DİRENÇLİ AAM CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Doç. Dr. Ali Ersin Zümrütbaş Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
TARİHÇE Anestezi altında hidrodistansiyon Sistolizis Parsiyel rizotomi Vajinal yaklaşımla periferal denervasyon Motor instabilite! %70 inde etkin, IC veya duyusal sorun! Etkisiz Transvezikal fenol enjeksiyonu MS e bağlı detrusor instabilitesinde etkin Enterosistoplasti! IC ye göre Detrusor instabilitesinde daha etkin Detrusor myektomi! Nörojenik DI de mükemmel sonuçlar Üriner diversiyon! Nadiren ihtiyaç duyulur. 23.10. Rodney Appell, Urology, 1998 2
DİRENÇLİ AAM - CERRAHİ Günümüzde (?) Botulinum toksin! Sinir stimülasyonu ve nöromodülasyon! Cerrahi (?) Augmentasyon sistoplasti Detrusor myektomi (Oto-augmentasyon) Üriner Diversiyon Genellikle nörojenik AAM de uygulanır. İdiyopatik AAM de çok nadir 23.10. 3
AUA-SUFU KILAVUZU 2014 Additional Treatments: 21. Indwelling catheters (including transurethral, suprapubic, etc.) are not recommended as a management strategy for OAB because of the adverse risk/benefit balance except as a last resort in selected patients. Expert Opinion 22. In rare cases, augmentation cystoplasty or urinary diversion for severe, refractory, complicated OAB patients may be considered. Expert Opinion 23.10. 4
İDİYOPATİK AAM AUGMENTASYON - SONUÇLAR Toplam 45 hasta (31 kadın, 14 erkek) Sıkışma ve idrar kaçırma + detrusor instabilitesi Tamamı konservatif tedavilerden yarar görmemiş. %71 hasta! Düzelme %29! İnkontinan %9! Üriner diversiyon >30 yaş! Sonuçlar daha iyi Postop. 9. aya kadar düzelme olmamış. Cerrahi ürodinami parametrelerini düzeltmiyor. 23.10. Kockelbergh et al, Br J Urol, 1991 5
İDİYOPATİK AAM AUGMENTASYON - SONUÇLAR " Toplam 51 kadın hasta " 27 hastada beraberinde interstisyal sistit " Ortalama takip süresi 75.4 (36 109) 23.10. 6
İDİYOPATİK AAM AUGMENTASYON - SONUÇLAR " 27 hasta (%53)! Tam kontinan " 13 hasta (%25)! Nadiren idrar kaçırma " 9 hasta (%18)! Ped kullanım ihtiyacı 23.10. 7
İDİYOPATİK AAM AUGMENTASYON - SONUÇLAR " 20 hasta (%39)! TAK ihtiyacı " En sık komplikasyon! Rekürren ÜSE " Hasta memnuniyeti %53! Memnun %39! Memnun değil %8! Emin değil 23.10. 8
AUGMENTASYON - TEKNİK Mesaneyi nasıl açalım? Sagittal (?) Coronal (?) FARK YOK Koronal! 19 hasta Sagittal! 26 hasta Sagittal teknik olarak daha kolay 23.10. 9
Komplikasyonlar 23.10. 10
Detrusor myektomi (Oto-augmentasyon) İlk olarak çocuklarda tanımlanmış. Amaç! Mukozal balon (psödodivertikül) Uzun dönemde! Divertikülde fibrozis 23.10. 11
Detrusor myektomi (Oto-augmentasyon) İlk olarak çocuklarda tanımlanmış. Amaç! Mukozal balon (psödodivertikül) Uzun dönemde! Divertikülde fibrozis " Toplam 5 hasta " Oto-augmentasyon sonrası 3. ay! 1/5 hasta kontinan " Diğer hastalarda mesane kapasitesi ve kaçırma basıncı artmasına rağmen kasılmalar devam 23.10. 12
Detrusor myektomi (Oto-augmentasyon) İlk olarak çocuklarda tanımlanmış. Amaç! Mukozal balon (psödodivertikül) Uzun dönemde! Divertikülde fibrozis 23.10. 13
Detrusor myektomi (Oto-augmentasyon) İlk olarak çocuklarda tanımlanmış. Amaç! Mukozal balon (psödodivertikül) Uzun dönemde! Divertikülde fibrozis " 61 hasta " 37 detrusor myektomi & 32 enterosistoplasti " Sonuçlar! Eşdeğer " Myektomi güvenlidir ve sonrasında enterosistoplasti yapılmasına engel olmaz. 23.10. 14
Üriner Diversiyon Son seçenek En sık! İleal konduit Mümkünse mesane çıkarılmalı Mesane yerinde bırakılırsa komplikasyon oranı: %80! %25 daha sonra sistektomi* 23.10. * Fazili et al, J Urol, 2006 15
GELECEK (?) 23.10. 16
GELECEK (?) 4-19 yaşları arasında 7 hasta (myelomeningosel) Ortalama 46 ay takip 23.10. 17
GELECEK (?) SORUNLAR # Teknolojinin transferinde yetersizlik # Uygun hasta seçimi # Maliyet # Çalışmaların yürütülmesinde özen ve dikkat 23.10. 18