Doğal Epidemiyolojinin amacı, hastalıkların nedenlerini araştırmak, hastalıkları önlemek, toplumun sağlık gereksenimlerini saptamak ve sağlığı geliştirmektir. ÝÞYERÝ HEKÝMLERÝ ÝÇÝN ÝÞ SAÐLIÐI EPÝDEMÝYOLOJÝSÝNE Kayýhan PALA Yrd. Doç. Dr. Uludað Üniv. Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD. GÝRÝÞ Bu yazýnýn amacý, iþyerlerinde çalýþanlarýn saðlýk durumlarýnýn deðerlendirilmesi ve karþýlaþtýrýlmasý amacýyla iþyeri hekimlerinin yararlanabilecekleri bazý epidemiyolojik ölçütleri örneklerle okuyucuya sunmaktýr. Epidemiyolojide neden ve risk kavramlarý ile iþyeri hekimlerinin yararlanabileceði epidemiyolojik çalýþma tipleri baþka bir yazýda ele alýnmasý gereken bir konu olarak düþünüldüðünden, bu yazýda yer verilmemiþtir. Epidemiyoloji Epidemiyoloji, belirli bir toplumda, saðlýkla ilgili olgu ve durumlarýn ve bunlarýn belirleyicilerinin daðýlýmýnýn incelenmesi ve bu çalýþmalarýn saðlýkla ilgili sorunlarýn kontrolünde kullanýlmasýdýr. Epidemiyolojinin amacý, hastalýklarýn nedenlerini araþtýrmak, hastalýklarý önlemek, toplumun saðlýk gereksinimlerini saptamak ve saðlýðý geliþtirmektir. Epidemiyoloji bilimsel yönteme dayanýr : Gözlem, hipotez, gerçekleme ve genelleme. Ýþ Saðlýðý Epidemiyolojisi Ýþ saðlýðý epidemiyolojisi ise, iþyerinde sunuk kalýnan etkenlerin etkilerinin ve çalýþanlarda meydana gelen hastalýklarýn ve yaralanmalarýn nedenlerini, daðýlýmýný ve sýklýðýný araþtýran bilim dalý olarak tanýmlanabilir. Ýþ saðlýðý epidemiyolojisi sunuk kalma yönelimli bir disiplindir ve hem çalýþanlarýn saðlýðý hem de epidemiyoloji ile baðlantýlýdýr. Genel olarak epidemiyolojide kullanýlan yöntemleri kullanýr. Ýþ saðlýðý epidemiyolojisi günümüzde aþaðýdaki konularda önemli bir rol oynamaktadýr Çalýþanlarda hastalýk nedenlerini ve saðlýk/hastalýk belirleyicilerini saptamak, Hastalýklarý tanýmak, ölçmek ve deðerlendirmek için yeterli destek saðlamak ve Çalýþanlarýn her türlü etkene karþý mesleki sunuk kalma sýnýrlarýný saptamak. Ayrýca epidemiyoloji iþçi saðlýðý alanýnda iþyerlerinde uygulanan koruyucu önlemlerin ve iþyeri saðlýk birimlerinin etkinliðinin deðerlendirilmesi alanlarýnda da önemli bir iþlev üstlenmektedir. 14
Epidemiyoloji iþyeri hekimlerine aþaðýdaki konularda destek olmaktadýr Ýþyerinde alýnacak koruma önlemlerini belirlemek (makineleri ya da üretim süreçlerini duvar, çit vb malzeme ile çevirme, tehlikeli süreçlerden çalýþanlarý ayrý tutma; toksik maddelere sunuk kalmayý azaltmak için havalandýrma; ýþýk ve ýsý kontrolü; çalýþanlarý korumak, temizlik ve düzen; genel çalýþma koþullarý), Meslek hastalýklarý ve iþ kazalarý hakkýnda daha fazla bilgi sahibi olmak, dolayýsýyla iþçi saðlýðý stratejilerini belirlemek (zararlý çalýþma koþullarýný güvenli koþullarla deðiþtirmek, çalýþanlarýn çevrelerindeki tehlikelerden etkilenmelerini önlemek; çalýþma çevresinde bilinen zararlý etkenlerin konsantrasyonlarýný ve çalýþanlarýn saðlýðýný izlemek), Epidemiyolojik araþtýrmalarla ilgili literatürü eleþtirel bir gözle okuyabilmek, Küçük çaplý araþtýrmalarý düzenlemek ve uygulamak, Ýþyeri saðlýk servisinin çalýþmalarýný ve etkinliðini yýllar içinde karþýlaþtýrmak, Ýþyeri saðlýk servisinin çalýþmalarýný ve etkinliðini ayný/farklý iþkollarýndaki iþyerleri ile karþýlaþtýrmak. Ýþ Saðlýðý Epidemiyolojisi ve Ýþyeri Hekimleri Ýþyerlerinde çalýþanlarýn saðlýk durumlarýný epidemiyolojik olarak deðerlendirirken iþyerinde risk altýnda bulunan kiþileri saptamak, hastalarý saptamak, hastalýk etkenini belirlemek, mevcut risk etmenlerinin yol açtýðý saðlýk sorunlarýný saptamak, iþyerindeki olasý riskleri ve yol açabilecekleri sorunlarý öngörmek ve alýnan koruyucu önlemlerin etkinliði ile iþyeri saðlýk biriminin etkinliðini deðerlendirmek amaçlanmaktadýr. Ýþyerlerinde epidemiyolojik araþtýrmalarýn önemli bir iþlevi de kararvericilere yardýmcý olmaktýr. Veri Kaynaklarý Epidemiyoloji araç olarak "veri"den yararlanýr. Ýþ saðlýðý epidemiyolojisinde iþyeri düzeyinde kullanýlabilecek veri kaynaklarý üçe ayrýlmaktadýr. Tablo-1 : Ýþ saðlýðýnda kullanýlabilecek veriler I. Kayýtlar II. Bildirimler III.Araþtýrmalar Demografik veriler Ýþ kazasý Olgu-kontrol (Yaþ, cinsiyet) bildirimi çalýþmalarý Ýþe giriþ muayenesi Meslek hastalýðý Kesitsel çalýþmalarý bulgularý bildirimi Periyodik muayene Hastalýk Kohort bulgularý ve taramalar bildirimleri araþtýrmalarý Poliklinik kayýtlarý Ölüm bildirim Sunuk kalma kayýtlarý Personel kayýtlarý Denetim/izleme kayýtlarý 15 Verilerin Kullanýmý Ölümler Ýþçi saðlýðý epidemiyolojisinde iþyeri düzeyinde kullanýlabilecek ölçütler ; kaba ölüm hýzý, yaþa cinsiyete-hastalýða özgü ölüm hýzlarý ve standart ölüm oranýdýr. Belli bir dönemde gerçekleþen ölüm sayýsý Kaba ölüm hýzý(köh)= Ayný dönemde risk altýnda olan toplum nüfusu Örneðin; A iþyerinde 900 iþçi çalýþtýðýný ve 2001 yýlý içinde 18 ölümün gerçekleþtiðini varsayalým. Bu durumda KÖH = 18/900 X 1000 = 20 (Binde) olacaktýr. Yaþa özgü ölüm hýzý= Seçilmiþ cinsiyetteki ölümlerin sayýsý Cinsiyete özgü ölüm hýzý= Ayný cinsiyette ve risk altýnda bulunan kiþi sayýsý Hastalýða özgü ölüm hýzý= Seçilmiþ cinsiyetteki ölümlerin sayýsý Risk altýnda bulunan kiþi sayýsý Kaba ölüm hýzý yaþa, cinsiyete, ekonomik düzeye ve diðer etmenlere göre deðiþen ölüm olasýlýðýný görmek bakýmýndan uygun bir ölçüt deðildir. Bu nedenle iþ saðlýðý epidemiyolojisinde standart ölüm oranýný kullanmak daha uygundur. Toplam gözlenen ölüm sayýsý Standart ölüm oraný(söo)= Toplam gözlenen ölüm sayýsý X100 Standart ölüm oraný 100'den büyükse, ölüm beklenenden fazla demektir ve iþyerinde bir riskin bulunmasý söz konusudur. Bu ölçüt uygun bir ölçüt olmakla birlikte, Türkiye'de beklenen ölüm sayýsýnýn hesaplanmasýndaki kýsýtlýlýklar ölçütün yaygýn olarak kullanýlmasýný engellemektedir. Tablo-2 : Standart ölüm oranýnýn hesaplanmasý Yaþ Grubu 20-29 30-39 40-49 Toplam Ýþ Yerindeki Ýþçi Sayýsý (2001) 600 300 100 Seçilmiþ yaþ grubundaki ölümlerin sayýsý Ayný yaþ grubunda ve risk altýnda bulunan kiþi sayýsý X10n Ýþyerinde gözlenen ölüm sayýsý(2001) 20 30 40 90 Türkiye kaba ölüm hýzý (2001)* 0.05 0.07 0.09 * Hýzlar bu örnek için hipotetik olarak belirlenmiþtir. ** Türkiye kaba ölüm hýzýna göre Ýþyerinde beklenen ölüm sayýsý (2001)** 30 21 9 60 Standart ölüm oraný = 90/60 X 100 = 150 ; bu iþyerinde ölüm beklenenden fazladýr.
Hastalýklar Risk altýndaki toplum Hastalýða karþý duyarlý olan kiþilerin oluþturduðu topluluktur. Söz gelimi bir lastik fabrikasýnda pnömokonyoz riski altýndaki nüfus, iþletmede karbon siyahýnýn kullanýldýðý bölümde çalýþan kiþilerden oluþmaktadýr. Ýþletmede çalýþanlarýn tümünü pnömokonyoz açýsýndan risk altýnda olarak saymamak gerekir. Saðlýklý iþçi etkisi Ýþ saðlýðý epidemiyolojisi çalýþmalarýnda kullanýlan yöntemler, epidemiyolojinin diðer alanlarýnda kullanýlan yöntemlerle çoðu zaman aynýdýr. Bununla birlikte, iþ epidemiyolojisi genellikle, çoðu erkeklerden oluþan yetiþkin genç veya orta yaþ grubu toplum ile ilgilidir. Öte yandan, iþ saðlýðý epidemiyolojisinde etkenle en çok karþýlaþan grup, en azýndan iþe baþladýklarýnda göreceli olarak saðlýklýdýr. Bu olgu "saðlýklý iþçi etkisi" olarak adlandýrýlýr ve çalýþan nüfusun, tüm nüfusa göre toplam mortalite ve morbiditesinin daha az olduðunu açýklamak amacýyla kullanýlmaktadýr. Bir hastalýðýn, belli bir zaman noktasýnda, belirli, tanýmlanmýþ bir toplumda görülen olgu sayýsý "prevalans" olarak adlandýrýlýr. Bir hastalýðýn, belli bir zaman aralýðýnda görülen yeni olgularýnýn sayýsý ise "insidans"týr. Prevalans ve insidans hastalýklarýn görülme sýklýklarýný ölçen farklý ölçütlerdir ve bu ölçütlerin temelinde, belli bir hastalýðýn, risk altýndaki nüfusta görülen olgularýnýn sayýlmasý yatar. Prevalans ve insidans ile ilgili veriler, hýzlar biçiminde hesaplandýklarýnda daha yararlý olurlar. Belli bir zamanda bir hastalýk ya da durumun görüldüðü kiþi sayýsý Prevalans hýzý (P)= X10 Ayný sürede risk altýnda olan toplumdaki kiþi sayýsý n Eðer veriler, zaman içerisinde bir noktada toplanmýþsa P "nokta prevalans" hýzýdýr. Çoðu kez "dönem prevalans" hýzý kullanýlýr. Belli bir zaman aralýðýnda, belirli bir hastalýðý ya da durumu olan kiþi sayýsýnýn, ayný zaman aralýðýnda risk altýnda olan nüfusa bölünmesiyle dönem prevalans hesaplanýr. Belli bir süre içerisinde ortaya çýkan yeni hastalýk olgularýnýn sayýsý Ýnsidans hýzý (I)= Toplumdaki her kiþinin risk altýnda bulunduðu sürenin toplamý Ýnsidans hýzý mutlaka bir zaman göstergesi (hafta, ay, yýl vb) ile birlikte gösterilmelidir. Ýnsidans hýzýnýn paydasý, belirli bir çalýþma süresi içerisinde kiþilerin hastalýksýz olarak geçirdikleri sürelerin toplamýdýr. Kiþilerin hastalýksýz olarak geçirdikleri süreyi hesaplamak genellikle kolay olmadýðýndan hastalýklarýn görülme sýklýklarýnýn hesaplanmasýnda daha basit olarak hesaplanabilen birikimli insidans hýzý (BÝ) kullanýlýr. Çalýþma dönemi içerisinde ortaya çýkan yeni hastalýk olgularýnýn sayýsý BI= Risk altýndaki nüfusta çalýþma süresinin baþlangýcýnda hasta olmayan kiþi sayýsý toplamý Ýstatistiksel olarak birikimli insidans hýzý, belli bir süre içerisinde, toplumdaki insanlarýn hastalýða yakalanma riskinin olasýlýðý olarak açýklanabilir. Prevalans hýzý, hem insidans hýzýna hem de hastalýðýn süresine baðlýdýr. Bu iliþki tahmini olarak þöyle gösterilebilir: P = Ý X ortalama hastalýk süresi Tablo-3: Prevalans ve insidans hýzlarýnýn hesaplanmasý Kiþiler Hastalýðýn görülmesinden önce sunuk kalýnan zaman (yýl) 1 5 2 2 3 ölüm 2 4 2 5 3 6 2 7 5 8 1 9 3 10 1 0 1 2 3 4 5 (Kaynak : Jedrychowski ve Maugeri, 2000:59) Etkene sunuk kalýnan dönem Hastalýk süresi Ýþyerinden ayrýlma Ýnsidans hýzý=7/26 X 100 = 26.9 olgu (100 kiþi/yýlda) Birikimli insidans hýzý= 7/10 X 100 = 70 (100 kiþi/5 yýllýk dönemde) Ortalama hastalýk süresi= 18/7 = 2.6 yýl Ýkinci yýl prevalans hýzý= 2/10 X 100 = 20 olgu (100 kiþide) Tahmin edilen prevalans= 26.9 X 2.6 = 69.9 (Yüzde) 16
Ýþ Kazalarý Ýþ kazasý insidans hýzý Ýþ kazalarý ile ilgili olarak en sýk kullanýlan ölçütlerden biri iþ kazasý insidans hýzýdýr. Bir milyon iþ saatinde, tam zamanlý çalýþan yüz iþçide ya da iþyerinde risk altýnda bulunan iþçilerde görülen iþ kazasý sýklýðý olmak üzere üç ayrý biçimde hesaplanmaktadýr. Uluslar arasý istatistiklerde daha çok tam zamanlý çalýþan yüz iþçide görülen iþ kazasý insidans hýzý ölçütü kullanýlmaktadýr. Bu ölçüt hesaplanýrken, hýzýn hesaplandýðý ülkede geçerli olan haftalýk çalýþma süresi de gözetilmektedir. X 225.000 Tam zamanlý çalýþan yüz iþçideki iþ kazalarýnýn sýklýðýný göstermek amacýyla kullanýlmaktadýr. Toplam iþ saati iþyerinde çalýþanlarýn her birinin çalýþtýðý sürenin toplamýdýr. Uygulamada toplam prim ödeme gün sayýsýnýn her gün için 8 saatlik tam çalýþma ile çarpýmýndan bulunmaktadýr. Burada 225.000 sayýsý 100 iþçinin haftada 45 saatten yýlda 50 hafta çalýþtýðý varsayýlarak bulunmuþ bir katsayýdýr. Bu katsayý örneðin Amerika Birleþik Devletleri'nde 200.000'dir. Çünkü haftalýk yasal çalýþma süresi 40 saat üzerinden hesaplanmaktadýr. X 1.000.000 Bir milyon iþ saatindeki iþ kazalarýnýn sýklýðýný göstermek amacýyla kullanýlmaktadýr. Toplam iþ saati iþyerinde çalýþanlarýn her birinin çalýþtýðý sürenin toplamýdýr. Risk altýnda bulunan iþçi sayýsý Bazý iþyerlerinde yýllýk iþ kazasý insidans hýzý hesaplanýrken, iþe giren ve iþten ayrýlan iþçi sayýsýnýn fazla olmasý nedeniyle risk altýnda bulunan iþçi sayýsýný belirlemekte zorluk yaþandýðýndan ; bu ölçüt için paydaya "ortalama iþçi sayýsý" yazýlarak hesaplama yapýlmaktadýr. Bu ölçütte katsayý olarak genellikle 100.000 sayýsý kullanýlmaktadýr. Ortalama iþçi sayýsý = sürekli çalýþanlar+ iþe girenler/2 + iþten ayrýlanlar/2 (Seçilen süre içinde) Ýþ kazasý insidans hýzlarýnýn hesaplanmasý Ýþçi sayýsý=5.254.125 kiþi = 74.847 iþ kazasý Toplam prim ödeme gün sayýsý= 1.270.466.772 gün Toplam iþ saati=270.466.772 X 8= 0.163.734.176 saat 74.847/ 10.163.734.176 X 225.000=1.66 (100 kiþide) 74.847/ 10.163.734.176 X 1.000.000 =7.36 (1.000.000 iþ saatinde) Ýþ kazasý insidans hýzr= 74.847/ 5.254.125 X 100.000= 1.425 (Yüz binde) (Kaynak : SSK 2000 Ýstatistik Yýllýðý) Ýþ kazasý aðýrlýk hýzý Bir takvim yýlýnda iþ kazasý nedeniyle yitirilen saatleri ya da günleri saptamak amacýyla kullanýlan bir ölçüttür. Bir milyon saatte yitirilen iþ gününü ve 100 saatte yitirilen iþ saatini saptamak üzere iki biçimde hesaplanmaktadýr. Toplam gün kaybý X1000.000 Bir takvim yýlýnda çalýþýlan 1.000.000 saatte kaç iþ gününün iþ kazasý nedeniyle yitirildiðini gösterir. Toplam gün kaybý hesaplamasý biraz karýþýk olan bir kavramdýr. Hesaplanýrken hem geçici iþ göremezlik süreleri, hem sürekli iþ göremezlik dereceleri hem de ölümler göz önüne alýnýr. Toplam gün kaybý= (geçici iþ göremezlik süreleri)+ (sürekli iþ göremezlik derceleri toplamx75) + (ölüm olgu sayýsý X7500) Toplam iþ saati iþyerinde çalýþanlarýn her birinin çalýþtýðý sürenin toplamýdýr. Uygulamada toplam prim ödeme gün sayýsýnýn her gün için 8 saatlik tam çalýþma ile çarpýmýndan bulunmaktadýr. Toplam saat kaybý X100 Çalýþýlan her 100 saatte kaç saatin yitirildiðini gösterir. Toplam saat kaybý, toplam gün kaybýnýn her gün için 8 saatlik tam çalýþma ile çarpýmýndan bulunmaktadýr. 17
Ýþ kazasý aðýrlýk hýzýnýn hesaplanmasý Toplam geçici iþ göremezlik süresi= 1.697.695 gün Sürekli iþ göremezlik derece toplamý= 8.544,13 Ölüm olgu sayýsý= 1.173 Toplam prim ödeme gün sayýsý: 1.270.466.772 gün Toplam iþ saati= 1.270.466.772 X 8: 10.163.734.176 saat Toplam gün kaybý= (1.697.695) + (8.544,13 X 75)+(1.173 X 7.500) = 11.136.004,75 (Kaynak : SSK 2000 Ýstatistik Yýllýðý) Ýþe Devamsýzlýk (Absenteizm) Belirli sürede iþe devam etmeyenlerin sayýsý Absenteizm insidans hýzý= Ayný süre içinde ortalama iþçi sayýsý Ýþe devamsýzlýk insidans hýzý, iþyerlerinde çalýþanlarýn saðlýk durumuyla ilgili bilgi vermekle birlikte; iþe devamsýzlýðýn nedenleri iþyeri hekimi tarafýndan ayrýntýlý olarak incelenmelidir. Bugüne kadar yapýlan çalýþmalar iþe gelmeme nedeninin yaklaþýk %60 oranýnda hastalýklardan kaynaklandýðýný göstermektedir. Bu nedenle absenteizm insidans hýzý endüstride çalýþanlarýn saðlýk durumu hakkýnda kabaca fikir elde etmek amacýyla kullanýlabilmektedir. Katsayý olarak genellikle 1.000 sayýsý kullanýlmaktadýr. Absenteizm insidans hýzýnýn hesaplanmasý Ortalama iþçi sayýsýnýn 500 olduðu bir iþyerinde 2001 yýlý içinde 25 iþçinin iþe devam etmediklerini varsayalým. Absenteizm insidans hýzý = 25 / 500 X 1.000 = 50 (Binde) 11.136.004,75 / 10.163.734.176 X 1.000.000 = 1.096 (Gün) (11.136.004,75 X 8) / 10.163.734.176 X 100: 0.88 (Saat) Kaynaklar 1. Akbulut T. (1994): Ýþçi Saðlýðý Prensip ve Uygulamalarý. Sistem Yayýncýlýk, Geniþletilmiþ 2. Baský, Ýstanbul. 2. Aksakoðlu G. (2001): Saðlýkta Araþtýrma Teknikleri ve Analiz Yöntemleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayýný, Yayýn No: 09.0100.0000.000/DK.01.042.252, Ýzmir. 3. Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T. (1997) : Temel Epidemiyoloji, Dünya Saðlýk Örgütü Yayýný, Çeviren : Prof.Dr.Nazan Bilgel. Nobel ve Güneþ Týp Kitapevi, Bursa. 4. Erkan C (1969): Ýþ Saðlýðý Ders Kitabý. Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Yayýný, Sayý : 225, Ankara. 5. Farmer R., Miller D., Lawrenson R. (1998): Lecture Notes on Epidemiology and Public Health Medicine. Blackwell Science Fourth edition, Great Britain. 6. Gülesen Ö (2001): Çaðdaþ Epidemiyoloji, Uludað Üniversitesi Güçlendirme Vakfý Yayýn No. 179, Bursa. 7. ILO (1998): Encyclopaedia of Occupational Health and Safety Fourth Edition, Part IV-28 Epidemiology and Statistics. International Labor Office, Geneva. 8. Jedrychowski W., Maugeri U.(2000): Epidemiologic Methods in Studying Chronic Diseases Teaching Manual. The International Center for Studies and Research in Biomedicine in Luxembourg. 9.SSK (2001) : T.C. Çalýþma ve Sosyal Güvenlik Bakanlýðý Sosyal Sigortalar Kurumu Baþkanlýðý Ýstatistik Yýllýðý 2000. Yayýn No : 639, Ankara. 10.Tezcan S.(1992): Epidemiyoloji Týbbi Araþtýrmalarýn Yöntem Bilimi, Hacettepe Halk Saðlýðý Vakfý Yayýn No. 92/1, Ankara. 11.WHO (1986) : Epidemiology of occupational health, Edited by M.Karvonen and M.I.Mikheev. WHO Regional Publications, European Series No.20, Sweden. 18