durumunun ilkokul olması GDM için önemli bir risk faktörüdür. Anahtar sözcükler: Gestasyonel Diabetes Mellitus, prevalans, risk etmenleri, BKİ 2

PREVALENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS AND ITS RELATIONSHIP WITH RISK FACTORS IN DISTRICT OF URLA Göknil GÜMÜŞ ERDOĞAN Dokuz Eylul University Department of Public Health ABSTRACT Objective: The aim of this study is to determine the prevalence of Gestational Diabetes Mellitus (GDM) of the pregnant women registered in the Family Medicine Information System (FMIS) in Community Health Center (CHC) of Urla district andits relationship with risk factors. Method: The population of this cross-sectional study was 742 pregnant women registered in the FMIS between the dates of 1 January and 31 December 2014 in 14 Family Medicine Units of Urla TSM. 631 pregnant women who were performed Glucose Challenge Test (GCT) between their 24th and 28th week of pregnancy were included in the study. In the study, data on the presence of GDM or risk factors were obtained using Pregnant- Puerperal Monitoring Form and Risk Assessment Form of Ministry of Health. Descriptive findings presented with frequency distribution and mean ± standard deviation. The relationship between the presence of GDM and independent variables was analyzed by chi-square test. For each GDM risk variable, analysis was performed by a logistic regression model with the significant variables in the univariate analysis. P values less than statistical significance level of 0.05 were considered significant. Results: GDM was detected in 81 (12.8%) of 631 pregnant women included in the study. The mean age of the pregnant women was 28.9 ± 5.4 years, the average BMI at the beginning of the pregnancy 24.5±4.7 kg/m 2, the mean weight gain until the time of diagnosis 6.7±2.6 kg, the average number of pregnancies 2.0±1.2,the average birth weight 3285±457 g. 3

No significant relationship was found between GDM and work status of the pregnant woman, blood pressure elevation, and birth weight of the baby. As the age of the pregnant women increases, the presence of GDM increases significantly (p<0.001). Prevalence of GDM was significantly higher in those with primary school education and in those whose previous pregnancies result in stillbirth. It increases significantly as the number of the pregnancies and BMI increase. In multivariate analysis, having the age of between 25 and 34 (OR:2.4, %95 GA:1.14-5.10) and 35 and over (OR:3.9, %95 GA:1.63-9.62) for pregnant women, having a primary school education (OR:2.8, %95 GA:1.33-5.82), weight gaining over 10 kg during pregnancy (OR:1.9, %95 GA:1.04-3.71), having BMI of >25 kg/m 2 (OR: 2.0, %95 GA:1.26-3.39) increased the GDM risk significantly. Caesarean rates were higher in women with GDM (p:0.042). Conclusion: Maternal age, BMI status, weight gain in pregnancy, having a primary school education are important risk factors for GDM. Key Words: Gestational Diabetes Mellitus, prevalence, risk factors, BMI 4

1.GİRİŞ VE AMAÇ Diabetes Mellitus (DM), çeşitli etyolojik nedenlerle insülin hormon sekresyonunun ve/veya insülinin biyolojik etkinliğinin azalması sonucu protein, karbonhidrat, yağ metabolizmasında bozukluklara yol açan hiperglisemi ile seyreden, kronik bir metabolik hastalıktır. Diyabet kontrol altına alınmadığı durumlarda akut komplikasyonlarıyla yaşamı tehdit ederken, uzun dönemde gelişen kronik komplikasyonlarıyla bireyin yaşam kalitesini azaltır (1-4). Gebelikte diyabet sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM), ilk defa gebelik döneminde başlamış olan veya ilk defa gebelik döneminde tanı konulan her derecedeki glikoz tolerans bozukluğudur (5-7). GDM prevalansı son yıllarda giderek artmakta, çalışılan popülasyona ve uygulanan tanı testine bağlı olarak farklılık gösterse de %1-14 arasında değişmekte, kullanılan tanı kriterlerine göre bu oran %18.9 a kadar çıkmaktadır (8-11). Amerikan Diyabet Derneği (ADA) gebe kadınların %4 ünde (ortalama 135.000 kadında) GDM tespit edildiğini belirtmiştir. Türkiye de farklı yörelerde yapılan çalışmalarda, GDM prevalansı %3-9.2 arasında değişmekte, kullanılan tanı kriterine göre bu oran %11.4 e kadar çıkmaktadır (12-14). Anne için GDM, preeklamsi, sezeryan oranları ve Tip2 DM riskini artırmaktadır (15). Çeşitli çalışmalarda gebelikte GDM tanısı almış olanlarda ilerleyen 5 yıl içerisinde %10-50 oranında Tip2 DM geliştiği saptanmıştır (16). GDM li olanlarda perinatalmortalite ve makrozomi riski yüksektir. Ayrıca hipoglisemi, polisitemi, hiperbilirubinemi, hipokalsemi gibi neonatalmorbiditelerin görülme oranları daha fazladır (15). Gebelik sırasında yapılacak GDM taramasıyla bu hasta grupları belirlenerek riskler azaltılabilir. GDM için tanımlanmış bazı risk faktörleri vardır. En yaygın risk faktörleri obezite, ileri anne yaşı, etnik köken (Siyah ırkta daha fazla), 1. derece yakınlarında DM öyküsü olması ve daha önceki gebelikte GDM öyküsü olmasıdır. Makrozomik bebek öyküsü, tekrarlayan düşükler, ölü doğum öyküsü, polikistikover sendromu, glikozüri, gebelik sırasında yüksek tansiyon ve çoğul gebelikte GDM için diğer risk faktörleridir (17, 18). 5

GDM taraması anne ve fetüs açısından ortaya çıkabilecek sorunların uygun tedaviyle önlenebilir olması nedeniyle doğum öncesi takiple standart hale gelmiştir. Yüksek risk grubunda olan gebelere en erken zamanda, GDM açısından risk faktörü taşımayan gebelere de 24-28. gebelik haftaları arasında tarama yapılması önerilmektedir (19,20). GDM prevalansı, obezite prevalansındaki artış ve yeni tanı kriterlerinin tanımlanmasıyla giderek artış göstermektedir. Türkiye de bu alanda yapılmış çalışmalar bulunmakla birlikte sayısı çok azdır. Bu çalışmanın amacı Urla Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) Bölgesinde, 1 Ocak-31 Aralık 2014 tarihleri arasında Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) ne kayıtlı olan ve gebeliğin 24-28. haftaları arasında glikoz yükleme testi (GYT) yaptırmış olan gebelerin GDM prevalansını belirlemek ve risk etmenleriyle ilişkisini saptamaktır. 6

2.GENEL BİLGİLER 2.1 Diabetes Mellitus ve Tanımı Tanım DM; insülin hormon sekresyonu ve/veya insülin etkisinin çeşitli etyolojik nedenlerle azalması sonucu karbonhidrat, protein, yağ metabolizmasında bozukluklara yol açan, hiperglisemi ile seyreden, pek çok komplikasyon gelişimine yol açan kronik bir metabolik hastalıktır (1,2,4). Yaşam tarzında ortaya çıkan değişikliklerle birlikte tüm dünyada DM prevalansı giderek artmakta ve yarattığı sorunlar nedeniyle ciddi bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından 2013 yılında yayınlanan Altıncı Diyabet Atlası nda, 2013 yılında 382 milyon olan diyabetli hasta sayısının 2035 yılında 592 milyon olacağı öngörülmektedir. Atlasa göre dünya nüfusunun %8.3 ünde diyabet, %6.9 unda Bozulmuş Glikoz Toleransı (BGT) bulunmaktadır. 2035 yılına kadar diyabetli hasta sayısında ortalama %55 artış beklenmekte, Türkiye nin 2035 yılı tahminlerine göre diyabetli nüfus itibariyle dünyadaki en yüksek 10 ülke arasına gireceği öngörülmektedir (21). Ülkemizde 1997-1998 yılları arasında yapılan TURDEP-I çalışmasına göre %7.2 olan Tip2 diyabet prevalansı, 2010 yılında yapılan TURDEP-II çalışmasında %90 artışla %13.7 ye çıkmıştır (22,23). 2011 yılında yapılan Türkiye Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Sıklığı Çalışması nda 15 yaş ve üzeri diyabet sıklığı %11.1 bulunmuştur. Aynı çalışmada diyabet sıklığının yaşla birlikte arttığı belirtilmiş, 35-44 yaş grubunda %6.2 olan diyabet prevalansı, 45-54 yaş grubunda %15.5, 55-64 yaş grubunda %27, 65-74 yaş grubunda %30.3 olarak saptanmıştır (107). 2.1.1. Sınıflama Diabetes Mellitus farklı etyolojik faktörler içeren bir hastalık olması nedeniyle zaman içerisinde değişik şekillerde sınıflandırılmıştır. 1997 yılında ADA nın yayınladığı diyabetin etiyolojik ve klinik açıdan sınıflandırması, 1999 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nce kabul edilmiş ve çeşitli düzeltmelerle bugünkü şeklini almıştır. Buna göre Tip1 Diabetes Mellitus, Tip2 Diabetes Mellitus, Diğer Spesifik Tipler ve Gestasyonel Diabetes Mellitus olmak üzere başlıca 4 gruba ayrılmıştır. 7

Tablo 1. Diyabetes mellitus un etyolojik sınıflandırılması (24) 1.TİP1 DM 1.1İmmun yetersizlik 1.2İdiopatik 2. TİP2 DM 3. DİĞER SPESİFİK TİPLER 3.1 Beta hücre fonksiyonlarının genetik bozuklukları 3.2İnsülin etkisindeki genetik bozukluklar 3.3Ekzokrin pankreas hastalıkları 3.4Endokrinopatiler 3.5 İlaç ve kimyasal maddeler 3.6 İmmun kaynaklı diyabetin sık rastlanmayan formları 3.7 Enfeksiyonlar 3.8 Diyabetin eşlik ettiği diğer genetik sendromlar 4. GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS 2.1.1.1. Tip1 DM Geçmişte insüline bağımlı diyabet, juvenil başlangıçlı diyabet, çocukluk çağı diyabeti olarak adlandırılan Tip1 diyabet, uygun genetik zemin ve çevresel faktörlerin etkisiyle pankreas beta hücrelerinin otoimmün harabiyeti sonucu oluşur. Genellikle 30 yaşın altında başlamakla birlikte, her yaşta görülebilir. Tip1 DM genellikle ani ve hızlı gelişir. Bu hastalarda diyabetik ketoasidoz sık karşılaşılan bir tablodur (25). Diyabet hastalarının %5-10 unu Tip 1DM hastaları oluşturmaktadır (26). 8

2.1.1.2. Tip2 DM Önceleri insüline bağımlı olmayan diyabet, yetişkin diyabeti olarak tanımlanan Tip2 diyabette, bozuk insülin salınımı ve hedef hücrelerde insülin direnci söz konusudur. En sık görülen diyabet tipi olan Tip2 DM, tüm diyabetik hastaların %90-95 ini oluşturur (25,27). Tip 2 DM uzun süre asemptomatik seyreder, başlangıç genelde sinsidir. Genellikle obezite ve fiziksel inaktiviteye bağlı olarak görülen Tip2 DM de genetik eğilim söz konusudur ve sıklıkla ailede diyabet öyküsü bulunur. Genellikle 40 yaşından sonra görülmekle birlikte, son yıllarda çocukluk çağındaki obezitenin artışı nedeniyle çocuk ve adölesan dönemde de Tip2 DM görülmeye başlanmıştır (3). 2.2. Gestasyonel Diabetes Mellitus un Tanımı ve Tarihçesi GDM, ilk defa gebelik döneminde başlamış olan veya ilk defa gebelik döneminde tanı konulan her derecedeki glikoz tolerans bozukluğudur (5-7). Gebelik sırasında ortaya çıkan hiperglisemi hem anneyle hem bebekle ilgili komplikasyonlara yol açar. GDM doğumdan sonra genellikle normale dönmekle birlikte sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüksektir. GDM öyküsü bulunan kadınların ilerleyen yıllarda Tip2 DM olma riski %80 e kadar varmaktadır (28). GDM prevalansı Tip 2 DM prevalansıyla doğru orantılıdır. Son dönemde obeziteyle beraber sedanter yaşam tarzındaki artış nedeniyle DM ile birlikte GDM prevalansı da artmaktadır (29). Gebelikte diyabetle ilgili bilinen ilk çalışma, 1824 de Bennewitz tarafından hazırlanan doktora tezidir. Çalışmada beşinci gebeliğinde yeni diyabet tanısı alan ve gebeliğinde susuzluk, poliüri, glikozüri semptomları ortaya çıkan vakaya yer verilmiş, bu şikayetler gebelikten sonra kendiliğinden kaybolmuş, gebelik iri erkek bebeğin ölü doğumuyla sonuçlanmıştır (30). Gebelikte diyabetle ilgili ilk temel kaynak 1882 de Matthews Duncan ve Bennewitz tarafından yazılmış olan derlemedir. Derlemede bu hastalığın gebelikle beraber ve aynı zamanda ortaya çıktığı, gebelik süresince hastalığın devam ettiği ve gebeliğin sona ermesiyle birlikte hastalığında kısa bir süre sonra sona erdiğini ifade etmişlerdir. 1960 lı yıllarda O Sullivan gebelik dönemindeki glikoz intolerans derecesinin gebelikten sonra diyabet gelişme riski ile ilişkili olduğunu bulmuş ve gebelik sırasında yapılan Oral Glikoz Tolerans Testi ni (OGTT) yorumlamak için kriterler geliştirmiştir. 9

Gestasyonel Diabetes Mellitus terimi ilk kez 1967 de Jorgen Pedersen tarafından kullanılmıştır (31). 2.3. Gestasyonel DM epidemiyolojisi Diyabet gebelikte en sık karşılaşılan komplikasyonlardan biridir (32). GDM görülme sıklığı obezite ve Tip2 DM prevalansındaki artışa paralel olarak artmaktadır (33). Özellikle belirli etnik kökene sahip gruplarda yakın zamanda yapılan çalışmalarda GDM prevalansı son 20 yıl içinde %10-100 arasında artış göstermektedir (34). GDM nin gerçek prevalansı tam olarak bilinmemekle birlikte genel popülasyonda bu oran %1-14 arasında değişmekte, kullanılan tanı kriterine göre bu oran %18.9 a kadar çıkmaktadır (8-11). Farklı ırk ve etnik kökenin GDM prevalansını etkilediği bilinmektedir. GDM prevalansı yerli Amerikalılar, Hint kökenliler, Afrikano-Amerikanlar, İspanyol kökenliler ve Asyalı kadınlarda daha yüksek bildirilmiştir (35,36). Avrupa popülasyonunda GDM prevalansını O Sullivan ve ark, %12.4 olarak bildirirken, geniş katılımlı çalışmalarda GDM prevalansı Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde %19.4, Japonya da %32.5, İran da %12.1, Brezilya da %7.5, İsveç te %5.2 olarak bildirilmiştir (37-42). Hindistan da yapılan benzer çalışmalarda da bu oran %16.55-23.3 arasında değişmektedir (43,44). Türkiye de değişik yörelerde yapılan sınırlı sayıdaki çalışmalarda GDM prevalansının %3-9.2 arasında değiştiği, kullanılan tanı kriterine bağlı olarak bu oranın %11.4 e kadar çıktığı bildirilmiştir (12-14). Yine Türkiye de yaşa bağlı GDM prevalansı ile ilgili yapılan bir çalışmada ileri yaş grubunda %15.4 olarak bildirilmiştir (45). 2.4. Gestasyonel DM Risk Faktörleri GDM nin gebelik sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri olması ve kontrol altına alınmadığı durumlarda anne ve fetüs için kısa ve uzun vadede olumsuz etkileri bulunması nedeniyle gebelerde GDM taraması ve hastalığın erken evrede teşhisi anne ve bebek sağlığı açısından hayati öneme sahiptir. 10

GDM için tanımlanmış bazı risk faktörleri bulunmaktadır. En yaygın kabul edilen risk faktörleri obezite, ileri anne yaşı, ailesel Tip2 DM öyküsünün ve önceki gebeliklerde GDM öyküsünün bulunması, GDM nin sık görüldüğü etnik kökene ait olma ve polikistik over sendromudur. Diğer risk faktörleri ise makrozomik bebek doğurma öyküsü, tekrarlayan düşükler, ölü doğum öyküsü, gebelik sırasında hipertansiyon varlığı, gebelikte polihidroamniyoz ve çoğul gebeliktir (46-48). 2.5. GDM nin Komplikasyonları Gebelikte gelişen diyabet gerek anne, gerek bebekte bir çok soruna yol açar. Bu sebeple diyabetle komplike olmuş gebeliklerin hem maternal hem fetal açıdan yakın takibi gereklidir. Maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi artıran bu sorunlar maternal, gestasyonel ve fetal komplikasyonlar olarak 3 grupta toplanabilir. 2.5.1. Maternal Komplikasyonlar 2.5.1.1. Akut Metabolik Komplikasyonlar Hipoglisemi: GDM li hastaların yaklaşık %40 ında görülen bu durum özellikle ilk trimesterde hiperemezise bağlı kalori alımındaki azalma ve bu dönemde insülin duyarlılığının artmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Acil müdahale edilmemesi halinde kalıcı nörolojik sekeller görülebilir (49,50). Hiperglisemi: Özellikle gebeliğin ikinci yarısında artan insülin direncine bağlı olarak ortaya çıkar. Doğum sonrası diyabetojenik hormonların kaynağı olan plesantanın çıkartılmasıyla birlikte insülin gereksinimi hızla azalır (51). 2.5.1.2. Kronik Komplikasyonlar Retinopati: Diyabetin en önemli komplikasyonlarından olan retinopati prevalansı diyabetin süresi ile ilişkili olarak artar. Diyabetik retinopati prevalansı diyabetin 5. yılında %20-25, 10.yılında %50-70 iken, 15. Yıldan sonra %95 e ulaşır (52). 11

Nefropati: Gebeliğin seyri üzerine etki eden komplikasyonlardan biri olan diyabetik nefropati, diyabetik hastaların %20-40 ında görülür. HBA1c değeri %10 u aştığında diyabetin nefropati riski artmaktadır. Gebelerde nefropati ile birlikte kronik hipertansiyon varlığı durumda preeklamsi riski %60 a kadar çıkmaktadır (53). Nöropati: Nöropati riski diyabetin süresine bağlı olarak artmaktadır. Bazı gebelerde diyabete bağlı olarak periferik simetrik sensorimotor nöropati görülebilir (53). 2.5.2. Gestasyonel Komplikasyonlar Preeklamsi / hipertansiyon: Daha çok gebeliğin son dönemlerinde görülür. GDM li gebelerde preeklamsi sıklığı diyabeti olmayanlara göre 2-3 kat daha fazladır. Diyabetin süresi, nefropati, kronik hipertansiyon varlığı ile birlikte bu risk artar. Yapılan çalışmalarda gebeliğin erken döneminde gestasyonel diyabeti ortaya çıkan ve insülin tedavisine ihtiyaç duyan hastaların arteriyel kan basınçları, diyet ile regüle olan ve normal glikoz toleransı olan hastalara oranla daha yüksek bulunmuştur (54-56). Polihidroamnios: Özellikle kötü glisemik kontrolü olan GDM lilerde görülür. Diyabetik gebelerde hidroamnios sıklığı %6-31 arasında değişir. Diyabetli gebelerde polihidroamnios insidansı, diyabeti olmayan gebelerle karşılaştırıldığında 30 kat fazladır (57,58). Polihidroamnios; erken membran rüptürü, preterm eylem, kordon sarkması riskini artırır. Preterm doğum: Diyabetik gebelerde preterm doğum daha sık görülür ve diyabete bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonlar gebeliğin erken sonlandırılmasını gerektirebilir (59). Enfeksiyonlar: Diyabetik gebelerde enfeksiyonlar daha sık görülür. En sık görülen enfeksiyonlar candida vulvovajinitleri, üriner enfeksiyonlar ve puerperal enfeksiyonlardır (51). 12

2.5.3. Fetal Komplikasyonlar Makrozomi ve LGA: GDM de en sık görülen komplikasyon olan makrozomi gestasyonel yaştan bağımsız olarak 4000-4500 g üzerindeki fetüsü, LGA ise beklenen bebek ağırlığının %90 persantilin üstünde olmasını tanımlar (60). GDM tanısı alan kadınların bebeklerinde makrozomi, sağlıklı anne bebeklerine göre üç kat daha sık görülür. GDM li anne bebeklerinde insidans %16-29 arasında değişmektedir (59). Makrozomiye bağlı olarak ortaya çıkan en önemli obstetrik sorunlar doğum travmaları ve sezaryenle doğum oranındaki artış olarak gösterilebilir. Omuz distotisi ve Doğum travması: GDM li annelerden doğan bebeklerde makrozomiye bağlı olarak omuz distotisi sıklığında artış olmaktadır. Diyabetik anne bebeklerinde omuz distotisi sıklığı 6 kat daha fazladır. Buna bağlı olarak ortaya çıkan durumlar bebeklerin %5-22 sinde kalıcı hasara neden olmaktadır (61). Spontan Abortus/Konjenital Anomaliler: Diyabetli gebelerde abortus sıklığı sağlıklı gebelere oranla 2 kat fazladır (53). Genel popülasyonda %1-2 sıklığında görülen konjenital anomaliler ise özellikle pregestasyonel diyabeti (PGDM) olup kötü glisemik kontrole sahip annelerin bebeklerinde %6-12 sıklığında görülmektedir (53,59,62,63). Konjenital anomaliler diyabetik gebelerdeki en önemli perinatal ölüm nedenlerinden biridir. Diyabetik anne bebeklerindeki perinatal ölümlerin yaklaşık %50 sini konjenital anomaliler oluşturmaktadır (64). Anomaliler her sistemde görülebilmekle birlikte 2/3 ünü kardiyovasküler sistem (%8.5) ve santral sinir sistemi anomalileri (%5.3) oluşturmaktadır (65). 2.5.4. Neonatal Metabolik Komplikasyonlar Diyabetik annelerdeki glikoz metabolizmasındaki bozukluklar bir takım neonatal sorunların daha sık görülmesine neden olmaktadır. Neonatal dönemde normal gebeliklere kıyasla hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, polisitemi ve hiperbilirubinemi sıklığı 13

artmıştır. Hipoglisemi insidansı %25-40 olarak bulunmuştur (66). Neonatal sarılığın ise GDM li anne bebeklerinin %38 inde görüldüğü bildirilmiştir (67). Ayrıca yapılan izlem çalışmalarında GDM li annelerin çocuklarının ilerleyen yaşamlarında karbonhidrat intoleransı, obezite gelişimi ve Tip2 DM ye yakalanma açısından risk altında olduğu bildirilmiştir (68,69). 2.6. GDM de Tarama ve Tanı Tarama İlk olarak 1980 yılında yapılan Gestasyonel Diyabet Uluslararası Çalışma Konferanslarının (International Workshop Congress on Gestational Diabetes) dördüncüsü 1997 yılında yapılmış, bu konferansta riskli popülasyon tanımlanarak, risk kriterleri belirlenmiş, genel tarama gerekliliği görüşü seçici tarama yönünde değiştirilmiştir. Buna göre yüksek risk grubuna dahil gebelerin (obezite, birinci derece akrabada DM öyküsü, glikoz intoleransı öyküsü, önceki gebelikte makrozomik bebek öyküsü, glikozüri) ilk perinatal vizitte taranması, GDM tanısı konulmazsa tarama testinin 24-28 haftalar arasında tekrarı, orta derecede risk grubuna dahil gebelerin (Düşük veya yüksek risk grubuna dahil olmayan gebeler) 24-28 haftalar arasında taranmasını, düşük risk grubuna dahil gebelerin ise (<25 yaş, GDM prevalansı düşük etnik gruba ait olma, birinci derece akrabalarda DM öyküsünün bulunmaması, gebelik öncesi ve gebelikte normal kilolu, kötü obstetrik öykü ve anormal glikoz tolerans öyküsü olmaması) taranmasına gerek olmadığı belirtilmiştir (71). Amerika Diyabet Derneği ve American college of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) ise düşük risk grubunda olan kadınların GDM taraması açısından atlanabileceğini ancak yine de tüm gebelerin 24-28. Gebelik haftasında taranmasının en güvenilir tarama olduğunu belirtmiştir (70). WHO ise, 1999 önerilerinde yüksek riskli gebelerin ilk trimesterde taranmasını, GDM için sistematik taramanın 24-28. haftalarda yapılmasını önermiştir (72). Ülkemizde ise Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) 2009 yılında yayınladığı Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu nda, gebelere ilk perinatal muayenede risk değerlendirmesi yapılarak yüksek risk grubuna dahil olan gebelerde gebeliğin başlangıcında diyabet araştırması yapılması, negatifse daha sonraki 14

trimesterlerde tekrarlanması, ayrıca riski olsun olmasın tüm gebelerde gebeliğin 24-28. haftalarında GDM taraması yapılmasını önermektedir. Tanı Gestasyonel Diyabetin araştırılması amacıyla geleneksel olarak iki aşamalı tanı yaklaşımı kullanılmakla birlikte, son dönemlerde tek aşamalı tanı yaklaşımı da giderek yaygınlaşmaktadır. Buna göre GDM tanısı 100 gr veya 75 gr Oral Glikoz Tolerans Testi kullanılarak konulur. Tanı testlerinin yorumlanması aşağıdaki Tablo 2 de sunulmuştur ( 74). Tablo 2. WHO/ IADPSG/ADA ya göre GDM tanı kriterleri Ölçüm Zamanı Açlık 1 sa. 2 sa. 3 sa. Tek Aşamalı Test IADPSG/ADA Kriterleri 75 gr OGTT (mg/dl) (En az 1 değer yüksekliği 92 180 153 -- tanı koydurur) İki Aşamalı Test İlk Aşama 50 gr GYT (mg/dl) - 140 - - İkinci Aşama * 100 gr OGTT (mg/dl) (En az 2 değer yüksekliği tanı koydurur) 95 180 155 140 IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği, ADA: Amerikan Diyabet Derneği, WHO: Dünya Sağlık Örgütü, OGTT: Oral glikoz tolerans testi, GDM: Gestasyonel Diabetes Mellitus * Carpenter ve Coustan kriterleri 15

Tanı için kaç aşamalı test uygulanacağı konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır. Günümüzde en çok 2 saatlik 75 gr OGTT kullanılmaktadır. Bu test Avrupa ülkelerinde sıklıkla kullanılırken, ABD de iki aşamalı yöntem tercih edilmektedir (5,72,73). Tek Aşamalı Yaklaşım Tek aşamalı yaklaşımda tarama testi yapılmaz, 75 gr 2 saatlik OGTT ile tanı konulur. İki saatlik 75 gr OGTT, açlık plazma glikoz düzeyi ölçümünün ardından 75 gr oral glikoz solüsyonu içildikten sonra 1. ve 2. saat plazma glikoz ölçümüyle yapılır. 75 gr OGTT de bir değer yüksekliği GDM için tanısaldır. 75 gr Oral Glukoz Tolerans Testi WHO, 1980 ve 1985 raporlarında gebelerde tek aşamalı 75 gr 2 saatlik OGTT ile tanı konulmasını önermiş, 1999 yılı kriterlerinde, APG 126mg/dl veya OGTT 2.sa. PG 140mg/dl olmasının gebelerde diyabet tanısı için yeterli olduğunu belirtmiştir. 2013 yılında yayınladığı raporunda ise APG: 92-125 mg/dl veya OGTT 2.sa PG:153-199 mg/dl kriterlerinden birinin bulunmasının GDM tanısı için yeterli olduğunu bildirmiştir (74). ADA, 2011 yılı raporunda yayınladığı kriterlere göre gebeliğin 24-28. Gestasyonel haftasında bulunan ve daha önce aşikar diyabeti bulunmayan gebelere 75 gr OGTT yapılmasını önermiş ve Açlık 92 mg/dl, 1.sa: 180 mg/dl, 2.sa: 153 mg/dl değerlerinden sadece bir değerin yüksek çıkmasının tanı için yeterli sayılması gerektiğini bildirmiştir (75). Ancak yeni kriterlerin GDM prevalansında artışa yol açacağı yönündeki tartışmalar nedeniyle uzlaşı sağlamaması sebebiyle ADA, 2015 yılı Diyabette Tıbbi Bakım Standartları raporunda, GDM tanısında tek ya da iki aşamalı yaklaşımın seçilmiş toplumun özelliklerine göre kullanılabileceğini belirtmiştir (74). Ülkemizde ise özellikle jinekoloji dernekleri, IADSPG/ADA kriterleriyle GDM prevalansında meydana gelecek artışın ekonomik ve emosyonel sorunlara yol açabileceği düşüncesiyle, iki tanı yönteminin karşılaştırılacağı klinik prospektif çalışmalara ihtiyaç 16

olduğu, bu çalışmalardan elde edilecek bilgilere ulaşıncaya kadar iki aşamalı tanı yaklaşımına devam edilmesini benimsemekle birlikte, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği çalışma grubu tek aşamalı yaklaşımla ilgili deneyimleri artırmak amacıyla alternatif olarak 75 gr OGTT nin de GDM taramasında kullanılmasını önermektedir (74). İki Aşamalı Yaklaşım 50 gr oral glukoz yükleme testi yapılır, sonuç belirlenen eşik değerin üzerinde ise 100 gr. oral glikoz tolerans testine geçilir. 50 gr Glukoz Yükleme Testi ABD de de diyabetik gebeleri belirlemek amacıyla yaygın olarak kullanılan bu yaklaşımda gebeye, gebeliğin 24-28. haftalarında en son yemek yenilen zaman önemsenmeksizin 50 gr glukozlu sıvı içirilir ve 1 saat sonra kan glukoz düzeyi ölçülür. 1 saat sonra ölçülen PG düzeyi 140mg/dl ise diyabet açısından kuşkulu kabul edilip 100 gr (veya 75 gr OGTT) yapılması gerekir. Bu testte eşik değer 140mg/dl alındığında GDM si olanların %80 i, 130mg/dl alındığında ise %90 ına tanı konulabilir. ACOG ve ADA eşik değer olarak 140mg/dl yi önermektedir (53,59,76). Genel olarak, 50 gr glukozdan 1 saat sonraki PG düzeyi 180mg/dl veya 200mg/dl ise OGTT yapılmasına gerek olmadan, bu gebelerin GDM olarak izlenerek tedavi edilmesi önerilmektedir (59,74). 100 gr Oral Glikoz Tolerans Testi 50 gr glukoz tarama testi pozitif çıkan gebeye, tanıyı kesinleştirmek amacıyla 100 gr glukozlu 3 saatlik OGTT yapılır. Bu test, alternatif olarak 75 gr glukozlu 2 saatlik OGTT ile de yapılabilir. Her iki testte de en az iki değerin normal sınırı aşması halinde GDM tanısı konulur (74). 17

100 gr OGTT de tek değer yüksekliğinde seçilecek yaklaşım konusunda görüş birliğine varılamamıştır. Bu gebelerde testin 33-34. haftalarda tekrarı önerilir (77). OGTT de yüksek olan tek değer açlık kan şekeri ve bu değer 126 mg/dl üzerinde ise açlık kan şekeri başka bir zaman tekrar bakılır. Sonucun tekrar 126mg/dl nin üzerinde çıkması halinde GDM tanısı konulur. Herhangi bir saatte ölçülen kan şekeri 200mg/dl üzerinde ise yine GDM kabul edilir (59,78,79,80). 18

3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1 Araştırmanın Tipi Bu çalışma kesitsel bir araştırmadır. 3.2 Araştırmanın Yeri ve Zamanı Araştırmaya 2014 Ağustos ayında başlanmıştır. Araştırma Urla Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) ne bağlı 14 Aile Hekimliği Birimi nde gerçekleştirilmiştir. Urla da 2015 yılının Mayıs-Ağustos tarihleri arasında veri toplanmıştır. Araştırma 2016 yılı Nisan ayında tamamlanmıştır. 3.3 Araştırmanın Evreni ve Örnek Seçimi Evren Araştırmanın evrenini Urla TSM ye bağlı 14 Aile Hekimliği Birimi nde 1 Ocak- 31 Aralık 2014 tarihleri arasında Aile Heimliği Bilgi Sistemine (AHBS) kayıtlı, 742 gebe oluşturmaktadır. Örnek, Örnek Seçim Yöntemi ve Ulaşma Oranı Urla da 1 Ocak-31 Aralık 2014 tarihleri arasında AHBS ye kayıtlı gebe sayısı 742 dir. Ulaşılması gereken en az örnek büyüklüğü %3 beklenen GDM sıklığı, %1 hata payı, %95 güven düzeyinde 405 kişi olarak hesaplanmıştır. Araştırmada örnek seçimi yapılmamıştır. Gebeliğin 24-28 haftasında Glikoz Yükleme Testi yaptırmış, izlemleri ve kaydı eksik olmayan tüm gebeler araştırmaya dahil edilmiştir. Araştırma sonucunda 631 gebeye ait veriye ulaşılmıştır; ulaşma oranı %85.04 dür. 3.4 Çalışma Materyali Araştırmada materyal kullanılmamıştır. 19

3.5 Araştırmanın Değişkenleri Bağımlı Değişken Araştırmanın bağımlı değişkeni Gestasyonel Diabetes Mellitus varlığıdır. Bağımsız Değişkenler Gebenin yaşı Gebeliğin başlangıcındaki BKİ Gebelikteki kilo alımı Gebelik sayısı Önceki gebelik sonucu Kan basıncı yüksekliği Çalışma durumu Öğrenim durumu İkincil Bağımlı Değişkenler Doğum şekli Doğan bebeğin kilosu 3.5.1 Değişkenlerin Tanımlanması Gestasyonel Diabetes Mellitus: Gebeliğin 24-28. haftaları arasında GYT testi yaptırarak GDM tanısı almış olanlar değerlendirilmiştir. GDM var/ GDM yok olarak gruplandırılmıştır. Gebenin yaşı: Gebelik döneminde bildirilen doğum tarihi, GDM taramasının yapıldığı yıldan çıkarılarak hesaplanmıştır. Yaş durumu 17-24 arası, 25-34 arası, 35 ve üstü olarak gruplandırılmıştır. Gebeliğin başlangıcındaki BKİ: Gebeliğin başlangıcındaki vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun metre cinsinden karesine bölünmesiyle hesaplanmıştır. 20

BKİ <18.5 zayıf, 18.5-24.9 normal, 25-29.9 fazla kilolu, 30 ve üstü obez olarak ve BKİ 25 kg/m 2 ve BKİ 25>kg/m 2 olarak iki farklı şekilde gruplandırılmıştır. Gebelikteki kilo alımı: Gebeliğin başlangıcından 28. haftaya kadar alınan kilo miktarı, 10 kilo ve altı /10 kilo üstü olarak ve BKİ 25 kg/m 2 ( 10 kg ve >10 kg) ve BKİ 25>kg/m 2 ( 10 kg ve >10 kg) olarak gruplandırılmıştır. Gebelik sayısı: Mevcut gebelikte dahil olmak üzere toplam gebelik sayısı (canlı doğum, ölü doğum, düşük) 1, 2, 3 ve üzeri olarak gruplandırılmıştır. Kan basıncı yüksekliği: Mevcut gebelikte sistolik/diastolik kan basıncı 140/ 90 mmhg üstünde olanlar ve hipertansiyon öyküsü bulunanlar kan basıncı yüksekliği var olarak gruplandırılmıştır. Çalışma durumu: Bir işte çalışıp çalışmama durumuna göre, çalışıyor/ çalışmıyor olarak gruplandırılmıştır. Öğrenim durumu: İlkokul altı (okur yazar-okur yazar değil), ilkokul, ortaokul, lise, üniversite (önlisans-lisans-y.lisans) olarak gruplandırılmıştır. Önceki gebelik sonucu: Bir önceki gebeliği bulunanların gebelik sonuçlarıcanlı doğum, ölü doğum, düşük olarak gruplandırılmıştır. Doğum şekli: Mevcut gebelik durumu, spontan ve sezaryen doğum olarak gruplandırılmıştır. Doğan bebeğin kilosu: Mevcut gebeliği canlı doğumla sonlanan gebelere ait bebeklerin kilo durumu <2500 gr, 2500-3499 gr, 3500 gr olarak gruplandırılmıştır. 3.6 Veri Toplama Yöntemi Araştırmada GDM varlığı ve risk etmenleriyle ilgili veriler Sağlık Bakanlığı Gebe- Lohusa İzleme Fişi ve Risk Değerlendirme Formu ndaki veriler kullanılarak elde edilmiştir. Gebe-Lohusa İzleme Fişi (EK 1), gebeliğin ilk tespit edildiği anda ilgili Aile Hekimliği birimince çıkartılan ve her ay düzenli olarak izlemi yapılan gebenin, gebeliğin sonlandığı 21

zamana kadarki tüm bilgilerin kaydedildiği bir formdur. Formda gebelik öncesi durumla ilgili veriler kişilerin kendi beyanlarından, gebeliğin tespit edildiği zamandan sonraki veriler ilgili Aile Hekimliği Biriminde yapılan izlem sonucuna göre doldurulmaktadır. Bu forma ilgili Aile Hekimi veya kamu/özel sağlık kuruluşlarında gebeliğin 24-28. haftaları arasında GDM tanısı amacıyla rutin olarak yapılan glikoz yükleme testi sonuçları yapılan teste bağlı olarak (tek aşamalı ya da iki aşamalı) değerlendirilerek tanı konulmuştur. Risk Değerlendirme Formu (EK 2), Yüksek Riskli Gebeleri saptamak amacıyla obstetrik öykü, mevcut gebelik, genel tıbbi öykü bölümlerinden oluşan, Aile Hekimliği Birimi ndeki sağlık personeli tarafından tüm gebelere doldurulan bir formdur. Veri toplama formları ekte sunulmuştur. 3.7 Araştırma Planı 2014 2015 2016 AYLAR Temmuz Eylül Ağustos Ekim Kasım Aralık Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Ocak Şubat Mart Nisan Konu Seçimi Kaynak İnceleme Ön Hazırlık Etik kurul izni Halk Sağ.Kur. İzni Veri Toplama Verilerin analizi Tez Yazımı Şekil 1. Araştırma zaman çizelgesi 22

3.8 İstatistiksel Çözümleme Kayıtlardan elde edilen veriler değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı veriler için sayımla belirtilen değişkenler sayı ve yüzdelerle, ölçümle belirtilen değişkenler ortalama, ortanca, standart sapma, en düşük ve en yüksek değerle gösterilmiştir. Bağımsız değişkenlerle Gestasyonel Diabetes Mellitus varlığının ilişkisi ki-kare testiyle çözümlenmiştir. Tek değişkenli çözümlemede anlamlı bulunan bağımsız değişkenlere göre her bir GDM riskinin varlığını öngörmek için geriye doğru eleme yöntemiyle lojistik regresyon çözümlemesi kullanılmıştır. Geriye doğru eleme sonucunda gebelik sayısı model dışında kalmış, diğer değişkenler çözümlemede kullanılmıştır. Çözümlemelerde 0.05 in altındaki p değeri anlamlı kabul edilmiştir. 3.9 Araştırmanın Sınırlılıkları Bazı gebeler GDM tarama testi yaptırmamış olması nedeniyle analizlere alınamamıştır. Bu çalışma hem tek aşamalı (75 gr OGTT), hem iki aşamalı (100 gr OGTT) tanı yöntemi kullanılarak yapılan GDM tarama sonuçları verilerini içermektedir. Her iki yöntemin tek çalışmada değerlendirilmiş olması, kaç kişinin hangi yöntemle test edildiğinin bilinememesine bağlı olarak tanı kriterlerindeki farklılıklar GDM prevalansını artırmış olabilir. Bir diğer kısıtlılıkta araştırmada kullanılan veriler kayıtlara dayalı olarak belirlendiği için araştırmada kullanılan bağımsız değişken sayısı sınırlıdır ve alınan izin doğrultusunda verilere kısıtlı erişim sağlanabilmiştir. 3.10. Etik Kurul Onayı Araştırma için Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu ndan onay alınmış ( 08.01.2015 tarih/ 2015/01-20 karar no) (EK 4), araştırma izni için Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurum Başkanlığı ndan onay alınmıştır (15.04.2015/ sayı:194) (EK 3). Onam örnekleri ekte sunulmuştur. 23

4. BULGULAR 4.1 Tanımlayıcı Bulgular Araştırma kapsamına alınan gebelerin yaş ortalaması 28.9±5.4 dür. En genç gebe 17.0, en yaşlı gebe 42.0 yaşındadır. Gebelerin yarıdan fazlası (%60.6) 25-34 yaş arasındadır. Kadınların yaklaşık yarısı lise ve üzeri öğrenime sahiptir (%49.3). Kadınların sosyodemografik özellikleri Tablo 3 te yer almaktadır. Tablo 3. Kadınların Sosyo-Demografik Özellikleri Sosyo-Demografik Özellikler Sayı Yüzde 17-24 arası 163 25.8 Yaş grupları 25-34 arası 382 60.6 35 ve üzeri 86 13.6 İlkokul altı 20 3.1 İlkokul mezunu 164 26.0 Öğrenim Durumu Ortaokul mezunu 136 21.6 Lise mezunu 166 26.3 Üniversite ve üzeri 145 23.0 Toplam 631 100.0 24

Kadınların yaklaşık 4 te 1 i bir işte çalışmaktadır. Bir işte çalışanların oranı %26.8 dir. Kadınların sosyo- ekonomik durumlarıyla ilgili veriler Tablo 4 te yer almaktadır. Tablo 4. Kadınların Sosyo- Ekonomik Özellikleri Sosyo- Ekonomik Özellik Sayı Yüzde Çalışıyor 169 26.8 Çalışma durumu Çalışmıyor 462 73.2 Toplam 631 100.0 Kadınların gebelik öncesi sistemik hastalıklarına ilişkin veriler incelendiğinde, gebelerin %1.0 ında gebelik öncesi hipertansiyon (HT), %0.5 inde Kardiyovasküler sistem hastalıkları (KVS), %1.1 inde astım, %10.1 inde gebelik öncesi diğer (anemi, troid hastalıkları) hastalıklar bulunmaktadır. Gebelik öncesi sistemik hastalıklara ilişkin veriler Tablo 5 te yer almaktadır. Tablo 5. Kadınların Gebelik Öncesi Sistemik Hastalıklarına İlişkin Verilerin Dağılımı Sistemik Hastalıklar Sayı Yüzde Var 6 1.0 Gebelik öncesi HT Yok 625 99.0 Gebelik öncesi KVS Gebelik öncesi Astım Gebelik öncesi diğer * Var 3 0.5 Yok 628 99.5 Var 7 1.1 Yok 624 98.9 Var 64 10.1 Yok 567 89.9 Toplam 631 100.0 *:Anemi, troid hastalıkları 25

Kadınların bir önceki gebeliğe ait verileri incelendiğinde, gebelerin %71.0 ı canlı doğum, %2.4 ü ölü doğum, %26.6 sı düşük yapmıştır. Kadınların bir önceki doğumlarının %99.6 sı hastanede gerçekleşmiştir. Bir önceki gebeliğe ilişkin veriler Tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6. Bir Önceki Gebeliğe İlişkin Verilerin Dağılımı Önceki Gebeliğe İlişkin Veriler Sayı Yüzde Önceki gebeliğin Sonucu Canlı Doğum 267 71.0 (n:376) * Ölü Doğum 9 2.4 Düşük 100 26.6 Bir Önceki Doğum Yeri (n:276) *: 255 kişinin ilk gebeliğidir. Hastane 275 99.6 Evde Kendi Kendine 1 0.4 Gebelerin gebelik başlangıcındaki BKİ ortalaması 24.5±4.7 dir. En düşük BKİ 16.2 kg/m 2, en yüksek BKİ 44.4 kg/m 2 dir. BKİ gruplandırmasına göre gebelerin %6 sı zayıf, %56.1 i normal, %24.6 sı hafif kilolu, %13.3 ü de obezdir. Gebelikte 28. haftaya kadar alınan kilo ortalaması 6.7±2.6 kg dır. Gebelikte en az 2, en çok 16 kilo alınmıştır. Gebelerin obstetrik özelliklerine ilişkin bulguların dağılımına Tablo 7 de yer verilmiştir. 26

Tablo 7. Gebelerin Obstetrik Özelliklerine İlişkin Bulguların Dağılımı Gebelerin Obstetrik Özellikleri Sayı Yüzde Gebelik başlangıcı BKİ Zayıf (<18.5 kg/m 2 ) 38 6.0 Normal (18.5-24.9 kg/m 2 ) 354 56.1 Hafif kilolu (25.0-29.9 kg/m 2 ) 155 24.6 Obez ( 30 kg/m 2 ) 84 13.3 Gebelikte kilo alımı 10 kilo ve altı 538 85.3 10 kilo üstü 93 14.7 Toplam 631 100.0 Kadınların gebelik sayısı ortalaması 2.0±1.2 dir. En az gebelik sayısı 1, en çok gebelik sayısı 8 dir. Mevcut gebelikte gebelerin hekim tarafından izlendiği ilk izlem haftası ortalaması 9.3±2.4 dür. En erken izlenen gebe, gebeliğin 3. haftasında, en geç izlenen gebe gebeliğin 18. haftasında izlenmiştir. Gebelerin %5.2 sinde gebelik sırasında kan basıncı yüksekliği saptanmıştır. Gebelerin %87.5 i veri toplama sürecinde canlı doğum gerçekleştirmiş, %12.5 inin ise gebeliği devam etmiştir. Doğumu gerçekleşen gebelerin %35.7 si spontan, %64.3 ü sezaryen doğum yapmıştır. Mevcut gebeliğe ilişkin verilerin dağılımına Tablo 8 de yer verilmiştir. 27

Tablo 8. Mevcut Gebeliğe İlişkin Verilerin Dağılımı Mevcut Gebeliğe İlişkin Veriler Sayı Yüzde Kan basıncı yüksekliği (n:631) Var 33 5.2 Yok 598 94.8 Doğum şekli (n:552) Spontan 197 35.7 Sezaryen 355 64.3 Gebelik sonucu (n:631) Canlı doğum 552 87.5 Gebeliği devam eden 79 12.5 Doğan bebeklerin, %50.5 i kız, %49.5 i erkektir. Bebeklerin yarıdan fazlasının (%64.9) doğum ağırlığı 2500-3499 gr aralığındadır. Doğum ağırlığı 3500 gr ın üzerinde olan bebeklerin oranı %32.4 dür. Yenidoğanların kilo ortalaması 3285±457,1 dir. En düşük bebek ağırlığı 1700 gr, en yüksek bebek ağırlığı 5500 gr dır. Bebeklerin boy ortalaması 49±2.0 dır. En kısa boy 40 cm, en uzun boy 57 cm dir. Yenidoğana ilişkin bulguların dağılımı Tablo 9 da verilmiştir. Tablo 9. Yenidoğana İlişkin Verilerin Dağılımı Yenidoğana İlişkin Veriler Sayı Yüzde Kız 279 50.5 Bebeğin cinsiyeti Erkek 273 49.5 <2500 gr 15 2.7 Bebeğin doğum ağırlığı 2500-3499 gr 358 64.9 3500 gr 179 32.4 Toplam 552 100.0 28

4.2. GDM Sıklığı ve Etki Eden Etmenler Çalışmamızda GDM prevalansı %12.8 bulunmuştur (Tablo 10). Tablo 10. GDM prevalansına ilişkin verilerin dağılımı Özellik Sayı Yüzde Gestasyonel Diabetes Mellitus Var 81 12.8 Yok 550 87.2 Toplam 631 100 Gebelerde sosyo-demografik değişkenlere göre GDM sıklığı Tablo 11 de gösterilmiştir. GDM olan grupta yaş ortalaması 30.9±5.2, GDM olmayan grupta yaş ortalaması 27.9±5.3 tür. Gebeler üç yaş grubuna ayrıldığında yaş grubundaki artışla GDM prevalansı anlamlı olarak artmaktadır. Yaş grupları arasında GDM sıklığı açısından anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0.001). Öğrenim durumuna göre, öğrenim düzeyi ilkokul olanlarda GDM sıklığı ortaokul ve üzerinde olanlara göre anlamlı olarak yüksektir (p<0.004). Tablo 11. Sosyo- Demografik Özelliklere göre GDM sıklığı Sosyo- Demografik Özellikler GDM VAR (n:81) GDM YOK (n:550) TOPLAM (n:631) p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 17-24 10 6.1 153 93.9 163 100.0 Yaş grupları 25-34 51 13.4 331 86.6 382 100.0 35 ve üstü 20 23.3 66 76.7 86 100.0 <0.001 * İlkokul altı 2 10.0 18 90.0 20 100.0 Öğrenim durumu İlkokul 35 21.3 129 78.7 164 100.0 Ortaokul 15 11.0 121 89.0 136 100.0 0.004 Lise 18 10.8 148 89.2 166 100.0 Üniversite 11 7.6 134 92.4 145 100.0 * : Eğimde Ki-kare 29

Gebelerin çalışma durumları ile GDM sıklığı arasında anlamlı ilişki bulunmamaktadır (p=0.321). Gebelerin sosyo-ekonomik durumuna göre GDM sıklığı Tablo 12 de gösterilmiştir. Tablo 12. Sosyo- Ekonomik duruma göre GDM Sıklığı GDM VAR GDM YOK TOPLAM p * Özellik Çalışma durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Çalışıyor 18 10.7 151 89.3 169 100.0 Çalışmıyor 63 13.6 399 86.4 462 100.0 Toplam 81 12.8 550 87.2 631 100.0 0.321 *: Ki-kare test Önceki gebelik sonucuna göre GDM sıklığı Tablo 13 de gösterilmiştir. GDM sıklığı önceki gebelik sonucu ölü doğum ve düşük olanlarda, önceki gebelik sonucu canlı doğum olanlara göre anlamlı olarak yüksektir (p<0.001). Tablo 13. Önceki gebelik sonucuna göre GDM Sıklığı Özellik Önceki gebelik sonucu (n:376) GDM VAR GDM YOK TOPLAM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Canlı doğum 32 12.0 235 88.0 267 100.0 Ölü doğum 5 55.6 4 44.4 9 100.0 p* <0.001 Düşük 20 20.0 80 80.0 100 100.0 *: Ki-kare test 30

Gebelik sayısına göre GDM sıklığı Tablo 14 da gösterilmiştir. Gebelik sayısı arttıkça GDM sıklığı anlamlı olarak artmaktadır (p=0.046). Tablo 14. Gebelik sayısının GDM Sıklığına etkisi Özellik Gebelik Sayısı (n:631) GDM VAR GDM YOK TOPLAM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 1 24 9.4 231 90.6 255 100.0 2 30 13.3 195 86.7 225 100.0 3 ve üstü 27 17.9 124 82.1 151 100.0 p* 0.046 *:Eğimde Ki-Kare Kan basıncı yüksekliğine göre GDM sıklığına Tablo 15 de yer verilmiştir. Gebelerin mevcut gebelikte kan basıncı yüksekliği ile GDM sıklığı arasında anlamlı ilişki yoktur (p=0.140). Tablo 15. Gebelikte kan basıncı yüksekliğine göre GDM Sıklığı Özellik GDM VAR (n:81) GDM YOK (n:550) TOPLAM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde p* Kan basıncı yüksekliği (n:631) Var 7 21.2 26 78.8 33 100 Yok 74 12.4 524 87.6 598 100 *:Ki-kare Test 0.140 31

<18.5 kg/m 2 0 0 38 100 38 100.0 18.5-24.9 kg/m 2 36 10.2 318 89.8 354 100.0 Gebelerin gebelikte aldıkları kilo miktarı 10 kg ve >10 kg olarak iki gruba ayrıldığında, gebelikte kilo alımı ile GDM sıklığı arasında anlamlı ilişki yoktur (p=0.173) (Tablo 16). Tablo 16. Gebelikte kilo alımına göre GDM Sıklığı Özellik Gebelikte kilo alımı (n:631) GDM VAR GDM YOK TOPLAM Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 10 kg 65 12.1 473 87.9 538 100.0 >10 kg 16 17.2 77 82.8 93 100.0 p* 0.173 *:Ki-kare Test Tablo 17 da BKİ gruplarına göre GDM prevalansı görülmektedir. BKİ arttıkça GDM prevalansı anlamlı olarak artmaktadır (p<0.001). Tablo 17. BKİ gruplarına göre GDM Prevalansı BKİ Grup GDM VAR (n:81) GDM YOK (n:550) TOPLAM (n:631) Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde p* 25-29.9 kg/m 2 21 13.5 134 86.5 155 100.0 <0.001 30 kg/m 2 ve üstü *:Eğimde Ki-Kare 24 28.6 60 71.4 84 100.0 32