T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı DÖNER ALET SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gökçe SOYKAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN İZMİR-2009
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ...1 2. GENEL BİLGİLER...2 2.1. Nikel-Titanyum Eğelerin Tarihçesi...2 2.2. Üretimi...2 2.3. Döner aletlerle kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin ortak özellikleri...2 3. FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ...4 3.1. Korozyon...4 3.2. Sterilizasyon...8 3.3. Kırılma...12 3.4. Bükülme...16 3.5. Yorgunluk...17 4. KÖK KANAL DENTİNİNE ETKİSİ...21 5. KANALDAN GÜTA-PERKA SÖKÜMÜ...24 6. SONUÇ...24 7. KAYNAKLAR...26
ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sürecinde desteğini devamlı olarak arkamda hissettiğim değerli hocam, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Görevlilerinden Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN e teşekkürlerimi sunuyorum.
1. GİRİŞ Endodontik tedavi sırasında kök kanallarının şekillendirilmesi ve temizlenmesi tedavinin başarıya ulaşması yolunda her zaman en önemli aşamalardan biri olmuştur. Bugüne gelene kadar kök kanalları içindeki organik ve inorganik doku artıklarının ve mikroorganizmaların mekanik yolla çıkarılması, kök kanallarının doldurulması için gerekli alanın oluşturulması çeşitli yöntemler kullanılarak sağlanmaya çalışılmıştır (1,2,3). Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan bütün yöntemler, başlangıçta endodontiye yeni bir soluk getirseler de yapılan araştırmalar bu yöntemlerin hemen hemen hepsinin kök kanallarında ideal bir şekillendirmeyi gerçekleştiremediğini ortaya koymuştur. Özellikle eğri kök kanallarında şekillendirmede kullanılan kanal aletlerinin yapısından da kaynaklanan sorunlarla karşılaşılmıştır. Geleneksel kanal aletleri, kök kanallarının şekillendirilmesi sırasında, çoğunlukla uç kısımlarından bükülerek kök kanallarına yerleştirilseler dahi paslanmaz çelik yapılarından dolayı oluşan komplikasyonlardan kaçınılamamıştır (4). Bu amaçla özellikle eğri kök kanallarına daha iyi uyum sağlayacak yapıları nedeniyle daha az komplikasyona neden olacak yeni materyallerden yapılmış kanal aletlerinin arayışı hızlanmıştır. Bu çalışmalar sonucunda Walia ve arkadaşları (27) tarafından nikel-titanyum (Ni-Ti) esaslı, esnek, elde kullanılabilen kanal aletleri kullanıma sunulmuştur. Bu aletlerin kullanımıyla eğri kök kanallarında yaşanan sorunlar kısmen giderilebilmiş; fakat aletlerin dentini kesme kapasitelerinin yetersizliği nedeniyle eskiden beri var olan uzun çalışma süresi kısaltılamamıştır. Daha sonra çalışma süresini kısaltmak için; döner, nikel-titanyum esaslı kanal aletlerinin geliştirilmesi gündeme gelmiştir. Özel redüksiyonlu angldruvasına takılarak sabit bir devirde kullanılan bu aletlerle, kök kanalında geleneksel yöntemlere kıyasla çok daha kısa sürede ve istenmeyen şekil değişikliklerine yol açmadan şekillendirme yapılabileceği ileri sürülmüştür (4). 1
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Nikel-Titanyum Eğelerin Tarihçesi Ni-Ti alaşımı şekil hafızalı alaşımlardandır (Shape Memory Alloys). Şekil hafızası; ısı, elektromanyetik alan ve fiziksel kuvvet gibi etkenlerle alaşımın şeklinin değişmesine rağmen etken ortadan kalkınca orijinal şeklin hatırlanması özelliğidir. Nikel-titanyum alaşımların jenerik ismi Nitinol dür. 1961 yılında, Nickel Titanium Naval Ordinance Laboratory (White Oak, Maryland) tarafından alaşımın şekil hafızası özelliği keşfedilmiştir. Laboratuvar isminin kısaltılması ile Ni-Ti alaşımına Nitinol adı verilmiştir. Bir laboratuvar toplantısı sırasında, laboratuvar üyelerinden Dr. Muzzeyey pipo çakmağıyla Nitinol şeridini ısıtmış ve daha sonra şeridin eski şekline döndüğüne tanık olmuştur. Böylelikle Ni-Ti alaşımının şekil hafızasına sahip olduğu tesadüfen keşfedilmiştir (4). 2.2. Üretimi Ni-Ti alaşımlarının üretimi için güncel olarak vakumla eritme yöntemleri, yani sıcak işleme kullanılır. Bunun için 700 ile 900 C arasında ısıya ihtiyaç duyulur. Soğuk işleme ile de Ni-Ti alaşımı elde edilebilir; fakat bu yöntemle elde edilen alaşımın mekanik ve fiziksel özelliklerinde istenmeyen bazı değişimler meydana gelmektedir (4). 2.3. Döner aletlerle kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin ortak özellikleri Döner aletlerle kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin en önemli ortak özelliği, kullanılan kanal aletlerinin nikel-titanyum alaşımından yapılmış olmalarıdır. Nikel-titanyum kanal aletleri, paslanmaz çelik kanal aletlerine göre daha esnek özellik taşımaktadır. Nikeltitanyum aletleri hafızalı kanal aletleri olup, alet kök kanalı içinde ne kadar eğilirse eğilsin, kök kanallarından çıkarıldığında eski konumuna yani düz hale gelmektedir. Bu özellik nikeltitanyum kanal aletlerine çok eğri kök kanallarında bile rahatça kullanılabilme avantajı sağlamaktadır (1,2,3). 2
Bir diğer ortak özellik de kanal aletlerinin açılarında görülmektedir. Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan geleneksel el aletlerinde, kanal aletinin ucu ile şaftı arasındaki %2 lik açı, döner aletlerle kök kanalı şekillendirilmesinde kullanılan kanal alet sistemlerinde %4, %6 ve üzerinde olmaktadır. Bu kanal aletlerindeki açı artışı ve şekillendirme yönteminde amaçlanan, en dar yeri fizyolojik foramen apikalede olan ve koronere doğru gittikçe genişleyen huni şeklinde bir form elde etmeye yardımcı olmaktır. %6 açılı kanal aletiyle sadece kök kanalının koroner ⅓ lük bölümünde ve orta ⅓ lük bölümünün bir kısmında şekillendirme yapılabilir. %4 açılı kanal aletiyle fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kalıncaya kadar şekillendirme yapılabilir. %2 açılı kanal aletiyle saptanan çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır (1,2,3). Bu kanal aletlerinin belirtilen bölgelerde kullanılmaması çeşitli komplikasyonları beraberinde getirecektir. Döner aletlerle kök kanalı şekillendirme sırasında dikkat edilmesi en önemli özelliklerden birisi de, basınç yapmadan çalışmaktır. Kök kanalı içindeki aletin kontrolü her zaman hekimin elinde olmalıdır. Kök kanalı içindeki alet, bastırılmadan, pasif basınçla uygulanmalıdır. Yani kök kanalı içinde bir dirençle karşılaşıldığında kanal aleti hemen geri çekilmelidir. Kök kanalı içindeki çok küçük pasif basınçlarla ileri-geri çalışılmalıdır. Döner alet sistemleriyle kök kanalı şekillendirilmesinde kullanılan kanal aletleri saat yönünde dönerek apikale doğru ilerleme eğilimindedir. Bu hareketi yaparken basınç uygulandığında dentine saplanma ve gereğinde fazla ilerleme durumuyla karşılaşılmakta ve bu da hiç istenmeyen bir komplikasyona neden olmaktadır (1,2,3). Bu kanal aletlerinin bir özelliği de saat yönünde dönerek apikale doğru ilerlerken, dentin duvarlarından kazıdıkları artıkları koronere doğru yönlendirip kaviteden dışarı atabilmeleridir (1). 3
Döner alet sistemleriyle şekillendirme yapılırken redüksiyonlu angldruvalar kullanılmaktadır. Bu angldruvalar sayesinde, kanal aletlerinin dönme hızı devamlı sabit olarak tutulmaktadır. Dönme hızı, 150 600 tur/dakika arasında değişmektedir. Dönme hızındaki değişmeler kanal aleti kırılması gibi komplikasyonlara neden olmaktadır (1). 3. FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ 3.1. Korozyon Nikel-titanyum döner aletler, eğilme ve bükülmelerdeki yüksek seviyedeki esneklikleriyle ve paslanmaz çelik eğelerden yüksek kırılma dirençleriyle karakterizedirler. Bu özelliklerinin sonucu olarak, Ni-Ti eğeler fazla eğimli kök kanallarının hazırlanmasına uygun eğeler olarak bilinir (5). Ni-Ti endodontik aletlerin süperelastiklikleri konusunda gelişmiş döner sistemlerin belli yararlarına rağmen; döner aletlerin kurvatürlü kanal bölgelerinde karşılaştıkları sürekli gerilme ve sıkışma stresleri, aletin parçalanmasına neden olarak taneciklere ayrılmasına ve yavaş çatlak yayılmalarına sebep olmaktadır. Dairesel deformasyonla ilgili olarak içsel defektlerin birikimi düşük stres değerlerinde bükülme kırıklarına neden olmaktadır (6). Yarıçap, kanal kurvatür açısı, alet uzunluğu ve hızı gibi Ni-Ti aletlerin yorgunluğuna ve performansına etki edecek birçok faktör araştırmalarda belirtilmiştir. Üreticiler başarısızlığı önlemenin tek yolunun,döner aleti belli kullanımdan sonra atmak olduğunu açıklar (6). Ni-Ti döner aletlerin kök kanal şekillendirirken kırılma riski her zaman endişe verici olmuştur. Bu aletler genellikle iki mekanizma ile kırılır. Bunlar, bükülme ya da eğrilikten kaynaklanan metal yorgunluğudur. Bükülmeyle oluşan kırık aletin ucu veya bir parçasının kanal içinde sıkışmasıyla ortaya çıkar. Diğer türlü olan; kırık stresi ya da metal yorgunluğu nedeniyle ortaya çıkar (7). Şekil 1 ve şekil 2 de kanal şekillendirilmesi öncesinde ve sonrasındaki yüzey özellikleri incelenmektedir. 4
Şekil 2:Profile ın kırık yüzeyinde gözlenen yorgunluk Şekil 1:Profile sisteminde kesici kenarda görülen çatlaklar Beklenmedik kırıklarla ilgili olarak göz önünde bulundurmamız gereken ana nokta aletlerin korozyona karşı hassasiyetidir (11). Endodontik aletlerin korozyonu; kimyasal, mekanik hazırlık sırasında meydana gelmektedir. Sterilizasyonla birlikte kimyasal maddelerin hareketinin sonucu olarak görülebilmektedir. Metal yüzeyinde ortaya çıkan korozyonla ilgili olumsuz sonuçların yanında korozyonun endodontik eğelerin kesme verimini azalttığı görülmektedir. Aletlerde ilk olarak pitting veya yarık korozyonu görülmekte, daha sonra kırık mekanizması konvansiyonel yorgunluktan korozyon yorgunluğuna dönüşmektedir (5). Sterilizasyon veya irrigasyon işlemlerinden önce veya bu işlemler sırasında ortaya çıkan kimyasal mekanizma korozyona ve aletin bozunumuna neden olabilir. Bu mekanizmalarla ilgili çeşitli yazarlar tarafından söylenenler çelişki yaratmaktadır. Ortaya çıkan etki maruz 5
kalınan sodyum hipoklorit solüsyonuyla ilgilidir (7). Aletlerin NaOCl solusyonuna batırılmaları sonucu ortaya çıkan zarar gözlenmiştir (Şekil 3,4,5). Şekil 3. Aletin NaOCl ye batırılması Şekil 4. Korozyon ataklarının ayrıntıları sonucu aşınmış uç kısmı Şekil 5:Aşınmış yüzeylerin etrafındaki NaCl birikintileri NaOCl; organik dokularda çözünebilme etkinliği ile mükemmel antimikrobiyal özelliği nedeniyle farklı endodontik çalışmalarda kullanılmaktadır. Klinik kullanımı sırasında endodontik aletle NaOCl solüsyonu arasında sürekli bir temas vardır. Bu nedenle Ni-Ti aletlerin korozyonu onların mekanik özelliklerini etkileyebilir ve istenmeyen kırıklara neden olabilir (6). Ni-Ti aletler belli bir süre sulandırılmış NaOCl solüsyonuna batırılarak şiddetli korozyonlara maruz kalabilirler. Zaten etkili olan kritik stresin altındaki kırılma zamanı NaOCl konsantrasyonuna bağlıdır. Ni-Ti döner aletlerin korozyon direncini değerlendirmek 6
amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bunlardan birinde aletler %5,25 lik NaOCl solüsyonuna (ph 12,3) batırılmıştır. Aynı solüsyonun bir kısmına da sülfürik asit eklenerek ph 10,1 e düşürülmüştür. Bu iki tip solüsyona aletler batırılmıştır. 9 döner alet test edilmiştir. Aletler; keskin bölüm, keskin olmayan bölüm ve sap kısımları olmak üzere 3 parçada değerlendirilmişlerdir. Bu üç parçaya galvanik akım gönderilerek zero resistance ammeter (ZARA) ile elektrokimyasal ölçümler yapılmıştır. Ölçümler sonucunda nikel-titanyum alaşımın 10,1 ph taki solusyona 20 sn batırılmasıyla korozyon potansiyelinin yaklaşık olarak pasif-sabit noktaya ulaştığı ve böyle kaldığı görülmüştür. Bununla birlikte 12,3 ph ta 6000 sn batırılsa bile sabit bir değere ulaşılamamıştır. Bu da Ni-Ti alaşımların korozyon direncini, NaOCl solüsyonunun ph sını 10,1 e azaltarak arttırabileceğimizi gösterir (7). Ni-Ti döner aletler pulpa odasına ve kök kanalına gönderilmiş NaOCl ile kanal preparasyonu sırasında karşılaşırlar. NaOCl nin koroziv olduğu bilinir. Yüzeyde nikelin ayrılmasına neden olan korozyon micropitting yaratabilir. Bu mikroskobik defektlerin yüzeylerde stres depolanmasına, çatlakların oluşmasına ve aletin yapısının zayıflamasına neden olduğu sanılır. NaOCl nin Ni-Ti aletlerin korozyonuna etkisi konusunda 1998 ve 1999 yıllarında Haikel ve Stokes tarafından çeşitli çalışmalar (8,9) yapılmış, korozyon olduğuna dair küçük işaretlere rağmen klinik olarak göze çarpan şeyler ortaya çıkmamıştır. Metallerle NaOCl nin kontağı ile aletlerin yüzey bütünlüğü değişebilmekte ve bu da kritik yorgunluklara ve kırılmalara neden olabilmektedir (10). Bir başka çalışmada (10) NaOCl nin kırılmada ve korozyondaki etkisini ölçmek amacıyla 120 adet Protaper Ni-Ti döner alet 3 gruba ayrıldı. Birinci grup kontrol grubu olmuştur. İkinci grup aletlerin 20 mm kadarı %5 lik 50ºC deki NaOCl solüsyonuna 5 dakika batırıldı. Üçüncü grup aletlerin tamamı %5 lik 50ºC deki NaOCl solüsyonuna batırıldı. Yapılan incelemeler sonucu 3. gruptaki aletlerin kırılma dirençlerinin 1. ve 2. gruba göre daha düşük olduğu, hatta bazı aletlerin birkaç dakikadan sonra kırıldığı görüldü. SEM 7
gözlemlerinde kırık aletlerde korozyon işaretleri belirlendi. Korozyon belirtileri SEM de gözlenmiştir(şekil 6,7). Sonuç olarak farklı metallerin bir arada bulunmasından doğan galvanik korozyon erken kırıklara neden olmaktadır. Şekil 6:Tamamen hipoklorit solusyonuna batırılmış Protaper ın kesici ve düz yüzeylerinde görülen lokalize ataklar Şekil 7:Ayrıntılı görüntü ile ortaya çıkan çukurlar ve mikroyapısal değişiklikler 3.2. Sterilizasyon Nikel-Titanyum döner aletler iyi klinik ve mekanik özellikleri nedeniyle kök kanal preparasyonu için kullanışlı aletlerdir (11). Bu aletler eğimli kök kanallarından rahatlıkla geçebilirler. Bu sayede perforasyon, basamak oluşturma riski azaltılmış ve etkili ve tahmin edilebilir kök kanal preparasyonu sağlanmış olur (12). Endodontik aletler tükürük, kan ve enfekte pulpa dokusuyla temasa gelirler (12). Bunlar pnömoni, tüberküloz, herpes, hepatit B,C gibi hastalıklara neden olabilirler. Etkili enfeksiyon kontrol yöntemleri ve dental cerrahideki geleneksel tedbirler ile çapraz enfeksiyon önlenebilir. Aseptik teknikler özellikle endodontide çok önemlidir, çünkü mikroorganizmalar endodontik hastalıkların en büyük nedenidir. Endodontik aletlerin sterilizasyonu 2 nedenle önemlidir: çapraz enfeksiyonu önleme ve endodontik tedavinin başarısı (11). Sterilizasyon yöntemleri aşağıda yer almaktadır. 8
Otoklav kuru ısı Buharlı otoklav,kuru ısı ve etilen oksit tercih edilen sterilizasyon yöntemleridir (13). Etilen oksit gaz sterilizasyonu Bazıları tarafından kuru ısı sterilizasyonu tercih edilse de kuru ısı otoklav kadar derinlere penetre olmamakta, yüksek ısı ve daha uzun zaman gerektirmektedir (13). Yüksek fiyatları nedeniyle nikel-titanyum aletler otoklavla sterilizasyondan sonra sık sık kullanılmaktadır. Otoklav endodontik tedavilerde çapraz enfeksiyonu minimale indirmek için çok önemlidir. Buna rağmen tekrarlayan otoklav döngülerinin Ni-Ti döner aletlerinin 9
yüzeylerine etkisi konusunda genel bir fikir birliği yoktur. Yüzeydeki korozyon döner aletlerin mekanik özelliklerini etkileyebilir ve kök kanal tedavisi sırasında istenmeyen kırıklara neden olabilir (11). Çalışmalar otoklav sisteminin aletlerin mekanik özelliklerine, kırılmaya dirençlerine ve kesme etkinliğine yoğunlaşmaktadır. Bununla birlikte döner nikel-titanyum aletlerin niteliklerini değerlendirirken yüzey karakteristik özellikleri hesaba katılmalıdır, çünkü bu aletlerin korozyon direncini belirlemektedir (11). Tekrarlanan kuru hava sterilizasyonunun nikel titanyum döner aletlerin yüzey karakterine ve mikroyapısı üzerine etkisini araştırmak amacıyla yapılan araştırmalardan birinde aletler 11 defa sterilizasyon döngüsüne girmişlerdir (12). Tekrarlayan sterilizasyon döngüsü sonucu yüzey pürüzlülük farkları Şekil 8 ve 9 da gözlenmektedir. Şekil 8. Sterilizasyondan önceki yüzey yapısı Şekil 9. 11 Sterilizasyon döngüsü sonıunda artan yüzey pürüzlülüğü Yapılan incelemelerde alınan kesitlerde bir iki sterilizasyon sonunda aletlerin yüzeylerinde belirgin bir pürüzlülük artışına rastlanmamıştır. Kesitlerde belirgin pürüzlülük gözlenmektedir (Şekil 10). Fakat 6-11 sterilizasyon sonunda yüzey pürüzlülüğünde artış gözlemlenmiştir (12). 10
Şekil. 10. Sterilizasyon öncesi ve sonrası alınan uzunlamasına kesitlerin incelenmesi Bazı çalışmalar sterilizasyonu takiben yüzey sertliğinin artmasına bağlı olarak nikeltitanyum aletlerin kesme etkinliğinde artmayı bildirmiştir. Bununla birlikte diğer çalışmalar aletlerin yüzeylerindeki değişikliğe bağlı olarak kesme etkinliğin azaldığını belirtir. Ayrıca aletlerin yüzey tabakasında sterilizasyon sonucu titanyum oksit tabakasının arttığı da gözlemlenmiştir (12). Araştırmalarda, tek otoklav sterilizasyonunun nikel titanyum döner aletlerin yüzey özelliklerini kötü ölçüde değiştirmediği, bu tek döngünün aletlere en az zararlı olduğu belirtilir. Gerçekte otoklav prosedürlerinin döner aletlerin yapısında değişikliğe neden olmasına karşın, bu istenmeyen etkiler önemli ölçüde fazla sayıda otoklav sterilizasyonu ile gerçekleşmektedir. Çünkü otoklav; fazla sayıda döngü ile yüzey korozyonuna neden olarak döner aletler üzerinde gittikçe artan zararlara yol açmaktadır. Ayrıca kök kanal preparasyonu sırasında meydana gelen stres ve dezenfektan solüsyonların kimyasal içeriği de yüzey yapısı 11
üzerinde zıt etki oluşturabilmektedir. Muhtemelen bu gibi faktörler nikel-titanyum aletlerin korozyonunu hızlandırmaya neden olmaktadır. Bu yüzden endodontik tedavilerde tek kullanımlık veya minimal işleme maruz kalmış Ni-Ti döner aletler daha güvenli olmaktadır (13). 3.3. Kırılma İnkar edilemeyen olumlu özelliklerine rağmen, nikel-titanyum döner aletlerin beklenmedik kırılma potansiyelleri vardır (14,15). Bu tedavinin başarısını tehlikeye attığından beri ana mesele olarak ele alınmaktadır. Çoğu olguda kırıklar apikal 1/3 te ortaya çıkmaktadır ve kalan parçanın çıkarılması zor olmaktadır. Özellikle kanal darsa kalan parçalar; kök kanal sistemini tıkar, kanalın yeterli temizlenmesine ve şekillendirilmesine engel olurlar (16). Kök kanal preparasyonu sırasında, nikel-titanyum döner aletler döngüsel stresle karşı karşıya gelirler ve döngüsel yorgunluk nedeniyle kırılabilirler (17). Bazı çalışmalar döngüsel hızın gerçekten, eğri kanallarda alet kırıklarını etkilediğini gösterir ve bu; alet ile kanal duvarı arasındaki kontak sonucu oluşan stres ile açıklanabilir. Yüksek döngüsel hız, aletin kanal içerisindeki sürtünmesini arttırır, bunun sonucu olarak alet düşük hızlarda kullanıldığında kolayca kırılabilir (16). Döner alet kırıkları 2 nedenden meydana gelebilir; bükülmeden dolayı ya da esnemeye bağlı yorgunluktan dolayı. Bükülmeye bağlı oluşan kırık; alet çalışmaya devam ederken, ucunun veya bir parçasının kanal içerisinde kırılmasıyla olur. Bu meydana geldiğinde metalin elastiklik limiti aşılmış olur ve alet kırığı kaçınılmazdır. Böyle kırıklar aletin kullanımı sırasında aşırı apikal kuvvet uygulanması ile ilişkilidir (16). Esnemeye bağlı metal yorgunluğu sonucu oluşan kırığın nedeni ise metal yorgunluğunun çok fazla olmasıdır. Döner alet kanal içerisinde sıkışmaz fakat nikel-titanyum döner aletin klinik kullanımı sırasında kırılmasında önemli bir faktör olduğu bilinir (16). 12
Kırık nikel-titanyum aletlerin kanaldan çıkarılması konusunda çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bunlardan birinde, 72 adet dişte değişik teknikler kullanılarak aletler çıkartılmaya çalışılmıştır. Dişin şekli, kök kanal kurvatürünün derecesi, fragmanın kök kanalındaki lokalizasyonu ve fragmanın radyografik uzunluğu gibi faktörler analiz edilmiştir. Profile parçasının çıkarılma başarısı %41 olarak hesaplanmıştır. Tedavinin başarısı; aletin çıkarılması veya kırık parçasının pas geçilerek tedavinin tamamlanmasına bağlanmıştır (14). Kırık aletin kök kanalından çıkarılma aşamaları incelemektedir (Şekil 11,12,13) Şekil 11. Mandibular 1. molar kurvatürünün ilerisinde kırılmış Profile aleti Şekil 12. Kırık parçanın kanaldan çıkarılması tamamlandı. 13
Şekil 13. Kök kanalı başarıyla dolduruldu. Tedavi sırasında aletlerin parçalanması çoğunlukla önemli endişelere yol açmaktadır. Çeşitli tekniklere ve literatürlerde tanımlanan fragmanı çıkarmak için kullanılan aletlere rağmen standart bir prosedür uygulanmamaktadır. Çeşitli donanımlar kırık nikel-titanyum döner aletleri kanaldan çıkarmaya yardım ederken; hekimin becerisi, deneyimleri ve anatomik faktörler de başarı da önemlidir (14). Endodontistler tarafından 1 yıl içerisinde dört çeşit nikel titanyum döner alet kullanılarak 1235 hastanın 1400 dişinde 3181 kanalda bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada alet kırıklarının genel oranı % 0.39 bulunmuştur. Profile, Protaper, GT rotary ve K3 endo döner aletlerinin kırılma oranı sırayla %0.28, %0.41, %0.39 ve %0.52 bulunmuş, ancak alet sistemleri arasında belirgin farklılıklar bulunmamıştır. İçinde alet kırılan dişlerin oranı %1,9 dur.( %0.28 ön dişler, %1.56 premolarlar, %2.74 molar dişlerdir.) Çoğu kırıklar kök kanalının apikal 1/3 ünde lokalize olmuştur (17). Alet kırıkları, endodontide ciddi iyatrojenik komplikasyondur. Çünkü bu, kanal içi debrisin temizlenmesini ve kök kanal sisteminin doldurulmasının tamamlanmasını tehlikeye düşürür. Çalışmalar kullanılmış aletlerin yenilerine göre kırılma eğilimlerinin yüksek olduğunu gösterir. Gambarini (18); döngüsel yorgunluk testi ile klinikte kullanılmış Profile 14
aletinin, yeni bir tanesinden daha çabuk kırıldığını test etmiştir. Yared ve Kulkarni (19) ise yeni Profile aletlerinin döngüsel özelliklerini araştırmış ve rezin bloklarda preparasyon uygulaması yapmıştır. Sonuç olarak kullanılmış aletlerin kırılmalarda yenilerine göre belirgin ölçüde düşük tork değerine sahip olduğu bulunmuştur (17). Tork; aletlerin frekansını etkileyerek kırılmasına sebep olan parametredir. Yüksek derecede tork üreten bir motor kullanıldığında, aletin kanal içerisindeki kırılma noktasını aşmak mümkündür. Her döner alet için maksimum izin verilebilir tork limitinin aşılmasını önleyen düşük torklu endodontik motorlar kullanılabilir. Aletler torka karşı koymaya başladığında düşük torklu motorlar dönmeyi durdurur ve daha sonra zıt yönde dönmeye başlarlar. Bu kırılmayı önleyen mekanizmadır (16). Dönel hızın, kanal kurvatürünün açısının ve kök kanal kurvatürünün yarıçapının kırıklar üzerinde etkisini açıklamak için 240 maksiller ve mandibular kök kanalı kurvatür açısı 30ºden büyük ve küçük olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmiştir (16). Araştırma sonucu 22 alet kırığı bulunmuştur ve bunların hepsinin kök kurvatür açısı 30ºden büyüktür. 350 tur/dakika dönme hızında kullanılan aletlerin, 250 tur/dakika hızındakilere göre kırılmaya daha yakın olduğu bulunmuştur. Kanal kurvatür açısındaki azalmanın belirgin ölçüde kırık olasılığını azalttığı gözlemlenmiştir. Döner aletlerin üretici firmaları aletlerin sürekli olarak defekt yönünden kontrol edilmesi gerektiğini, bunun kullanıcıya kırık yönünden uyarı olacağını belirtir. Bununla birlikte döner aletler uyarı vermeden de kırılabilir. Ayrıca döner aletlerin çelik kopyalarından farklı olarak, metal yorgunluğuna dair erken belirtiler genelde üzerlerinde gözlenmez (16). Döner aletler; kök kanal preparasyonuna yardımcı olmak için özel dizaynlar içermektedir. Fakat bunların hepsinin başarısızlık potansiyelleri vardır ve kırılmalara hassastırlar. Endodonti kliniklerinde; tedavi edilen dişin şekli, kurvatür içeren kök kanalının 15
morfolojisi, uzunluğu, genişliği gibi belli klinik faktörler kontrol edilemez. Bu durum ve buna ek olarak operatörün kişiye özel manipülasyon becerisi de kırılmada etkendir (17). 3.4. Bükülme Kök kanal aletleri arasında nikel titanyum alaşımları tercih etmemizin ana nedeni; diğer paslanmaz çelik gibi alaşımlarla kıyaslandığında yüksek esneklik ortaya koymalarıdır. Bu esneklik eğri kök kanallarında belirgin yararlar sağlamaktadır (20). Kök kanal aletlerinin bükülmeye karşı dirençleri, onların eğri kanallarda gerçekleştirdikleri şekillendirmenin sonuçlarını etkilemektedir. Artmış esneklikteki aletler; eğri kanalların şekillendirilmesinde bükülmeye karşı çok dirençli aletlerden daha az istenmeyen sonuçlara neden olurlar. Esneklikteki bu artış; değişik dizayn ve nitelikte üretilen aletlerle ya da nikel-titanyum alaşımların kullanılmasıyla başarılmıştır (21). Endodontik aletlerin bükülme özellikleri belirgin şekilde kesitsel dizaynlarından etkilenmektedir. Camps ve Pertot (22) bir araştırma sonucunda; aletlerin kesitsel yüzey alanlarını SEM ile belirleyerek kare kesitli paslanmaz çelik aletlerin eğilme momentlerinin, eşkenar dörtgen kesit dizaynlılardan çok daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Bu araştırmalara göre aletlerin şekilleri ile eğilme momentleri arasında bir ilişki olduğu görülmektedir. Camps in (24) aletlerin şekilleri ile katılıkları arasındaki ilişkiyle alakalı yürüttüğü diğer bir çalışmada kare kesitli K-tipi eğelerin üçgensel kesitli K-tipi eğelere göre daha yüksek eğilme momentine sahip olduğu ortaya konulmuştur. Pongione (23) adlı diğer bir araştırmacı,.06,.08 ve.12 açılı GT Rotary aletler ile.04 ve.06 açılı Profile aletlerinin bükülme özelliklerini karşılaştırması sonucu GT Rotary aletinin Profile dan daha az esnek olduğunu bulmuştur. Calas adlı bir araştırmacı (25);.02,.04 ve.06 açılı Hero, Profile ve Quantec nikel titanyum aletlerinin bükülme özellikleri hakkında bir çalışma yürütmüştür. Bütün açı ve boyutlardaki bu ölçümlere göre Profile ve Race döner 16
aletlerinin eğilme momentleri belirgin ölçüde düşük bulunmuştur. Bunlar arasında Race in eğilme momentinin Profile dan da düşük olduğu görülmüştür. Çalışmalara göre yapılan katılık testi ile bütün aletlerin eğilme momentlerinin ISO standartlarının maksimum değerlerinin altında olduğu görülmüştür. Buna göre.04 ve.06 açılı, 25-30-35 büyüklüğünde K3 aletlerinin aynı açı ve büyüklükte diğer aletlerden daha katı olduğu sonucu ortaya çıkmıştır (21). Üretici firmalar; farklı kesit şekilli ve açılı olmak üzere çeşitli özelliklere sahip yeni nikel-titanyum aletler geliştirmişlerdir. Araştırmalarda özellikle süperelastik ve şekil hafıza özelliklerinin ısıya tabi tutulmadan etkilendiği görülmüştür. Çalışmada farklı kesitte (üçgen, dikdörtgen) ve farklı sıcaklığa tabi tutulmuş (süperelastik tip-hibrit tip) 4 tip endodontik alet bükülme özelliklerini incelemek için seçilmiştir. Sonuçta, artı ısıya tabi tutulmuş hibrit tipin bükülme miktarı, artı ısıya tabi tutulmayan süperelastik tipten belirgin ölçüde düşük bulunmuştur. Ayrıca dikdörtgen kesitli aletlerin bükülme miktarı değerleri, üçgen kesitlilere göre oldukça düşük bulunmuştur. Buradan hibrit nikel titanyum aletlerin ısıya tabi tutulmasıyla, nikel titanyum aletlerin esnekliğinin arttığı sonucu ortaya çıkmaktadır (16). Çalışmalara göre; üçgen kesitli aletlerin dikdörtgen kesitlilerine göre aynı ısıya tabi tutulmaları sonucu daha yüksek bükülme miktarına sahip olduğu görülür (16). Sonuçta, aletlerin düşük eğilme momentine sahip olması onların klinik olarak istenen esneklikte olduğunu göstermektedir. Çünkü esneklikleri sayesinde eğri kanallarda bıçak yüzeylerindeki yük, alet üzerindeki stres ve kırılma ihtimali azalmaktadır (21). 3.5. Yorgunluk Nikel titanyum döner aletler paslanmaz çelik eğelerden çok esnektirler ve eğilmeden sonra orijinal şekillerine dönme yeteneklerine sahiptirler (26). Bu aletlerin paslanmaz çelik eğelerden 2-3 kat daha esnek olduğu ve kırılmaya daha dirençli olduğu çeşitli kaynaklarda bildirilmiştir (27). 17
Günümüzde yeni nikel titanyum aletlerin sayısı gitgide artmaktadır. Yeni geliştirilen Ni- Ti aletler çeşitli kesit şekilleri, açılar ve yüzey özelliklerinde dizayn edilmektedirler. Bununla birlikte, nikel titanyum döner aletlerin sürekli dönmesi sonucu oluşan yorgunluğu hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Aynı zamanda aletlerin yüzeylerine uygulanan değişikliklerin yorgunluk direncine etkisi konusunda da bir çalışma yayımlanmamıştır. RaCe in üreticileri; aletlerin yüzey iyileştirmesine yönelik olarak yapılan electropolishing in yararlarından birinin de yorgunluğu azaltmak olduğunu açıklar. Elektropolishing in, yüzey metalinin elektrokimyasal yer değiştirmesi olduğunu, parlak bir görüntü ve güçlendirilmiş özellikler kazandırdığını bildirirler. Bu bazen de yumuşaklık ve yansıma özelliklerini sağlayan süperpasivizasyon diye de tanımlanabilmektedir (28). Nikel titanyum döner aletlerin yorgunluklarıyla ilgili olarak birçok çalışma yapılmıştır. Bunlardan birinde Profile, RaCe, K3 ve Mtwo dan oluşan 120 adet döner alet yorgunluklarını değerlendirmek için teste tabi tutulmuşturlar. Elektropolishing prosedürünün de yorgunluk üzerine etkisini araştırmak için de bir grup RaCe alet kullanılmıştır. Önceki ve yorgunluk çalışmasından sonraki kırığın biçimini belirlemek için SEM çalışmaları yapılmıştır. Gruplar arasında belirgin farklılıklar görülmektedir. Yorgunluk direnci açısından Profile en iyi sonucu vermektedir. Veriler; Profile ın yorgunluğunun 50.45 saniyede oluştuğunun, RaCe in 44.95 sn de, K3 ün 43.75 sn de, Hero nun 20.04 sn de ve Mtwo nun ise 21.85 sn de oluştuğunu gösterir (28). Alet çiftlerinin yorgunluğunu karşılaştırmak için de bir test yapılmıştır. Buna göre; Profile ile K3 arasında, Profile ile RaCe arasında ve RaCe ile K3 arasında belirgin bir farklılık görülememiştir. RaCe ile Hero ve RaCe ile Mtwo arasında yorgunluk bakımından farklılık görülmüştür. Aynı zamanda elektropolishing in de yorgunluğa karşı direnci arttırdığı görülür (28). 18
Uzun bir zaman periyodu boyunca kurvatür çevresinde dönen nikel titanyum döner aletler; tekrarlayan gerilimlere ve baskı streslerine karşı karşıya kalırlar. Her rotasyon sırasında aletin iç yüzü basınca, dış yüzü gerilime maruz kalmaktadır (29). Döngüsel yorgunluk; klinik olarak karşılaşılan alet kırıklarının ⅓ ünün sebebi olarak görülmektedir (30). Yorgunluk testleri sonuçları SEM de gözlenmektedir(şekil 14,15). Döner aletlerin yorgunluğa karşı direnci; açıya, kanal kurvatür yarıçapına ve aletin açısına bağlıdır. Bunlardan aletin kurvatür yarıçapı en önemli faktördür (31). Şekil 14. Profile aletini yorgunluk testinden önceki mikroskobik görüntüsü Şekil 15. Yorgunluk testinden sonraki görüntüsü Protaper ın 5 mm veya 10 mm yarıçaplı kurvatürdeki döngüsel yorgunluğunu araştırmak amacıyla yapay kanallarda bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaya göre kurvatür yarıçapının 19
döngüsel yorgunlukta çok önemli olduğu bulunmuştur. 5 mm yarıçaplı grup, 10 mm yarıçaplı gruba göre daha az yorgun olma eğilimi göstermiştir. Protaper aletinin kırıkları yapay kanalların kurvatürünün orta noktalarında oluşmuştur. Bununla birlikte F2 ve F3 aletleri apikal üçlüde kırılma göstermişlerdir (26). Birçok çalışma gösteriyor ki nikel titanyum döner aletler; mükemmel açılar ile, az kanal perforasyonlu, diş yapısına daha konservatif yaklaşarak el aletlerinden daha hızlı bir şekilde çalışma sağlamaktadır (32). Bununla birlikte bu yeni tekniğin yararlarına rağmen, nikel titanyum döner aletlerin yorgunluk ve bükülme gibi dezavantajları da vardır (33). Değişik çalışmalar, tekrarlayan gerilme-bükülme stresleri nedeniyle meydana gelen döngüsel yorgunluğun ni-ti döner aletlerin kırıklarında önemli rolü olduğunu göstermektedir (34). Modern endodontik tedavilerde kök kanal irigasyonunda rutin olarak kullanılan solüsyon olan NaOCl, nikel titanyum döner aletler için çok agresif bir ajan olarak görülmektedir. Ni-Ti endodontik aletlerin bir saate yakın bir süre NaOCl solüsyonuna batırılması aletlerde yüzeysel bir korozyona neden olabilmektedir (30). NaOCl solüsyonunun döner aletlerin yorgunluğuna etkisini araştırmak amacıyla yapılan çalışmada %1,2 lik NaOCl ye batırılan 4 marka Ni-Ti döner alet kırılana kadar döngüsel bükülme yorgunluğu testine tabi tutulmuşlardır. Aletlerin hipoklorit solüsyonuna batırılması ile artan yüzey zararları nedeniyle kötüye giden yorgunlukları her grup için not edilmiştir. Çalışma sonucunda Profile en düşük çatlak merkezi sayısını vermiştir. Onu; Hero, FlexMaster ve K3 izlemektedir (30). SEM ile yapılan çalışmalar ile yeni ve kullanılmış Ni-Ti aletlerin yüzeylerindeki mikrofissür ve çatlakları gösterebilmektedir. Pruett ve arkadaşları (31); kanal kurvatür çapının ve açısının döngüsel yorgunluk üzerine etkisiyle ilgili araştırmalar yapmıştır. Onlar artmış açı ve azalmış kanal kurvatür çapının, alet üzerindeki rotasyonu belirgin şekilde azalttığının sonucuna varmışlardır. Gambarini (35)döngüsel yorgunlukla ilgili çalışmalarında düşük açılı 20
aletlerin yükseklere göre yorgunluğa daha dirençli olduğunu belirmiştir. Kanal içerisindeki maksimum eğrilik noktasındaki artmış çap kırılmadan önceki zamanı azaltacaktır. Sonuç olarak kırılma zamanı ile aletin çapı arasında ters orantı olduğu görülür (35). Yapılan çalışmalarda aletin boyutunun da döngüsel yorgunluğu etkilediği görülür. Büyük boyutlu aletler kırılmaya daha yatkındırlar. Protaper ın boyutu arttıkça döngüsel yorgunluğa karşı direncinin azaldığı görülmektedir (26). Araştırma sonuçlarına göre K3, Race ve Profile gibi yüksek yorgunluk dirençlerine sahip döner aletler kök kanallarının hazırlanmasında güvenlice kullanılabilir. Hero ve Mtwo ise klinik çalışmalarda güvenliği sağlamak için kullanılmaması önerilmektedir (28). 4. KÖK KANAL DENTİNİNE ETKİSİ Kök kanallarının genişletilmesinde kullanılan ve paslanmaz çelikten yapılan aletler yapısal özelliklerinden dolayı kanallarda istenmeyen formların oluşmasına yol açabilir. Eğri ve dar kanalların paslanmaz çelik aletlerle genişletilmesi çok zaman alıcıdır ve apikal bölümün genişletilmesi oldukça zordur ki, bu durum irigasyon ve kanalın doldurulması için de bir engel oluşturur (36). Son yıllarda geliştirilen özel döner aletler ile yapılan birçok çalışmada eğri kök kanallarında bile kanalın orijinal formunun korunarak genişletildiği bildirilmiştir. Ayrıca Ni- Ti sistemlerle yapılan işlemler el aletleri ile yapılan işlemlerden çok daha kısa sürede tamamlanabilmektedir. Kök kanallarının şekillendirilmesinde dentine etkinliklerini karşılaştırmak amacıyla Hero 642, NiTi-TEE döner nikel titanyum aletler ile K-tipi el aletleri incelenmiştir. Sonuçların normale uygunluğu test edilmiş ve çalışma boyutunun kaybı, çalışma zamanı, işlem sonrası kanal kurvatürleri değerlendirilmiştir. Araştırma sonucunda çalışma boyutunun kaybı Hero 642 sisteminin kullanıldığı bir örnekte, NiTi-TEE sisteminin kullanıldığı iki 21
örnekte, K tipi aletlerin kullanıldığı beş örnekte saptanmıştır. Çalışma zamanları incelendiğinde alet değişimi ve irigasyon dahil en kısa süre, ortalama 356 saniye ile NiTi-TEE sistemi ile elde edildi. Bunu sırası ile 359 saniye ortalama süre ile Hero 642 ve 446 saniye ortalama süre ile K tipi aletler izlemektedir. Yapılan istatiksel inceleme sonucunda NiTi-TEE sistemi ile Hero 642 sistemi arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Genişletme sonucunda kurvatürde en fazla düzleşme K tipi aletlerin olduğu grupta görülmüştür. Genişletme sonrası incelenen dijital görüntüler ile kanalların giderek yukarı doğru açılan formda olup olmadığı değerlendirilmiştir. Hero 642 ile şekillendirilen kanalların 14 ünde konikliğin korunduğu saptanmıştır (37). Artan açılarda ve farklı dizaynlarda nikel titanyum döner aletlerin üretilmesiyle çeşitli kök kanalı dezenfeksiyon çalışmaları yürütülmeye başlamıştır. Bunlardan ilki antibakteriyel irigasyon solüsyonu olmadan gerçekleştirilen ve de Profile ya da GT file ile paslanmaz çelik eğelerin karşılaştırıldığı çalışmadır. Sonunda aralarında bakteriyel azalma açısından bir farklılık gözlenmemiştir. Çalışma GT aletleri ile irige etmek için sodyum hipoklorit ya da klorheksidin solüsyonu kullanılarak tekrarlanmıştır. Solüsyonlara ya da alet kullanım tekniklerine bakılmaksızın kemomekanik preparasyon esnasındaki antimikrobiyal irrigant kullanımının önemi ispatlanmıştır (38). Yapılan çalışmalar ile el aleti ile Ni-Ti Quantec sistem arasında pulpa ve predentin eliminasyonu bakımından fark bulunmamıştır (39). Aynı zamanda kök kanal preparasyonunda GT Rotary aleti ile sınırlı apikal genişletme içeren step-back tekniği arasında belirgin farklılık bulunamamış, kapsamlı şekillendirme ve antiseptik irigasyonuna rağmen bakterinin kök içinde kalabileceğini ve kanal içinde enfeksiyonu sürdürebileceği görülmüştür. Artan açı ve crown-down tekniği kullanılarak, daha enfekte dentinin bulunduğu servikal üçte birlik kısım rahatlıkla elimine edilebilir (38). 22
Preparasyon sonucunda smear tabakasının çıkarımı önemlidir, çünkü bununla dentin geçirgenliği artacak ve enfekte kök kanalının derin tabakalarında daha iyi enfeksiyon eliminasyonu sağlanacaktır. Son birkaç yıldır, geliştirilmiş bıçak açılarıyla ni-ti döner aletlerin kök kanalındaki temizleme etkinliği arttırılmıştır. Kesici bıçakların rake açısı; endodontik aletlerin temizleme yeteneklerine ve kesmelerine etki eden bir bıçak dizaynı oluşturmaktadır. Buna göre pozitif rake açısı negatiften daha etkili olmaktadır. Değişik heliks açılar da, şekillendirmeden sonra debrisi çıkarmanın farklı bir yoludur. İlk olarak alet dentinde kesik yaratır ve debris kanal duvarı ile alet arasında sıkıştığında basınç oluşur. Eğer alet sabitlenirse, debrisin kök kanal dışına taşınması için hiçbir yol olmaz. heliks açılı alet debrisin çıkış yönünü kapatarak, özellikle koroner bölümde toplanmasına izin verir (40). Son zamanlarda 3. nesil döner aletler (K3; SybronEndo, Orange, Calif) üretilmiştir. Bunların heliks açısı dentin ucundan sapına doğru artmaktadır. Üreticiler bu dizaynın etkili bir şekilde dentini kaldıracağını ve dentinal debrisi kolayca irige edebileceğini iddia etmektedir. Bununla birlikte bu yeni döner aletlerin debridmanı temizleyebilmeleri konusunda yeterli bilimsel çalışma bulunmamaktadır (40). Çalışmalara göre K3 tarafından oluşturulan smear tabakası, Profile tarafından oluşturulana göre daha az sıklıktadır. Bunun nedeni olarak optimum kesme etkinliği için sağlanan pozitif kesici kenarlar görülmektedir. Ayrıca kesme etkinliği sonucu oluşan küçük parçalar kolaylıkla çalışma alanından çıkarılabilir ve K3 döner aletinin kesici bıçaklarına taşınabilir (40). Ayrıca çalışmalardaki SEM deneylerinde Profile aleti yoğun, kalın ve homojen olmayan bir smear tabakası sergilemiştir. Tübüllerdeki maddenin oranı dentin tübüllerinin derinlerinde sıklaşmaktadır. Klinik olarak bu bulgu önemlidir. Çünkü enfekte kök kanallarında şekillendirme sonucu oluşan smear tabakası nekrotik doku ve bakteri 23
içermektedir. Bu durumdan dolayı apikal üçlüde kalan mikroorganizma nedeniyle tedavi başarısızlıkla sonuçlanmaktadır (40). 5. KANALDAN GÜTA-PERKA SÖKÜMÜ Kanal tedavisinin yenilenmesinde döner aletler ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Özellikle bazı olgularda, dar ve kıvrık kanallar gibi, dolguyu çıkarma bezdirici ve zaman alıcı olmaktadır. Kanaldan gütaperka sökümüyle ilgili yapılan çalışmalardan birinde 80 tane çekilmiş tek köklü ön diş grubu 35 no ya kadar genişletildi ve AH Plus ile lateral kondansasyon tekniğiyle gütaperka kullanılarak dolduruldu. Daha sonra çeşitli tekniklerle gütaperkalar çıkarıldı(flexmaster, GT Rotary, Protaper, Hedström). Çalışma boyuna en hızlı ulaşılan teknik, Protaper dır. Onu Flexmaster, Hedström, GT Rotary izler. Protaper ve Flexmaster; Hedström ve GT Rotary den belirgin derecede hızlı çalışmıştır. En iyi kök kanal temizliği ise Flexmaster ve Hedström ile sağlanmış, onları ise Protaper ve GT Rotary izler. Bu çalışma ile kök kanalının apikal bölümünde Flexmaster ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Negatif kesme açılı Flexmaster ve Protaper ile el aletlerine göre çalışma zamanı ve kanal temizliği bakımından daha iyi sonuçlar alınmıştır (41). 6. SONUÇ Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan Ni-Ti döner alet sistemleri, endodontide uzun zamandır aranan; şekillendirmeyi hızlandıran, kök kanallarındaki mikroorganizmalarla etkin mücadeleyi sağlayan ve kök kanallarının doldurulması için gerekli alanı temin eden yöntemler olarak tatmin edici görünmektedir (42). Döner alet sistemlerinin geliştirildiği ilk yıllarda, sistemlerin zor ve zuzn uygulama yöntemleri, hekimlerin bu aletleri kullanmada tereddüt etmelerine sebep olmuştur. Zaman ilerledikçe üretilen yeni sistemlerdeki kullanılması gereken alet 24
sayılarının azalması ve buna bağlı olarak uygulama basamaklarının azalması dikkatleri tekrar bu sistemlerin üzerine çekmiştir. Crown-down tekninğinin kullanıldığı bu sistemlerin, kanal ağızlarının daha rahat görülebilmesi, debrisin kanaldan daha rahat uzaklaştırılabilmesi gibi avantajlarının yanında doğru biçimde kullanılmadığı takdirde kanalda aşırı koniklik oluşturma, kanal kurvatürünü izleyememe, alet kırılganlığı gibi dezavantajları da gözlenmiştir (43). Genellikle şekillendirme sırasında kök kanallarında oluşan transportasyon, şekillendirme etkinliği ve apikalden madde çıkışı gibi konularda incelenen döner aletler ile kök kanalı şekilendirme yöntemleri; alınan sonuçlara göre kök kanallarının şekilendirme aşamasında birçok ihtiyaca cevap verecek niteliktedir (43). 25
7. KAYNAKLAR 1. Abou-Rass M, Frank AL, Glick DH: The anticurvature filing method to prepare the curved canal. J Am Dent Assoc 1980;101:792-794 2. Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Wevers M, Lambrechts P: Mechanical root canal preparation with NiTi rotary instruments: Rationale, performance and safety. Status Report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 2001; 14:324-333 3. Fava LRG: The double-flared technique: an alternative for bio-mechanical preparation. J Endod 1983; 9:76-80. 4. Küçükay S, Kök kanalları şekillendirme yöntemleri, İstanbul:2004, 74-108. 5. Bonaccorso A, Tripi T.R, Rondelli G, Condorelli G.G, Cantatore G, Schafer E. Pitting corrosion resistance of nickel-titanium rotary instruments with different surface treatments in seventeen percent ethylenediaminetetraacecic acid and sodium chloride solutions. J Endod 2008; 34(2):208-211. 6. Martins R, DDS, MS, Bahia M.G, Buono V, Horizonte B, Gerais M. The effect of sodium hypochlorite on the surface characteristics and fatigue resistance of Profile nickel-titanium instruments. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102:99-105. 7. Novoa X.R, Biedma B.M, Patino P.V, Collazo A, Luacces A.M, Cantatore G, Perez M.C, Munos F.M. The corrosion of nickel-titanium rotary endodontic instruments in sodium hypochlorite. Int Endod 2007;40(1):36-44. 8. Haikel Y, Serfaty R, Wilson P, Speisser JM, Allemann C. Mechanical properties of nickel-titanium endodontic instruments and the effect of sodium hypochlorite treatment. J Endod 1998; 24(11):731-735. 9. Stokes OW, Di Fiore PM, Barss JT, Koerber A, Gilbert JL. Corrosion in stainlesssteel and nickel-titanium files. J Endod 1999; 25(1):17-20. 26
10. Berutti E, Angelini E, Rigolone M, Migliaretti G, Pasgualini D. İnfluence of sodium hypochlorite on fracture properties and corrosion of Protaper rotary instruments. Int Endod 2006;39:693-699. 11. Valois C, Silva L.P, Azevedo R.B. Multiple otoclave cycles affect the surface of rotary nickel-titanium files: An atomic force microscopi study. J Endod 2008;34:859-862. 12. Alexandrou G, Chrissafis K, Vasiliadis L, Pavlidou E, Polichroniadis E.K. Effect of heat sterilization on surface characteristics and microstructure of maninrt rotary instruments. Int Endod 2006;39:770-778. 13. Viana A.C.D, Gonzales B.M, Buono V.T.L, Bahia M.G.A. İnfluence of sterilization on mechanical properties and fatigue resistance of nickel-titanium rotary instruments. Int Endod 2006;39:709-715. 14. Shen Y, Peng B, Chenung G.S. Factors associated with the removal of fractured ni-ti instruments from root canal systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98:605-610. 15. Sattapan B, Nervo G.T, Palamara J.E.A, Messer H.H. Defects in rotary nickeltitanium files after clinical use. J Endod 2000; 26:161-165. 16. Martin B, Zelada G, Barela P, Bahillo J.G, Magan F, Ahn S, Rodriguez C. Factors influencing the fructure of nickel-titanium rotary instruments. Int Endod 2003; 36:262-266. 17. Fiore P.M, Genov K.A, Komaroff E, Li Y, Lin L. Nickel-titanium rotary instrument fructure: a clinical practice assessment. Int Endod 2006;39:700-708. 18. Gambarini G. Cyclic fatigue of Profile rotary instruments after prolonged clinical use. Int Endod 2001; 34:386-389. 27
19. Yared GM, Bou Dagher FE, Kulkarni GK. Influence of torque control motors and operator s proficiency on Protaper file failures. Int Endod 2003; 96:229-233. 20. Hayashi Y, Yoneyama T, Yahata Y, Miyai K, Doi H, Hanawa T, Ebihara A, Suda H. Phase transformation behaviour and bending properties of hybrid nickeltitanium rotary endodontic instruments. Int Endod 2007;40:247-253. 21. Schafer E, Dzepina A, Danesh G. Bending properties of rotary nickel-titanium instruments. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;757-763. 22. Camps J.J, Pertot W.J. Relationship between file size and stiffness of stainless steel instruments. Endod Dent Traumatol 1994;10:260-263. 23. Pongione G, Gambarini G, Bossu M. Bending and torsional properties of GT rotary files: a comparative study. Int Endod 2000;33:162. 24. Camps J.J, Pertot W.J. Torsional and stiffness properties of nickel-titanium K files. Int Endod 1995;28:239-243. 25. Calas P, Comtesse C, Deveaux E. Torsional properties of a new rotary Ni-Ti file, HERO 642. J Endod 1999;25:296. 26. İnan U, Aydın C, Tunca Y. Cyclic fatigue of protaper rotary nickel-titanium instuments in artificial canals with 2 different radii of curvature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:837-840. 27. Walia H, Brantley W.A, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of nitinol root canal files. J Endod 1988;14:346-351. 28. Tripy T.R, Bonaccorso A, Conderelli G.G. Cyclic fatigue of different nickeltitanium endodontic rotary instruments. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:106-114. 29. Parashos P, Messer H.H. Rotary Ni-Ti instrument fructure and its consequences. J Endod 2006:32;1031-1043. 28
30. Cheung G, Darvell B. Low-cycle fatigue of rotary Ni-Ti endodontic instrument in hypochlorite. Dent Mater 2008; 24:753-759. 31. Pruett J.P, Clement D.J, Carnes D.L. Cyclic fatigue testing of Ni-Ti endodontic instruments. J Endod 1997; 23:77-85. 32. Yoshimine Y, Ono M, Akamine A. The shaping effect of 3 Ni-Ti rotary instruments in simulated S-shaped canals. J Endod 2005;31:373-375. 33. Yared G, Bou D.F, Machtou P. Cyclic fatigue of profile rotary instruments simulated clinical use. Int Endod 1999;32:115-119. 34. Pruett J.P, Clement D.J, Carnes D.L. Cyclic fatigue testing of Ni-Ti endodontic instruments. J Endod 1997;23:77-85. 35. Gambarini G. Cyclic fatigue of profile rotary instruments after prolonged clinical use. Int Endod 2001;34:386-389. 36. Eldeeb M.E, Boraas J.C. The effect of different files on the preparation shape of severely curved canals. Int Endod 1985;18:1-7. 37. Yoldaş O, Öztunç H, Tupuz A, İşçi Ş, Sedaoğlu G. Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan üç farklı enstrumanın in vitro karşılaştırılması. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Dergisi 2003;2:80-85. 38. Pierrre M, Guillot C, Badet C, Helli J, Perez F. Effect of tree Ni-Ti rotary file techniques on infected root dentin reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;254-258. 39. Evans G.E, Speight P.M, Bulabivala K. The influence of preparation technique and sodium hypoclorite on removal of pulp and predentin from root canals on posterior teeth. Int Endod 2001;34:322-330. 29
40. Kee-yeon K, Kazemi R, Cha B, Zhu Q. Smear layer production of K3 and Profile Ni-Ti rotary instruments in curved root canals: A comparative sem study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:536-541. 41. Hülsmann M, Bluhm V. Efficacy, cleaning ability and safety on different rotary Ni-Ti instruments in root canal retreatment. Int Endod 2004;37:468-476. 42. Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Wevers M, Lambrechts P. Mechanical roor canal preparation with Ni-Ti rotary instruments. Am J Dent 2001; 14: 324-333. 43. Rowan MB, Nicholls JI, Steiner J. Torsional properties of stainless steel and nickel-titanium endodontic files. J Endod 1996; 22: 341. 30
31