bolum15 4/9/11 5:32 PM Page 166 166 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 15- İLAÇ TEDAVİSİ, DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ VE ETKİ MEKANİZMALARI 15 İLAÇ TEDAVİSİ, DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ VE ETKİ MEKANİZMALARI nsan bilgisi dogmatiklerin öne sürdü ü gibi mutlak de il, ama flüphecilerin iddia etti i gibi de kesinlikten yoksun de ildir. Immanuel Kant Genel olarak insanlar n % 75-85 inin yaflamlar n n bir döneminde bel a r s ile karfl karfl ya kald klar bilinmektedir. Tüm a rı nedenleri gözden geçirildi inde, bel a r s 45 yafl alt nda en s k, 45 yafl üzerinde ise üçüncü s kl kta görülmektedir (1). Bireylerin yaflam kalitesini ve sosyoekonomik durumunu tehdit edici nitelikte bir hastal k olan bel a r s n n nedenleri aras nda genetik, kiflisel ve çevresel faktörler yer almaktad r. Ancak, tek tek bak ld nda hangi faktörün daha fazla etkili oldu unu söylemek güçtür (1). Lomber spinal segmentin primer stabilizatörü olan disk dejenerasyonu, kronik a r ve özürlülük ile sonuçlanmaktad r. Disk dejenerasyonu, yafl ile orant l olarak artmakla beraber genç yafl grubunda da görülebilmektedir. Patofizyolojik olarak dejenerasyonda, disk hücrelerinden ekstrasellüler matriks üretiminin azald görülmüfltür. Bunun sonucunda nükleus pulposusta yar klar ve y rt klar, anulus fibrosustaki kollajen liflerde bozulma ve azalma, son plakta mikrok r klar oluflmaktad r (2,3). Sa l kl diskte anulus fibrosusun üçte bir d fl tabakas nda inervasyon varken, dejenere olan diskte iç tabakalara do ru sinir ve damar a n n ilerledi i görülmüfltür (4). Dejeneratif disk hastal üç fazdan oluflmaktad r: Birinci faz; disfonksiyon faz olup, 15-45 yafllar aras nda görülmektedir. Bu dönemde, anulusta dairesel veya radial y rt klar, faset eklemde sinovit görülmektedir. kinci faz; instabilite faz olup, genellikle 35-70 yafllar aras nda oluflmaktad r. Diskin iç yap s nda bozulma, ilerleyici disk rezorbsiyonu, faset eklemlerde laksite, sublüksasyon, eklem erozyonu ile karakterizedir. Son faz olan stabilizasyon faz ise, 60 yafl üzerinde görülmektedir. Dejenerasyonun ilerlemesi sonucu oluflan faset eklemlerdeki hipertrofi ve son plaklardaki osteofit, disk ve faset eklemlerde sertleflme ve ankiloz ile sonuçlanmaktad r (5). Bel a r s tedavilerinin etkinli ini araflt ran birçok çal flma ve derleme yay mlanm flt r. Bel a r s n n konservatif tedavisi; steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, steroidler, kas gevfleticiler, opioid analjezikler, antidepresanlar, antikonvülzanlar, fizik tedavi yöntemleri, manipülasyon ve akupunktur gibi birçok yöntemi içermektedir. laç Tedavileri Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOA ) ve asetaminofen (Parasetamol) grubu: Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOA - ) grubunun etki mekanizmalar n tart flmadan önce, a r n n bu ilaçlar için geçerli olan oluflum aflamalar n n irdelenmesi gerekmektedir. A r n n genel patofizyolojisi üç grupta incelenmektedir. Bunlar; nosiseptif a r (somatik, visseral), nosiseptif olmayan a r (nöropatik, psikojenik) ve s n flanland r lamayan a r sendromlar d r (miyofasial a r sendromu, fibromiyalji sendromu) (6). Nosiseptif a r da, yaralanm fl ve inflamasyon olan dokudan siklooksijenaz (COX) enziminin aktivasyonu ile prostoglandin (PG) sal n - m artar ve bunun sonucunda nöronal yap lar n duyarl l da yükselir. A r n n nedeni, ço unlukla nosiseptörlerin aktivasyonudur. Prostoglandin, tüm dokularda var olan COX-1 enzimi ile üretilen doku hormonudur. Merkezi sinir sistemi, damar çeperleri, kalp, böbrek gibi dokularda COX-2 enzimi hâkimdir.
bolum15 4/9/11 5:32 PM Page 167 167 Nosiseptörler, ço unlukla inflame ve travmatize dokudan COX-2 arac l ile salg lanan PGE-2 ile uyar lmaktad rlar. Periferik hiperaljezide PGE-2- reseptörlerinden camp oluflumu ile fosforilasyon bafllamakta ve geçici reseptör potansiyeli vanilloid 1 (transient receptor potential vanilloid 1/TRPV1) di er ad yla kapsaisin reseptörü, aktive olarak C lifleri uyar lmaktad r. Santral hiperaljezi ise, COX- 2 aktivasyonuna ba l olarak omurili in arka boynuzunda PG sentezidir. Omurili in arka boynuzda PGE-2 üretiminin artmas, ayn zamanda glisin reseptörü olan aç k klor kanal oran n da azaltmaktad r. kinci nörona klor geçiflinin azalmas, hiperpolarizasyonu da düflürmektedir. PG üretiminin periferik ve santral olarak önlenmesi, COX inhibitörlerinin (SOA ) esas etki mekanizmas n oluflturmaktad r (7,8). Asetaminofen analjezik, antipiretik bir ilaçt r ve etki mekanizmas net olarak bilinmemektedir. Prostaglandin ise, PG sentezinin zay f inhibitörü olarak kabul edilmektedir. n vivo olarak bak ld nda COX-2 inhibitörleri gibi davran r ancak antienflamatuvar etkisi zay ft r. Son y llarda, beyin ve omurilikte COX-3 varl tan mlanm flt r ve asetaminofenin selektif olarak merkezi sinir sisteminde COX-3 inhibisyonu yolu ile analjezik ve antipiretik etkisini gösterdi i düflünülmektedir. Asetaminofen bunun yan nda endojen vallinoid sistemini de modüle ederek analjezik etki göstermektedir. Vallinoidin nöronlar taraf ndan al n m n inhibe ederek TRPV1 reseptörlerinin aktivasyonunu önlemektedir (9-12). Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar n bel a r s tedavisindeki etkinli ini araflt ran, di er analjeziklere ve plaseboya göre etkinli ini karfl laflt ran birçok çal flma vard r. Cochrane grubunun çal flmas, bu konuda yap lm fl en genifl derlemedir. Bu derlemede, 65 çal flma karfl laflt r lm fl ve buna göre radiküler semptomlar olmayan akut ve kronik bel a r l olgularda SOA ler plaseboya göre daha etkili bulunurken, di er analjeziklerden üstün etki gösterememifltir. Ancak, SOA kullanan gruplarda yan etki oranlar daha fazla bulunmufltur. Akut radiküler semptomu olan hastalarda, SOA lerin plaseboya üstünlü ü olmad belirtilmektedir. SOA nin B vitamini veya kas gevfleticilerle beraber kullan ld nda, tek bafl na kullan - m na ek bir fayda sa lamad da görülmüfltür. SOA lerin kendi aralar nda karfl laflt r ld nda birbirlerine üstünlü ü görülmemifltir (13). Uygulama flekli (oral, intramusküler, topikal, vb.) aç s ndan da SOA lerin birbirine üstünlü ü yoktur (14). Bu gruptaki ilaçlar, yan etki aç s ndan en s k gastrointestinal sistemi etkilemektedir. Kar n a r s, bulant, kusma, diare, gastrik mukozada erozyonlar, peptik ülser, mide kanamalar gastroinestinal sistemde görülen yan etkilerdendir. Ayr ca akut böbrek yetmezli i, nefrotik sendrom, hiperkalemi, s v elektrolit dengesizli i, hipertansiyon, kalp yetmezli i, bafl a r s, konfüzyon, uyuklama, vertigo gibi yan etkiler de görülebilir (15). COX-1 ve COX-2 inhibitörlerinin etkinli ini karfl laflt ran az say daki çal flmada etkinlik aç s ndan fark görülmezken, mide yan etkilerinin COX-2 inhibitörlerinde daha az oldu u görülmektedir (13). Opioid Analjezikler Opium, Rönesans Dönemi nde yayg n olarak kullan lan ilk narkotik analjeziktir. Opioidlar n prototipi olan morfin, 19. yüzy lda opiumdan izole edilmifltir. Opioidlar, merkezi sinir sisteminde presinaptik ve postsinaptik yerleflim gösteren opioid reseptörler [mü( ) kappa(j) ve delta(c)] arac l ile etki etmektedir (16). Opioid reseptörlerinin uyar lmas ile hücre membran ndan K + d flar ç kmakta ve voltaj ba ml kap lardan Ca +2 geri al n m inhibe olmaktad r. Membran potansiyellerinin K + ile hiperpolarizasyonu ve Ca +2 giriflinin inhibisyonu, nörotransmitterlerin sal n m n inhibe ederek nöronal yollarda a r n n iletimini de engellenmektedir. Morfin ve türevleri olan a r kesiciler, etkilerini periakuaduktal gri cevher, nükleus küneatus ve grasilis, spinal trigeminal nükleus ve talamusta bulunan müreseptörleri üzerinden göstermektedirler. Analjezik etkileri doza ba ml olup, bunlar membran hiperpolarizasyonu, nörotransmitter sal n m n n inhibisyonu ve inen inhibitör yollar n uyar lmas ile ortaya koyarlar. Mü reseptör agonistleri (kodein, fentanil, hidrokodon, hidromorfon, levorfanol, meperidin, metadon, morfin, oksikodon, propoksifen), etkisi en güçlü gruptur. Son dönemlerde yap lan çal flmalarda, kappa (j) ve delta (c) reseptör agonistlerinin de analjezik etkisi üzerinde durulmaktad r (17,18). Aktif maddeye karfl hipersensitivite, solunum depresyonu, akut veya ciddi bronflial ast m, paralitik ileus kontraendike oldu u durumlard r. Merkezi sinir sistemi depresanlar ile kullan l rken solunum depresyonu, hipotansiyon ve sedasyon aç s ndan dikkat edilmelidir. Opioidlerin akut veya kronik kullan mlar organ yetmezliklerine yol açmamaktad r. En yayg n bilinen ve s k görülen yan etkisi konstipasyondur. Opioid analjezinin, solunum depresyonu, sedasyon gibi yan etkilerine karfl h zla tolerans geliflmektedir. Opioidlere karfl fiziksel ve psikolojik ba ml l n da ortaya ç kabilece i unutulmamal d r (15,18,19). Tramadol, kodein analo u olup zay f bir reseptörü agonistidir. Buna ra men, akut a r daki etkinli i morfinin 1/20 si ile 1/5 i aras nda de iflmektedir. Tramadol bunun yan s ra merkezi sinir sisteminde noradrenalin ve seratonin geri al m n inhibe ederek de analjezik etki göstermektedir (20). Yan etki aç s ndan hem opioid özelli ine ba l olarak bulant, kusma, yorgunluk, halsizlik hem de monoaminerjik özelli ine ba l olarak bafl a r s, terleme ve sersemlik görülebilmektedir (21). Kanser d fl kronik a r da opioidlerin kullan m n araflt ran çal flmalara bak ld nda, araflt rmac lar özellikle bu gruptaki ilaçlar n ba ml l k potansiyeli ve sedasyon yan etkisi üzerinde durmaktad rlar. Opioid analjeziklerin, di er analjezik gruplar n yetersiz oldu u seçilmifl hasta gruplar nda her türlü riski aç klayarak kullan labilece- i noktas nda fikir birli i görülmektedir (18,19). Cochrane grubunun araflt rmas nda ise, opioidlerin plasebo ile karfl laflt r ld toplam üç çal flma (908 hasta) irdelenmifltir. Bu çal flmalarda sentetik, zay f bir opioid türevi olan tramadol kullan lm fl ve plaseboya göre üstün bulunmufltur (22). Opioidlerin, SOA ile karfl laflt r ld dördüncü bir çal flmada ise, fonksiyonel aç dan opioidlerin üstün olmad görülmüfltür (23). Kas Gevfleticiler Lomber bölgeyi çevreleyen kaslar, omurgan n stabilizasyon ve hareketinde rol oynamaktad r. Lomber paravertebral kaslarda spazm oluflumu, a r ve hareket k s tl l na yol açmaktad r.
bolum15 4/9/11 5:32 PM Page 168 168 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 15- İLAÇ TEDAVİSİ, DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ VE ETKİ MEKANİZMALARI Bel a r s olan kiflilerde a r -spazm-a r döngüsünü k rmak için kas gevfleticilerden yararlan lmaktad r (15). Kas gevfleticilerin farkl etki mekanizmalar vard r. Kas gevfleticiler, benzodiazepinler ve benzodiazepin olmayanlar olmak üzere ikiye ayr lmaktad rlar. Benzodiazepin (diazepam, tetrazepam, vb.) kas gevfleticilerin; anksiyolitik, sedatif, hipnotik, antikonvülzan, antispastik, iskelet kas - n gevfletici etkileri vard r. Benzodiazepin reseptörlerine ba lanarak GABA etkisini artt rmaktad rlar (24). Benzodiazepin d fl ajanlar, beyin sap veya omurilik seviyesinde etki gösterirler. Bunlar n, merkezi sinir sistemindeki etki mekanizmalar tam olarak anlafl lamam flt r. Siklobenzaprinin etki mekanizmas tam olarak bilinmemekte, ancak yap - sal olarak trisiklik antidepresanlara benzemektedir. Sedatif ve antikolinerjik yan etkileri ön plandad r. Karisoprodol ve metaksalon orta derecede antispasmodiktir. Karisoprodol, inen retiküler formasyonda ve omurilikte nöronlar aras aktiviteyi bloke etmektedir. Karisoprodol, meprobamata metabolize olmaktad r. Meprobamat, anksiyolitik bir ajan olup kontrolsüz kullan m fiziksel ve psikolojik ba ml l a yol açabilmektedir. Baz antispastik ajanlar n (tizanidin), hayvanlar üzerinde yap lan çal flmalarda gastroprotektif etkisi oldu u gösterilmifltir (25). Cochrane grubunun araflt rmas na göre, akut bel a r s nda benzodiazepin d fl kas gevfleticiler k sa süreli semptomatik iyilik sa larken, kronik a r da ise benzodiazepinlerin etkinli i daha belirgindir. Kas gevfleticilerin birbirlerine üstünlü ü bulunmam flt r. Kas gevfleticilerin analjezikler ile bir arada kullan lmas n n her ikisinin de etkisini güçlendirdi i, ancak sedatif yan etkilerinin hasta seçiminde göz önünde bulundurulmas gerekti i üzerinde durulmufltur (26). Antidepresanlar Antidepresanlar n; diyabetik polinöropati, trigeminal nevralji, gerilim tipi bafl a r s, migren, fibromiyalji, bel a r s gibi birçok kronik a r l durumda etkili oldu unu gösteren araflt rmalar mevcuttur (27,28). Antidepresanlar n analjezik etkilerini aç klayan birkaç mekanizma üzerinde durulmufltur. Buna göre, serotonin ve noradrenalin reseptörlerinin uyar lmas ile analjezik etki ortaya ç kmaktad r. Antidepresanlar ile oluflan analjezi, bir opioid antagonisti olan nalokson ile inhibe olabilmektedir. Bunun yan s ra kronik antidepresan kullan m, beyinde opioid reseptör dansitelerini de de ifltirmekte ve endojen opioid düzeyini artt rarak analjezik etki göstermektedir. Antidepresanlar, N-metil D aspartat (NMDA) reseptörlerine ba lanarak hücre içi Ca +2 düzeyinin düflmesine yol açmaktad r. Spinal ve supraspinal düzeyde adenozin geri al m n n inhibisyonu da, antidepresanlar n analjezik etki mekanizmalar ndan biridir (29). Amitriptilin, imipramin, klomipramin gibi trisiklik antidepresanlar (TSA); serotonin inhibisyonu ve noradrenalin geri al n m n dengelerken, desimipramin ve nortriptilin gibi ajanlar noradrenalin geri al n - m n inhibe ederek analjezik etki göstermektedirler (27,30). Antidepresanlar n bel a r s ndaki etkinli ini araflt ran derlemelerden Fishbain in çal flmas nda, serotonin noradrenalin geri al n m inhibe eden ilaçlar n araflt r ld on araflt rmaya bak lm fl ve yedisinde analjezik etki bulunmufltur. Befl çal flmada, noradrenalin geri al n m n inhibe eden ajanlara bak lm fl ve dördünde analjezik etki bulunmufltur. Selektif serotonin geri al m inhibitörlerinin (SSRI) araflt - r ld iki çal flmada, analjezik etki görülmemifltir (31). Cochrane grubu, antidepresanlar n plasebo ile karfl laflt r ld on çal flmay taram fl ve bunlara göre analjezik, antidepresan etki, hastalar n fonksiyonel durumuna olan etkisi aç s ndan plaseboya üstünlük bulamam flt r (32). Araflt mac lar, sonuç olarak kronik bel a r s nda antidepresanlar n faydalar n n çeliflkili oldu u sonucuna varm fllard r. Antikonvülzanlar Antikonvülzanlar, nöronal uyar labilirli i azaltarak nöropatik a r da analjezik etki gösterirler. Gabapentin, x amino butirik asit (GA- BA) analo udur ve voltaj ba ml Ca +2 kanallar n n `2-c alt ünitelerine afinite gösterir. Voltaj ba ml Ca +2 kanallar n inhibe ederek analjezik gibi davran r. Pregabalin de ayn mekanizma ile etki gösterir (30). Gabapentin ve pregabalinin; omurgaya ba l nöropatik a r - da (radikülit, araknoidit, postlaminektomi sendromu gibi) etkinli i olmas na ra men, kronik bel a r s nda etkisi gösterilememifltir (33). Gabapentin ve pregabalin; postherpetik nevralji, diyabetik nöropati, fibromiyalji tedavisinde etkilidir. Genel olarak iyi tolere edilebilmelerine ra men, kullan m n n bafllang ç döneminde bafl dönmesi, uyku hali ve sersemlik hissine yol açabilir (30). Fizik Tedavi Yöntemleri Fizik Tedavide S cak ve So uk Uygulama Yüzeyel s, s cak paketler ve ultraviyole lambalar ile uygulanmaktad r. S cak paketler; dokuyu kondüksiyon, ultraviyole lambalar konversiyon yöntemi ile s tmaktad r. Girdap banyolar gibi su yolu ile s tma yöntemi ise konvektif s tma yöntemleridir (34). Yüzeyel s t c - lar ile uygulanan bölgede hem refleks termoregülasyon mekanizmas ile hem de s n n direkt etkisi ile vazodilatasyon meydana gelmektedir. S cak, serbest sinir uçlar nda a r efli ini yükseltmektedir. S cak etkisi ile artan dolafl m dokudaki enflamatuvar maddelerin, ödemin, eksudalar n çözülmesi ve ortamdan uzaklaflmas n sa layarak a r y kontrol eder. Ayr ca, a r l kas spazm n çözerek de a r n n azalmas nda etkili olur (35). S cak paketlerin s s uygulama s ras nda 71-79 0 C civar ndad r. Ancak, cildin tolere edebilece i s cakl k olan 44 0 C afl lmamal d r. Bu nedenle, paketler kuru havluya sar larak uygulanmal ve süresi 20-30 dakikay geçmemelidir. Cilt; bu yolla 42 0 C ye kadar s n rken, kas içi s 38 0 C ye kadar yükselmektedir (36). Derin s t c ajanlarda s kl kla kullan lan ultrason, ses dalgalar n n maddesel ortamlarda bas nç dalgalar fleklinde yay lmas n sa lamaktad r. Tedavi amaçl kullan lan ultrason dalgalar n n frekans 0,5-3,5 MHz aras ndad r. Ultrasonun termal ve termal olmayan etkileri vard r. Ultrason, doku taraf ndan emilirken s enerjisi aç a ç kmaktad r. Oluflan s miktar ; uygulanan dokunun emilim özelli ine, uygulama süresine, uygulama flekline ve dozuna ba l d r. Kas ve kemik doku aras ndaki akustik empedans fark yüksek oldu undan, aç a ç kan s miktar da fazlad r. Ya dokusunun emilimi azd r ve s kemik doku taraf ndan emilmektedir (37,34). Eklem çevresine yap lan uygulamalarda eklem içi s art fl sa lanabilmektedir (38). Ultrason dalgalar, s v içindeki erimifl gazlar n baloncuklar oluflturmas na yol açmaktad r.
bolum15 4/9/11 5:32 PM Page 169 169 Bunlar, dengeli kavitasyon veya sürekli büyüyen dengesiz kavitasyon olarak adland r lmaktad r. Dengeli kavitasyon yolu ile oluflan mikro baloncuklar, ultrason dalgalar ile hareketlenmekte ve hücre zar n n geçirgenli ini artt rmaktad r. Dengesiz kavitasyonda ise hücre harabiyeti riski vard r. Ultrasonun termal etkisinden faydalan lmak isteniyorsa sürekli dalga kullan lmal ; termal olmayan etkiler içinse kesikli ak m uygulamas yap lmal d r. Ultrason, düflük frekanslarda daha derine penetre etmektedir. Tedavi süresi, 3-10 dakikad r. Her 10 cm 2 ye 1 dakika olacak flekilde ve tedavi edilecek bölgenin geniflli ine göre süre belirlenmektedir (34,37). So uk tedavi, buz torbalar veya paketleri ile uygulanmakta ve konveksiyon yolu ile yüzeyel dokuyu so utmaktad r. Buz; cildi h zla so utmakta, cilt s s 10 dakika içinde 12-13 0 C ye ulaflmaktad r. Subkutan doku ise, bu sürede 3-5 0 C so umaktad r. ntramusküler s 1 0 C veya daha az düflmektedir (34). So uk uygulama ile vazokonstrüksiyon ve metabolik aktivitede yavafllama meydana gelmektedir. So uk uygulama s ras nda daha fazla s düflmesini engellemek için refleks vazodilatasyon olmakta, bu reflekse Hunting refleksi denilmektedir. Fagositozun azalmas ve vazokonstrüksiyon ile enflamasyon kontrol alt na al nmaktad r. Kas spazm - n azalt c etkisini gamma sinir liflerinin iletimini inhibe ederek göstermekte, so uk uygulama ile sinir iletimi yavafllamakta ve analjezi oluflmaktad r (34,35). Cochrane grubunun bel a r l hastalar n tedavisinde yüzeyel s cak ve so uk tedavisinin etkinli ini araflt rd derlemeye on bir çal flma al nm flt r. Buna göre, s cak tedavinin akut ve subakut bel a r s ndaki etkinli i orta derecede bulunmufltur. So uk tedavisinin etkinli i ile ilgili çal flma say s yetersiz oldu undan net bir sonuca var lamam flt r (39). Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) nun gelifltirilmesi ve uygulanmas, Melzack ve Wall (40) taraf ndan tan mlanan Kap kontrol teorisi ne dayanmaktad r. Bu teoriye göre, A-beta liflerinin uyar lmas ile primer sensoryel aferentler omurili in arka boynuzunda bulunan substansiya jelatinosadaki inhibitör nöronlar uyarmakta ve a r l uyaran n A-delta ve C liflerine aktar lmas n önlemektedir (40). Bunun yan s ra endojen opioid sistemi etkileyen supraspinal mekanizmalar da tan mlanm flt r (41). Tulder in (42,43) yapm fl oldu u iki derlemede, TENS in bel a r s tedavisindeki etkinli inin net olmad üzerinde durulmufltur. Cochrane grubunun da sonuçlar bu derlemenin sonuçlar - na benzemektedir (44). TENS in oluflturdu u ak m n frekans na, amplitüdüne, ak m aral na ve dalgas na göre de iflen birden fazla uygulama flekli vard r. Bunlardan en s k, konvasiyonel TENS ve akupunktura benzeyen düflük frekansl TENS kullan lmaktad r (44). Bu iki tip TENS in etkinli ini araflt ran çal flmalarda etkinlik aç s ndan fark görülmemifltir (45,46). Manipülasyon Manipülasyon; anatomik eklem hareket aç kl s n rlar nda yap - lan, pasif hareket s n rlar n aflan, elle uygulanan, kontrollü ve ani itme hareketidir. Tan mlanm fl birçok manipülasyon tekni i vard r. tme teknikleri, pozisyonel teknikler, karfl t gerilim, fonksiyonel teknikler, yumuflak doku teknikleri, kas enerjisi, miyofasial serbestlefltirme, kraniyosakral manipülasyon gibi yöntemler bu teknikler aras nda yer almaktad r (47,48). Normal eklem hareketinin k s tlanmas, eklem kapsülünün veya ligamanlar n k salmas sonucu oluflmaktad r. Enflamasyon ve ödem de a r ve tonus art fl na yol açmaktad r. tme ile k s tlanma, manipülasyon ile segmental hareket k s tl l klar giderilmektedir. Manipülasyonun etki mekanizmas net olarak bilinmemekle beraber, birçok hipotez öne sürülmüfltür. Manipülasyon s ras nda omurili e giden yo un proprioseptif ve kinestetik uyar, a r transferini bloke etmektedir. Manipülasyon ile vertebra normal simetrik pozisyonuna gelmekte ve anormal proprioseptif uyar ortadan kalkmaktad r. Manipülasyon ile posterior longitidunal ligaman da gerilip f t klaflmay geri iterek a r - da azalmaya yard mc olmaktad r. Vertebral disfonksiyona neden olan yavafl ilerleyici dejeneratif durumlarda ise, postüral sendrom ad verilen aral kl a r ile karakterize tablo, vertebral hareket kayb ile karakterize disfonksiyonel sendrom, disk anormalliklerini kapsayan yetersizlik sendromu oluflmaktad r (47). Bir di er hipoteze göre, anüler fissürler içinde nükleer parçac klar bulunmakta ve hareketli segmentte intradiskal blokaj yaratarak disfonksiyona yol açmaktad r. Manipülasyon ile parçac n yeri de iflmekte ve spinal segmentteki disfonksiyon düzelmektedir (49). Faset eklemlerdeki kal n ve sert meniskoid oluflumlar, hareket s - ras nda eklemde s k flmakta; kapsüldeki mekanoreseptörlerin uyar lmas ile kas spazm meydana gelmektedir. Manipülasyon, iki eklem yüzeyini birbirinden uzaklaflt rarak parçac n serbestleflmesini sa lamaktad r (47,49). Cochrane grubunun yapt derlemeye göre; akut ve kronik bel a r l olgularda spinal manipülatif tedavi plasebodan üstün görülmekte, ancak di er konservatif yöntemlere göre üstünlü ü bulunmamaktad r (50). Akupunktur Geçmifli 3 bin y ldan eskiye dayanan geleneksel Çin t bb, fizyolojik yaflam destekleyen yaflam kuvveti teorisi ni baz almaktad r. Yaflam kuvveti qi, vücudu iki taraftan on iki meridyene böler ve hastal klar n bu enerji ak m ndaki dengesizliklerden ve enerjinin uygunsuz da l m ndan kaynakland na inan l r. Akupunktur kullan m, Ulusal Sa l k Enstitüsü (National Institute of Health/NIH) taraf ndan bel a r s ve baz di er hastal klar n tedavisinde onaylanm flt r (51). Akupunktur; alt n, gümüfl veya paslanmaz çelikten yap lan i nelerin ciltteki özel alanlara bat r lmas ile uygulanmaktad r. ne çevrilerek elle uyar verilebilindi i gibi, elektrik ak m ile de uyar verilebilmektedir (52). Meridyen teorisinden baflka Melzack ve Wall un (40) tan mlad Kap kontrol teorisi ile etki mekanizmas aç klanmaya çal fl lmaktad r (48). Cochrane grubu, akupunkturun bel a r s ndaki etkinli ini araflt ran otuz befl randomize kontrollü çal flman n sistematik derlemesini yapm flt r. Akut bel a r s ndaki kan t düzeyi yetersizken, kronik bel a r s nda plasebodan üstün bulunmufltur. Akupunktur; di er konservatif veya alternatif tedavilerden daha üstün olmamas na karfl n, di- er konservatif tedavilerle bir arada uyguland nda da a r n n azalmas ve fonksiyon art fl nda ek fayda sa lamaktad r (53).
bolum15 4/9/11 5:32 PM Page 170 170 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 15- İLAÇ TEDAVİSİ, DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ VE ETKİ MEKANİZMALARI KAYNAKLAR 1. Weinstein MS, Herring Sa, Standaert CJ: Low back pain. In DeLisa J, Gans B, (eds): Physical medicine and rehabilitation: Principles and practice. Philedelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005, pp 653-678. 2. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, Weiler C, Spratt KF, Nerlich AG: Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs. 2002 Volvo Award in basic science. Spine 27:2631-2644, 2002. 3. Gruber HE, Hanley Jr EN: Analysis of aging and degeneration of the human intervertebral disc: Comparson of surgical specimens with normal controls. Spine 23:751-757, 1998. 4. Yamauchi K, Inoue G, Koshi T, Yamashita M, Ito T, Suzuki M, et al: Nerve growth factor of cultured medium extracted from human degenerative nucleus pulposus promotes sensory nerve growth and induces substance. P in vitro. Spine (34) 21:2263-2269, 2009. 5. Wood WG: Lower back pain and disorders of intervertebral disc. In Canale T (ed): Campbell s operative orthopaedics. Missouri, Mosby, 2003, pp 3014-3092. 6. Weinstein SM: Nonmalignant pain. In Walsh D (ed): Palliative medicine. Philadelphia, Saunders, Elsevier Imprint, 2008, Chapter 170. 7. Brune K, Zeilhofer HU: Antipyretic analgesics: Basic aspects. In Mc Mahon SB, Koltzenburg M (ed): Wall and Melzack s text book of pain. Philadelphia, Elsevier, 2006, pp 459-470. 8. Brune K, Hinz B: Nonsteroidal antiinflammatory drugs. In Walsh D (ed): Palliative medicine. Saunders, Elsevier Imprint, 2008, Chapter 135. 9. Chandrasekharan NV, et al: COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure and expression. Proc Natl Acad Sci, USA, 99:13926-13931, 2002. 10. Graham GG, Scott KF: Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther 12(1):46-55, 2005. 11. Högestätt ED, Jönsson BA, Ermund A, et al: Conversion of acetaminophen to the bioactive N-acylphenolamine AM404 via fatty acid amide hydrolase-dependent arachidonic acid conjugation in the nervous system. J Biol Chem 280(36):31405-12, 2005. 12. Ottani A, Leone S, Sandrini M, Ferrari A, Bertolini A: The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors. Eur J Pharmacol 531(1-3):280-281, 2006. 13. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW: Nonsteroidal antiinflammatory drugs for low back pain: An updated Cochrane Review.Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1766-1774, 2008. 14. Waikakul S, Soparat K: Effectiveness and safety of loxoprofen compared with naproxen in nonsurgical low back pain: A par allel study. Clin Drug Invest 10:59-63, 1995. 15. Erdine S: Analjezikler: A r sendromlar ve tedavisi. stanbul, Sanovel, 2003, pp 261-280. 16. Frank BL: Principles of pain management. In Auerbach PS (ed): Wilderness medicine. Chapter 17, Philadelphia, Mosby, 2007, Elsevier Imprint, 17. Vanderah TW: Delta and Kappa opioid receptors as suitable drug targets for pain. Clin J Pain 26:S10-S15, 2010. 18. Ericksen JJ, Braverman DL, Shah RV: Interventions in chronic pain management. IV: Medications in pain management. Arch Phys Med Rehabil. 84 (Suppl 1):50-56, 2003. 19. Harden NR: Chronic pain and opiates: A call for moderation. Arch Phys Med Rehabil 89 (Suppl 1):72-76, 2008. 20. Dayer P, Collart L, Desmeules J: The pharmacology of tramadol. Drugs 47 (Suppl 1)1:3-7, 1994. 21. Reig E: Tramadol in musculoskeletal pain-a survey. Clin Rheumatol 21 (Suppl 1):S9-S11, 2002. 22. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D: Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 18(3):CD004959, 2007. 23. Jamison RN, Raymond S, Slawsby EA, Nedeljkovi SS, Katz N: Opioid therapy for chronic noncancer back pain: A randomized prospective study. Spine 23(23):2591-2600, 1998. 24. Jackson MD, Ryan DM: Drugs of importance in rehabilitation. In DeLisa JA (ed): Rehabilitation medicine: Principles and practice. (2nd ed), Philadelphia, J.B. Lippincott Company,1993. 25. Sirdalud Ternelin Asia-Pacific Study Group: Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasms. Current Therapeutic Research 59(1):13-22, 1998. 26. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM: Muscle relaxants for nonspecific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2003. 27. Lynch ME, Watson CP: The pharmacotherapy of chronic pain: A review. Pain Res Manag 11:11-38, 2006. 28. McQuay HJ, Moore RA: Antidepressants and chronic pain. BMJ 314:763-764, 1997. 29. Sawynok J, Esser MJ, Reid AR: Antidepressants as analgesics: An overvriew of central and peripheral mechanisms of action. J Psychiatry Neurosci 26(1):21-29, 2001. 30. Lynch ME: The pharmacotherapy of chronic pain. Rheum Dis Clin N Am 34:369-385, 2008. 31. Fishbain D: Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 32(5):305-316, 2000. 32. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WJJ, Roland M, van Tulder MW: Antidepressants for nonspecific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2008. 33. Covington E: Chronic pain management in spine disorders. Neurol Clin 25:539-566, 2007. 34. Basford JR: Terapötik fiziksel ajanlar. DeLisa JA (ed), Aras l T (çev): Fiziksel t p ve rehabilitasyon: lkeler ve uygulamalar. (Philedelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005), Ankara, Günefl Kitapevi, 2007, ss 251-270.
bolum15 4/9/11 5:32 PM Page 171 171 35. Erdo an F: S cak so uk ve ultraviyole. Beyazova M, Kurtaifl Y (ed): Fiziksel t p ve rehabilitasyon. Ankara, Günefl Kitapevi, 2000, ss 758-770. 36. Lechmann JF, De Lateur BJ: Therapeautic heat. In Lechmann JF (ed): Therapeautic heat and cold. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990, ss 417-562. 37. Tuncer T: Elektroterapi. Beyazova M, Kurtaifl Y (ed): Fiziksel t p ve rehabilitasyon. Ankara, Günefl Kitapevi, 2000, ss 771-779. 38. Draper DO, Schulthies S, Sorvisto P,Hautala AM: Temperature changes in deep muscles of humans during ice and ultrasound therapies: An in vivo study. J Orthop Sports Phy Ther 21:153-157, 1995. 39. French SD, Cameron MC, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ: Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2006. 40. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: A new theory. Science 150:971-979, 1965. 41. Kalra A, Urban MO, Sluka KA: Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical stimulation (TENS). JPET 298:257-263, 2001. 42. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM: Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: A systematic review of randomized controlled trials of the most common conservative interventions. Spine 22(18):2126-2158, 1997. 43. van Tulder MW, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM: The effectiveness of conservative treatment of acute and chronic low back pain. Amsterdam, EMGO Institute, 1999. 44. Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008. 45. Jarzem PF, Harvey EJ, Arcaro N, Kaczorowski J: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain. Journal of Musculoskeletal Pain 13(2):3-8, 2005. 46. Topuz O, Ozfidan E, Ozgen M, Ardic F: Efficacy of transcuta neous electrical nerve stimulation and percutaneous electrical neuromodulation therapy in chronic low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 17:127-133, 2004. 47. Wieting MJ, Andary MT, Holmes TG, Rechtein JJ, Zimmerman G: Manipülasyon, masaj, traksiyon. DeLisa JA (ed), Aras l T (çev): Fiziksel t p ve rehabilitasyon: lkeler ve uygulamalar. (Philedelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005) Ankara, Günefl Kitapevi, 2007, ss 285-309. 48. Özcan E: Bel a r l hastalar n konservatif tedavisi. Özcan E (ed): Bel a r s : Tan ve tedavi. stanbul, Nobel Kitapevi, 2002, ss 187-219. 49. Maigne R: Spinal manipulation. In Maigne R (ed): Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. Florida, Taylor & Francis Group, 2006, ss 165-200. 50. Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG: Spinal manipulative therapy for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2004. 51. Atchison JB, Taub NS, Cotter AC, Tellis A: Complimentary and alternative medicine treatments for low back pain. Physical Medicine and Rehabilitation: State of the Art Reviews 13(3):561-586, 1999. 52. Alper S: Akupunktur, lazer ve magnetoterapi. Beyazova M, Kurtaifl Y (ed): Fiziksel t p ve rehabilitasyon. Ankara, Günefl Kitapevi, 2000, ss 820-830. 53. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes BW, Berman BM: Acupuncture and dry needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2005.