SES TERAPĐLERĐ ÖNSÖZ Ses terapisi, sesin davranışsal yöntemlerle değiştirilmesidir. Amaç kişinin sahip olduğu fizyoanatomik sınırlar içinde sesini verimli ve etkin kullanabileceği kişisel ve toplumsal ihtiyaçları karşılayacak bir düzeye getirmektir. Bunun için tek ve basit bir yol vardır: hedef sesi bulup yeni davranış biçimi haline getirmek. Hedef sese ulaşmak için bilimsel çalışmalarla desteklenmiş fizyopatolojik mekanizmalar kullanılır. Vokal davranış biçimini değiştirmek için bu mekanizmaların biri veya birkaçı kullanılarak terapi programları yapılandırılır. Ses terapisi süreci, hemen tüm yöntemlerde benzerlikler gösterir: 1. Vokal hijyen ve günlük koruma programı hazırlamak 2. Bilinçli farkındalığı geliştirmek 3. Egzersizler (Vokal-Postür-Gevşeme-Solunum-Artikülasyon) 4. Ev ödevleriyle yeni vokal davranış biçiminin pekiştirilmesi Şan ve tiyatro gibi sahne sanatlarında kullanılan pedagojik yaklaşımlar, ses terapilerine temel oluşturmuşlardır. Birçoğu halen terapi tekniği olarak ta kullanılmaktadır. Ses terapi teknikleri, sese yaklaşım şekline göre sınıflanabilir: 1. Dolaylı yöntemler: Bu yöntemler, temelde sese doğrudan müdahale olmadan sesi bozan faktörleri düzeltmeyi amaçlar. 1
2. Doğrudan yöntemler: ses kaslarının çalışma şeklini değiştirmeye yönelik egzersiz programları içerir. Bu yöntemler kendi içinde iki bölümde incelenebilir: 2.1. Genel (holistik-bütüncül) yaklaşımlarda sesi oluşturan altsistemleri ile ayrı ayrı ilgilenilmez. Fonasyon sistemi bir bütün olarak değiştirilir 2.2. Spesifik yöntemler fonasyon mekanizmasının alt sistemlerine (solunum, vibrasyon, rezonans) ayrı ayrı müdahale ederek ses bozukluğunun şekline göre ve etiyolojik kaynağa göre yapılandırılmışlardır. 2
GĐRĐŞ Ses bozuklukları multifaktöriyeldir. Bu yüzden, klinisyenler ses bozukluklarında vokal fizyoloji ve anatomi yanında; sistemik, nörolojik, emosyonel ve yaşam tarzı ile ilişkili faktörlerin ışığında geniş bir açıyla değerlendirme yapmalıdırlar. Şunu da eklemek gerekir ki ses hastalarının çoğunun larenkslerinde anatomik olarak bozukluk yoktur ve ses bozuklukları çoğunlukla cerrahi olmayan durumlardır. Ses terapisine başlarken ses bozukluğunun çok yönlü ve farklı bakış açılarıyla (Etiyolojik, Davranışsal, Fizyopatolojik, Algısal) değerlendirilmesi, tedavinin tüm aşamalarına ışık tutar. Tek bir sınıflamaya bağımlı kalmadan aynı hastada tüm sınıflamalar düşünülebilmelidir (1,2). Ses terapisi nedir? Ses terapisi, sesin davranışsal tekniklerle değiştirilmesidir. Başka bir deyişle sesi hastanın mesleki ve sosyal ihtiyaçlarını karşılayacak, o hasta için ulaşılabilecek makul ve yeterli bir düzeye getirmek için gösterilen çabadır (3). Ses terapilerinin ana hedefi, belirlenen bir hedef sestir. Hedef ses; 'iyi', 'normal', 'doğal' veya 'doğru' sıfatlarıyla tanımlanabilir. Ancak normal sese ulaşmak, özellikle irreversibl nörolojik veya vokal fold lezyonu olanlar için mümkün değildir. Böyle durumlarda amaç, hastanın sahip olduğu anatomik ve fizyolojik yeterlilik sınırlarında ulaşabileceği en iyi sesi bulmaktır. Hedef sesi tanımlayan bazı özellikler ses terapisi uygulayıcıları için yol göstericidir (4): 1. Gürlük (ses işitilebilir olmalıdır) 2. Hijyen (fonasyon vokal organlara zarar vermemelidir) 3. Esneklik (ses duyguların dışavurumunu sağlayabilmelidir) 4. Tanıtıcılık (konuşmacının cinsiyeti ve yaşı ile ilgili fikir vermelidir) 5. Tatminkarlık (dinleyiciler sesten rahatsız olmamalı, memnun kalmalıdır) 3
Hedef ses, farklı şekillerle de tarif edilebilir: Rezonant ses, temelde vokal prosesler arasında 0.5-1 mm mesafe bırakılarak yapılan fonasyondur. Güçlü harmonik yapıya sahip kolayca ve rahat oluşturulan bir sestir (5, 6, 12). Maksimum vokal ekonomi, ağızdan çıkan ses gücünün aerodinamik olarak harcanan güce oranının sözkonusu olduğu bir vokal muhasebedir. Daha dar anlamıyla, vokal foldlara uygulanan olası en az baskıyla ağızdan çıkan sesin olası en yüksek gürlükte olmasıdır (5). Akıcı fonasyon ise tam bir glottal kapanmanın eşlik ettiği olası en yüksek glottogram amplitüdü olarak tanımlanabilir. Vokal fold mukozası en etkin mukozal dalganın oluşabileceği gerginliktedir. SES TERAPĐLERĐNDE UYGULAMA YÖNTEMLERĐ Ses terapisinde ne yapılır? Ses terapisi aslında hekim hasta arasında psikoterapi düzeyinde yaşanabilen nitelikli bir empati ilişkisidir. Đnsanın aynası niteliğinde olan sesinin değişmesi, hayatında önemli gelişmelere yol açar. Hemen tüm ses terapilerinde kullanılan ortak temel yaklaşımlar şunlardır: 1. Ses hijyenini sağlamak 2. Ses kaslarının kullanım şeklini değiştirmek 3. Bilinçli farkındalığı geliştirmek 4. Stresten uzaklaştırmak Ses terapileri sırasında ses kaslarının kullanım şekli değiştirilirken farklı fizyopatolojik mekanizmalar kullanılabilir. Hemen tüm teknikler, bu mekanizmaların biri veya birkaçını kullanarak yapılandırılabilir: 1. Đnertansı artırmak için transglottik hava akımının (ses kaynağı) önünde bir pozitif basınç oluşturmak gereklidir (6,7). 4
2. Rezonans boşluğunu genişletmek, daha az ses enerjisi ile daha gür ve zengin harmonik içerikli ses oluşturmayı sağlar. 3. Vokal foldların vertikal temas yüzeyini genişletmek ses kaynağının verimini ve gücünü artırır (8). 4. Vokal foldların longitudinal eksende temas oranını artırmak, fonasyon sırasında vokal foldlara yapılan basıncı dengeler ve dağıtır. Vokal foldların arasından ses dönüşemeden kaçan; hava değil enerjinin ta kendisidir (6). 5. Larenksin intrensek kaslarının optimum tonüsünün sağlanması, bu kasları rahatça ve beynin dinamik kontrolüne en kolay cevap verebileceği gerginlikte tutmaktır. Aslında genel muskuler çalışma prensibinin sese uygulanmasından başka bir şey değildir. Eğer bir kas aşırı gerilirse o kas üzerindeki hakimiyet zayıflar (9). 6. Larenksin ekstrensek kaslarında optimum tonüs oluşturma, larenksin intrensek kaslarının en verimli çalışabileceği dengeli ve yeterli askı destek gücünü sağlamaktır (10,11). 7. Formant-harmonik uyumunu sağlamak, özellikle şanda etkili akustik bir yöntemdir. Sesin frekansına göre ses yolunun rezonans ve artikülasyon özelliklerini ayarlamaktır (12). Ses terapisi nasıl yapılır?.. Ses terapisi, hiyerarşik bir program dahilinde yapılır. Düzensiz ve programsız 'doğaçlama' yapılan uygulamalar terapi sürecini olumsuz etkiler, çoğu zaman sonuçsuz kalır. Ses terapisi genellikle şu evreleri içerir (1-4,16,26). 1. EVRE-Hastayı ve sesini tanıma Terapist, hastanın sesini ilk karşılaşmadan itibaren 'dinler' (mümkünse konuşma, okuma ve şarkı söyleme esnasında) Foniatrik anamnez ve KBB muayenesi yanında odyolojik ve aerodinamik testler yardımcıdır Müzik kulağı aranabilir (varsa büyük kolaylıktır) 5
Ses laboratuarı (stroboskopi, EGG, ses analizi, LEMG) önemli destek sağlar 2. EVRE-Hedef sesi arama Ses kaslarının kullanım şeklini değiştirerek hedef sesin 'tek bir tonunu' bulmak amaçlanır Deneme yanılma ile değişik yöntemler kullanılabilir. Bunun için sınırlama ve sınıflama gereksizdir. Ancak çoğunlukla terapist alışkın olduğu tekniği deneyerek başlar. 3. EVRE-Hedef sesi geliştirme Hastayı hedef sesine ikna etme, alıştırma Hedef sesi, tek sesten anlamlı kelime ve cümlelere taşıyıp esneklik ve kazandırma ve güçlendirme 4. EVRE: Hedef sesi alışkanlık haline getirip yeni davranış biçimi olarak yerleştirme Terapi süresince kullanabildiği sesi okuma ve şarkı söyleme sırasında da kullanmak, sonrasında günlük hayatına taşımak Ses terapisi, terapist ile hasta arasında gerçekleşen, bilim ve sanatın iç içe olduğu üst düzey bir iletişimdir. Bu noktada ses terapistinin kendi sesini tanıması ve iyi kullanması (şarkı söylerken, konuşurken), müzik kulağının olması ve taklit yeteneği (sentezden analize problem çözümü) önemli avantajlar sağlar. Eğer profesyonel ses ile çalışılacaksa bunlara ek olarak sanatsal bilgi ve yetenekler önem kazanır. SĐSTEMATĐK YAKLAŞIMLA SES TERAPĐ TEKNĐKLERĐ Ses terapilerinin sınıflandırılması, terapi tekniğinin ses kaslarının kullanım şeklini değiştirme yöntemine göre iki bölümde incelenebilir: 1. Dolaylı Yöntemler (Đndirekt Teknikler-Yardımcı Yöntemler-Vokal Ergonomi) 6
Bu yöntemler, temelde sese doğrudan müdahale yapılmaksızın sesi bozan faktörleri düzeltmeyi amaçlar. Pek çok hastada sese hiç müdahale olmadan dolaylı yöntemler kullanılarak sonuca varılabilir. 1.1. Ses Đstirahatı: Hastalara en sık önerilen iyileşme yöntemi ses istirahatı olmuştur. Ancak bazen bu basit öneri hiç uygun olmayan sonuçlar doğurabilir. Bir şancıya veya bir politikacıya susmasını söylemek bir balerine parmak uçlarında dansı yasaklamaktan farksızdır. Ses istirahatı, kesinlikle hiperfonksiyonel ses bozukluğunun tedavisi olarak algılanmamalıdır. Ses istirahatı, cerrahi ve vokal yüklenmeye bağlı travmatize olmuş vokal fold mukozasına iyileşip düzelmesi için zaman tanımaktır (13). Ses istirahatı iki şekilde uygulanır: 1.1.1. Kati ses istirahatı: Fısıltı,öksürme,gülme dahil hiç ses çıkarılmaz. Postoperatif dönem, vokal suistimale bağlı travmatik durumlarda ve akut larenjitte iyileşmeye zaman tanır. Süresi ortalama 3-7 gündür (14 güne kadar uzatılabilir). 1.1.2. Modifiye ses istirahatı: Hastaya göre değişebilen farklı kısıtlamalar uygulanabilir. Yüksek sesle, uzaktaki kişilerle, gürültülü ortamlarda konuşmak yasaklanabilir. Sesi kullanması gerekiyorsa (konser, konferans vb), sonrasında dinlendirmesi önerilebilir. Sesi ısıtıp soğutmak ta esasen modifiye ses istirahatının amaçları ile örtüşür. 1.2. Ses Hijyeni: Hemen tüm ses terapilerinde uygulanır (1-4,13,16,26). Dört grupta incelenebilir: 1.2.1. Mekanik travma: Ses suistimali; vokal foldların hızlı konuşma, bağırma, boğazda gıcık temizleme ve öksürükle mukozanın travmatize olmasıdır. Mekanik travmayı engellemek amacıyla sorunun hangi durum ve zamanlarda olduğunu açığa çıkardıktan sonra sistematik olarak bu durumlar azaltılır. Yüksek riskli zamanlarda ödül-ceza kullanılarak stimulus kontrolüne odaklanılır. Daha sonra davranış transferi yapılarak travmadan uzaklaşılır. 1.2.2. Hidrasyon-humidifikasyon: Vücudun travmaya en dayanıklı mukozasının yüksek nemlilikle desteklenmesi ve lubrikasyonu şarttır. Endoskopide mukusun viskozitesi yol 7
gösterebilir. Bunun için günde en az 6-8 bardak su içilmeli, aşırı miktarlarda antihistaminik, kafein, süt tüketimi engellenmelidir. Ortamdaki havanın nem oranı da önemlidir. 1.2.3. Laringofaringeal reflü: Vokal fold mukozasının yapısını değiştirmesi yanında boğazda sürekli olarak oluşturduğu dolgunluk ve takılma hissi ile sesi etkiler. 1.2.4. Đrritan madde inhalasyonu: Sigara,boya, temizlik maddeleri gibi vokal fold mukozasına yapışarak inflamasyon oluşturan etkenlerden uzak durmalıdır. 1.3. Solunum Desteği: Đyi bir solunum desteği, serbest ve doğal sesin vazgeçilmez bileşenidir. Sesi bir enerji formu olarak düşünürsek, solunum desteği bu enerjinin kaynağıdır. Ancak özellikle ses profesyoneli olmayan ses eğitimi almamış kişilerde yeni bir solunumsal davranış modeli geliştirmek ve bunu yerleştirmek zordur. Hastaya önerilen 6-8 haftalık tedavi süresinde zamanın çoğunu salt nefes egzersizlerine ayırmak hedef sese ulaşmayı geciktirebilir. Bu durum hastanın sabrını ve tedaviye devamlılığını olumsuz etkiler (1-4,14,16,26). Solunum desteğini geliştirmeye yönelik tekniklere farklı örnekler verilebilir: 1.3.1. Abdominodiafragmatik solunum: Doğru kaslar ve bu kasların vektöryel bileşenlerini kullanarak sesin enerji kaynağını verimli hale getirmek mümkündür. Verimlilik prensibinin ışığında larenks ve boyun kasları soluk alıp verme işleminden etkilenmemeli, fonasyon solunum güçlerinin etkisinden uzaklaştırılmalıdır. 1.3.2. Schlaffhorst Andersen Metodu: Solunumu üçlü hareket olarak (soluk alma-soluk verme-duraklama) düzenleyip solunum ve beden hareketleri arasında koordinasyon ve bilinçli farkındalığı geliştirmeyi amaçlar. Bu yolla maksimum vokal performans minimum enerji ile gerçekleştirilir (15). 1.3.4. Konuşmanın noktalama işaretleri-prozodi: Tidal solunum sınırını çok zorlamadan bir okuma parçasındaki noktalama işaretlerinin (virgül-yarım nefes, nokta-tam nefes vb) konuşmaya uyarlanmasıdır (16). 8
1.3.3. Solunum Koordinasyon Yaklaşımı: Soluk vermenin aktif ve bilinçli yapılmasını savunan bu teknikte zorlu ekspiryum sonrası refleks inspiryuma fonasyon eklenir. 1.4. Postür: Bedenle ilgili bilinçli farkındalığı geliştirme yöntemlerini kapsar. Temelde larenksin ekstrinsik kaslarının fonasyon dışı işlerde kullanılması engellenir. Bu durum hastaya 'başın gırtlağa taşıtılması' gibi örneklerle açıklanabilir. Postür çalışmaları çoğunlukla kişini hayata bakışını da etkiler (2,16). 1.4.1. Genel kurallar: Ekstralarengeal kasların larenksi boyunda dengeleyici faaliyetine odaklanmasını sağlamak için çene gevşek, baş yukarı, ve dengeler,omuzlar rahat ve kulak hizasında, sırt bel ve karın kasları gevşek, aktif omurga ile rahat bir dik duruş sağlanır. Başın dengeli taşınması, boyun ön kasları ile değil, arka kasları ile yapılır. Dizler hafifçe bükülü ve ağırlık metatars başlarında dengelenir (16,35). 1.4.2. Alexander Tekniği: Yüksek bilinçte yoğunlaştırılmış düşünmeyi amaçlar (1,17). 1.4.3. Feldenkrais: Hareket farkındalığı ve fonksiyonel entegrasyon temellerine dayalı bir öğretidir (1,18). 1.4.4. Yoga ve Qi-gong gibi spiritüalizm kökenli öz disiplin ve hayat enerjisini yönetme, yönlendirme teknikleri (19). 1.5. Relaksasyon: 1.5.1. Jacobson-Progresif Relaksasyon: Belirlenmiş kas gruplarına konsantre olup ses kaslarına yönlenmeyi amaçlar. Đlk etapta kontrolü daha kolay olan ekstremite kaslarında germe-gevşetme ile 'ağırlığın' farkına varılır. 'Gerginlik-ağırlık' hissini ses sistemine taşıyarak ses kaslarında bilinçli ve etkin relaksasyon sağlanır (1,16,20). 1.5.2. Wolpe-Resiprokal Đnhibisyon: Hiyerarşi analizi ile relaksasyonu birleştirir. Sıkıntılı durumlara şiddet sıralaması yapılır. Hafiften başlayarak, sıkıntılı duruma, önceden belirlenmiş rahat durum sesi ile cevap verilir (1,4,20). 9
1.5.3. Germe egzersizleri Özellikle boyun kaslarını germe ve gevşetmeyi amaçlar (Baş çevirme vb) (2,4). 1.5.4. Şan teknikleri (açık boğaz tekniği vb) kullanılabilir (2,16,26,35). 1.5.5. Mizansen oluşturma tekniği, hastanın kendisini iyi hissettiği bir yer veya durumu hayal ederek rahat bir vokal postür edinme çalışmasıdır (4). 1.5.6. Bilinçli tıbbi hipnoz halen dünyanın bir çok yerinde modern tıbbın içinde uygulama alanı bulmaktadır. Foniatride ise yalnızca gevşeme değil vokal dinamikleri değiştirme yöntemi olarak ta kullanılabilir (21-24). 1.6. Akupunktur-Akupressür: Çin tıbbında yaygın olarak kullanılan akupunktur ile ilgili çalışmalar mevcut olmakla beraber, fizyopatolojik olarak kesin açıklama getirilememiştir. Bununla birlikte S-10 (şarkıcı noktası) St9, Li18, Li15, Lu1, Lu7, Ki6 gibi noktaların sesi etkilediği, vokal nodüllerin tedavisinde sonuç verebildiği bildirilmektedir. Akupressür ise akupunktur noktalarına masaj olarak bilinir (23,24,25). 1.7. Psikoterapi: Psikojenik disfoni-afoni, performans anksiyetesi, depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu gibi durumlarda psikiyatri konsültasyonu istenmelidir. 1.8. Biofeedback: 1.8.1. Đşitsel: Maskeleme, geciktirilmiş işitsel feedback, destekleyici teknikler (ampflikasyon, looping playback, ses hızını azaltıp dinletme) kullanılabilir (4). 1.8.2. Görsel: Endoskopla fonatuar organları (glottik, supraglottik, palatal) ekranda göstermek ve ses analiz sonuçlarını (sayısal veya aynı anda ekrana yansıyan grafik ve şekillerle) göstermek şeklinde uygulanabilir. Ayna karşısında yapılan egzersizler de çok faydalıdır (4). 1.8.3. Kinestetik: Fonasyon sırasında gerek ses titreşimlerini gerekse kas gerginliklerini bilinçli olarak hissetme yetisi geliştirilir. Bu yolla hareketin tekrarı sağlanabilir. 10
1.9. Fitoterapi: Boğazı nemlendiren, rahatlık ve genişleme hissi veren bitkisel maddelerin (Meyan balı, vb) kullanımı örnek verilebilir. Geleneksel Çin tıbbında nodüller için hazırlanan bitkisel çay ve buharlar mevcuttur (24). 2. Direkt Ses Terapi Yöntemleri Sesi oluşturan kaslara doğrudan müdahale etmeyi amaçlar. Đki bölümde incelenebilir: 2.1. Genel Ses Terapi Yöntemleri Genel (holistik-bütüncül) yaklaşımlarda sesi oluşturan fonasyon, rezonans ve solunum altsistemleri ile ayrı ayrı ilgilenilmez. Baştan ses hijyeni sağlanır, ses patolojisi ile ilgili bulgular, emosyonel destek ve direkt ses kaslarını ilgilendiren fiziksel egzersizler verilir. Bu egzersizler solunum-fonasyon-rezonans çalışma sistemini aynı anda değiştirir. Böylece hem hiperfonksiyonel hem de hipofonksiyonel ses bozukluklarında kullanılabilir. 2.1.1. Resonans Terapiler 2.1.1.1. Rezonant Ses Terapisi: Arthur Lessac tarafından tanımlanmıştır. Vokal foldları germeye, ardından ısınma teknikleriyle aktif bilinç içinde gerilimden uzaklaşma uygulamasıdır. Odak, sert damak önüne taşınarak larenks rahat bırakılır (2,26,27). 2.1.1.2. Şan konuşması (Boone): Monoton, legato kilise ilahisi gibi konuşma şeklidir. Perde yükseltilip sesliler uzatılır. Hece stresi ve glottal atak yumuşatılır (2,4,20). 2.1.1.3. Hımlama (Cooper): Kişinin gerçek sesini doğru odak (hayali maske), doğal frekans ve ses sınırları içinde bulmasını sağlar (2). 2.1.2. Vokal Fonksiyon Egzersizleri 2.1.2.1. Stemple-Vokal fonksiyon egzersiz programı: Laringeal kasları güçlendirip dengelemek, hava akımı- vokal fold vibrasyonu-supraglottik konfigürasyon arasındaki ilişkinin fonasyonu mükemmelleştirmeye yönelik etkinliğini artırmayı amaçlar. Bunun için odak öne alınıp dil veya dudak titreşimi ile doğru ses pozisyonu bulunarak egzersiz programı ile yerleştirilir (2,26,28). 11
2.1.2.2. Ses ısıtma teknikleri, şancıların gerek prova gerekse performans öncesi uyguladıkları yöntemler ve bunların basitleştirilmiş halidir. 2.1.3. Vurgu Yöntemi: Svend Smith tarafından tanımlanan bu yöntemde, uygun abdominodiafragmatik solunum sağlandıktan sonra fonatuar egzersiz programı uygulanır. Prefonatuar fazda ses yolunun inertansını artırıp vokal foldları poze etmek için /f/, /s/, /v/, /z/ fonemleriyle egzersizler yapılır. Fonatuar faza geçildiğinde sırasıyla largo, andante ve allegro ritimleriyle ses çalışması sürdürülür. Hedef ses bu şekilde oluşturularak artikülasyon fazına geçilir. Bu son evrede doğru ses pozisyonu konuşmaya transfer edilir (26,29,30). 2.1.4. Estill Ses Terapi Sistemi: Jo Estill tarafından tanımlanan, belirlenmiş 13 ses figürü ve bu figürlerin kombinasyonu olan 6 farklı kalitede ses üzerinde çalışılan bir sistemdir. Ses kaliteleri konuşma, geniz sesi (twang), ağlamaklı ses, opera sesi, pop müzik sesi (belting) ve falsetto ses olarak belirlenmiştir (31). 2.1.5. Lax Vox: 35 cm uzunlukta, 9-12 mm çapta silikon tüp yaklaşık 5 cm derinlikteki suya daldırılarak fonasyon yapılır. Su basıncını kullanarak inertans artırılır, larenks düşürülür, rezonans kapasitesi artar, vokal fold kas ve mukozalarında gevşeme ve temel frekansta düşme gerçekleşir. Sesi ısıtma, soğutma, güçlü tutma ve hassas kontrolü sağlamada kullanılabilir. Kolay uygulanır ve öğrenilebilir, çok yönlü biofeedback imkanı verir (32). 2.1.6. Şan Teknikleri: Ses terapi programları bilimsel araştırmalarla desteklenir. Bazıları şan ve tiyatro gibi sahne sanatlarında kullanılagelmiş metodları kullanır-ödünç alır-. Şu gerçek unutulmamalıdır ki sanat eğitmenlerinin sanat tarihi boyunca ustadan çırağa geliştirip olgunlaştırdıkları yöntemler, foniatrinin tohumları olmuşlardır. Günümüzde de vokal atletler yetiştiren şan pedagojisi derin kökleri ile ve halen bilimsel olarak açıklanmayı bekleyen değerleriyle foniatriye yön vermektedir (1,33). 12
2.1.6.1. Sesi odaklama yöntemleri, gerek şan pedagojisinde gerekse foniatri pratiğinde en sık kullanılan yöntemlerdendir. Bu şekilde terapist ses titreşimlerini belli yerlere yönlendirerek aktif olması gereken kasların çalışmasını basit bir yolla sağlar (26,34). 2.1.6.2. Sesli ve sessiz harflerin amaca yönelik kullanımı ile örneğin /o/ nun boğazı açıcı, /i/ nin vokal foldları esnetip kapatıcı, /a/ nın gerginliği artırıcı etkilerinden faydalanılır (26,34). 2.1.6.3. Yarı tıkayıcı ses yolu egzersizleri (Lip trill, ıslıkla fonasyon) inertansı artırarak sonuç verir (2,5,34,35). 2.1.6.4. Larenksin boyundaki vertikal seviyesini düşürme, çok yönlü ve etkili bir yöntemdir. Hem rezonans kapasitesini artırır, hem vibratuar sitemi optimize eder ve hem de Abdomino diafragmatik solunumu kolaylaştırır (36,37). 2.1.6.5. Klasik şanda kullanılan yardımcı teknikler: Ses (Passaggio, Vibrato, Messa di voce) ve nefes teknikleri (Appoggio)(34,35,38). 2.1.6.6. Rezonans teknikleri: Formant akordu, Şancı formantı (34,35,38). 2.1.6.7. Çağdaş şan teknikleri: Belting(31). 2.1.6.8. Açık boğaz (34) 2.1.6.9. Register çalışmaları, özellikle falset registeri kullanarak sesi yönlendiren çalışmalardır (2,26,34,35). 2.2.Spesifik Ses Terapi Yöntemleri Bu yöntemler sesin belirli altsistemlerine (solunum, vibrasyon, rezonans) müdahale ederek sesi değiştirirler. Patolojinin şekline ve etiyolojik kaynağa göre yapılandırılmışlardır. 2.2.1. Hiperfonksiyonda kullanılan teknikler 2.2.1.1. Kolaylaştırıcı teknikler: Daniel Boone tarafından derlenen bu yöntemler arasında en popüler olanı esneme-iç çekme yöntemidir. Vejetatif bir fonksiyon olan esneme işlevi sırasında ağız içi genişler, yumuşak damak eleve olur, hipofarinks genişler, larenksin 13
boyundaki vertikal seviyesi düşer, ventriküler foldlar düzleşir ve vokal foldlar gevşer. Tam bu sırada fonasyon gerçekleştirilir ki bu durum esnemeden hemen sonra zaten yapılan iç çekme sesidir. Bu ses yakalandıktan sonra hastaya tanıtılıp geliştirilir (4,20). 2.2.1.2.Larenks Masajı (Aronson): Bilinen masaj mekanizmalarının larenkse uygulanmasıdır (gergin kas kısa ve serttir; masajla uzatılır, dolayısıyla gevşeme sağlanır). Temel amaç, larenksin seviyesini alçaltıp supralarengeal kas gerginliğini azaltmaktır. Geçici bir rahatlık gelişir, ancak bu aradaki larenks postürü kinestetik biofeedback sağlar (2,3,26,39). 2.2.1.3. Soluklu Fonasyon (Casper): Gizli saklı konuşma şeklidir. Hastanın bilmesi ve çalışması gereken teferruatlı işlem yoktur. Hasta farkında olmadan çok şey gerçekleşmiş olur. Gürlük azalır, solukluluk artar, konuşma hızı azalır. Sonuç olarak hiperfonksiyon çözülür. Bu yöntem modifiye ses istirahatı olarak uygulanabilir. Teknik uygulanırken dikkat edilmesi gereken perdenin düşmemesi ağız açıklığının azalmaması ve odağın bozulmamasıdır (2,26,40). 2.2.1.4. Çiğneme Yöntemi (Froeschels): Çene, dil ve yüz kaslarının daha sinerjik ve rahat çalıştırılmasını, böylece larenksin suprahyoid gerginlikten uzaklaştırılmasını sağlar. Tekniğin uygulanmasına abartılı çiğneme (ağız dolusu bisküviyi döke saça) hareketleriyle başlanır. Kas gerilimi azalınca çiğnerken homurdanma, anlamsız- anlamlı heceleme, sayı sayma ve konuşma yapılır. Son aşamada çiğnemeyi düşünerek konuşmaya geçilerek davranış transferi gerçekleştirilmiş olur (2,4,41). 2.2.1.5.Germe - Üfleme Yöntemi (Stone): Temel amaç subglottik basıncı azaltmaktır. Tekniğin uygulanmasına üfleme ile başlanır. Üflemeye fısıltı (germe) eklenir. Daha sonra germe ve üflemeye fonasyon da eklenir. Fonasyon başladıktan sonra sırasıyla germeyi ve üflemeyi azaltarak normal konuşmaya geçilir. 2.2.1.6.Glottal Atağı Yumuşatma Teknikleri: Sesli harflere /h/ ile başlama en yaygın kullanılan glottal atağı yumuşatma yöntemidir (1,4,26,42). 14
2.2.2. Hipofonksiyonda Kullanılan Teknikler 2.2.2.1. Lee Silverman Ses Terapi Tekniği: 'Yüksek sesle düşün' temelinde ses şiddetini uygun şartlarda yükselmek ve bu gürlüğü sürdürebilecek nefes desteği sağlamaktır. Ayrıca artikülasyon daha anlaşılabilir hale getirilmelidir. Tekniğin uygulanması, /a/ foneminin uzatılıp güçlendirilmesi, perdenin genişletilmesi ve sonunda ulaşılan hedef sesi desibelmetre eşliğinde sohbete dönüştürme şeklindedir (2,26,43). 2.2.2.2. Vejetatif fonksiyonları yönlendirip hastanın istemsiz olarak çıkardığı ses yakalanabilir (4, 26). 2.2.2.3. Maskeleme yaparak işitsel biofeedback engellenebilir. 2.2.2.4. Manuel manipulasyon ile larenksin vertikal pozisyonunun aşırı yükselmesi engellenebilir (26). 2.2.2.5. Đtme-çekme- izometrik kontraksiyon yöntemi, glottisin eforlu kapatılmasıdır. Ancak yöntemin kendisi hiperfonksiyona yol açabileceğinden sınırlı ve dikkatli kullanılmalıdır (20,26). 2.2.3. Perdeye Yönelik Yaklaşımlar: Sesin perdesini değiştiren teknikler arasında terapistin parmaklarıyla larenksin maniplasyonu, perde kaydırma, perde taşıma, yeni perde oluşturma teknikleri, kulak eğitimi ve vejetatif sesleri yönlendirme teknikleri sayılabilir (1,2,4,16,26,40, 42). 2.2.4. Afoniye Yönelik Yaklaşımlar: Konversif afonilerde hastanın istemsiz fonasyon yapmasına çalışılır. Đnhalasyon fonasyon tekniğinde nefes alınırken vokal foldların adduksiyonu yaptırılır. Vejetatif yönlendirme yapılırken hastanın öksürmesi, gülmesi sağlanabilir. Ayrıca larenksin eksternal maniplasyonu veya işitsel maskeleme kullanılabilir (1,2,16,26,41). 15
2.2.5. Paradoksik vokal fold hareketinin tedavisinde kullanılan derin koklamanın sonuna eklenen fonasyon egzersizi de esnemeye benzer etki oluşturmaktadır (2,26). 2.2.6. Vokal granülomun tedavisi çoğunlukla cerrahi olmakla beraber görsel feedback kullanan fonoskopik yaklaşım ve postural bir yöntem olan Brigitte Arnoud-Sindt tekniği denenebilir (44,45). 2.2.7. Đnhalasyon fonasyon tekniği, ventriküler fonasyonun tedavisinde kullanılmakla birlikte spazmodik disfonide de alternatif bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır (1,2,4,26). SONUÇ Tüm ses terapilerinde farklı yöntemler kullanılmasına rağmen hemen hepsinin uyguladığı program hiyerarşisi benzerdir: 1.Vokal hijyen ve günlük koruma programı hazırlamak 2.Bilinçli farkındalığı geliştirmek 3.Egzersizler (Vokal-Postür-Gevşeme-Solunum-Artikülasyon) 4.Ev ödevleriyle yeni vokal davranış biçiminin pekiştirilmesi Terapist, hastanın sınırları ve ihtiyaçları doğrultusunda çeşitli yöntemleri kullanarak bir program hazırlamalıdır. Bu program, her hasta için özel olarak yapılandırılmalıdır. Özellikle çocukluk çağı ses bozukluklarında aile de bu programa dahil edilmelidir. Ses hastasına yaklaşım; izole bir ses patolojisini çözmek, örneğin bir vokal polibi eksize etmek olarak görülmemelidir. Ses bozukluğu, kompleks bir sistemde domino etkisi ile gelişmiş bir sonuç olarak değerlendirilmelidir. 16
REFERANSLAR: 1. Sataloff RT: Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care. Second edition, San Diego CA; Singular Publishing Group Inc, 1997. 2. Colton HC, Casper JK: Understanding Voice Problems. Second edition, Baltimore; Williams & Wilkins, 1996. 3. Aronson AE: Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary Approach. Third edition, New York: Thieme-Stratton, 1990. 4. Boone D, McFarlane SD, Von Berg SL. The Voice and Voice Therapy. 7th ed., Pearson Education, 2005. 5. Titze IR: Acoustic Interpretation of Resonant Voice. J Voice, 2001;12(2):151-158 6. Verdolini K, Druker DG, Palmer PM, Samawi H: Laryngeal Adduction in Resonant Voice. J Voice, 1998; 12(3): 315-327. 7. Story BH, Laukkanen AM, Titze IR: Acoustic Impedance of an Artificially Lengthened and Constricted Vocal Tract. J Voice, 2000; 14(4): 455-469. 8. Jiang JJ, Shah AG, Hess MM, Verdolini K, Banzali FM, Hanson DG: Vocal Fold Impact Stress Analysis. J Voice, 2001; 15(1): 4-14. 9. Lucero JC: Optimal Glottal Configuration for Ease of Phonation. J Voice, 1998; 12(2): 151-158. 10. Angsuwarangsee T, Morrison M: Extrinsic Laryngeal Muscular Tension in Patients with Voice Disorders. J Voice, 2002; 16(3): 333 343. 11. Sonninen A, Hurme P, Laukkanen AM: The External Frame Function in the Control of Pitch, Register, and Singing Mode: Radiographic Observations of a Female Singer. J Voice, 1999; 13(3): 319-340. 17
12. Smith CG, Finnegan EM, Karnell MP: Resonant Voice: Spectral and Nasendoscopic Analysis. J Voice 2005; 19(4) 607 622. 13. Sataloff RT, Cline SE, Lyons KM, Rubin AD: Voice Rest, in: Sataloff RT (ed). Treatment of Voice Disorders. Second edition, San Diego CA; Plural Publishing, pp 41-45, 2005. 14. Prater RJ: Voice Therapy: Techniques and Applications. Otol Clin North Am, 1991: 24(5): 1075-1092. 15. Bessert-Nettelbeck T, Saatweber M: Therapeutical and pedagogical effects of the Schlaffhorst-Andersen Method on the Singer and His Voice. Logopedics Phoniatrics Vocology, 1998; 23 (Suppl 1): 37-39. 16. Rammage L, Morrison M, Nichol H: Management of the Voice and Its Disorders. Second Edition, San Diego CA; Singular Publishing Group, 2001. 17. Heirich JR: Voice and the Alexander Technique: Active Explorations for Speaking and Singing. First Edition, Berkeley CA; Mornum Time Press, 2005. 18. Nelson SH, Blades-Zeller E: Singing with Your Whole Self: The Feldenkrais Method and Voice. First edition, Maryland; Scarecrow Press Inc, 2002. 19. Emerich KA: Nontraditional tools helpful in the treatment of certain types of voice disturbances. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2003; 11:149 153. 20. Boone DR: The Voice and Voice Therapy. First Edition, Englewood Cliffs HJ Prentice Hall, 1971. 21. Müezzinoğlu AE: Beş Duyunun Ötesi: Hipnoz. Birinci baskı, Đstanbul; EKO Basım Yay. Org. Ltd. Şti, 2000. 22. Özakkaş T: Gerçeğin Dirilişine Kapı: Hipnoz. 3. baskı, Kayseri; Özak Yayınevi, 1993. 18
23. D Antoni ML, Harvey PL, Fried MP. Alternative Medicine: Does It Play A Role in the Management of Voice Disorders? J Voice, 1995; 9(3): 308-311. 24. Seidman MD. Complementary and Alternative Medications and Techniques, In: Benninger MS, Murry T. (eds). The Performer s Voice. First Edition, San Diego CA; Plural Publishing, pp 163-176, 2006. 25. Yiu E, Yee-Ian Kwong E: Acupuncture for voice disorders. Proceedings of 6th Pan European Voice Conference. London; British Voice Association, pp 79, 2005. 26. Stemple JC. Voice Therapy: Clinical Studies 2nd ed. San Diego, CA: Singular Publishing Group, 2000. 27. Verdolini K, Druker DG, Palmer PM et al: Laryngeal adduction in resonant voice. J Voice, 1998, 12:315 327. 28. Stemple JC, Lee L, D Amico B, Pickup B: Efficacy of vocal function exercises as a method of improving voice production. J Voice, 1994; 8: 271-278. 29. Kotby NM. The Accent Method of Voice Therapy Singular Publishing Group San Diego CA, 1995. 30. Kılıç MA. Ses Bozukluklarının Tedavisinde Vurgu Yöntemi. Kulak Burun Boğaz Đhtisas Dergisi, 1999, 6(1):115-119. 31. Steinhauer KM, Obert K, McDonald M.: The Estill Voice Model in the studio and clinic. Proceedings of Pan European Voice Conference PEVOC 6; London, pp 31, 2005. 32. Sihvo M: Voice care and cure- Pleasantly! Proceedings of Pan European Voice Conference PEVOC6, London, pp 37, 2005. 33 Carroll LM: Application of singing techniques for the treatment of dysphonia. Otolaryngol Clin North Am, 2000; 33:1003 1016. 34. Husler F, Rodd- Marling Y: Singing: The Physical Nature of the Vocal Organ. Revised Edition, London; Hutchinson Publishing Group, 1976. 19
35. Chapman JL. Singing and Teaching Singing: A Holistic Approach to Classical Voice. San Diego CA; Plural Publishing, 2006. 36. Sundberg J, Nordström PE: Raised and lowered larynx - the effect on vowel formant frequencies. STL-QPSR, 1976; 2: 35-39. 37. Hurme P, Sonninen A: Vertical and Sagittal Position of Larynx in Singing. Proceedings of the XIIIth International Congress of Phonetic Sciences, Stockholm, pp 214-217,1995. 38. Sundberg JThe Science of the Singing Voice. First Edition, Illinois; Northern Illinois University Press, 1987. 39. Rubin JS, Lieberman J, Harris TM: Laryngeal Manupilation. Otolaryngol Clin North Am, 2000; 33:1017 1034. 40. Casper JK, Murry, T: Voice Therapy Methods in Dys phonia. Otolaryngol Clin North Am, 2000; 33: 983-1002. 41. Froeschels E. Chewing method as therapy. Archives of Otolaryngology, 1952; 56:427-434 42. Heuer RJ, Rulnick RK, Hormann M, Perez KS, Emerich KA, Sataloff RT: Voice Therapy, In: Sataloff RT (ed). Treatment of Voice Disorders. San Diego CA; Plural Publishing, pp 15-39, 2005. 43. Sapir S, Ramig LO, Hoyt P, et al.: Speech loudness and quality 12 months after intensive voice treatment (LSVT) for Parkinson disease: a comparison with an alternative speech treatment. Folia Phoniatr Logop 2002, 54:296 303. 44. Leonard R, Kendall K. Effects of voice therapy on vocal process granuloma: a phonoscopic approach. Am J Otolaryngol, 2005;26:101-107. 45. Bergamini G,Luppi MP,Dallari S, Kokash F, Romani U. Logopedic rehabilitation of laryngeal granulomas. Acta Otorhinolaryngol Ital., 1995;15(5):375-82. 20