POSTMENOPOZAL VAJİNAL KANAMALI OLGULARDA TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ VE ENDOMETRİAL BİOPSİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLĞI İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü Koordinatör Prof. Dr. Aytekin OĞUZ POSTMENOPOZAL VAJİNAL KANAMALI OLGULARDA TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ VE ENDOMETRİAL BİOPSİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Hasan ŞİMAY Tez Danışmanı Doç. Dr. Necdet SÜER 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi İstanbul - 2009

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimdeki değerli katkılarından dolayı Sn. Başhekimimiz Prof. Dr. Hamit OKUR a, İhtisas sürem boyunca derin bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, en iyi şekilde yetişmemiz için hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, zamanının büyük kısmını bizlere ayıran, her an yakın ilgi ve desteğini hissettiğim Aile Hekimliği koordinatörümüz değerli hocam Prof. Dr. Aytekin OĞUZ a, İhtisas eğitimim boyunca eğitim ve tez çalışmalarımda bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, hoşgörülü yaklaşım ve destekleriyle bana büyük emeği geçen 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi değerli hocam Sayın Doç. Dr. Necdet SÜER e, Eğitimimiz süresince bizimle sabırla ilgilenen, yol gösteren, tüm bilgi ve deneyimlerini bizlere aktarmaya çalışan Aile Hekimliği Koordinatör Yardımcımız Sayın Uzm. Dr. Arzu AKALIN a, Ayrıca İhtisasım boyunca eğitimime katkısı olan sayın hocalarım; Pediatri Klinik Şefi Sayın Uzm. Dr. Müferret ERGÜVEN e, 2. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Canan ERENGÜL e, Erenköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi başhekimi Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ ye, Tez çalışmamda yardım ve desteğini esirgemeyen 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şef Yard. Uzm. Dr. Cemalettin ÖZARPACI ya, Geceyi gündüzü beraber geçirdiğimiz, dostluklarını esirgemeyen, mutlu ve uyumlu çalışma ortamını sağlayan sevgili asistan,hemşire ve hastane personeli arkadaşlarıma, Beni yetiştirirken hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, bugünlere sağlayan, çok değerli aileme, gelmemi 12 senedir iyi ve kötü günde yanımda olan en iyi dostum Eşime ve hayatının en değerli ilk üç yılını nöbet ertesini beklemekten bıkmadan bana destek olan biricik kızım Gaye Deniz e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Hasan ŞİMAY İSTANBUL 2009 i

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR..... i İÇİNDEKİLER ii KISALTMALAR..iii TABLO LİSTESİ... iv GRAFİK LİSTESİ... v ÖZET... vi ABSTRACT viii GİRİŞ VE AMAÇ..1 GENEL BİLGİLER...4 POSTMENOPOZAL KANAMALARDA UTERUS KAYNAKLI NEDENLER.6 POSTMENOPOZAL KANAMADA TANI YÖNTEMLERİ 12 GEREÇ VE YÖNTEM.. 22 BULGULAR 24 TARTIŞMA.. 40 SONUÇ. 44 KAYNAKLAR. 46 ii

KISALTMALAR ABD : Amerika Birleşik Devletleri BMI BT DM : Body Mass Index : Bilgisayarlı Tomografi : Diabetes mellitus D&C : Dilatasyon ve Küretaj HRT : Hormon Replasman Tedavisi HT : Hipertansiyon MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme OKS : Oral Kontraseptif PKOS : Polikistik Over Sendromu PPD RIA SİS : Pozitif Prediktif Değer : Rahim İçi Araç : Salin İnfüzyon Sonohisterografi SPSS : Statistical Package for Social Sciences TvUSG: Transvajinal Ultrasonografi USG : Ultrasonografi WHO : Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization) iii

TABLO LİSTESİ Sayfa no Tablo 1: Postmenopozal dönemde olası vaginal kanama nedenleri 5 Tablo 2: Postmenopozal uterus kanaması sebepleri 6 Tablo 3: Çalışma kapsamına alınan 134 hastanın demografik özellikleri 24 Tablo 4: Postmenopozal kanaması olan 134 olgunun histolojik tanılarına 26 göre dağılımları Tablo 5: Olguların histopatolojik sonuçları ile endometrial kalınlıkları 27 arasındaki ilişki Tablo 6: Grupların dağılımlarının yüzdesi 28 Tablo 7: Grupların demografik özellikleri bakımından farkları 29 Tablo 8: Araştırma gruplarının öğrenim düzeylerine göre dağılımı 31 Tablo 9: Araştırma gruplarının BMİ tekli istatistiksel analiz sonuçları 32 Tablo 10: Araştırma gruplarının kronik hastalık, sigara ve alkol 34 kullanımlarının tekli istatistiksel analiz sonuçları Tablo 11: Histolojik tanılarına göre grupların HRT, Tamoksifen, 37 OKS ve RİA kullanım süreleri bakımından karşılaştırılmaları Tablo 12: Araştırma gruplarının endometrial kalınlıklarının ortalama 38 değerleri bakımından karşılaştırılması Tablo 13: Araştırma gruplarının endometrium kalınlıklarına göre 39 karşılaştırılması iv

GRAFİK LİSTESİ Sayfa no Grafik 1: Hastaların eğitim durumları 25 Grafik 2: Grupların yaş, BMI, menopoz süresi ve reprodüktif 30 dönem süresine göre dağılımı Grafik 3: Gruplar arasındaki gravida, parite, abortus ve D&C dağılımı 30 Grafik 4: Gruplar arasındaki menopoz sonrası kanamaya kadar geçen 31 süre ve postmenopozal kanama sayısı dağılımı Grafik 5: Araştırma gruplarının öğrenim düzeylerine göre dağılımı 32 Grafik 6: Araştırma gruplarının BMI dağılımı 33 Grafik 7: Araştırma gruplarının diabetes mellitus, hipertansiyon ve 35 hipotroidi dağılımları Grafik 8: Araştırma gruplarının aile kolon ca hikayesi, meme ca, 36 sigara ve alkol kullanım dağılımları Grafik 9: Araştırma gruplarının HRT, OKS, tamoksifen, RİA 37 kullanım süreleri dağılımı Grafik 10: Grupların endometrial kalınlıklarının ortalama değerleri 38 bakımından dağılımı Grafik 11: Araştırma gruplarının endometrium kalınlıklarına göre dağılımı 39 v

ÖZET Amaç: Postmenopozal kanama şikayeti poliklinik başvurularının %5 ini oluşturması ve endometrium kanserinin ilk belirtisi olabilmesi nedeniyle önemlidir. Postmenopozal kanama tüm postmenopozal kadınlar ele alındığında, her yıl bu kadınların %0,5-1 ini etkileyen bir patolojik tablodur. Biz bu çalışmada, kliniğimize postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran kadınlarda endometriyal patoloji açısından yüksek risk taşıyan kişileri tespit etmek ve TvUSG ile ölçülen endometriyum kalınlıklarını endometrial biopsi bulgularıyla karşılaştırmayı amaçladık. Yöntem: Şubat 2009 Haziran 30.06.2009 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Poliklinikleri ne postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran 134 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Bulgular: Çalışmaya alınan postmenopozal kanaması olan 134 kadının histolojik tanılarına göre yirmibeş olguda (%18,7) yetersiz materyal, onaltı olguda (%11,9) atrofik endometrium, beş olguda (%3,7) sekretuar endometrium, yirmiüç olguda (%17,2) proliferatif endometrium, sekiz olguda (%6,0) endometrial enflamasyon, onaltı olguda (%11,9) östrojenik etkide endometrium, yirmidört olguda (%17,9) endometrial polip, üç olguda (%2,2) basit atipisiz hiperplazi, iki olguda (%1,5) kompleks atipisiz hiperplazi, altı olguda (%4,5) adenokarsinom, dört olguda (%3,0) endoservikal polip, birer olguda (%0,7) ise düzensiz proliferasyon + sinsityal metaplazi ve endoservikal squamoz hücreli karsinom saptandı. Çalışmamızda hastalar endometrial biopsi sonuçlarına göre patolojik ve fizyolojik olarak iki gruba ayrıldı. Endometrial patolojiye sebep olabilecek risk faktörleri araştırıldığında, BMİ yüksekliği ve endometrial kalınlık artışının endometrial patoloji riskini arttırdığı; Oral kontraseptif kullanımının ise riski azalttığı tespit edildi. Endometriyal kalınlığı <8 mm olan hiçbir olguda endometriyal kanser tespit edilmemiş olup; <5 mm olan postmenopozal kanama olgularında endometriyal kanser insidansını %0, endometriyal patoloji insidansını %2,8 olarak bulduk. vi

Sonuç: TvUSG ile endometriyal kalınlık ölçümü, cut-off değer olarak 5mm alındığında, postmenopozal kanama şikayetiyle başvuran hastalar içerisinde endometriyal biyopsi veya küretaj gibi daha invaziv yöntemleri gerektiren yüksek riskli hastaların tespit edilmesinde güvenle kullanılabilecek bir yöntemdir. Buna rağmen yinede endometrial küretaj altın standarttır. Yani 5 mm altındaki en ufak bir şüphede endometrial küretajın yapılması gerektiği kanısındayız. Anahtar kelimeler: Postmenopozal kanama, transvajinal ultrasonografi, dilatasyon ve küretaj, endometrium kanseri vii

ABSTRACT Objective: Postmenopausal vaginal bleeding is important since it constitute 5% of outpatient admissions and it may be the first sign of endometrial cancer. Postmenopausal vaginal bleeding affects 0.5-1% of postmenopausal women every year. In this study we aim to detect high risk patients for endometrial cancer among women admitted to our clinic with the complaint of postmenopausal bleeding and to compare thickness of endometrium measured by transvaginal ultrasonography with endometrial biopsy findings. Methods: 134 patients who admitted to the Göztepe Research and Training Hospital Obstetric and Gynecology outpatient clinic with the complaint of postmenopausal bleeding within the date of February 2009-june 2009 are evaluated. Results: Histological diagnosis of 134 women included in this study; were in twenty-five cases (18.7%) insufficient material, sixteen cases (11.9%) endometrial atrophy, in five cases (3.7%) secretory endometrium, twenty-three cases (17.2%) endometrial proliferation, eight cases (6.0%) endometrial inflammation, sixteen cases (11.7%) endometrium under the influence of estrogen, twenty-four cases (17.9%) endometrial polyp, three cases (2.2%) simple hyperplasia without atypia, two cases (1.5%) complex hyperplasia without atypia, six cases (4.5%) adenocarcinoma, four cases (3.0%) endocervical polyp, one cases of (0.7%) irregular proliferation and synsitial metaplasia and one cases (0.7%) squamous cell carcinoma of endoservix. Patients are divided into two groups according to endometrial biopsy results as pathologic and physiologic. Ones the risk factors that may cause endometrial pathology are investigated, we found that BMI and thickness of endometrium increase the risk of endometrial pathology; while the used of oral contraceptive decrease it. We detect no endometrial cancer in the cases who have the endometrial thickness below 8 mm; In cases having endometrial thickness below 5 mm the viii

incidence of endometrial cancer was 0%, the incidence of endometrial pathology was 2.8%. Conclusion: Endometrial thickness measurement with transvaginal ultrasonography when a cut off value of 5 mm is used is a valuable and safe method in evaluation of patients with postmenopausal bleeding and detection of high risk patients who need further investigation with invasive procedures such as endometrial biopsy and curettage. However endometrial curettage is still the gold standard. Which means in any endometrial curettage is needed in the cases having endometrial thickness under 5 mm in any clinic doubt. Key words: Posmenopausal bleeding, transvaginal ultrasonography, dilatation and curettage, endometrial cancer ix

GİRİŞ VE AMAÇ Menopoz ovariyan fonksiyonların kaybı ile ortaya çıkan menstruasyonun kesilmesidir ve normal yaşlanma proçesinin doğal bir olayıdır. Postmenopozal dönem menopoz sonrası relatif ovaryan sessizlik dönemidir. Postmenopozal kanama menstrüel periyodların bir yıl süreyle kesilmesinden sonra görülen kanama atağıdır. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) kadın yaşam süresi göz önüne alındığında ortalama kadın yaşamının üçte birinden fazlasını postmenopozal dönem oluşturmaktadır. ABD deki ortalama menopoz yaşı 51 olarak belirlenmiştir (1-3). Ülkemiz genelindeki istatistiki bilgiler yetersiz olduğundan ortalama menopoz yaşı bilinmemektedir, ancak Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneğinin son açıklamasına göre bu yaş ortalama 49 dur. Sağlık alanındaki gelişmeler ve tedavi seçeneklerinin artmasıyla beraber ortalama yaşam süresi de arttığından kadınlarda menopoz ve sonrası dönemdeki sorunlar ve şikayetler de artmaktadır (4). Postmenopozal kanama şikayeti poliklinik başvurularının %5 ini oluşturması ve endometrium kanserinin ilk belirtisi olabilmesi nedeniyle önemlidir. Postmenopozal kanama tüm postmenopozal kadınlar ele alındığında, her yıl bu kadınların %0,5-1 ini etkileyen bir patolojik tablodur (5). Menopoz sonrası kanama en sık endometriyal polip, leimyom, hiperplazi ve atrofik endometriyum nedeniyle olmasına rağmen hastaların %10 unda endometriyal karsinomun ilk bulgusu olabilmektedir. Postmenopozal kanaması olan kadınlarda çeşitli literatürlere göre % 3,7 ile % 17,9 arasında endometriyal karsinom insidansı 1

bildirilmiştir (6-8). Bundan dolayı postmenopozal kanaması olan kadınların araştırılmasının ana amacı ciddi intrauterin patolojilerin, özellikle endometriyal karsinomun ekarte edilmesidir. Endometriyal kanser gelişimi için birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bu risk faktörlerinin büyük çoğunluğu endometriyumda uzun süreli karşılanmamış östrojen uyarısıyla bağlantılıdır. İnfertilite ve düzensiz adet hikayesi anovulatuar sikluslara bağlı olarak riski artırır. Doğum yapmış kadınlara göre nulliparlarda risk 2-3 kat artmıştır. Polikistik over sendromu (PKOS) ve fonksiyone over tümörleri gibi uzun süreli östrojene maruz kalmaya yol açan diğer faktörler de endometriyal kanser riskini artırmaktadır (9). 52 yaşından sonra doğal menopoza giren kadınlarda endometriyum kanser riski 49 yaşından önce menopoza giren kadınlara oranla 2,4 kat artmıştır (10). Menopozda östrojen replasman tedavisinin progestinsiz kullanımı endometriyal kanser riskini 4-8 kat artırmaktadır. Meme kanseri tedavisi için anti-östrojen tamoksifenin kullanımının endometriyum kanseri gelişim riskini 2-3 kat artırdığı tespit edilmiştir. Endometriyum kanseri riski 10-23 kg fazla kilosu olan kadınlarda üç kat, 23 kg ın üzerinde fazla kilosu olan kadınlarda 10 kat artmaktadır. Diabetes mellitus endometriyal kanser riskini 1,3-2,8 kat artırmaktadır. Hipertansiyon ve hipotiroidi gibi medikal durumlar endometriyum kanseri ile birlikte görülebilmekle birlikte nedensel ilişki gösterilememiştir (11). Postmenopozal kanamalı olgularda endometrial patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılan en güvenilir, en kesin tanı yöntemi endometrial biyopsidir (12). Ancak invaziv bir yöntem olması ve genel anestezi altında uygulandığında maliyet ve komplikasyon oranının yükselmesi nedeniyle yaygın bir tarama yöntemi olarak uygulanmasında güçlükler ortaya çıkmaktadır. Bu amaçla önerilen alternatif tanı yöntemlerinden en çok üzerinde durulan ultrasonografidir. Son yıllarda birçok çalışma transvajinal ultrasonografi (TvUSG) ile ölçülen endometriyal kalınlık ile endometriyal patolojiler arasında ilişki olduğunu ortaya koymuştur (13). Bazı 2

çalışmalarda ise T v U S G ile ölçülen endometriyal kalınlığın <5 mm olduğu olgularda endometriyal patoloji ve endometriyum kanseri insidansının çok düşük olduğu rapor edilmiştir (14). Bu nedenle endometriyal kalınlığı <5 mm olan olguların dilatasyon ve küretaj gibi invaziv yöntemlere yönelmeden ultrasonografi ile takibini öneren yayınlar mevcuttur (15). Biz bu çalışmada, kliniğimize Postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran kadınlarda endometriyal kanser açısından yüksek risk taşıyan kişileri tespit etmek ve TvUSG ile ölçülen endometriyum kalınlıklarını endometrial biopsi bulgularıyla karşılaştırmayı amaçladık. 3

GENEL BİLGİLER Postmenopozal kanama, menstrüel periyodların 1 2 a y süreyle kesilmesinden sonra görülen kanama atağıdır. Kadın hayatının bu döneminde görülen genital kanamaların tümü postmenopozal kanama olarak adlandırılmaktadır. Postmenopozal dönemde endometriyumun atrofik olması beklenir. Bu nedenle bu dönemde oluşan uterin kanama anormal bir belirti olarak kabul edilmelidir (16). Postmenopozal kanama tüm postmenopozal kadınlar ele alındığında, her yıl bu kadınların %0,5-1 ini etkileyen bir patolojik tablodur (5). Postmenopozal dönemde kanama endometriyal kanserin erken belirtilerinden biridir ve jinekoloji polikliniğine müracaatların %5 i postmenopozal kanama nedeniyledir (17). Astrup ve ark. 271 postmenopozal kadın üzerinde yaptıkları çalışmada spontan postmenopozal kanama oranını %10,7 (%7,3-15,0) olarak tespit etmişlerdir. Ayrıca postmenopozal kanama insidansının 12 aylık amenore süresinin hemen sonrasında en yüksek düzeye ulaştığını, üç yıldan sonra ise giderek azaldığını ortaya koymuşlardır (18). Toplumda postmenopozal dönemdeki kadınların sayısındaki artma ve sistemik hormon replasman tedavisinin (HRT) yararları birlikte düşünüldüğünde gelecekte daha fazla sayıda kadının postmenopozal kanama nedeni ile hekime müracaat etmeleri beklenebilir (16). 4

Postmenopozal kanama ne kadar az ve kısa süreli olursa olsun ciddiye alınmalı ve araştırılmalıdır. Postmenopozal kanamaya sebep olan en ciddi patolojiyi teşkil eden endometriyum kanserinin mevcut olmadığı her postmenopozal kanamalı olguda mutlaka kanıtlanmalıdır (19). Postmenopozal kanama nedenleri çok çeşitlidir ve daima dikkatli değerlendirmeyi gerektirir. Ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. Pelvik muayene ve servikal smear sonrasında tüm hastalar transvajinal ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Postmenopozal kanama sebepleri genital, genital olmayan, uterus dışı veya uterusa ait olabilmektedir (11). Bununla beraber bu kadınlardaki en sık kanama nedeni vajinal mukoza ve endometriumdaki atrofidir (20). Erken menopozal yıllarda endometrial hiperplazi, polipler ve submuköz myomlar da sık etyolojilerdir. Tablo 1- Postmenopozal Dönemde Olası Vaginal Kanama Nedenleri (21) Sistemik nedenler Östrojen, östrojen/progesteron kullanımı Kougulasyon bozuklukları (Trombositopeni, lösemi..) Karaciğer hastalıkları Hipotiroidi Uterin kaynaklı nedenler Endometrial kanser Endometrial hiperplazi Endometrit Submüköz leimyom Endometrial polip Serviks kaynaklı nedenler Servikal kanser Servikal eversiyon Servisit Kondilom Servikal polip 5

Vajinal nedenler Adenosis Atrofik değişimler Vajinal karsinom Yabancı cisim (condom, pesser, tampon) Vajinal enfeksiyonlar Laserasyonlar (koital, travma) Vulvar veya ekstragenital nedenler Vulvar atrofi/ neoplazi/ varis/ travma/ kondilom Görüldüğü üzere postmenopozal dönemde kanamanın birçok sebebi bulunmakta ve hasta değerlendirilirken yukarıdaki tabloda belirtilen tüm nedenlerin göz önünde tutulması ve ayrıntılı olarak araştırılması gerekmektedir. İyi bir hikaye ve ayrıntılı fizik muayene ile çoğu patoloji tespit edilebilmektedir ancak uterin kaynaklı patolojileri bu grup dışında tutmak gerekir. Asıl konumuzu ilgilendiren uterin kaynaklı kanama sebepleri içerisinde tablo 2 de görüldüğü üzere en sık endometriyal atrofi, endometriyal polipler, östrojen replasman tedavisi, hiperplaziler ve kanserler veya sarkomlar yer alır (22). Tablo 2- Postmenopozal Uterus Kanaması Sebepleri (22) Kanama sebepleri Sıklık(%) Endometriyal atrofi 60-80 Hormon etkisinde endometrium 15-25 Endometriyal polip 2-12 Endometriyal hiperplazi 5-10 Endometriyal kanser 10 POSTMENOPOZAL KANAMALARDA UTERUS KAYNAKLI NEDENLER 1-Endometriyal Atrofi Endometriyal atrofi postmenopozal kanaması olan kadınlarda en yaygın olan endometriyal bulgudur ve kanamaların %60-80 inden sorumludur (22). 6

Reprodüktif dönemde endometriyumun yüzeyi tek tabaka kolumnar hücreler ile kaplıdır. Endometriyumu iki tabaka şeklinde görürüz: 1. Bazalis tabakası, 2. Fonksiyonalis tabakası. Ovarian hormonların etkisi altında sürekli dinamik değişimler içerisinde olan fonksiyonalis tabakası menopozla beraber aktivitesini kaybetmekte ve bazalis tabakası açıkta kalmaktadır. Normal atrofik endometriyuma sahip, eksojen östrojen kullanmayan postmenopozal kanamalı hastalarda kanamanın sebebi tam olarak anlaşılamamıştır. Muhtemelen süperfisiyel peteşiyel kanamalar ve ince stromal doku ve frajil vasküler yapılardan kaynaklanan mukozal ülserasyonlarla ilişkilidir. Kronik endometrit, endometriyal kist rüptürü ve glandüler distansiyona bağlı venöz rüptür gibi sebepler öne sürülmüştür (23). Endometrial atrofisi olan kadınlar çoğunlukla yaklaşık 10 yıldır menopozdadırlar ve endometriyal biopsi sıklıkla yetersiz doku veya yalnızca kan ve mukus sonucunu verir ve biopsi sonrası genelikle kanama eşlik etmez. Sonohisterografide izlenen ön ve arka yaprakçıklar ince ve düzenlidir. Histeroskopide ise endometrium düz ve soluk renkte izlenir. 2-Hormon Etkisinde Endometriyum Postmenopozal dönemde östrojen yetmezliğinin negatif belirtileri olan vajinal kuruluk, sıcak basmaları, osteoporoz, artmış kardiovasküler hadise riski gibi birçok problem beklemektedir. Östrojen yetmezliği östrojen replasmanı ile tedavi edilebilir olmasına rağmen postmenopozal kadınların %20 den azı östrojen kullanmaktadır (24). Postmenopozal kanamalı kadınlarda özellikle sistemik HRT kullanımı ile birlikte sekretuar veya proliferatif yönde hormonal etki altında kalmış bir endometriyum görülebilir. Eğer hiperplazi veya atipi saptanmaz ise böyle bir kadındaki endometriyum selim kabul edilir. Östrojen salgılayan overin granuloza hücreli tümörü de endometriyumda hormonal etki göstererek postmenopozal kanamaya yolaçabilir. Nitekim epitelyal over kanserlerinin %10 unda postmenopozal kanama erken bir belirtidir (16). 7

3-Endometriyal Polipler Endometrial polipler postmenopozal kanamaların %2-12 sinden sorumludurlar (11). Gross olarak sferik veya silindirik olup sesil veya pedinküle olabilirler. Benign endometriyal polipler her yaşta sıkça karşılaşılan bir patolojidir ancak özellikle 50 yaş sonrası insidans belirgin olarak artar. Yine özellikle tamoksifen kullanan hastalarda sıkça karşılaşılır. Polipler tek veya multiple olabilirler ve 1-2 mm den tüm uterin kaviteyi doldurabilecek boyutlara ulaşabilmektedir. Postmortem çalışmalar yaklaşık olarak tüm uteruslar içerisinde %10 oranında asemptomatik polipler saptamıştır. Polipler malign değişime uğrayabilmektedirler. Endometriyal poliplerin histogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak poliplerin östrojen sensitif oldukları bilinmekte ve diğer östrojen sensitif patolojiler yani hiperplazi ve endometriyum kanseri ile birliktelik gösterebilirler. Bu yüzden postmenopozal kanamalı uteruslarda zararsız gibi görünen poliplerin tespit edilmesi, bu lezyonun altında daha ciddi bir patoloji yatmadığı garantisini vermez. Endometriyal polipler çoğunlukla asemptomatiktirler ve rutin ultrason kontrollerinde fark edilirler. En sık bulguları anormal uterin kanamadır (25). Transvajinal ultrasonografi bir çok vakada uterin patolojilerin tespitine olanak sağlamaktadır. Bu nedenle menstrüel problemleri veya postmenopozal kanaması olan kadınların değerlendirilmesinde ilk basamak olarak kullanılmalıdır. Salin infüzyon sonohisterografi (SİS), transvajinal ultrasonografinin doğruluk oranını artıran; kolay, ucuz ve non-invaziv bir yöntemdir. Diagnostik histeroskopi uterin kanamaların değerlendirilmesinde yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip bir yöntemdir. Myom veya polip gibi patolojileri ayırt edebilir, ayrıca çevre endometriyum hakkında da bilgi verir (26). Endometriyal polipler körlemesine küretaj ile çıkartılabilmekle birlikte bu yöntemle birçoğu atlanabilmektedir. Yapılan çalışmalar küretaj sonrası endometriyal poliplerin %10 unun geride bırakıldığını göstermektedir. Bunda poliplerin lokalizasyonu, yapısı ve büyüklüğü rol oynamaktadır. Özellikle kornual bölgelerdeki poliplerin küretaj ile daha fazla oranda atlandığı tespit edilmiştir. Bu nedenle küretaj endometriyal poliplerin tedavisinde etkili bir yöntem olarak düşünülmemelidir. Eskiden endometriyal poliplerin tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yöntem olan histerektomi ise invaziv ve maliyetli bir yöntem olması 8

nedeniyle artık tercih edilmemektedir (26). Endometriyal poliplerin histeroskopik yöntemle rezeke edilmesi en optimal yöntemdir. Polip tabanındaki bazal endometriyal dokunun çıkartılması persistans veya rekürens gelişimini önler (27). 4-Endometriyal Hiperplazi Endometrial hiperplazi postmenopozal kanamaların %5-10 undan sorumludur (11). Endometriyal hiperplazi endometriyal stroma ve bezlerin, fizyolojik durumun abartılı şekli ile karsinoma in situ arasında değişiklik gösteren biyolojik ve morfolojik farklılaşma spektrumunu yansıtır. Klinik olarak ciddi hiperplaziler sıklıkla progestin etkisi yokluğunda uzun süre östrojen uyarısı sonucu oluşan proliferatif endometriyum zemininde gelişir. Östrojen fazlalığı önce endometriyum glandüler epitelinde, daha sonra da endometriyal stromada aşırı proliferasyona neden olur. Hiperplazi oluşmasında östrojen fazlalığına ek olarak ileri sürülen diğer bir faktör endometriyumun östrojenlere duyarlılığının artmış olmasıdır. Endometriyal hiperplaziler anormal uterus kanamasına sebep olabilmeleri, östrojen üreten tümörlerle birlikte görülebilmeleri, hormonal tedavi sonucu oluşabilmeleri ve endometriyal kanser ile birlikte ya da öncesinde bulunabilmeleri nedeniyle klinik olarak önemlidirler. Endometriyumdaki proliferatif değişikliklerin ilk basamağı endometriyal glandların sayılarının artmasıdır. Daha sonra glandlar dilate olurlar. Bir süre sonra endometriyum stromasında da aşırı proliferasyon olaya katılır. Proliferasyon daha da ilerlediği zaman dilate glandlar sırt sırta gelecek şekilde dizilmeye başlarlar. Stromal alanları sıkıştırıp daraltırlar. Olayın ileri dönemlerinde ise glandüler epitel hücrelerinde polarizasyon kaybolur ve tabakalaşma gözlenir. Normalde tek katlı olan epitel çok katlı hale gelir. Daha sonra hücrelerde atipik gelişmeler başlar. Atipi bazal membranı geçtiği zaman ise endometriyum kanserinden bahsedilir (28). Uluslararası Jinekolojik Patologlar Topluluğu nun onayladığı en son klasifikasyon şeması lezyonların doğal gidişini yansıtan uzun süreli çalışmaların yanısıra, sitolojik ve yapısal özelliklere dayandırılmıştır: 9

1) Basit hiperplazi (atipisiz kistik) 2) Kompleks hiperplazi (atipisiz adenomatöz) 3) Atipik hiperplazi a)basit (atipili kistik) b)kompleks (atipili adenomatöz) Yapısal olarak hiperplaziler basit ya da komplekstirler. Majör ayırıcı özellikler komplekslik ve glandüler elemanların kalabalıklaşmasıdır. Basit hiperplazi genişlemiş yuvarlak ya da hafif düzensiz şekillerdeki kistik bezler, glandüler kalabalıklaşma olmaksızın artmış bez-stroma oranı ve sitolojik atipinin olmaması ile karakterizedir. Kompleks hiperplazide yapısal komplekslik (tomurcuklanma ve katlanma) ve arada daha az stroma içeren kalabalıklaşmış atipisiz bezler vardır. Atipik hiperplazi sitolojik atipiyi yansıtmaktadır, eşlik eden glandüler yapıya bağlı olarak basit ya da kompleks olarak sınıflandırılır. Sitolojik atipi kriterleri içerisinde polaritesini kaybetmiş değişik şekil ve büyüklüklerde geniş nukleuslar, artmış çekirdek sitoplazma oranı, belirgin nukleolus ve parakromatin berraklaşmalı düzensiz kümeleşme gösteren kromatin bulunur (11). Endometriyal hiperplazinin kansere ilerleme riski sitolojik atipinin varlığına ve ağırlığına bağlıdır. Kurman ve ark. tedavi edilmemiş endometriyal hiperplazisi olan ve ortalama 13,4 yıl takip edilmiş olan 170 hastanın endometriyal küretaj sonuçları üzerinde çalışmışlardır (29). Bu çalışmacıların bulgularına göre karsinoma ilerleme oranı basit hiperplazili hastalarda %1, kompleks hiperplazili hastalarda %3, atipik basit hiperplazili hastalarda %8, atipik kompleks hiperplazili hastalarda %29 olarak tespit edilmiştir. Bunun yanında endometriyal doku örneklemesinde atipik hiperplazi saptanan hastalarda histerektomi yapılırsa yaklaşık %25 oranında genellikle iyi diferansiye olmuş endometriyal karsinomun eşlik ettiği görülecektir (30). Endometriyal hiperplazi tanısı endometriyal örnekleme ile konulmaktadır. 5-Endometriyum Kanseri Endometrium karsinomu kadın genital yollarının en sık rastlanan kötü huylu tümörüdür. Endometrium kanseri, meme, barsak ve akciğer kanserinin ardından kadınlarda dördüncü en sık rastlanan kanser olup kanser ölümlerinin yedinci en sık sebebidir. Genel olarak bakıldığında kadınların yaşamları boyunca %2,3 ünde endometrium kanseri gelişecektir (11). Hastaların %70 i 50 yaş 10

üzerindedir, sadece %5 i 40 yaşın altındadır. En sık 55-65 yaş arasında görülürken pik yaşı 61 dir (31). Ortaya çıkan ilk semptom %90 oranında intermenstruel veya postmenopozal vaginal kanamalardır. Son zamanlarda endometriyal kanserlerin gelişiminde genetik faktörlerin de üzerinde durulmaktadır. Over, kolon veya meme kanseri öyküsü olanlarla, ailesinde endometriyal kanser hikayesi olanlar daha yüksek risk altındadırlar (32). Tüm endometriyal kanserli hastaların %5 inde herediter nonpolipozis kolon kanseri öyküsü vardır. Bu kişilerin hayatları boyunca endometriyal kanser geliştirme riski %22-50 dir. Herediter nonpolipozisli kadınlarda endometriyal kanser yaklaşık 15 yaş daha erken gelişir. En fazla risk 40 ile 60 yaşları arasındadır (33). Endometriyum kanserinin iki farklı patogenetik tipi olduğu gözlenmektedir. En sık rastlanan tipi endojen ya da eksojen karşılanmamış östrojene maruz kalma öyküsü olan daha genç postmenopozal kadınlarda görülmektedir. Bu kadınlarda tümör hiperplazik endometriyum olarak başlamakta ve karsinoma ilerlemektedir (11). Artmış östrojenin ilişkili genetik değişikliklerle birlikte mitoz aktivitesini yükselterek endometriyum kanseri riskini artırdığı tahmin edilmektedir (34). Karşılanmamış östrojen basit hiperplaziye, etki devam ederse kompleks hiperplaziye dönüşebilmekte, bunun da atipik hiperplaziye dönüşmesi ile endometriyum kanseri gelişebilmektedir. Hiperplaziden progesteronla dengelenmemiş östrojen aktivitesi sorumlu tutulmakla birlikte, östrojen fazlalığına ek olarak ileri sürülen diğer bir faktör de endometriyumun östrojenlere duyarlılığının artmış olmasıdır (35). Bu östrojen bağımlı tümörler daha iyi diferansiye olma eğilimindedirler ve hiperöstrojenizmle birlikte olmayan tümörlere oranla daha iyi prognoza sahiptirler. Diğer endometriyal kanser tipi ise endometriyumu stimüle edecek östrojen kaynağı bulunmayan kadınlarda görülmektedir. Kendiliğinden oluşan bu kanserler patolojik olarak endometriyal hiperplazi ile birlikte değildirler, fakat atrofik endometriyum zemininde gelişebilirler. Bunlar daha az diferansiyedir ve östrojen bağımlı tümörlere göre daha kötü prognozludurlar. Bu östrojen bağımlı olmayan tümörler daha yaşlı postmenopozal zayıf kadınlarda gözükme eğilimindedir. Endometriyal kanser gelişimi için birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bu risk faktörlerinin büyük çoğunluğu endometriyumda uzun süreli karşılanmamış östrojen uyarısıyla bağlantılıdır. Bu uyarı östrojen replasman tedavisi veya tamoksifen gibi eksojen östrojenlerle olabileceği gibi obezite veya anovulatuar sikluslar gibi artmış endojen östrojenler ile de olabilir (33). 11

POSTMENOPOZAL KANAMADA TANI YÖNTEMLERİ Postmenopozal kanamalı hastalarda tanısal yaklaşımda; ayrıntılı anamnez alınmasından başlayarak, tam bir fizik muayene, bimanuel jinekolojik muayene, sitolojik inceleme amaçlı örnek alımı, kolposkopik muayene, servikal ve/veya endometrial biyopsi alınması, hormon değerlerinin tespiti, rutin hematolojik ve biyokimyasal incelemeler, radyolojik tetkikler ( USG, BT, MRG ) yapılmaktadır. 1)Hikaye Postmenopozal hastaların değerlendirilmesinde dikkatli bir anamnez etiyolojik faktörlerin belirlenmesinde önemli bir yer almaktadır. Hikayedeki önemli bilgiler aşağıdakileri içermelidir: Kanama ne zaman başladı? Travma gibi kanamaya yol açacak faktörler var mı? Kanamanın doğası nasıl ( geçici patern, süre, postkoital, miktar)? Ağrı, ateş, vajinal koku veya barsak ve mesane fonksiyonlarında değişiklik gibi eşlik eden faktörler var mı? Ailede veya kişide kanama bozukluğu var mı? Hastanın tibbi hikayesi var mı (özellikle karaciğer, böbrek veya tiroid hastalığı veya splenomegali) ve herhangi bir tıbbi tedavi alıyor mu? Cinsel ilişkisi var mı? Yeme bozukluğu, aşırı egzersiz, kronik hastalık veya stresle ilişkili kilo değişikliği var mı? Bu soruların cevapları klinisyenin anormal uterin kanamanın kategorilerinden birine yönlenmesine yardımcı olacaktır. Menopozda kanama, kadınların büyük çoğunluğunun önemini bildiği bir belirtidir ve genelde üç ay içerisinde bu şikayetle sağlık kuruluşlarına başvurmaktadırlar (36). Hastanın hikayesi alınırken hastanın yaşı büyük önem taşımaktadır. Yaş arttıkça postmenopozal kanamada endometriyum kanseri yakalama ihtimali artmaktadır. 80 yaş sonrası postmenopozal kanaması olan kadınlarda %50-60 oranında endometriyum karsinomu saptanmaktadır (37). Bunun yanında 12

kanamanın paterni, tekrarlayıp tekrarlamadığı, kanamanın süresi ve miktarı sorgulanmalıdır. Cinsel ilişki sonrasında oluşan kanamalar, her ne kadar ciddi patolojileri ekarte ettirmese de bizi daha çok vulva, vajina ve servikal patolojiler konusunda uyarmalıdır. Postmenopozal dönemdeki kanamaların %15 i vajinal atrofiye bağlıdır ve özellikle ilişki sonrası bazen ciddi vajinal laserasyonlara bağlı bile kanamalar olabilmektedir (21). Genital atrofi nedeniyle dış genital sistemin doğal florası bozulduğundan dolayı vajinal ve servikal enfeksiyonlara yatkınlık artmaktadır ve bu da kanama ve akıntılara sebep olmaktadır. Yine postmenopozal dönemde sıklıkla izlenen kaşıntılı vulvar patolojiler kronik irritasyon nedeniyle kanayabilmekte ve hasta kronik vulvar kaşıntı konusunda sorgulanmalıdır. Postmenopozal lekelenme çoğunlukla genital sebeplerden kaynaklansa da üriner sistem ve gastrointestinal sistem patolojileri göz ardı edilmemelidir ve hikaye bu sistemleri de kapsamalıdır. Östrojene duyarlı olan komsu dokulardan biri de üretradır. Postmenopozdaki hipoöstrojenizme bağlı olarak üretrada atrofik değişimler, üretral prolapsus ve enfeksiyonlara yatkınlık artmakta ve bunlar da özellikle idrar sırasında veya sonrasında kanamaya neden olabilmektedir. Bu bakımdan hasta dizüri, urgensi gibi üriner semptomlar ve eş zamanlı kanamalar konusunda sorgulanmalıdır. Yine bu yaş populasyonunda mesane tümörleri akla gelmelidir (38). Kabızlık, melena, hematokezya, kilo kaybı, iştahsızlık, karında şişlik özellikle gastrointestinal sistem patolojileri açısından sorgulanmalı. Kolon karsinomu, hemoroid, proktit, anal fissür gibi hastalıklar lekelenme şeklinde kanama ile kendini gösterebilir. Hasta eş zamanlı sistemik hastalıklar konusunda özellikle hipertansiyon, diabetes mellitus ve hipotiroidi açısından sorgulanmalıdır. Diabetes mellitus endometriyum kanser riskini 1,3-2,8 kat artırmaktadır. Hipertansiyon varlığı endometriyum kanser riskini 1,5 kat artırmaktadır (11). Hipotiroidi de, östrojen yıkımı azaldığından dolayı rölatif bir hiperöstrojenemi yarattığından hiperplazi ve karsinom riskini artırmaktadır. Obstetrik öykü önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalar doğum yapmış kadınlara göre nulliparlarda 2-3 kat artmış endometriyum kanseri riskini ortaya koymuştur (9). Geç menopoz, erken menarş yine östrojene maruziyet süresini artırdığından dolayı riski artırmaktadır (39). 13

Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar sorgulanmalıdır. Meme kanserli hastalarda adjuvan tedavi amacıyla tamoksifen kullanan kadınlarda endometriyum kanser riski 2-3 kat artmaktadır. Tamoksifen kullanmayan populasyonda endometriyal polipler %10 iken tamoksifen kullananlarda %36 oranında izlenir (40). Menopozda hormon replasman tedavisi yine sorgulanması gereken faktörlerdendir. Östrojen replasman tedavisinin progestinsiz kullanımı endometriyal karsinom riskini 4-8 kat artırmaktadır. Uzun süreli ve yüksek doz kullanımlarda risk daha da artmaktadır. Progestin eklenmesi riski bazal düzeye indirir (41). Hastanın aile hikayesi önem taşımaktadır. Bazı ailesel kanser sendromları ile birlikte endometriyum kanser riskine yakalanma ihtimali artmaktadır. Örneğin ailesinde nonpolipozis kolorektal karsinomu (Lynch sendromu) olan hastalarda endometriyum kanseri sıklığı normal populasyona göre 10 kat artmıştır ve bu hastalar 70 yaşlarına ulaştıklarında sahip oldukları kümülatif risk %43 dür (32, 33). 2)Fizik Muayene İç ve dış kadın genital sistem anatomisinin dikkatlice fizik muayenesi çok önemlidir. Pelvik muayene yapılmadan tanı konamaz ve tedavi planı yapılamaz. Değerlendirme kanama odağının saptanmasına (vulva, vagen, serviks, uterus, mesane, rektum), herhangi bir şüpheli lezyona dikkat edilmesine (örn. tümör, yabancı cisim, laserasyon, ülserasyon) ve uterusun boyutunun, konturunun ve hassasiyetinin değerlendirilmesine odaklanmalıdır. Ek olarak, genel fizik muayenede sistemik hastalık işaretleri aranmalıdır, örneğin ekimoz, büyümüş tiroid bezi veya hiperandrojenizm belirtileri (kıllanma, sivilce, klitoromegali veya erkek tipi kellik). Akantozis nigrikans sıklıkla anovulasyon ve insülin direnci olan kadınlarda görülür. 3)Sitolojik değerlendirme Uterin sitoloji için fırçalama, yıkama veya endometrial kaviteden aspirasyon uygulamaları yapılmaktadır. Bunlar özel bir ekipman ve sitolojik değerlendirme ustalığı gerektirdiği için, endometrium karsinomunun tanısında çok tercih edilen yöntemler olmamaktadırlar. 14

a)pap smear: Mümkün olduğunca postmenopozal kanama şikayeti olsun olmasın jinekolojik muayeneye başvuran tüm hastalardan alınması gereken bir testtir. Pap smear ile serviksin enfeksiyonları, preinvazif ve invazif hastalıkları ortaya konabilmekte ve taranabilmektedir. Rutin servikal Pap smearlerin endometriyal kanserin sitolojik olarak tespitindeki etkinliği, erken servikal kanserlerdeki etkinliğine nazaran oldukça düşüktür (10). Endometriyum kanserli hastaların yalnızca %30-50 si anormal Pap test sonucuna sahip oldukları için Pap test güvenilir bir tanı yöntemi değildir (11). Pap smearde postmenopozal dönemde endometriyal hücreler bulunmaması gerekir. Atipik olsun olmasın servikal smearde saptanan endometriyal hücreler klinisyeni endometriyal hiperplazi, endometrit, endometriyal polip ve endometriyal karsinom açısından uyarmalıdır ve endometriyum diğer tanı yöntemleri ile değerlendirilmelidir. b)endometriyal lavaj tekniği: İlk olarak Gravlee tarafından uygulanan endometriyal lavaj tekniğinin endometriyum karsinomu tanısında %44 ile %90 arasında doğruluk oranı bildirilmiştir. Literatürde hem iyi hem de kötü sonuçların bildirilmesi nedeniyle bu teknik tanı veya tarama yöntemi olarak kullanılmamaktadır (42). c)endometriyal fırça: Direkt olarak endometriyumdan fırçalama tekniği ile sitolojik örnek alan araçlar ile ilgili yapılan çalısmalarda bu tekniklerin endometriyum kanserini saptamadaki sensitivitesi %90, endometriyum hiperplazisini saptamadaki sensitivitesi sadece %58 saptanmıştır. Ancak bu tekniğin henüz yaygın kullanımı bulunmamaktadır (43). 4)Endometriyumun örneklenmesi a)dilatasyon ve fraksiyone küretaj (D&C): D&C yi ilk kez 1843 yılında Recaimer kullanıma sokmuştur. Günümüzde halen çok yaygın olarak kullanılmaktadır. D&C endometrial örneklem için en sık kullanılan metot olmuştur. Bu invaziv bir metottur ve uterus perforasyonu ve kanama gibi histerektomi gerektiren komplikasyonları olabilir (16). Bu işlemin anestezi altında yapılması önerilmektedir. Servikal kanalın küretajını takiben servikal kanal dilate edilir ve endometriyal kaviteye full küretaj uygulanır. Endoservikal kanal ve 15

endometriyumdan alınan örnekler ayrı ayrı değerlendirilmelidir (44). D&C esnasında hastaların çoğunda uterin kavitenin yarısından azı kürete edilmektedir ve bu nedenle D&C nin endometriyal kanser teşhisinde yalancı negatiflik oranı %2-6 gibi yüksek bir orandır (33). Hatta Twu ve ark. D&C sonucu negatif olan postmenopozal kanamalı hastaların %20 sinde endometriyal kanser tespit etmişlerdir (45). b)endometrial Biopsi Yöntemleri: Dilatasyon ve küretajda en iyi sonucu elde edebilmek için müdahalenin ameliyathane koşullarında ve genel anestezi altında uygulanmasının gerekliliği, daha kolay uygulanabilir dilatasyon yapılmadan uygulanan endometriyum örneklemesi yöntemlerinin araştırılmasına yol açmıştır. Poliklinik sartlarında uygulanabilen ve özellikle endometriyum karsinomunu teşhis etmek için tasarlanmış olan ve vakum kaynağı olarak bir pompaya bağlı olan 3-4 mm çapındaki sert plastik veya metal kanüller yoluyla endometriyumun örneklenmesini amaçlarlar. Bu yöntemler arasında Novak küreti, Rendal küreti, Vabra aspiratörü ve Pipelle sayılabilir. Özellikle Fransa da tasarlanmış olan daha yumuşak ve fleksible Pipelle aleti hastalar tarafından çok kolay tolere edilebilen bir örnekleme yöntemi olarak ortaya konulmuştur. Özellikle postmenopozal dönemde endometriyum örneklemesi gerektiren hastalarda karşımıza çıkan servikal stenoz sorunu, bu ve bunun gibi sadece 3 mm çapa sahip olan kanüllerle genellikle ortadan kalkmaktadır. Bu yöntemler; anestezi gerektirmemesi, poliklinik şartlarında uygulanabilmesi ve endometriyum kanserini %90-97,5 sensitivite ile tanıyabilmesi açısından tercih sebebidirler (46). Ancak bu aletlerin fokal lezyonları tanımadaki sensitivitesi son derece düşüktür (tüm endometriyal hastalıkların tespitinde sensitivite %56 ya düşmektedir) ve özellikle endometriyum karsinomunun poliplere sınırlı olduğu veya endometriyal kavitenin %5 inden azını kapsadığı durumlarda hastalık atlanabilmektedir (47). Bu bakımdan bu aletlere tam olarak güvenmekten kaçınmak gerekir. 5)Transvajinal ultrasonografi (TvUSG) D&C ve diğer endometriyum örnekleme metodları invaziv olduğundan, D&C uygulamalarının sayısını azaltabilecek non-invaziv bir tekniğe ihtiyaç vardır. Bu tip bir metot kolay öğrenilebilmeli, kolay uygulanabilmeli ve hasta tarafından kolaylıkla 16

kabul edilebilir olmalıdır. İlaveten bu metot hangi kadınlara D&C tavsiye edilmesi gerektiğini belirlemeye imkan vermelidir. Son 10 senedir endometriyal patoloji riski olan kadınların tespitinde TvUSG nin kullanımı, alternatif bir metot olarak araştırılmıştır. TvUSG 1984 te tanımlanmasından bu yana kadın pelvisinin incelenmesinde yaygın kullanım alanı bulmuş ve transvaginal yaklaşım günümüzde pelvik sonografinin vazgeçilmez bir yöntemi olmuştur (48). TvUSG vaginal yolla kullanılabilen yüksek frekanslı (5-7,5 MHz) problarla pelvik organ ve dokuları incelemeye yarayan, tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilen endosonografik tekniktir (49). TvUSG literatürde vaginal ultrasonografi, vaginosonografi, Endovaginal sonografi, transvaginal ultrasonografi gibi değişik isimlerle anılmaktadır (50). Vagen içindeki probun, uterus ve overlere yakınlığı ile daha fazla detaylı bilgi elde edilebilmektedir. TvUSG nin tek bir dezavantajı transducer hareketlerinin intraoitustaki vagen sınırları ile engellenmesidir. Vagen apeksinden 6-8 cm den daha uzakta olan yapılar vaginal prob sınırları dışında kalabilir ayrıca hekim serbest elini kullanarak karın ön duvarından palpasyonla vaginal yoldan da probla baskı yaparak uterus, overler veya herhangi bir pelvik yapının mobilitesini anlayabilir. Böylece organların proba yakınlığı artırılmış olur (48). Kadın pelvisi benzer akustik özellikleri olan değişik organlar içerir. Transabdominal USG kullanıldığında probun pelvik doku ve organlara uzaklığı nedeniyle yüksek frekanslı probların kullanılmasını engeller. Dokular arası ayrımı yapabilmek için daha yakından kullanılabilen, yüksek frekanslı (5-7,5MHz) problar gerekir. Bu problar ile rezolusyon diye tarif edilen iki nokta ayrımının daha iyi yapılması mümkün olmaktadır. Transvaginal ultrasonografideki probun dokulara yakınlığı, yüksek frekanslı probların kullanılabilmesine imkan vermiştir. TvUSG ile 0,5-1,5 mm arasında rezolusyon sağlanmıştır (48-51). Fleischer ve ark. tarafından geliştirilen hem iki tabakayı hem de kavitede mevcut herhangi bir sıvı birikintisini de ölçüme dahil eden metot günümüzde tercih edilen yöntemdir (16). Muayene öncesi hastaya yapılacak işlem ayrıntılı şekilde anlatılıp, kendisinin katkısının olması için cesaretlendirip mesanesinin boşaltılması istenir. Jinekolojik muayenede olduğu gibi hemşire yardımıyla hasta litotomi pozisyonunda jinekolojik 17

masaya hazırlanır. Kullanılan vaginal prob üzerine ses geçirgenliğine engel olmayacak jel sürülür. Vagenle teması engellemek için proba bir kılıf takılır (örneğin bir latex kondom, latex eldiven parmağı). Ardından prob kılıfının üzerine bir kayganlaştırıcı (lumbrikan) sürülerek probun kolay uygulanması sağlanır. Prob vagene yerleştirildikten sonra pelvis içerisindeki yapılar, sagittal, koronal ve transvers planda sistematik şekilde taranır. Transvajinal ultrasonografi ile endometriyal kalınlık ölçülürken, endometriyum uterusun longitudinal aksında gösterilir ve endometriyal kavitenin servikal kanaldan üstte fundal sınıra kadar izlenebildiği plan ortaya konulur. Bu planda maksimum endometriyal kalınlık ölçülür. Ölçüm işareti oldukça hiperekojenik görünen ve myometriyumun hipovasküler kompakt tabakasını temsil eden hipoekojenik bir kuşakla çevrelenen endometriyumun dış kenarına konuşlandırılır (16). Kanaması olmayan postmenopozal kadınlarda ortalama endometriyal kalınlık 3,2 mm olarak bildirilmiştir. Ayrıca yapılan çeşitli çalışmalarda postmenopozal kanamalı ve histopatolojik tanısı atrofik endometriyum olarak saptanan kadınlarda ortalama endometriyal kalınlık 2,6-4,6 mm arasında bildirilmiştir (16). Yapılan çalışmalarda postmenopozal kanamalı ve histopatolojik tanısı endometriyum kanseri olarak saptanan kadınlarda ise ortalama endometriyal kalınlık 13,9-21,1 mm tespit edilmiştir (16). Postmenopozal kanamalı kadınlarda endometriyumun TvUSG ile ölçümlerindeki esas soru, patoloji riskini ve böylece yapılan D&C sayılarını azaltacak bir sınır değerin (cut-off limit) olup olmadığıdır. Yapılan çalışmalarda endometriyal kalınlık <5 mm olduğunda endometriyal kanser insidansı %0-6,5 arasında bildirilmektedir (52). Smith-Bindman ve ark. bu konuda yapılmış 35 yayını incelemiş ve endometriyal kalınlık cut-off değeri 5 mm alındığında, postmenopozal kanamalı hastalardan normal endometriyal kalınlığı olanlarda endometriyal kanser gelişme olasılığını %1 olarak bulmuşlardır. Cut-off değer 5 mm alındığında TvUSG nin endometriyal kanserlerin %96 sını, endometriyal patolojilerin ise %92 sini tespit ettiğini saptamışlardır (15). Endometriyum kanserinin ultrasonografik görüntüsü normal ultrasonografi bulgusu, nonspesifik endometriyum kalınlaşması veya endometriyum içinde çıkıntı yapan düzensiz polipoid bir kitle şeklinde olabilir (53). Bununla beraber 18

endometriyum kalınlığı nonspesifik bir bulgu olup; hiperplazi, polip, endometrit gibi benign endometriyum lezyonları endometriyum kalınlaşmasının çok daha yaygın nedenleridir (54). Endometriyum hiperplazisinde endometriyum nonspesifik olarak kalınlaşmıştır. Endometriyum polipleri ise nonspesifik endometriyum kalınlaşması, endometriyumda odaksal ekojenik bir alan ya da sıvı ile çevrili bir kavite içi kitle olarak görülebilir. Sheth ve ark. nın yaptıkları bir çalışmada endometriyal kavite içerisinde sıvı varlığının artmış endometriyal patoloji riski ile ilişkili olduğu tespit edilmiş, endometriyal kavite içerisinde sıvı tespit edilen her olgunun muhakkak histopatolojik olarak değerlendirilmesi önerilmiştir (55). 6) Doppler ultrasonografi: Birçok araştırmacı tarafından postmenopozal kanamalı olgularda, endometriyal patolojilerin belirlenmesinde transvajinal ultrasonografinin doğruluğunu artırmak amacıyla uterin, subendometriyal veya endometriyal arterlerin transvajinal doppler ile değerlendirilmesi önerilmiştir. Ancak yapılan çalışmaların çoğunda, düşük sensitivitesi nedeniyle doppler sonografinin transvajinal ultrasonografinin ötesinde bilgi sağlamadığı gösterilmiştir. Power doppler sonografi ise, nispeten yeni bir teknik olup, kan akım hızından ziyade yoğunluğunu gösteren, renkli doppler sonografiye göre üstün yanları olan yöntemdir. Power doppler sonografi ile tortüöz ve irregüler damarların görüntülenmesinde iyi sonuçlar alınmaktadır. Bu nedenle intratümöral damarların tespitinde uygun bir tekniktir. Ancak yapılan çalışmalarda power doppler sonografinin bu alanda kullanımı konusunda halen fikir birliği sağlanmamıştır (56). 7) Saline infüzyon sonografisi(sonohisterografi, SİS): Salin infüzyon sonografi, transvajinal sonografi esnasında uterine kaviteye 5-10 ml steril salin solüsyonu verilerek, kavite içerisindeki fokal lezyonların daha iyi görüntülenmesini sağlayan bir tekniktir. 19

SİS en sık olarak anormal uterin kanama nedeniyle kullanılır. Özellikle kalın ve asimetrik endometriyumlarda anatomiyi netleştirir. Postmenopozal kadınlarda ise transvajinal ultrasonografi ile değerlendirilemeyen, ince fakat asimetrik veya görüntülenemeyen endometriyumlarda biyopsinin gerekli veya gereksiz olduğunu gösterebilir. SİS kontrendikasyonları gebelik olasılığı, pelvik enflamatuar hastalık ve servikal stenozdur (57). SİS uygulanmadan önce hasta dorsolitotomi pozisyonunda muayene edilir, basal bir transvajinal ultrasonografi yapılır ve sonrasında vajinaya spekulum yerleştirilir. Serviks ve vajina iodine solüsyonu ile temizlendikten sonra eksternal ostan uterusa iletilmek üzere sadece SİS için geliştirilmiş olan kateterler (Tampa kateteri, Soules kateteri) veya daha ucuza mal olan 8 numaralı nasogastrik sonda, 4 numaralı karmen kanül veya 8 numaralı foley sonda kullanılabilir. Kateter kaviteye iletildikten sonra spekulum vajinadan dikkatlice çıkarılır ve yaklaşık 10-40cc steril saline içeren enjektör kateterin dışarıda kalan kısmına bağlanır. Transvajinal prob vajinaya yerleştirildikten sonra sıvı, kateter vasıtası ile kaviteye enjekte edilir ve eş zamanlı hem longitudinal hem de transvers kesitlerde ultrasonografi uygulanır. Bu sırada uterine kavite olabilecek asimetri veya fokal lezyonlar açısından incelenir. Literatürde SİS in uterin kavite içerisindeki fokal lezyonları belirlemede sensitivitesi %93-100, yanlış pozitiflik oranı ise %6-15 arasında bildirilmektedir. Ancak SİS ile fokal lezyonların benign-malign ayırımı yapılamaz (58). Yapılan diğer bir çalışmada SİS ile TvUSG karşılaştırılmış, SİS in anormal uterin kanamalı kadınlarda intrakaviter patolojilerin tespitinde transvajinal ultrasonografiye üstün olduğu bulunmuştur (59). 8)Histeroskopi: Histeroskopi endometriyumun fokal veya diffüz patolojilerinin direkt görüntülenip biyopsi alınmasına imkan veren, iyi tolere edilen, bir ışık kaynağına bağlı olan ve endoservikal kanal vasıtasıyla endometriyal kaviteye iletilen bir tür teleskoptur (13). En sık endikasyonu anormal uterin kanamadır. Yapılan çeşitli çalışmaların derlemesinde histeroskopinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki sensitivitesi %90 ile %97 arasında değişmektedir. 20

Histeroskopinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki spesifisitesi ise %62-%93 arasında değişmektedir. Histeroskopinin submüköz myomları tanımasındaki sensitivite %53-%100, spesifisitesi %97-%100 oranlarında tespit edilmiştir. Hiperplazi veya karsinomlardaki sensitivite ve spesifisitesi ise sırasıyla %90-%100 ve %97-%100 arasında tespit edilmiştir (60). Loverro ve ark. yaptıkları çalışmada histeroskopinin yüksek tanısal doğruluğa sahip, basit ve güvenilir bir yöntem olduğu ve postmenopozal kanaması olan tüm hastalara uygulanması gerektiği sonucuna ulaşmışlardır (13). 9) BT - MRG: Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ultrasonografiye göre daha iyi çözünürlük sağlamalarına rağmen yüksek maliyetleri nedeniyle rutin jinekolojik uygulamada kullanılmamaktadırlar. Fibroidlerin veya adenomyozisin varlığının saptanmasında bazen ultrasonografi tanımlayıcı olmaz. Bu vakalarda MRG yardımcı olur (61). 21