Böbreğin Pozisyon-Yükselme Anomalileri ve Cerrahi Tedavisi

Kitap Bölümü DERMAN Böbreğin Pozisyon-Yükselme Anomalileri ve Cerrahi Tedavisi Eyüp Burak Sancak, Haluk Söylemez Giriş Embriyolojik süreç esnasında pelvik bölgede oluşan böbrek, normalde 2. lomber vertebra hizasındaki renal fossaya ulaşır.[1] 4. haftanın sonunda mezonefrik kanalın distal ucundan köken alan üreter tomurcuğu; metanefrik mezenkim blastemi ile birleşerek kalıcı böbrek yada metanefroz yapısını oluşturur. Oluşan kalıcı böbrek 6. ve 9. haftalar arasında adrenal bezlerin altındaki lumbal bölgeye çıkış yapar. Bu çıkışın mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Böbreklerin bu yukarı seyri esnasında, damarlanmaları geçici aortik filizlenmeler sayesinde olur. Böbrek yükseldikçe yeni damar yapısı oluşurken, önceki dejenere olur. En son oluşan arter, gerçek renal arteri oluşturur.[1, 2] Böbreğin normal anatomik pozisyonda olmaması durumuna, böbreğin pozisyon ve yükselme anomalisi denilmektedir. Böbrek yükselmeyip pelviste kalırsa pelvik böbrek, beklenenden daha fazla yükselirse torasik böbrek meydana gelir. Ayrıca böbrek; iliak, abdominal ya da çapraz ektopi şeklinde olabilir İNSİDANS Ektopik böbreğin gerçek insidansı otopsi serilerinde DOI: 10.4328/DERMAN.3693 Received: 25.06.2015 Accepted: 12.07.2015 Published Online: 15.07.2015 Corresponding Author: Eyup Burak Sancak, Canakkale Onsekiz Mart Universitesi, 17100, Canakkale, Turkey. GSM: +905323782204 T.: +90 2862180393 E-Mail: eyupburaksancak@comu.edu.tr Derman Tıbbi Yayıncılık 18

1/900 olarak belirtilmektedir. Otopsi serilerindeki kadın erkek insidansı arasında belirgin fark yok iken, kadınlarda daha fazla radyolojik görüntüleme yapılması sebebiyle, klinik serilerdeki kadın ektopik böbrek sıklığı daha fazla bulunmaktadır. Sol ektopinin sağdan hafif fazla olduğu rapor edilmiştir. Renal ektopilerin yanlızca %10 u bilateraldir.[2, 3] EŞLİK EDEN ANOMALİLER Genellikle kontralateral böbrek normal olmasına rağmen, normal böbrekte bazı konjenital anomaliler görülebilir. Kontralateral renal agenezi kısmen yüksek bulunmuştur. Ektopik olmayan diğer böbrekte %25 e varan oranda obstrüksiyon ya da reflüye bağlı hidronefroz gelişebilir. Ektopik böbreğe en sık eşlik eden anomali genital anomalilerdir ve sıklığı % 15-45 arasında değişmektedir. Nadiren adrenal bez olmayabilir veya ektopik yerleşimli olabilir. %21 oranında diğer organ sistem anomalileri olabilir. Ektopik böbrek anomalisi; kardiyak, gastrointestinal ve omurga anomalileri ile özellikle meningomyeloselle birlikte görülebilir.[1, 2] I-BASİT RENAL EKTOPİ Pelvik böbrek en sık rastlanan böbrek ektopisi şeklidir. Böbrek pelvik fossada, mesanenin anteriorunda, aortik bifürkasyonun altında yerleşiktir [4]. Otopsi serilerinde 1/2100 ile 1/3000 arasında olduğu rapor edilmiştir.[2, 3] Muhtemelen erken dönemde oluşan böbrek damar yapılarının, böbreğin yükselmesine engel olmasından kaynaklanır.[1] Pelvik böbrek damarlanması, aortanın distal ucundan veya iliak damarlardan olur. Üreter kısadır ve renal pelvis ventral yerleşimlidir.[1] TANI ve KLİNİK Pelvik ektopik böbrekler çoğunlukla asemptomatik seyir izlemesine rağmen çeşitli görüntüleme yöntemlerinin kullanımının artışına paralel olarak insidansları da artmıştır. Ektopik böbreklerin teşhisine neden olan en sık semptomlar; belirsiz karın ağrıları ya da üreter ko- Derman Tıbbi Yayıncılık 19

lik ağrısına sekonder yakınmalardır. Böbreklerin anormal pozisyonu nedeniyle, ektopik böbrek ağrıları yanlış apandisit ya da bayanlarda yanlış pelvik enflamatuvar hastalık teşhisine neden olabilir. Renal ektopi hastaları idrar yolu enfeksiyonu veya kitle nedeniyle de başvurabilir. Pelvik ektopiye eşlik eden üreteral ektopi nedeniyle oluşan inkontinans diğer bir başvuru sebebidir.[2] Böbrek ultrasonu esnasında böbrek görüntülenemediğinde pelvik böbrek araştırılmalıdır. Pelvik kemik nedeniyle klasik ürografi ile görüntülemede zorlanılırken, renkli dopler USG ile böbrek yapısı ve kanlanımı görülerek ektopik pelvik böbrek teşhisi konulabilir. Böbrekler çok küçük ve displastik olduğunda Dimercaptosuccinic acid (DMSA) veya MR ürografi ya da her ikisi tanıda gerekli olabilir. Cerrahi planlanan hastalarda MR arteriografi böbrek damarlanmasının ortaya konulması açısından önemlidir.[2] PROGNOZ Pelvik böbrekler; hidronefroz ve taş geliştirmeye yatkındır. Bunun sebepleri; böbreğin anormal pozisyonu, üreterlerin pelvise yukarıdan girmesi, pelvik bölgedeki damarların böbrek alt pol veya üreter üst ucuna baskı yaparak idrar drenajını bozması olabilir. Renovasküler hipertansiyon ve böbrek tümörü gelişimi açısından, normal böbreklerle arasında fark bulunmamıştır.[2] CERRAHİ Pelvik böbreğe eşlik eden damar ve rotasyon anomalileri, yapılan cerrahi müdahaleleri daha komplike hale getirebilmektedir. İdrar drenajının bozulması; enfeksiyon ve taş riskinin artmasına neden olmaktadır. Kot korumasının olmaması, böbrekleri travmaya daha açık hale getirmektedir. Eşlik eden üreteropelvik darlık gibi anomalilerin fazla olması, operasyon ihtimalini artırmaktadır. Ektopik böbreklerde taş oluşumuna sık rastlanır. Büyük damar komşuluğu, aberran damar olasılığı, eşlik eden anomaliler nedeniyle tedavi yaklaşımı özellik arzet- Derman Tıbbi Yayıncılık 20

mektedir.[2] Pelvik ektopik böbrekte taş için tedavi seçenekleri; şok dalgaları ile taş kırma (SWL), retrograd intrarenal cerrahi (RIRS), perkütan nefrolitotomi (PNL), laparoskopi ve açık cerrahiyi içermektedir. Ektopik böbrek taşlarının başlangıç tedavisinde mümkün olduğu kadar SWL denenmelidir. Taş eğer kemik pelvisten dolayı gizlenirse prone pozisyon veya USG kılavuzluğu denenebilir.[1] SWL nin başarısını azaltabilecek diğer bir faktör de böbreklerdeki drenaj problemidir. Üreterin pelvise yüksek girişi, malrotasyone ve anterior yerleşimli pelvis, obstrüksiyona neden olabilecek damar yapısı; hidronefroza ve idrar akışının bozulmasına yol açabilir. Pelvik böbrekte SWL nin başarı oranı % 25-91.7 arasında değişmektedir.[4-6] Literatürdeki en geniş seride başarı oranı %82 olarak verilmektedir. [5] Yüksek başarı ve düşük morbidite nedeniyle özellikle 2 cm den küçük taşı olan tüm anomalili böbreklerin tedavisinde SWL önerilmektedir. Taş yükü, taş lokalizasyonu ve anomali şiddeti; tedaviyi etkileyen temel parametreler olarak değerlendirilmektedir.[6] Optik sistem ve ekipmanlardaki yeni buluşlar, daha küçük çaplı endoskopların keşfi ve flexible üreteroskopinin kullanımında artan tecrübe sayesinde ektopik böbrek anomalilerinde RIRS kullanımı ve başarısı da artmıştır. Şekil 1 de sol pelvik ektopik böbrek pelvisinde Şekil 1. Pelvik ektopik böbrek nedeniyle tedavi gören hastaya ait direk üriner sistem grafisi (A), IVU (B), BT (C) ve RIRS ameliyatı sırasında alınan floroskopi görüntüsü (D). Derman Tıbbi Yayıncılık 21

taş bulunan hastanın pre-operatif radyolojik görüntüleri ve RIRS operasyonu sırasında alınan floroskopi görüntüsü izlenmektedir. Literatürde RIRS başarı oranları % 66.6 ile % 84.7 arasında rapor edilmektedir.[4, 7] Anormal seyir izleyen kısa ve tortiyoze üreter nedeniyle akses kılıf kullanımı önerilmemekte veya pediatrik boyutlu olanların kullanımı tavsiye edilmektedir. Yeni nesil flexible üreterorenoskopların yüksek hareket ve açılanma kabiliyetine rağmen, üreterin pelvise yüksek girişi ve alt kaliks taşları tedaviyi zorlaştıran diğer faktörlerdir. Taş tedavisinde diğer bir tedavi seçeneği PNL dir. Özellikle taş yükü fazla olan hastaların tedavisinde, yüksek başarı oranı ve kabul edilebilir komplikasyon oranları ile primer tedavi seçeneğidir. Ancak tecrübeli cerrahlar bile pelvik böbreğe müdahale söz konusu olduğunda zorlanabilirler. Bu vakalarda asıl problem; visseral organlar, büyük damarlar ve kemik pelvisle çevrili böbreğin doğru ve güvenli aksesinin sağlanmasındaki güçlüktür. Barsaklarla çevrili böbreğe, spina kemiği nedeniyle posterior girişim yapılamamaktadır. Böbreğin peritoneal yüzeyi ile barsaklar arasındaki yapışıklıklar nedeniyle çeşitli serilerde % 13-27 oranında barsak yaralanması olduğu bildirilmiştir.[8] Bu nedenle güvenli akses sağlamak için USG veya laparoskopi kılavuzluğu kullanılmaktadır.[9] Ancak USG kılavuzluğunda yapılan müdahalelerde, çok tecrübeli ellerde bile % 18 ciddi komplikasyon oranları bildirildiğinden günümüzde nadiren kullanılmaktadır. İlk kez 1985 yılında Esghi ve arkadaşları tarafından tanımlanan laparoskopi kılavuzluğunda PNL operasyonu daha çok tercih edilmektedir.[10] Literatürde laparoskopi kılavuzluğunda yapılan PNL nin sonuçları oldukça başarılıdır. [8, 11-13] Laparoskopi kılavuzluğunda yapılacak PNL işlemi için birçok alternatif kullanılabilir. Daha az sıklıkla kullanılan ve böbreğin yerleşim yeri itibarıyla zor olan retroperitoneal laparoskopik yaklaşım literatürde bildirilmekle birlikte transperitoneal laparoskopi kılavuzlu- Derman Tıbbi Yayıncılık 22

ğunda yapılması daha akılcıdır.[14] Daha yaygın olarak uygulanan transperitoneal yöntemde de, retroperitoneal bölgedeki böbreğe ulaşmak için 3 yöntem kullanılabilir; 1- Standart laparoskopik işlemlerde olduğu gibi kolonun keskin ve künt diseksiyonla devrilmesi [12,13] 2- Böbreğin üzerindeki mezokolonun diseksiyonla açılarak ulaşılması (Şekil 2) [15] Şekil 2. Laparoskopi yardımlı PNL; A) Mezokolon diseksiyonu, B) Renal akses, C) Traktın dilatasyonu, D) Nefroskopi ve taş çıkarılması 3- Laparoskopik görüş kılavuzluğunda barsakların böbreğin üzerinden uzaklaştırılarak, mezokolon açılmadan, transmezokolik giriş (Şekil 3).[16] Şekil 3. Laparoskopik görüş altında transmezokolik mikro-pnl Derman Tıbbi Yayıncılık 23

Kolon mezosunın vasküler beslenmesi yaygın kolleterallerle olmaktadır. Ana iki-üç damarın tam obstrüksiyonu veya kesilmesi durumunda ancak infarkt oluşmaktadır. Dolayısıyla laparoskopik görüş altında yapılan mezokolon diseksiyonu veya transmezokolik giriş bu yönüyle emniyetli bir yöntemdir. Ancak burada unutulmaması gereken, anormal anatomik lokalizasyonda bulunan böbreğin vasküler yapılarının da anormal olabileceğidir. PNL 2 cm den büyük taşı olan veya SWL ye dirençli bütün pelvik ektopik böbrek taşlarının tedavisinde ilk tedavi seçeneği olarak önerilse de cerrahi tecrübe gereksinimi, uzamış yatış süresi ve ciddi komplikasyon riski nedeniyle dikkat edilmesi gereken bir tedavi yöntemidir. Daha küçük boyutlu nefroskop ve yardımcı ekipmanlar ile daha etkili enerji kaynaklarının kullanıma girmesi ile mini PNL, tüpsüz PNL micro-perc ve ultramini-perc gibi yöntemler pelvik ektopik böbrek taşlarında, özellikle çocuk yaş grubunda kullanıma sunulmuştur.[16] Ancak literatür verileri oldukça sınırlıdır. Pelvik ektopik böbrek taşlarının tedavisinde laparoskopik cerrahi, tercih edilen diğer bir tedavi yöntemidir. Pelvik ektopik böbreğe laparoskopik yaklaşımda transperitoneal veya transmezokolik yöntem tercih edilebilir. Özellikle pelvis yerleşimli, büyük ve multiple taşların tedavisinde %100 lere varan başarı oranları bildirilmiştir.[17-20] Zor vakalarda operasyon esnasında renal pelvisin floroskopi ile tanımlanması işlemi kolaylaştıracaktır. Pelvik ektopik böbreklerin pelvisi genellikle dilatedir ve bazen üreteropelvik bileşke darlığı eşlik edebilir. Böylesi durumlar için piyelolitotomi ile piyeloplastinin kombine edilmesi önerilmektedir.[18,19] Bu hasta grubu için flexible üreterorenoskop ve laparoskopinin kombine edilmesi yüksek başarı, düşük komplikasyon oranı ile alternatif bir yöntemdir.[21] Hastanede kalış süresinin azlığı, komplikasyon oranlarının kabul edilebilir düzeyde olması ve yüksek başarı oranına rağmen, laparoskopik cerrahi, seçilmiş Derman Tıbbi Yayıncılık 24

vakalarda ve ehil ellerde yapılmalıdır. Literatürde pelvik ektopik böbrek taşı olan hastalarda robot destekli laparoskopik cerrahi ile; piyelolitotomi ve eş zamanlı piyeloplastinin başarıyla yapıldığı rapor edilmekle birlikte vaka sayısı sınırlıdır.[20] Pelvik ektopik böbrek taşlarının tedavisinde geleneksel yöntem olarak açık cerrahi halen uygulanmaktadır. Açık cerrahi esnasında da pelvik böbreği çevreleyen büyük damar ve organlar ile aberran damar ve eşlik eden konjenital anomali ihtimali akıldan çıkarılmamalıdır. Pelvik ektopik böbreklerde taş dışında üreteropelvik darlık gibi konjenital anomaliler veya tümör nedeniyle de cerrahi gerekebilmektedir. Taş veya diğer nedenlerle yapılan operasyonlarda yukarda bahsedilen genel kaideler geçerlidir. Üreteropelvik darlık varlığında açık cerrahi halen tercih edilen bir yöntemdir. Ancak radyolojik olarak hidronefrozun persiste edebileceği konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.[3] Laparoskopik ve robot destekli laparoskopik piyeloplasti sonuçları hakkında literatürde çok az veri mevcuttur.[22, 23] Pelvik ektopik böbrekte tümör gelişimi insidansı bilinmemekle beraber, literatürde az sayıda olguya rastlanmıştır. Uygun vakalar; açık veya laparoskopik radikal nefrektomi ile tedavi edilebilmektedir.[24, 25] II- TORASİK BÖBREK Böbreklerin kısmen veya tamamen diyafragmanın üzerinde, posterior mediastinumun içerisinde yerleşik olmasına torasik böbrek denilmektedir. Toraks; ektopik böbreklerin en az yerleştiği bölgedir ve renal ektopilerin %5 den azını oluşturur. Otopsi serilerinde insidansı 1/13000 olarak bildirilmektedir. Literatürde rapor edilen yaklaşık 200 torasik böbrekten sadece 4 tanesi bilateraldir. Erkeklerde ve sol tarafta kısmen daha fazla görülür.[2, 26] İntratorasik renal ektopinin patofizyolojisi ve embriyolojik zemini halen net olarak ortaya konulamamıştır. Gestasyonun 8. haftasının sonunda böbrek renal fos- Derman Tıbbi Yayıncılık 25

saya ulaşır. Tam bu esnada pleuroperitoneal membran yaprakçıkları, peritoneal kaviteden plevral kaviteyi ayıracak şekilde değişime uğrar. Torasik ektopinin sebebinin; diafragma kapanmasındaki gecikmeden mi, diafragmanın normal zamanında kapanmasından önce böbreğin hızlı yükselmesinden mi kaynaklandığı bilinmemektedir.[26] Diafragmatik hernilerle torasik böbrek birlikteliğinin çok nadir olması nedeniyle, mesonefrik dokunun kaudal migrasyonunda gecikmenin torasik böbrek gelişimine yol açtığı öne sürülmüştür. Ptister- Goedek ve Brunner intratorasik renal ektopiyi 4 gruba ayırmıştır: (1) diafragma eventrasyonu ve torasik renal ektopi; (2) diafragma hernisi (konjenital veya akkiz) ve torasik renal ektopi; (3) travmatik diafragma rüptürü ve torasik renal ektopi; (4) kapalı diafragma ve torasik renal ektopi.[26] Renal anjio görüntülerinde torasik böbreği besleyen renal arterin nadiren her zamanki yerinden çıktığı, çoğunlukla da daha üst seviyeden köken aldığı gözlenmiştir.[2] Böbrek çoğunlukla normal rotasyon sürecini tamamlamıştır ve toplayıcı sistem ile böbrek konturları normaldir. Pelvik ektopik böbrekten farklı olarak üreteropelvik bağlantıda nadiren obstrüksiyon olur.[27] Böbrek genellikle diafragmanın postero-lateralinde Bochdalec hernisinin içerisinde yer alır. Renal damarlar ve üreter, Bochdalec den geçerek plevral kaviteye girerler. Adrenal bez tipik olarak normal yerindedir, diğer böbrek genellikle normaldir. TANI ve KLİNİK Torasik böbrek çoğunlukla asemptomatik seyreder. Literatür taramasında torasik böbrek saptanan hastaların genellikle taşa ya da hidronefroza bağlı ağrı şikayeti ile nadiren ise dirençli öksürük, ateş, solunum sıkıntısı, böbrek renal hücreli kanserine bağlı paraneoplastik sendrom gibi şikayetlerle başvurduğu gözlenmiştir.[26, 28-31] Tanı genellikle akciğer filminde torasik böbreğin olduğu taraftaki hemidiafragmanın hafif yükseldiğinin iz- Derman Tıbbi Yayıncılık 26

lenmesi ile konulur. Mediastinal tümörü taklit ederek torakotomi yapılmasına neden olabilir. Geleneksel olarak I.V.P.ve renal sintigrafi ile tanı konulurken, BT veya MR ürografi ile de teşhis konulabilir (Şekil 4). Otopsi ve klinik serilerdeki raporlar torasik böbrek prognozunun iyi olduğunu, ciddi üriner ve akciğer problemlerine neden olmadığını göstermektedir. Şekil 4. Sağ böbreği normal yerleşimli (A), sol böbreği ise torasik yerleşimli 22 yaşında kadın hastanın BT görüntüleri. CERRAHİ Çoğu torasik ektopik böbrek semptom vermeden, benign bir seyir izlerken; nadiren taş, tümör, malign hipertansiyon gibi nedenlerle cerrahi gerektirmektedir. [29, 30, 32,33] Literatürde taş oluşumu için predispozan olabilecek herhangi bir veri yoktur. Torasik böbrekte taş yönetimi ve tedavisi ile ilgili çok az veri vardır.[29, 33] Taş için açık yada perkütan cerrahi yapılabilir. Eğer böbrek tümörü mevcutsa radikal nefrektomi ve bölgesel lenfadenektomi yapılabilir. Torasik böbrek olan hastalara cerrahi planlandığında renal vasküler yapılar ile komşu organ ve damarlanmalar MR anjio ile iyi tetkik edilmelidir. Bu grup hastalarda da genel cerrahi prensiplere uyulması cerrahi nosyonun gereğidir. Kaynaklar 1. Netter FH, Kelly CR, Landman J, Machado CA. The Netter Collection of Medical Illustrations-Urinary System: Volume 5: Elsevier Health Sciences; 2012;34-36. 2. Wein A, Kavoussi L, Novick A, Partin A, Peters C. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition. 2011. 3. Helmy TE, Sarhan OM, Sharaf DE, Shalaby I, Harraz AM, Hafez AT, et al. Critical analysis of outcome after open dismembered pyeloplasty in ectopic pel- Derman Tıbbi Yayıncılık 27

vic kidneys in a pediatric cohort. Urology. 2012;80(6):1357-60. 4. Bozkurt OF, Tepeler A, Sninsky B, Ozyuvali E, Ziypak T, Atis G, et al. Flexible ureterorenoscopy for the treatment of kidney stone within pelvic ectopic kidney. Urology. 2014;84(6):1285-9. 5. Talic R. Extracorporeal shock-wave lithotripsy monotherapy in renal pelvic ectopia. Urology. 1996;48(6):857-61. 6. Tunc L, Tokgoz H, Tan MO, Kupeli B, Karaoglan U, Bozkirli I. Stones in anomalous kidneys: results of treatment by shock wave lithotripsy in 150 patients. Int J Urol. 2004;11(10):831-6. 7. Ugurlu IM, Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Yazici O, Akbulut MF, et al. Outcomes of retrograde flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stone disease in patients with anomalous kidneys. Urolithiasis. 2015;43(1):77-82. 8. Gupta NP, Mishra S, Seth A, Anand A. Percutaneous nephrolithotomy in abnormal kidneys: single-center experience. Urology. 2009;73(4):710-4. 9. Desai MR, Jasani A. Percutaneous nephrolithotripsy in ectopic kidneys. J Endourol. 2000;14(3):289-92. 10. Eshghi AM, Roth JS, Smith AD. Percutaneous transperitoneal approach to a pelvic kidney for endourological removal of staghorn calculus. J Urol. 1985;134(3):525-7. 11. Mousavi-Bahar SH, Amir-Zargar MA, Gholamrezaie HR. Laparoscopic assisted percutaneous nephrolithotomy in ectopic pelvic kidneys. Int J Urol. 2008;15(3):276-8. 12. Holman E, Toth C. Laparoscopically assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in pelvic dystopic kidneys: experience in 15 successful cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1998;8(6):431-5. 13. Matlaga BR, Kim SC, Watkins SL, Kuo RL, Munch LC, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy for ectopic kidneys: over, around, or through. Urology. 2006;67(3):513-7. 14. Basal S, Ozgok Y, Tahmaz L, Atim A, Zor M, Bilgic S, et al. Extraperitoneal laparoscopy-assisted percutaneous nephrolithotomy in a patient with osteogenesis imperfecta. Urol Res. 2011;39(1):73-6. 15. Goel R, Yadav R, Gupta NP, Aron M. Laparoscopic assisted percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in ectopic kidneys: two different techniques. Int Urol Nephrol. 2006;38(1):75-8. 16. Tepeler A, Silay MS, Armagan A, Basibuyuk I, Akman T, Akcay M, et al. Laparoscopic-assisted microperc of a stone in a pelvic kidney of a 3-yearold girl. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013;23(2):174-6. 17. Elbahnasy AM, Elbendary MA, Radwan MA, Elashry OM, Taha MR. Laparoscopic pyelolithotomy in selected patients with ectopic pelvic kidney: a feasible minimally invasive treatment option. J Endourol. 2011;25(6):985-9. 18. Kamat N, Khandelwal P. Laparoscopic pyelolithotomy--a technique for the management of stones in the ectopic pelvic kidney. Int J Urol. 2004;11(7):581-4. 19. Ramakumar S, Segura JW. Laparoscopic surgery for renal urolithiasis: pyelolithotomy, caliceal diverticulectomy, and treatment of stones in a pelvic kidney. J Endourol. 2000;14(10):829-32. 20. Gupta NP, Yadav R, Singh A. Laparoscopic transmesocolic pyelolithotomy in an ectopic pelvic kidney. Jsls. 2007;11(2):258-60. 21. Yin Z, Wei YB, Liang BL, Zhou KQ, Gao YL, Yan B, et al. Initial experiences with laparoscopy and flexible ureteroscopy combination pyeloplasty in management of ectopic pelvic kidney with stone and ureter-pelvic junction obstruction. Urolithiasis. 2015;43(3):255-60. Derman Tıbbi Yayıncılık 28

22. Marte A, Prezioso M, Pintozzi L, Cavaiuolo S, Coppola S, Borrelli M, et al. [Laparoscopic treatment of UPJ obstruction in ectopic pelvic kidneys in children]. Pediatr Med Chir. 2012;34(5):223-8. 23. Nayyar R, Singh P, Gupta NP. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty with stone removal in an ectopic pelvic kidney. Jsls. 2010;14(1):130-2. 24. Chung BI, Liao JC. Laparoscopic radical nephrectomy in a pelvic ectopic kidney: keys to success. Jsls. 2010;14(1):126-9. 25. Baldie KG, Al-Qassab UA, Ritenour CW, Issa MM, Osunkoya AO, Petros JA. Pelvic nephroureterectomy for renal cell carcinoma in an ectopic kidney. Case Rep Oncol Med. 2012;350916(10):22. 26. Rouanne M, Le Mandat A, Dorgeret S, Philippe-Chomette P, El Ghoneimi A. A rare case of ectopic intrathoracic kidney in a 1-year-old child. Urology. 2010;76(1):57-9. 27. Padma S, Pande SR, Sundaram PS. (99m)Tc DTPA renogram indentifies Bochdalek hernia with an intra thoracic kidney as its content. World J Nucl Med. 2014;13(3):193-6. 28. Mensah YB, Forson C. Left thoracic kidney: a rare finding at intravenous urography. Ghana Med J. 2010;44(1):39-40. 29. Singh P, Vijjan V, Gupta M, Dubey D, Srivastava A. Percutaneous nephrolithotomy of a staghorn stone in thoracic ectopic kidney. Int J Urol. 2007;14(6):558-60. 30. Kubricht WS, 3rd, Henderson RJ, Bundrick WS, Venable DD, Eastham JA. Renal cell carcinoma in an intrathoracic kidney: radiographic findings and surgical considerations. South Med J. 1999;92(6):628-9. 31. Hampton LJ, Borden TA. Ureteropelvic junction obstruction in a thoracic kidney treated by dismembered pyeloplasty. Urology. 2002;60(1):164. 32. Ekrikpo UE, Effa EE, Akpan EE. Ectopic thoracic kidney and end-stage renal disease in a 38-year-old nigerian. Case Rep Nephrol. 2013;158494(10):2. 33. Lenz DL, Clair DL, Fetzer AE, Wong C. Percutaneous nephrolithotomy of an intrathoracic kidney. Urology. 2003;61(2):462. Derman Tıbbi Yayıncılık 29