YED TEPE ÜN VERS TES D fi HEK ML FAKÜLTES DERG S 7 3 C LT 2 SAYI 3 2009 ISSN 1307-8593 YED TEPE ÜN VERS TES D fi HEK ML FAKÜLTES
7 Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi ad na Prof. Dr. Türker Sandall Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yay n Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bay rl (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çal kkocao lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazo lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin ( stanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço lu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandall (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandall (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Y lmaz (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Özen Do an Onur ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi) Yard mc Editörler Doç. Dr. Fulya Ifl k Özdemir Doç. Dr. P nar Kurso lu Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli Halkla liflkiler Belgin Aras Görsel Yönetmen Ömer Ülkenciler ISSN 1307-8593 Bask Portakal Bas m
çindekiler Editörün Mesaj...5 Günlemez A. Dudak Damak Yar kl Bebeklerin Do um Sonras zlemleri...7 Erkan T. Dudak Damak Yar kl Bebeklerde Beslenme...11 Noyan A. Dudak Damak Yar kl Bebeklerin Güvenli fiartlarda Bak lmas çin Gerekli Koflullar...16 Çakan D.G., Nur B., Say nsu K., Arun T. Dudak Damak Yar kl Bebeklerin Ortodonti Kliniklerine Yönlendirilmesi...21 Nur R. B., Çakan D. G., Çelebilir Ö., A r H. Unilateral Dudak Damak Yar klar nda Nazoalveolar fiekillendirme Tedavisi (Olgu Sunumu)...28 Ça lar E., Kuflçu Ö.Ö., Sandall N. Emme Al flkanl klar Sonucu Geliflen Malokluzyonlar...35 Kuvvetli S. S., Say nsu K., Sandall N. ntrüziv Lüksasyon Görülen Sürekli Kesici Difllerin Ortodontik Olarak Sürdürülmesi (Olgu Raporu)...42 Uyanlar A., Öztoprak M.O. S n f I Anterior Çaprafl kl k Tedavisinde Kanin Retraksiyonu çin Mini Vida Kullan m (Olgu Raporu)...48 Börekçi T., Kuru L., Pekiner F. Sistemik Lupus Eritematozusta Peridontal Yaklafl m: (Literatür Derlemesi ve Olgu Sunumu)...51 Çöteli K., Say E. C. Komplike Kuron K r n n Diflin Orjinal Parças n n Yap flt r lmas ile Restorasyonu (1 Y ll k Olgu Takibi)...56
4
Merhaba sevgili meslekdafllar m, Bol ya murlu bir stanbul ö leden sonras ndan sizlere sesleniyorum. Havalar aniden so udu, bu sene k fl erken geldi sanki... Ya murlar n bu sene bizi susuz kalmaktan koruyaca kesin olsa da birçok yerde sellerin yol açt y k mlar düflünmek bile istemiyorum. çinde bulundu umuz bu karamsar tabloyu tamamlamak için birde son günlerin gündemini epeyce meflgul eden H1N1 virüsü ve afl konusundaki onca polemik ve yan etkiler konusundaki çekinceleri de eklemeliyim. Asl nda pesimist bir bak fl aç s sergilemek istemiyorsam da, görünen o ki bu "domuz gribi" meselesi havalar s nana dek epeyce meflgul edecek bizleri. Dergi ekibine gelince yaklafl k üç ayd r son düzenlemelerini yapmakta oldu umuz dergimizin 2. Cilt 3. Say s n n sizlerle buluflmas na çok k sa bir süre kald. Dergimizde yine her zaman oldu u gibi ilginizi çekecek farkl konulara yer vermeye çal flt k. Güncel klinik prati ine yönelik bol resimli olgu raporlar ile yine renkli bir say haz rlad k. Dergimizde yer alan farkl disiplinlerdeki konular n bir k sm kendi içinde bir bütünlük de tafl yor bu defa. Bu say da yer alan dudak-damak yar ile do an bebeklere nas l yaklaflaca m z, ne tip beslenme yöntemleri kullanaca m z ve nas l bir çözüm önerece imizi dile getiren makaleler Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal taraf ndan 9 Mart 2009 tarihinde düzenlenen "Dudak damak yar kl yenido anlarda disiplinleraras yaklafl m" panelinde sunulmufl olan konferanslardan haz rland. Bu panele yenido an DDY olgular na ilk muayeneyi üstlenen, ilk ortodontik yaklafl m ve ilk cerrahi uygulamalar yapan pek çok farkl üniversite ve hastanelerden anestezistler, ortodontistler, pediatristler, çocuk gastroenterologlar ve plastik cerrahlar kat lm flt r. Oldukça yararl geçen bu panel özellikle yeni do anlar n takibindeki eksikliklerin giderilmesi konusunda hepimize yol gösterici olmufltur. Fakültemize ait haberlerde, daha önceki say larda detaylar n paylaflt m z fakültemizin e itim ve kurumsal alandaki akreditasyon çal flmalar n n sonucunda baflar yla elde etti imiz sertifikalar ve bu konuyla ilgili olarak dekan m z Prof. Dr. Türker Sandall ile gerçeklefltirdi imiz röportaj sizlerle paylaflt k. 2008-2009 e itim y l n baflar yla bitiren ö rencilerimizin mezuniyet törenleri ve balolar, yeni akademik y la girerken aram za yeni kat lanlarla gerçeklefltirdi imiz "geleneksel önlük giydirme törenimiz" ve Yeditepe Üniversitesi Periodontoloji Anabilim Dal 'n n evsahipli inde gerçekleflen Avrupa Periodontoloji Federasyonu'nun Sempozyumu ilgili konular yer ald. Sa l kl ve keyifli günler dilerim... Prof. Dr. Tülin ARUN tarun@yeditepe.edu.tr 5
Dudak Damak Yar kl Bebeklerin Do um Sonras zlemleri * Yrd. Doç. Dr. Ayla Günlemez Kocaeli Üniversitesi, T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Neonatoloji B.D. ÖZET Dudak damak yar ile do an bebeklerin izlemi dinamik bir süreçtir. Her hastane kendi iç yap s, olanaklar ve bölgesel koflullar n dikkate alarak ideal bir izleme protokolü oluflturmal d r. Anahtar kelimeler: Dudak damak yar, yenido an G R fi Dudak damak yar (DDY), dünyada en s k görülen do umsal anomalilerden biridir (Resim 1,2). Dudak-damak yar klar n n etiyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte genetik, çevresel faktörler ve baz sendromlar ile iliflkili olduklar düflünülmektedir. Genel olarak insidans 1-2/1000 oran ndad r. 1 Da l m anomalinin türüne, co rafya, rk ve cinsiyet gibi çeflitli faktörlere ba l olarak de iflmektedir. Asya ülkelerinde s kl k 1/500 olarak bildirilmektedir. 2 1980 y l nda Borçbakan ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada Türkiye'de DDY s kl 1/800 olarak bulunmufltur. 3 1996 y l nda Tunçbilek E. ve arkadafllar 4 da Türkiye'de DDY görülme insidans n binde 0.95, izole yar k damak görülme insidans n ise binde 0.77 * Bu makale Yeditepe Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dal n n 9 Mart 2009 tarihindeki Dudak Damak Yar kl Yenido anlarda Disiplinleraras Yaklafl m panelinde sunulmufltur. Resim 1: Tek tarafl dudak - damak yar olgusu Yaz flma Adresi Yrd. Doç. Dr. Ayla Günlemez Cumhuriyet Mahallesi Plaj Yolu Sahil Caddesi Deniz Sokak Do ar Sitesi B Blok Daire: 6 61100 zmit - Kocaeli Tel: 0262 303 85 80-60 Faks: 0262 303 70 03 Gsm: 0505 383 68 15 Resim 2: Çift tarafl dudak - damak yar olgusu 7
7tepe klinik 2009-2 olarak bildirmifltir. Ülkemizde son verilere göre y lda 1.400.000 canl do um oldu u düflünülürse, her y l yaklafl k 1.750 yeni DDY'li bebe in tan alaca öngörülebilir. Tüm olgular n %50'si dudak damak yar birlikte görülürken, %30'u tek bafl na damak yar ve %20'si de izole dudak yar fleklindedir. DDY s kl kla izole olarak görülmekle birlikte %25 oran nda di er genetik anormalliklerle birliktelik gösterir. Tek bafl na damak yar olanlarda genetik anomali riski daha fazlad r. 1 Hastalar n genetik ve dismorfolojik de erlendirmelerinin artmas na paralel olarak DDY'li hastalar n efllik eden malformasyonlarla birliktelik oranlar da giderek artm flt r. Günümüzde DDY'nin yaklafl k 300-400 sendroma efllik edebilece i bilinmektedir. Ancak bu sendromlar nadir s kl ktad r. Tunçbilek G.ve arkadafllar n n 5 çal flmas nda 1229 DDY'li hastan n 151'inde (%12.2) ek malformasyon saptanm fl, bunlar n bafl nda kranium d fl iskelet sistemi anomalileri bulunmufltur. Efllik eden sendromlar içinde Pierre Robin sekans ilk s ray alm flt r. DDY'nin tedavisinde amaç anomaliyi anatomik, fonksiyonel ve estetik olarak düzelterek, normal konuflma, iflitme, yüz-difl gelifliminin sa lanmas na yard mc olmak ve psikososyal geliflimi desteklemektir. DDY'li hastalar n do umdan bafllayarak onlar ameliyata haz rlayacak ve ilerdeki olas sorunlar na yard mc olacak bir sa l k program na ihtiyaçlar vard r. Dudak ve damak yar klar bir çok branfl ilgilendirdi inden ekip çal flmas ile al nacak sonuç çok daha etkin olacakt r. Günümüzde DDY'nin tedavisi displinler aras iflbirli i ve izlemle daha baflar l ve yüz güldürücü olmaktad r. Plastik cerrah, çocuk hastal klar uzman, genetik doktoru, kulak burun bo az uzman, anestezi doktoru, difl hekimi, ortodontist ve konusunda uzmanlaflm fl hemflireden oluflan bir ekip disiplinler aras izlem için iflbirli i içinde olmal d r. Tedavinin baflar s için hasta ailesinin e itimi ve ekibin bir parças olmas da flartt r. Tan dan itibaren hasta ve ailesi en k sa zamanda tüm ekiple tan flmal ve izlemle ilgili bilgi edinmelidir. 6-7 DDY'li bebeklerin izlemi dinamik bir süreçtir. Belirli dönemlerde belirli branfllar n olas sorunlar aç s ndan hastay de erlendirmesi ve sorunlar n çözülmesi gerekir. Yaz l bas n incelendi inde DDY'li bebeklerin dudak damak yar kliniklerinde birçok izlem protokollerinin oluflturuldu u görülmektedir. 1, 6-7 Her hastane kendi iç yap s ve olanaklar yan s ra bölgesel olanaklar da birlikte de erlendirerek ideal yaklafl m için iflbirli ini planlamal ve izlem protokollerini oluflturmal d r. Do um öncesi: Günümüzde fetal ultrasonografideki geliflmelerle, gebeli in 13-16. haftalar ndan itibaren DDY tan s konulabilmektedir. Do um öncesi dönemde tan n n konmas, efllik edebilecek anomalilerin aranmas, genetik incelemeye imkan vermesi, do um salonunda olas solunum problemlerinin öngörülmesi ve aile bilgilendirilmesi aç s ndan yarar sa layabilir. Do um sonras ve yenido an dönemi: DDY tan s ço u zaman do umda konulmaktad r. Dudak yar klar do umda tan almakla birlikte, damak yar klar nadiren atlanabilmektedir. Do umdan sonra yenido an bebe in muayenesinde a z içinin özellikle submukozal yar klar aç s ndan dikkatli muayene edilmesi gerekir. DDY saptanan bebekler ayr nt l öykü, aile soya ac n n ç kar lmas ve efllik edebilecek anomaliler aç s ndan de erlendirilmeli ve gerekiyorsa genetik dan fl m yap lmal d r. Genetik de erlendirme prognozun belirlenmesi, gelecekteki sorunlar n önceden belirlenmesi, sonraki do umlarda tekrarlama riskinin do ru tahmini, neden olufltu sorusunun cevapland r lmas ve uygun destek gruplar na ulaflma aç s ndan son derece önemlidir. Plastik Cerrahi ile birlikte izlem ekibinin oluflturulmas ve tedavinin planlanmas, ailenin bilgilendirilmesi, yönlendirilmesi ve e itimi gerekir. Aile bu dönemde suçluluk hissedebilir ve özellikle anne lohusal k depresyonu gibi sorunlar yaflayabilir. Uygun deste in verilmesi bu dönemin daha iyi geçirilmesini ve bebe in daha iyi beslenmesini sa lar. Do um salonunda dudak damak yar tan s kondu unda bebek Pierre Robin sekans birlikteli i aç s ndan mutlaka de erlendirilmelidir. Pierre Robin Sekans (PRS), mandibula hipoplazisi, glossopitozis ve damak yar ile karakterize 1/8500 oran nda görülen do umsal bir anomalidir (Resim 3,4). Çenenin küçük olmas dilin Resim 3: Pierre Robin Sekans tan s alan bebe in yüz görünümü. Çene küçüklü ü ve mandibülo maksiler farkl l k dikkat çekmektedir. 8
Dudak Damak Yarıklı Bebeklerin Do um Sonrası zlenimleri Resim 4: Pierre Robin Sekans tan s alan bebe in yüz görünümü. Çene küçüklü ü ve mandibülo maksiler farkl l k dikkat çekmektedir. hipofarenkse do ru geriye kaçmas na yol açarak, hava yolu t kan kl na neden olabilmekte ve yenido an döneminde acil tedavi gerektiren önemli sorunlar ortaya ç kabilmektedir 8-11. Bu bebeklerde tedavinin ilk basama olarak, bebe in normalde yüzüstü durumda, beslenme s ras nda ise dik oturur ya da yan yat r larak tutulmas önerilmektedir. Yenido an döneminde DDY'li bebe in beslenmesi ve kilo al m n n yak n takibi çok önemlidir. Tek bafl na dudak yar olan bebekler genellikle emmede sorun yaflamazlar ve annelerini emebilirler. Dudak ve damak yar birlikte ise a z içi negatif bas nç oluflturmada sorun olur ve süt burundan gelebilir, emmede güçlük yaratabilir. Bunun için bafl dik tutacak flekilde emzirme ve baflar l olmazsa sa lm fl anne sütünün özel uzun uçlu biberonlarla verilmesi yeterli olur. Nadiren de dama a ortodontik ayg t kullanmak gerekebilir. Damak yar Pierre Robin sekans ile birlikte ise, hava yolu t kan kl nedeniyle bebek beslenmede güçlük yaflayabilir. Bu durumda hastan n oksijen satürasyonu kontrolüne göre yaklafl m uygun olur. fiekil 1' de Pierre Robin sekansl bebeklerin oksijen satürasyonu ölçümüne göre hava yolu aç kl ve beslenmesinin sa lanmas için ak fl flemas verilmifltir. 9,10 DDY'li bebeklerin emerken hava yutmas nedeniyle s kl kla gaz sorunu olabilir. Beslenme esnas nda s k s k ara verilerek yutulan havan n ç kar lmas gerekir. Damak yar olan bebeklerde yeni tedavi yaklafl mlar, cerrahi öncesi nazoalveolar flekillendirmeler günümüzde giderek önem kazanmaktad r. 1, 6-7, 12 DDY'li bebeklerde akut otitis media s kl artm flt r ve iflitme kayb görülebilir. Bu nedenle do umdan sonra ve daha sonraki y llarda aral kl olarak (1-3 y l) iflitme testi tekrarlanmal ve gerekiyorsa timpanogram yapt r lmal d r. Bu bebekler otit yan s ra aspirasyon pnomonisi aç s ndan da risklidir. Beslenme esnas nda dik tutulmas gibi öneriler Pierre Robin Sekans Puls oksimetre izlemi Desatürasyon (+) Satürasyon normal Nazoendoskopi bronkoskopi Uyku çal flmas Normal Glottik, subglottik obstrüksiyon Dile ba l sorun Sorunlu Normal SSS ve akci er sorunu araflt r r Trakeostomi Pozisyon Desatürasyon (+) Desatürasyon flemas Beslenme ile desatürasyon Evet Hay r Nazofarengeal tüp + Desatürasyon flemas Beslenme güçlü ü Desatürasyon (+) Glossopeksi Evet Hay r Desatürasyon (+) Nazogastrik tüple beslenme Gözlem ve aile e itimi Mandibula germe Desatürasyon (+) Glossopeksi fiekil 1: Pierre Robin Sekansl hastalarda havayolu aç kl ve beslenmenin sa lanmas için ak fl flemas. 9
7tepe klinik 2009-2 bu aç dan da önemlidir. 1, 6-7 Bebe in anne sütü ile beslenmesinin teflviki ve afl lar n n da düzenli yap lmas enfeksiyon riskini azaltmada yard mc d r. DDY'li bebeklerde velokardiofarengeal kapanmada sorunlar olabilir. Özellikle velokardiafasial sendrom efllik ediyorsa s kl artar. Bu çocuklarda telaffuz güçlükleri, burundan konuflma görülebilir ve konuflma terapisi yararl olur. Ortodontik sorunlar aç s ndan da yak n takibi gerekir. DDY'li çocuklar n uzun süreli izlemleri genellikle sa l kl çocuklara benzer. Baz çal flmalarda psikiyatrik ve davran fl sorunlar nda ve mortalitede art fl olabilece i bildirilmektedir. 13-14 Bebe in erken dönemden bafllayarak, uygun dönemlerde uygun yaklafl mlarla izlenmesi ve olas sorunlar n erken tedavisi baflar y art racakt r. KAYNAKLAR: 1. Robin NH, Baty H, Franklin J, Guyton FC, Mann J, Woolley AL, Waite PD, Grant J. The multidisciplinary evaluation and management of cleft lip and palate. South Med J. 2006;99(10):1111-20. 2. Gopinath VK, Muda WA. Assessment of growth and feeding practices in children with cleft lip and palate. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005;36(1):254-8. 3. Borçbakan C (ed). Dudak Damak Yar klar. Hacettepe Tafl Kitapç l k, Ankara 1980. 4. Tunçbilek E (ed). Türkiye'de konjenital malformasyon s kl, da l m, risk faktörleri ve yenido anlar n antropometrik de erlendirilmesi. Ankara TÜB TAK Matbaas, 1996:94. 5. Tunçbilek G. Özgür F, Balc S. 1229 yar k dudak ve damak hastas nda görülen ek malformasyon ve sendromlar. Çocuk sa l ve hastal klar dergisi 2004;7:172-176: 6. Kasten EF, Schmidt SP, Zickler CF, Berner E, Damian LA, Christian GM, Workman H, Freeman M, Farley MD, Hicks TL. Team care of the patient with cleft lip and palate.curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2008;38(5):138-58. 7. Schnitt DE, Agir H, David DJ. From birth to maturity: a group of patients who have completed their protocol management. Part I. Unilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg. 2004;113(3):805-17. 8. Airway interventions in children with Pierre Robin Sequence. Meyer AC, Lidsky ME, Sampson DE, Lander TA, Liu M, Sidman JD. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 ;138(6):782-7. 9. Schaefer RB, Stadler JA 3rd, Gosain AK. To distract or not to distract: an algorithm for airway management in isolated Pierre Robin sequence. Plast Reconstr Surg 2004; 113:1113-25. 10. Günlemez, A., T. flken, "Pierre-Robin sekans ; yenido an döneminde hava yolu aç kl n n ve beslenmenin sa lanmas ", Çocuk Dergisi, 8(4): 235-242 (2008). 11. Atasay, B., A. Günlemez, S. Ünal, S. Arsan, "Pierre- Robin sendromu, üç olgu sunumu", Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Mecmuas, 54 (3): 273-276 (2001). 12. Ya c A, Uysal T. Tek tarafl dudak-damak yar na sahip bebeklerde Nazoalveoler flekillendirme yönteminin yar k segmentler ve alveol genifllikleri üzerine etkilerinin de erlendirilmesi. Sa l k Bilimleri Dergisi 2007;16(1):1-10. 13. Ramstad T, Ottem E, Shaw WC. Psychosocial adjustment in Norwegian adults who had undergone standardised treatment of complete cleft lip and palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995;29:329-336. 14. Christensen K. Long term follow up study of survival associated with the left lip and the palate at birth. Br Med J 2004; 238:1405. 10
Dudak Damak Yarıklı Bebeklerde Beslenme * Prof. Dr. Tülay Erkan stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı ÖZET Dudak damak yar kl bir çocu un beslenmesini düzenlerken, çocu un beslenebilmesi yan nda, uygun büyüme ve geliflmeyi sa layabilmesi ve ailenin memnunuyeti de göz önüne al nmal d r. Bu çocuklarda yetersiz emme, a z içi negatif bas nc n oluflturulamamas, burun bofllu una sütün kaçmas ve çabuk yorulma sonucu beslenme yeterli düzeyde yap lamamaktad r. Bu hastalarda orta kulak enfeksiyonlar, iflitme kayb, konuflma bozukluklar, difl sorunlar ve psikososyal sorunlar s k görülen komplikasyonlard r. Dudak damak yar olan bebeklerde beslenmeyi cerrahi öncesi dönem, per-operatuar dönem ve cerrahi sonras dönem olmak üzere üç bölümde ele almak gerekmektedir. Beslenme için önerilen yöntemlerden hangisi kullan l rsa kullan ls n, amaç bir flekilde anne sütünü verebilmek olmal d r. Sonuç olarak dudak-damak yar görülen bebeklerde beslenme e itimi hastaya göre bireysellefltirilmelidir. Ancak bu e itimin bir ekip ifli oldu u da unutulmamal d r. Anahtar kelimeler: Dudak damak yar klar nda beslenme, biberon * Bu makale Yeditepe Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dal n n 9 Mart 2009 tarihindeki Dudak Damak Yar kl Yenido anlarda Disiplinleraras Yaklafl m panelinde sunulmufltur. Yaz flma Adresi Prof. Dr. Tülay Erkan Viflnezade Mahallesi Kireçhane Sokak Türker Apartman No: 9/4 80690 Befliktafl - stanbul Tel: 0212 586 15 36 Faks: 0216 588 49 18 e-mail: tulerkan@hotmail.com G R fi Dudak damak yar klar 700 canl do umda bir olmak üzere s k görülen yenido an do umsal anomalileri aras ndad r. 1,2 Böyle bir bebek do du unda ilk olarak, aileye çocu un uygun beslenmesinin mümkün olabilece i konusunda güvence vermek gerekmektedir. 2,3 Bu bebeklerin beslenme içeri inin normal sa l kl bebeklerinkinden farkl olmad, böyle bir bebe in daha fazla beslenmesi gerekmedi i konusunda aile ayd nlat lmal ; sadece beslenme yönteminin seçiminin önemli oldu u, bunun da zaman geçirilmeden, bebe in geliflme gerili i oluflmadan belirlenmesi gerekti i anlat lmal d r. Dudak damak yar kl bir çocu un beslenmesini düzenlerken, çocu un beslenebilmesi yan nda, uygun büyüme ve geliflmeyi sa layabilmesi ve ailenin memnuniyeti de göz önüne al nmal d r. Beslenme fleklinin çenelerin geliflimi ve konuflma üzerine olumsuz etkisi olmamas na dikkat edilmelidir. Bu hastalarda beslenmenin önemini göstermesi bak m ndan Pandya ve ark.'n n 4 çal flmas anlaml d r. Önce 1993-1996 y llar aras nda beslenme deste i verilmeyen, 186 operasyon geçirmifl 147 bebekte büyüme geliflme gerili i de erlendirilmifl ve tek tarafl yar klarda bu oran n %32, çift tarafl olgularda %38, sadece damak yar oldu unda özellikle de bebek sendromlu ise bu oran n %49'a ç kt n göstermifllerdir. Daha sonra 11
7tepe klinik 2009-2 beslenme deste inin verildi i 1997-1999 y llar aras nda, 84 operasyon geçiren 68 bebe i incelediklerinde bu oranlar n belirgin bir azalma gösterdi ini bildirmifllerdir (s ras yla %9, %20 ve%29). Pierre Robin sendromu'nda ise bu oranlar %100'den %40'a gerilemifltir. Dudak damak yar olan çocuklarda yetersiz emme, a z içi negatif bas nc n oluflturulamamas, burun bofllu una sütün kaçmas ve çabuk yorulma sonucu beslenme yeterli düzeyde yap lamamaktad r. 2 Yetersiz beslenme sonucunda kilo al m n n da gere inden düflük oldu u görülmektedir. Bu hastalarda orta kulak enfeksiyonlar, iflitme kayb, konuflma bozukluklar, difl sorunlar ve psikososyal sorunlar s k görülen komplikasyonlard r. 5-8 Dudak damak yar olan bebeklerde beslenmeyi cerrahi öncesi dönem, per-operatuar dönem ve cerrahi sonras dönem olmak üzere üç bölümde ele almak gerekmektedir. Cerrahi öncesi dönemdeki beslenme emzirme ile, biberonla, çanak veya kafl k ile olabilece i gibi gerekti inde ortopedik cihazlar, obturatorlar ya da son bir seçenek olarak tüp ile besleme fleklinde uygulanabilir. Beslenme yönteminin seçilmesinde annenin tercihi, yar n tipi ve fliddeti, kullan lacak cihaz n fiyat ve bebekte efllik eden di er t bbi sorunlar önemli rol oynamaktad r. 2,9 881 çocu u içeren bir çal flmada sadece dudak yar var ise annenin emzirmesinin beslenme flekli olarak ön planda yer ald ve bunlardaki büyüme gerili inin de di er gruptakilere göre daha az oldu u gösterilmifltir. 9 Yap lan çal flmalarda özellikle damak yar olanlar n ilk alt ayda önemli beslenme sorunlar yaflad, daha sonra düzelmeye bafllad bildirilmifltir. 10 Yine ilk üç ayda solunum yolu enfeksiyonu geçiren bebeklerin a rl n n di erlerine göre daha geri kald belirtilmifltir. 11 Emzirme s ras nda bebek oturur biçimde tutulmal, az ve s k beslenmeli, beslenme 30 dakikadan uzun sürmemelidir. Bebe in yanak veya çenesine destek verilerek duda n kapanmas sa lanabilir. Beslenmeden sonra bir kafl k su ile yar k bölgesi temizlenmelidir. Emzirme s ras nda daha fazla hava yutabilecekleri öngörülmelidir. Emzirme daha uzun zaman almakta ve daha fazla sab r gerektirmektedir. Ancak a z kaslar n n geliflimi ve daha do al bir beslenme için yine de a zdan beslenme tercih edilmelidir. Uygun kilo al m olmuyorsa, anne sütü sa larak di er yöntemlerle verilebilir, uygun emzik bafllar veya biberon flifleleri kullan labilir. Olivier ve ark.'lar n n 12 100 aile ile yapt klar anket çal flmas na göre do um öncesinde emzirmeyi düflünen annelerin, do um sonras biberonla beslemek durumunda kalabildikleri, yar olan bebe in ailenin ilk bebe i olmas durumunda beslenmenin daha az sorun oldu u, ancak ikinci veya daha sonraki bir bebek olmas durumunda, di er çocuklar n da bak m ile ilgilenilmesi gerekti inden, hasta bebe in beslenmesinin daha sorunlu oldu u saptanm flt r. Amstalden-Mendes ve ark.'lar 13 izledikleri 26 bebe in (11 dudak yar, 11 dudakdamak yar, 13 damak yar ) hiçbirinde anne memesi yeterli olmad ndan %92'sinde biberon, %72'sinde tüp ile beslemek zorunda kald klar n, ancak bu bebeklerde kötü kilo al m nedeniyle cerrahi süresinin uzad n (%67'sinde) bildirmifllerdir. Dolay s yla uygun kilo al m olmuyorsa, di er yöntemlere geçmekte geç kal nmamas nda yarar görülmektedir. Biberonlar n emzi i yumuflak, duvar ince olmal d r. Emzik ucu, çok h zl veya çok yavafl akmamal, sadece çocuk emdi inde ucundan akmal d r. Ayr ca emzik oluflumu, normal emme mekanizmas n veya a z-yüz kaslar n n kas lmas n bozmamal d r. Bu amaçla kullan lan de iflik biberonlar bulunmaktad r (Habermann, Mead-Johnson... gibi). 14 Habermann biberonunda (Resim 1) meme ucunda bebek emdi inde aç lan bir yar k vard r. Meme ucunun kenar nda ayr ca yavafl, orta veya h zl emme için "guide"lar bulunmaktad r. Anne meme ucunu s karak da bebe in emmesine yard mc olabilir. Normal biberona Habermann ucunu takarak yap lan biberonlar (Resim 2) ile bebek tek beslenmede daha fazla miktarda süt alabilir. Mead Johnson Biberonu + Nuk meme ucu kulan larak haz rlanan biberonun (Resim 3) meme ucu ortodontik olup, valv veya fazladan odac klar yoktur. fiifle yumuflak oldu u için fliflenin s k lmas ile bebe e yard mc olunabilir. Hatta baz bebekler yard ms z Resim 2: Normal biberon + Resim 1: Habermann biberonu Habermann ucu 12
Dudak Damak Yarıklı Bebeklerde Beslenme da alabilir. Mead Johnson Biberonu + Ross meme ucu kullan ld nda (Resim 4) meme ucu o kadar incedir ki, bebek ememez, birinin flifleyi s karak bebe e yard mc olmas gerekir. Bu biberonlar özellikle cerrahi sonras beslenmede tercih edilmektedir. A z nda meme uçlar n istemeyen bebekler için de kullan labilir. Normal biberon ile Resim 3: Mead Johnson biberonu + Resim 4: Mead Johnson biberonu + Nuk meme ucu Ross meme ucu Resim 5: Normal biberon + Resim 6: Normal biberon + Nuk meme ucu Pigeon meme ucu birlikte Nuk meme ucu kullan ld nda (Resim 5), emebilen bebekler az bir u rafl ile bunu kullanabilirler. Baz aileler damak onar m ndan sonra bunu tercih etmektedirler. Normal biberona "Pigeon" meme ucu uyarlanm fl biberonlarda (Resim 6) meme ucundaki delik "Y" fleklindedir. Plastik bir kullan ml k valv negatif bas nç oluflmas n engeller. Meme ucunun bir yan daha yumuflakt r, dolay s yla bebe in dilini itmesiyle çal flabilir. Normal bir biberona benzemesi nedeniyle fazlaca tercih edilmektedir. "Soft-sipp feeder" biberonu (Resim 7) daha çok operasyon sonras beslemelerde kullan lmaktad r. fiifle s k lmadan içindeki s v n n akmas n önleyen bir valvi vard r ve gerekti inde valv kald r - labilmektedir. A z nda emzik istemeyen bebekler için uygundur. Pigeon meme uçlu "Playtex Ventair" biberon ile (Resim 8) biberonun son k sm gevfletilerek meme ucunun "kollabe" olmas önlenebilir. ki aflamal meme uçlu "Playtex Ventair" biberonun (Resim 9) meme ucunda Y fleklinde delik bulunmaktad r. Çanak veya kafl k ile besleme ço unlukla erken do mufl bebeklerde, erken dudak onar m planlanan hastalarda, operasyona kadar olan süreç içinde kullan l r. Ancak kesinlikle do rudan bebe in a z na süt veya maman n dökülmesi fleklinde de ildir. Çanak hafif e ilerek besinin bebe in dudaklar na de mesi sa lan r. lk uyar dudak ile bafllad ktan sonra dil hareketleri bafllar ve yalayarak süt veya mamay bir flekilde al r. Bebek alaca besin miktar n kendisi ayarlad için enerji tüketimi oldukça azd r. Özellikle emmesi iyi geliflmemifl bebeklerde bu yöntemin kullan lmas yararl d r. Bu beslenme flekli operasyon sonras nda da kullan lan bir yöntemdir. Ortopedik cihazlar/obturatorlar (Resim 10) a z içinde genifl yer kaplarlar. Operasyon öncesi beslenme pla, damak yar n n özellikle geliflimi etkileyece i durumlarda Resim 9: ki aflamalı meme uçlu Resim 7: Soft-sipp feeder biberonu Resim 8: Playtex Ventair biberon 13 Playtex Ventair biberon Resim 10: Obturatorlar
7tepe klinik 2009-2 düflünülür. 15-17 Belli aralarla ayg t n de ifltirilmesi gerekir. S k oturan ayg tlar n tak lmas s k nt yaratabilir. Beslenme pla travmas na ba l ülserler görülebilir. Bak m n n, temizli inin düzgün yap lmas önemlidir. Tek tarafl dudak ve damak yar olanlarda bu tür ortopedik giriflimlerin b rak labilece ini ileri süren yay nlarda mevcuttur. 18 Dudak damak yar kl bir bebekte di er seçenekler hiçbir flekilde kullan lamayacaksa, ancak o zaman tüple beslenme düflünülmelidir. Genelde çocuklarda beslenme deste i için seçilecek yol mümkün oldu unca basit ve k sa süreli olmal d r. Bebe in normal kilosunu korumas yeterli de ildir. Amaç bebe in metabolik ve fizyolojik durumunu koruyabilmek, büyüme ve geliflimini, yafla göre kilo al m n ve nöromüsküler geliflimini en iyi flekilde sa lamakt r. Enteral beslenme sabit h zla sürekli olarak veya aral kl bolus fleklinde verilebildi i gibi, tam gün veya sadece gece uygulanabilir. En s k uygulanan yol gastriktir. Gastroözofageal reflü, özofagus atrezisi gibi baz durumlarda duodenal veya jejunal yol seçilebilir. Gastrik yol da, nazogastrik sonda veya gastrostomi arac l yla kullan l r. Radyoopak olan nazogastrik sondalar polivinilklorür ya da daha esnek olan poliüretan veya silikondan yap lm fllard r. Sondan n çap (4-10 mm) hastan n yafl na göre de iflir. Polivinilklorürden yap lm fl olan sondalar daha sert olup, mideye konmas daha kolayd r, ancak 2-4 günde bir de ifltirilmelidir. Daha esnek olan di erleri ise 10-15 gün midede kalabilir. Tak lan sondan n midede olup olmad mutlaka kontrol edilmelidir. Normal koflullarda verilmesi gereken dozun yar s ile bafllan r, doz kademeli olarak giderek art r l r, 1-2 gün içinde tam doza ç k l r. E er enteral beslemenin iki aydan fazla sürece i öngörülüyorsa gastrostomi yolu tercih edilmelidir. Bu yöntemlerden hangisi kullan l rsa kullan ls n, amaç bir flekilde anne sütünü verebilmek olmal d r. Dudak damak yar kl bebeklerde görülen komplikasyonlardan olan akut otitis media'ya karfl anne sütünün koruyucu oldu u gösterilmifltir. 19 Zeka geliflimi ve konuflman n daha iyi olmas da anne sütü ile yak n iliflkili bulunmufltur. 20 Erkkilä ve ark. 21 yar k öyküsü olan 53 çocukta serum lipitleri, ya asitleri, anne sütü al m süresi ve biliflsel davran fllar aras ndaki iliflkiyi incelemifllerdir. Sonuçta üç aydan daha uzun süre anne sütü alm fl olanlarda dokozahekzaenoik asit düzeyi belirgin düzeyde yüksek bulunurken, bu süreden daha az süre anne sütü alm fl olanlarda okul baflar s düflük saptanm flt r. Anne sütünün yeterli olup olmad n anlamak için bir tak m ölçütler bulunmaktad r. ki haftal k bebe in a rl normal s n rlar içinde ise, günde 4-8 kere alt n slat yorsa, günde dörtten fazla sar -yumuflak d flk lamas varsa, beslenme sonras memnunsa anne sütünün yeterli oldu u düflünülebilir. Anne sütünü daha fazla sa lamak için uygun pompa kullan lmas önemlidir. Anne bebekten ayr ise 3-4 saatte bir meme boflalt m uygundur. Normalde bebek 50-220 mm Hg bas nçla, dakikada 40-126 frekansla emer. Bu rakamlarla pompalayan aletler idealdir. ki memenin birlikte boflalt lmas prolaktin düzeyini dolay s yla da süt miktar n art r r. Tek pompa varsa befl dakikada bir de ifltirilip boflalt m yap lmal d r. Anne sütü sa l p bebe e verildi inde oda s s nda 4 saat, buzdolab nda 3 gün, buzlukta 2 hafta, dondurucuda 6 ay-1 y l saklanabilir. Donduruldu unda içindeki besinler korunmaktad r. Ancak çözüldükten sonra iki günde tüketilmelidir. Per-operatuar dönemdeki bebe in beslenmesinde operasyondan üç saat önce anne sütü kesilir, operasyondan 4-6 saat sonra tekrar bafllan r, biberon önerilmez. Cerrahi sonras dönemde ise operasyondan 1 hafta- 10 gün sonras nda s v g da önerilmektedir. Yara temizli i önemlidir, a za al nan oyuncaklar kullan lmamal d r. Dudak damak yar olan bebekler, beslenme izlemi için düzenli olarak tart lmal d r. Büyüme geliflmeleri ilk y l 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir de erlendirilmelidir. Gopinath ve ark.' n n 22 çal flmas na göre boy ölçümünün bu hasta grubunda büyüme izleminde kullan lmas anlaml d r. Çal flmada 60' dudak-damak yar kl, 161'i normal olan çocuklar do umdan 6 yafl na kadar izlendi inde dudak-damak yar grubunda enfeksiyonlar n ve boyda gerili in daha s k görüldü ü saptanm flt r. Gerekti inde yeterli kaloriyi verebilmek amac yla anne sütü veya kullan lan mamaya eklemeler yap labilir. Besleme s ras nda mümkün oldu unca tenine de erek göz temas kurulmal, e er biberon ile beslendiyse, daha sonras nda besleyici özelli i olmasa da bebe e anne memesi verilmelidir. Sonuç olarak dudak-damak yar görülen bebeklerde beslenme e itimi hastaya göre bireysellefltirilmelidir. Ancak bu e itimin bir ekip ifli oldu u da unutulmamal d r. KAYNAKLAR: 1) Wehby GL, Castilla EE, Goco N, et al. Description of the methodology used in an ongoing pediatric care interventional study of children born with cleft lip and palate in South America. BMC Pediatrics 2006; 6: 9. 14