AMAÇ Yanığı olan hastada, yanığın derecesine ve şiddetine uygun bakım verilmesinin sağlanması, enfeksiyonların önlenmesi, dokunun tamiri ve rejenerasyonunun sağlanarak deri bütünlüğünün eski hale getirilmesidir. TEMEL İLKELER Yanık pansumanı, hastanın hekimi ile birlikte yapılır ancak kurum kararı ile belirlenmiş bir protokol varsa, hekim istemi beklemeden hemşire kararı ile yapılır. Birinci derece yanıklarda; herhangi bir kapamaya veya yüzeysel antibakteriyel ajana ihtiyaç yoktur. Nemlendirici kremler veya merhemler yeterlidir. Bu ajanlar derinin kuruması ve gerilmesi nedeniyle olan yangıyı ve ağrı hissini azaltacaktır. Hastaya analjezik verilebilir. Geniş birinci derece yanıklarda, ağrı ve hidrasyon yönetimi için hasta gereğinde yatırılarak tedavi edilebilir. İkinci derece yanıklarda; yapılan pansuman yaranın hava ile temasını keserek ağrının azalmasına neden olur. İkinci derece yüzeysel ve küçük yanıklarda; açık pansuman yapılabilir. Tedavi edici ajanlar (gümüş nitrat % 10, povidon iyot % 10, mersol % 1, rifocin ampul) yaraya sürüldükten sonra açık bırakılabilir. Bu tip yanıklarda alanlarda şeffaf (transparan) yara örtüleri kullanılabilir. İkinci derece derin yanıklarda; kapalı pansumanlar kullanılır. Enfekte olmamış yaralara vazelin, parafin emdirilmiş Tülgren, enfekte yaralarda ise antibiyotik ve antibakteriyel kremler (örn. gümüş sülfadiyazin, mupirosin, nitrofurazon) doğrudan veya parafin emdirilmiş tüllerin altına uygulanabilir. 172
Üçüncü ve dördüncü derece yanıklarda; skar dokusu kendiliğinden ayrılmaz, skar dokusunun kendiliğinden kalkması alttaki bakterilerin enzimatik ürünleri ile olmaktadır. Skar dokusunun kendiliğinden ayrılması yaranın enfekte olduğunun bir belirtisidir. Yanık yüzdesi % 25 den fazla olan hastaların gastrik disfonksiyon, mide motilitesinde azalma ve intestinal ileus riski vardır. Ayrıca büyük yanıklarda mide asidi artacağından hekim istemine göre antiasitler kullanılabilir. Hastaya büyük pansumanlardan 30 dakika önce analjezik uygulanır. Tanımlar Birinci Derece Yanıklar: Epidermis sağlamdır, eritem vardır. Bu tür yanıklar 3 haftaya kadar iyileşir (Bkz. Şekil 1). İkinci Derece Yanıklar: Epidermis bütünlüğü bozulmuş, dermisin üst tabakalarına sınırlı ise yüzeysel ikinci derece, dermisin alt (retiküler) tabakaları tutulmuş ise derin ikinci derece yanık oluşmuştur. Yüzeysel ikinci derecede yanık çok ağrılı iken, derin ikinci derece yanıkta daha az ağrı vardır ve künt bası hissi hakimdir. Yüzeysel ikinci derece yanık üç haftaya kadar sekelsiz iyileşebilirken, derin ikinci derece yanıklar 3 haftadan uzun sürede iyileşir ve sıklıkla cerrahi müdahaleler gerektirirler (Bkz. Şekil 1). Üçüncü Derece Yanıklar: Dermisin tüm katları tutulur. Deri sert, basık, soluk, ağrısızdır, tromboze damarlar izlenir, klasik yanık eskarı vardır (Bkz. Şekil 1). Şekil 1. Yanığın Dereceleri A: Birinci Derece Yanık (Epidermis Yüzeyinde) B: İkinci Derece Yanık (Derin) C:Üçüncü Derece Yanık Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK. (2002). Fundamentals of Nursing Standarts & Practise, Delmar & Thomson Learning, Second Edition, p. 1018. 173
Hemşirelik Bakım Standartları Dördüncü Derece Yanıklar: Cildin tüm katları, cilt altı yağ ve derin yapılar (kas, tendon, vb) tutulur, kömürleşmiş görünüm vardır. Dokuzlar Kuralı: Vücuttaki yanık yüzeyinin hesaplanmasında kullanılan yöntemdir. Vücut bölümlerinin, % 9 luk bölümlere ayrılması yolu ile yanık yüzeyi hesaplanır (Bkz. Şekil 2). Çocuklarda yetişkinlerden farklı olarak; baş oranı % 18 ve her bir bacak % 13, 5 tur. %9 Anterior %18 %9 Posterior %18 %9 %1 %18 %18 Şekil 2. Dokuzlar Kuralı ile Yanık Yüzeyinin Hesaplanması Kaynak: LaBorda PJ. (2005). Brunner and Suddarth s Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p. 1707. 174
Tablo 1. Yanığın Şiddetine Göre Sınıflandırılması (4) Küçük Yanıklar Orta Yanıklar Büyük Yanıklar Erişkinlerde % 15 veya daha az 2. derece yanıklar Çocukta % 10 veya daha az 2. derece yanıklar Erişkin veya çocukta % 2 veya daha az 3. derece yanıklar Erişkinlerde % 15 25 arası 2. derece yanıklar Çocukta % 10 20 arası 2. derece yanıklar Erişkin veya çocukta % 2 10 arası 3. derece yanıklar Erişkinlerde % 25 den fazla 2. derece yanıklar Çocukta % 20 den fazla 2. derece yanıklar Erişkinde veya çocukta % 10 dan fazla 3. derece yanıklar İnhalasyon yanıkları Elektrik yanıkları Başka bir travmanın eşlik ettiği yanıklar (kafa travması, karın içi yaralanma, kırıklar, vb.) Gebelikte yanık yaralanması Yanığa ilave risk getiren boyutta başka hastalığın varlığı (DM, steroid kullanımı, immün baskılanma, vb). Göz, kulak, yüz, el, ayak, büyük eklem ve genital bölge yanıkları Dikkat Edilecek Noktalar Yanık hastalarında ilk müdahale sırasında yara yüzeyi temizlenmemelidir. Yanık dokular ve elbise parçaları ile diğer materyaller irrigasyon sırasında kaldırılmalıdır. Toprak ve kirli materyaller soğuk su (8-15 o C) ve mineral yağı ile oluşturulan bir karışım uygulanarak kaldırılmalıdır. Yara temizlenmesi ve kalan kiri uzaklaştırmak için yaralar oda sıcaklığında ılık çeşme suyu veya serum fizyolojik/ salin ile yıkanmalı, nötr ph lı sıvı sabun dışında antiseptik solüsyonlar ve fırça kullanılmamalıdır. Buz uygulaması vazokonstrüksiyona ve daha fazla doku hasarına neden olacağı için kesinlikle yapılmamalıdır. Küçük yanıklarda (Bkz. Tablo 1) topikal antimikrobiyal madde içeren krem veya pomadların kullanılmasına gerek yoktur. Parafin veya yağlı merhemler (örn: % 0,2 nitrofurazon pomad) emdirilmiş gazlı bezlerle pansuman yapılmalıdır. Pansuman malzemeleri her hasta için ayrı ve tek kullanımlık hazırlanmalıdır. Enfeksiyon veya skar varlığında ve geniş yanıklarda % 1 gümüş sülfadiyazin kullanılmalıdır. Yara iyileşmesini geciktirmesi nedeniyle, epitelizasyonun izlendiği andan itibaren gümüşlü preparatların kullanımı sonlandırılmalıdır. 175
Hemşirelik Bakım Standartları Su keseciklerinin (bül) tedavisinde küçük çaplı ve kontrolsüz, patlamayacağı düşünülen su kesecikleri yerinde bırakılmalı, büyük su kesecikleri boşaltılmalı veya pansuman takibine alınmalıdır. Üçüncü ve dördüncü derece yanıklarda; a. Skar ayrılmışsa ve sekresyon varsa her gün b. Skar ayrılmamışsa, sekresyon yoksa, enfeksiyon varsa her gün c. Enfeksiyon yoksa günaşırı pansuman yapılmalıdır. Yanıkta artan damar geçirgenliğinin sonucu kan akımı yavaşlar ve hastada şok gelişebilir. Bu nedenle hastanın yaşam bulguları, santral venöz basıncı (CVB), arteriyel kan gazları, saatlik idrar takibi, tam idrar takibi, hemogram, elektrolitler, üre, nitrojen değerleri takip edilmelidir. Büyük yanıklarda beden görünümünün değişmesi hasta ve aile için psikolojik travmadır. Hastanın yaşına, sosyo-kültürel durumuna, eğitim ve entellektüel düzeyine uygun olarak, hastanın kendisine ve yakınlarına psikolojik açıdan destek verilmelidir. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Hasta yara bakımı hakkında bilgilendirilir. 2. Yanık bakımı yanık pansuman odasında yapılır. Oda ısısı 28 o C- 32 o C, oda nemi % 50 oranında olmalıdır. 3. Hasta pansuman odasında üzerinde steril su geçirmez örtü bulunan sedyeye alınır. 4. Yara bakımında cerrahi- aseptik teknik uygulanır. 5. Maske, bone takılır, boks gömleği giyilir. 6. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 7. Non-steril eldiven giyilir. 8. Kirli pansuman bistüri veya makas kullanarak açılır. Kirli pansuman materyalleri hemen atık kutusuna atılır. 9. Eldiven değiştirilir. Steril eldiven giyilir. 10. Hasta yıkama küvetine alınır. 11. Hastanın mahremiyetinin korunmasına dikkat edilir. 12. Ağrısını ifade etmesine olanak sağlanır. 13. % 7,5 povidon iyot solüsyonu scrap ve küçük pedler kullanarak, dairesel hareketlerle önce yanık alanlar sonra diğer yerler olmak üzere tüm vü- 176
cut yıkanır (yarada epitelizasyon dokusu yok ise banyo yaptırılır, epitelizasyon başlamış ise banyo yaptırılmamalıdır). 14. Ayrılmış skar dokuları temizlenir. 15. Hasta tekrar steril örtüsü yenilenen sedyeye alınır ve büyük steril pedlerle kurulanır. 16. Yaranın üzerine enfeksiyon yok ise steril vazelinli Tülgren serilir, enfeksiyon varsa antibakteriyel ajan emdirilmiş Bactigras (parafin ve klorheksidin asetat içeren antiseptik tül sargı) serilir. 17. Üçüncü derece yanıklarda greft nakli yapılana kadar antibiyotikli pomadlar yanık bölgesine gümüş sülfadiazin (% 1) pomad 0,2-0,5 cm kalınlıkta sürülmeli ve üzerine Tülgren yerleştirilmelidir. Böylece enfeksiyon gelişimi önlenir ve doku greft için hazırlanır. 18. Yanık bölge üzerine steril gaz bezi serilir ve steril pedlerle yara kapatılır. 19. Steril sargı dıştan içe, aşağıdan yukarı, dolaşımı bozmayacak kadar sıkı, dağılmayacak kadar gevşek olarak sarılır. 20. İşlem için giyilen giysiler çıkarılır. 21. Hasta odasına alınır. 22. Hasta üşüyorsa ısı kaynağı ayarlanır. 23. Yanık yarası değerlendirilir, kayıt edilir. 24. Atıklar uygun şekilde ortamdan uzaklaştırılır. 25. Yıkama küvetinin enfeksiyon kontrol komitesinin önerilerine uygun şekilde temizlenerek dezenfekte edilmesi sağlanır. 26. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 4. Baskı, s. 286-.305. 2. Eti Aslan F, Karadakovan A. (2010). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Tıp Kitabevi, 1. Baskı, s. 360-.361. 3. Jane C, Rothroch /Alexander s. (2011). Care of The Patient in Surgery. ELSEVIER (Mosby) 14th Edition, p. 258-259. 4. Storm- Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT et al. (2010). Topical Silver for Preventing Wound İnfection. Mar 17; (3): CD006478. doi: 10.1002/14651858.CD006478. pub2. Cochrane Database Syst Rev. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 5. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. (2012). Yanık Yaralanmaları Tedavi Algoritması. http://www.adanahsm.gov.tr/uploads/files/307%2c23022012-tc-sb-yanik-algoritmasi. pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 177
Hemşirelik Bakım Standartları 6. Yabanoğlu H. (2009). Çoklu Antibiyotik Dirençli, Pseudomonas Aeroginosa Enfeksiyonu Oluşturulmuş Ratlarda Topikal Antimikrobiyal Ajanların (Sitrik Asit %3, Klorheksidin Asetat % 0.5 (Bactigras ), Gümüş Sülfodiyazin %1 (Silverdin ) ve Silver- Coated Dressing (Acticoat )) Etkinliğinin Değerlendirilmesi. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi. http://lib.baskent.edu.tr/ tezbaskent1/00401.pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 7. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi Müdürlüğü, İstanbul, s. 1-11. http://www.istanbul.edu.tr/itf/attachments/021_hemsirelik.bakim.protokolleri. el.kitabi.pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 8. Yıldırım M, Uçar AD, Coşkun A. (2013).Yanık Merkezi Tedavi Rehberi 2013. İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi, 17 (1), s. 1-52. http://www.izmiregitim. gov.tr/pdf/yanik_rehberi.pdf. (Erişim Tarihi: 23.01.2013). Hazırlayan Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Danışman Yrd. Doç. Dr. Gülay OYUR ÇELİK (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 178