SOĞUK ISIRIĞI (FROSTBİTE) DR. A. FİLİZ KUZGUN F.Ü ACİL TIP ANABİLİM DALI 29 kasim 2011 SOĞUK ISIRIĞI VE DİĞER LOKALİZE SOĞUK YARALANMALARI Oluşumu çevresel ve bireysel faktörlerin yanı sıra soğuğa maruz kalma derecesine bağlıdır. Direk soğuğun etkisi burkulma gerilme yada travmaya sekonder olabilir. Soğuk bir ortamda yaralanma soğuk yaralanmalarına, soğuk ısırmalarına veya hipotermiye neden olur. Soğuk ısırığı (frostbite) donma noktasının altındaki sıcaklıklardaki yaralanmalarda görülür. Prototip donma yaralanmasıdır. Non freezing yaralanmalar donma noktasının üstündeki sıcaklıklarda ortaya çıkar. Islak koşullara bağlı soğuk yaralanmasıdır. En sık treench foot ve chilblain (mantar hastalığı) dır. NON FREEZİNG (DONDURUCU OLMAYAN) YARALANMALAR Trench foot: I. dünya savaşındaki soğuk suyla dolu siperlerdeki askerlerde görülmüştür. Yumuşak dokunun uzun süreli soğumasına bağlı yavaş gelişimli, başlangıçda reversible ilerledikçe irreversibledir. Donma noktası üzerindeki soğuk ve nem Eritrosit ve trombosit tıkacı Ödem Damar sinir kemik hasarı İmmün ve bireysel faktörler Non freezing yaralanma İmmertion foot: kuzey atlantik okyanusundaki cankurtaran filikalarında kazazedelerde pilotlarda görülmüştür. Trench footun daha ağır formudur. Sivillerde nadirdir. Klinik: duyarsızlık (ilk semptom) Ayak solgun benekli, nabızsız, hareketsiz, anestezik Yeniden ısıtmayla yanma ağrısı Perfüzyonla 2-3 gun içinde ödem, bül, hiperemi Anestezi haftalarca sürebilir geçici olabilir. Ciddi vakalarda doku kaybı ve gangren Hiperhidroz ve soğuk duyarlılığı en son düzelir (aylar yıllar sonra) 1
Tedavi: destekleyici Vazodilatatör ilaç (PG) Temizleme, kurutma, yumuşak bandaj, elevasyon, enfeksiyon için gözlem, sık çorap değişimi sıkı olmayan ayakkabı Chilblain veya pernio: uzun süre soğuk ve neme maruz kalmış cildin enflamatuar lezyonudur. Ensık el ayak, kulak ve alt bacakda görülür. Ödem, eritem, siyanoz, nodül, plak, nadiren ülser, vezikül bül Kaşınma yanma ilk semptom olabilir. İmmün yatkınlık, reynaud, sıcak tutamama durumunda görülür. Kadın ve çocuklarda sıktır. Tedavi: Tedavi ve profilaksi Isıtma, esnek bandaj, elevasyon Nifedipin 3*20 mg PO Pentoksifilin 3*400 mg PO PGEI analoğu (limaprost) 3 kez PO Prednisolon verilebilir. Pannikulit: Donma noktası üzerindeki ısılara maruz kalan dokulardaki cilt altı yağ dokusun hafif nekrozudur. Çocuk kadın ata binen binicilerin kalçasında görülür. Fibrozis cilt düzensizliğine neden olur. Soğuk ürtiker: soğuk hava veya soğuk suya karşı artmış duyarlılık Nadiren anaflaksi Tanı soğuk su testi Tedavi: ürtiker tedavisi ile aynı Akut antihistaminikler kronik ise ketotifen Doksantrazole, zafirlukast Freezing(dondurucu) yaralanmalar Soğuk ısırması ve diğer lokalize yaralanmalar askerler arasında sık görülmesine rağmen dışarda çalışan işçiler, yaşlılar, evsizler, alkol ve uyuşturucu bağımlıları, psikyatrik bzk. olanlarda görülür. Genel populasyonda %2-27 Risk faktörleri: Çevresel: ısı, rüzgar, nem, soğuk metal veya sıvı teması, maruziyet süresi, coğrafik bölge, rakım Bireysel: kilo, boy, yaş, cinsiyet, ırk, Davranışsal: soğuğa alışkanlık, alkol, yorgunluk, dehidratasyon, sigara, koruyucu yağ kullanımı, sıkı giysi, yetersiz giyinme, fiziksel aktivite azlığı Fizyolojik: raynaud fenomeni, periferik vasküler hastalık diyabet, periferik nöropati, psikiyatrik bozukluk, vazokonstriktör ilaçlar 2
Kadınlar daha yatkın ancak erkeklerde daha sık görülür. Metal yüzeylerde -15 C ve altında ise frostbite 2-3 saniyede gelişebilir. Frostbite için cilt ısısı 0C ve altında olmalı Parmak donması riski cilt yüzey ısısı -4.8 Cden - 7.8Ce düştüğünde risk %5den %95e çıkar. Patofizyoloji En çok baş, eller ve ayaklar sıklık sırasıyla etkilenir. Donma tek başına doku ölümüne neden olmaz. Erimenin sonuçları yaranın şiddetine katkıda bulunur. Cilt ısısı 14C düştüğünde bazal cilt kan akımı 200-500ml/dk dan 20-50ml/dk ya düşer. Isı 10Cnin altına inice 20ml/dk altına düşer. Donma sırasındaki vazokonstriksiyon Erimeyle vazodilatasyon Isı artışı eritem Buz kristallerine bağlı ekstra sellüler ozmolariteartışı (ısı 0Cnin altında ise) İntrasellüler alana sıvı artışı Hücresel dehidratasyon hiperosmolarite İntrasellüler Na konsantrasyonu artışı Protein denaturasyonu, enzim harabiyeti, hücre hasarı. Hızlı gelişen soğuk yaralanmalarında intrasellüler, yavaş gelişimde ekstrasellüler buz kristalleri hücre hasarından sorumlu. Buz kristalleri mekanik etkiyle direk veya dolaylı endotel hasarı yapar. (kritik noktadır) sıklıkla arteriyoller etkilenir. Endotel hasarı İnterstisyuma sıvı kaçışı İntrasellüler şişme SOR oluşumu Araşidonik asit kaskadı PG ve TXA2 Vazokonstriksiyon trombosit agregasyonu, lokosit birikimi, trombüs İskemi, nekroz, gangren Kısaca frostbiteda gözlenen doku nekrozu hücresel hasara veya vasküler lezyona sekonder gelişir. 3
Frostbite yaralanması 3 bölüme ayrılır. 1- Koagulasyon bölgesi En şiddetli, en distal, irreversible 2- Hiperemi bölgesi: En yüzeyel, en az hücresel hasar, proksimalde, 10 günden kısa sürede düzelir. 3- Staz bölgesi: Orta zon, şiddetli, genelde reversible Frostbite doku duyarlılığı kıkırdak, ligament, kan damarı, yağ dokusu, cilt, kemik, sinir, kemik iliğine doğru azalır. Klinik: yara derinliği ve doku bütünlüğüne göre değişir. Doku bütünlüğünün görsel olarak saptanması 3-4 hafta içinde zordur. Bu süre sonunda gangren başladıktan sonra tanımlanabilir. (demerkasyon hattı) Sınıflama Birinci derece frostbite: duyarsızlık eritem, ödem, desquamasyon, zonklama ardınddan yanma prognoz mükemmel İkinci derece frostbite: şeffaf büll (PG ve TXA2den zengin) parmak ucuna doğru uzanım, desquamasyon, sert siyah yara, duyarsız hissiz, ağrılı, zonklama Prognoz iyi Üçüncü derce frostbite: derinin tam kat tutulumu subdermal pleksus hasarı, hemorajik büll, nekroz, yanma, zonklama, kütük gibi tarif eder, Prognoz kötü. Dördüncü derece frostbite: subkutan doku, kas kemik tendon tutulumu, ödem azdır. İrreversible siyanoz, kuru sert siyah yara, şiddetli eklem ağrısı, skar geç dönemde Peognoz çok kötü. 4
TEDAVİ: Hastane öncesi bakım: Hipotermi ve dehidratasyonu önlemeye yönelik; rüzgar ve neme karşı koruma, kuru elbise, sıcak içecek, donmuş extremite immobilizasyonu, yumuşak bandaj,elevasyon Donmuş bölge ısıtılmamalı!(kuru ısıyla daha fazla hasar) Yeniden donma riski ekarte edilmeden eritme yapılmamalı(yeniden donmayla daha fazla hasar) Karla ovma yapılmamalı! Lokal krem,sigara,alkol verilmemeli. Yeterli analjezi mevcut olmalı(yeniden ısıtma ağrılı bir süreçtir) Hastane: 1.Isıtma:Frostbite tedavisinin temelidir, hızlı ısıtma extemite 40C-42C deki suya yavaşça yerleştirilmeli, en az 20-30 dak. yumuşak ve eritematöz oluncaya kadar devam edilmeli. Soğuk yaralanması yüzdeyse sıcak suya batırılmış nemli kompreslerle ısıtılmalı, tolere ederse suya yüz daldırımalı. 2.Opiat (yeniden ısıtma oldukça ağrılı bir süreçtir) 3.Lokal bakım:topikal aloe vera krem(6saatte bir,araşidonik asit kaskadını baskılar) Şeffaf büllerin debridmanı tartışmalı(txa2 ve PG içeriğinin direkt zararından koruma ve lokal tedavi etkinliğini arttırmak için debridman?) Hemorajik büller debride edilmemeli. (muhtemelen daha fazala doku kaybı) 4.Antibiotik: Etkisi çok kesin değil.en sık staf. aureus,staf. Epidermitis,B hemolitik streptecoc,anaerob, psödomonas, enterecoc. Penisilin G 500.000 Ü (İV) 48-72 saat içinde,6 saatte bir Topikal Bazitrasin Gümüş sülfadiazin (yüzde kullanma) 5.Tetanoz profilaksisi 6.İbuprofen 12mg/kg/gün Hayvan deneylerinde Metimazol(Tx sentetaz inhibitörü),topikal %1 Metil prednisolon asetat (fosfolipaz A2 inhibitörü) araşidonik asit oluşumunu engeller. Sempatik blokaj:intraarteryel rezerpin veya cerrahi(vazokonstrüksiyonu rahatlatma,erken sempatektomiye gerek yok) Bupivakain(kan akışını arttırıp ağrıyı azaltır) Epidural anestezi(periferik vazospazmı azaltır arter ve venöz trombüsü engeller) Heparin ve hiperbarik oksijen ( tedavide yeri az) İV düşük molekül ağırlıklı dextran(insanda deneyi yok,sonuçlar cesaret verici) Tpa:Hızlı ısıtmadan sonra uygulaması güvenli ve parmak amputasyonlarını önemli ölçüde azaltmıştır. Cerrahi:Erken cerrahinin yeri yok,sonuçlar kötü, gereksiz doku kaybı.(demerkasyon hattı 3-4 haftada ortaya çıkar,bu süre sonunda amputasyon) Eskaratomi (skar sirkülasyon ve hareketi engelliyorsa) MRI ve MR Anjio tıkanmış damarı, ödem ve demerkasyon hattının daha kesin çizgilerle göstermede faydalıdır. Yoğun ve uzun süreli fizik tedavi gerekir. 5
sekeller % 65 sekel görülür. Soğuk hasasiyeti Parestezi Ağrı Hiperestezi Soluk parmak Phantom ağrısı Kramp Artralji Skar Hiperhidroz Deri atrofisi Deri hipertrofisi Deri ve tırnak distrofisi Sinir sistemi disfonksiyonu Teşekkürler 6