TOPLUM KÖKENLİ VİRAL ve BAKTERİYEL PNÖMONİLER

TOPLUM KÖKENLİ VİRAL ve BAKTERİYEL PNÖMONİLER Prof.Dr.Ergin ÇİFTÇİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD www.erginciftci.com

Giriş HAMLE YAPMAK HAMLE YAPMAK

Giriş EDİP CANSEVER EDİP CANSEVER Ne gelir elimizden insan olmaktan başka? Edip Cansever 1986

Giriş ETKENLER ETKENLER Virüsler Bakteriler Mantarlar Parazitler

Giriş PNÖMONİ PNÖMONİ Sıklıkla bakteriler ve virüsler gibi enfeksiyöz ya da enfeksiyöz olmayan etkenlere yanıt olarak akciğer parankiminde (alveol ve interstisyum) gelişen akut bir inflamasyondur.

Giriş PNÖMONİ TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ Fizik muayene ve/veya radyografi ile saptanan klinik bir tablodur. Ateş Solunum belirtileri Parankimal tutulum Önceden sağlıklı olan, yakınmalarının başlangıcından 14 gün öncesine kadar hastanede yatış öyküsü olmayan bir kişide, toplumda günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir.

Epidemiyoloji EPİDEMİYOLOJİ EPİDEMİYOLOJİ 5 Yaşından küçük çocuklarda 1.2 milyon/yıl ölüme (%18) neden olur.

Soru Gelişmiş bir ülkede pnömoniden ölen 1 çocuğa karşın düşük gelir düzeyine sahip ülkelerde daha fazla sayıda çocuk kaybedilmektedir. Sizce bu sayı kaçtır? A. 2 B. 20 C. 200 D. 2 000 E. 20 000

Epidemiyoloji EPİDEMİYOLOJİ EPİDEMİYOLOJİ 5 Yaşından küçük çocuklarda 1.2 milyon/yıl ölüme (%18) neden olur. Gelişmekte olan ülkelerde İnsidans 10 kat fazla Mortalite 2000 kat fazla Pnömokok, Hib ve Kızamık aşısı mortalite azalmasında önemli role sahiptir.

Klavuzlar KLAVUZ (2009) KLAVUZ (2015)

Klavuzlar KLAVUZ (2011)

Soru VAKA VAKA 6 Ay Öksürük Burun tıkanıklığı Emmede zorlanma Solunum sayısı : 36/dk Vücut sıcaklığı : 36.8 C SO 2 : %94 Bilateral yaygın krepitan ralleri var Tanı: Pnömoni

Soru Hastalık etkeni hangisi olabilir? A. Streptococcus pneumoniae B. Streptococcus pyogenes C. Staphylococcus aureus D. Mycoplasma pneumoniae E. Rhinovirüs

Yaşa Göre Etkenler YAŞ ETKENLER Yenidoğan <3 hafta Grup B streptokoklar, Gram negatif bakteriler (E. coli, K. pneumoniae), S. pneumoniae, Haemophilus influenzae 3 hafta -3 ay 4 ay-4 yaş 5 yaş üzeri RSV, Diğer solunum yolu virüsleri (rhinovirüs, parainfluenza virüs, influenza virüs, adenovirüs), S. pneumoniae, H. influenzae; Hastada ateş yoksa Chlamydia trachomatis düşün. RSV, Diğer solunum yolu virüsleri (rhinovirüs, parainfluenza virüs, influenza virüs, adenovirüs), S. pneumoniae, H. influenzae, Grup A streptokok, M. pneumoniae M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, S. pneumoniae, H. influenzae, İnfluenza virüs, adenovirüs, Diğer solunum yolu virüsleri Haemophilus influenzae (tip b, NT), aşılı olanlarda tip b çok ender.

Sınıflama Bakteriyel Viral ETKENE GÖRE Atipik Spesifik: Mikobakteri, Mantar Lobar Bronkopnömoni İnterstisyel TUTULUMA GÖRE

Tipik - Atipik Pnömoni TİPİK PNÖMONİ ATİPİK PNÖMONİ Ani başlangıç Toksik görünüm >38.5 C ateş Takipne ve göğüs duvarında çekilmeler Lokalize göğüs ağrısı ve sepsis bulguları Hışıltı olmaması Lobar, segmental konsolidasyon, plevral effüzyon, bronkopnömoni VİRAL Burun akıntısı Hafif ateş Öksürük Toksisite yok Belirgin hipoksi Hışıltı Havalanma artışı Atelektaziler Peribronşiyal ve intersitisiyel infiltrasyonlar BAKTERİYEL Sıklıkla okul çağında Genel durumu iyi Uzamış öksürük Farenjit Baş ağrısı, miyalji Hışıltı Yama tarzında veya buzlu cam görünümünde infiltrasyon, hiler LAP

Soru VAKA VAKA 6 Ay Öksürük Burun tıkanıklığı Emmede zorlanma Solunum sayısı : 36/dk Vücut sıcaklığı : 36.8 C SO 2 : %94 Bilateral yaygın krepitan ralleri var Tanı: Pnömoni

Soru Hastayı nasıl izlemeyi tercih edersiniz? A. Hastaneye yatırarak B. Hastaneye yatırmadan

Hastaneye Yatış Kriterleri HASTANE 1. Orta veya ağır derecede pnömoni 2. Yaş <3-6 ay, bakteriyel pnömoni düşünülüyorsa 3. Virülansı yüksek bir etkenle oluşan pnömoni (TK-MRSA) 4. Ayaktan izlemede sorun yaşanacağı düşünülüyorsa HASTANE SOLUNUM SIKINTISI BULGULARI Yaş Takipne sınırı Takipne 0-2 ay 60/dakika 2-12 ay 50/dakika 1-5 yaş 40/dakika Retraksiyonlar >5 yaş 20/dakika İnleme Burun kanadı solunumu Apne Bilinç bozukluğu SO 2 <%90 (Oda havasında)

Hastaneye Yatış Kriterleri PNÖMONİDE KLİNİK SINIFLANDIRMA Toraks Derneği Çocukluk Çağında Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2009

Soru VAKA VAKA 6 Yaş Öksürük Ateş Ağız çevresinde yara Solunum sayısı : 30/dk Vücut sıcaklığı : 39.5 C SO 2 : %95 Solunum sesleri normal AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Soru Akciğer grafisi çeker misiniz? A. Evet B. Hayır

Semptom ve Bulgular OSKÜLTASYON OSKÜLTASYON Krepitan ral Solunum seslerinde azalma Bronşial solunum sesi Frotman Sibilan ronküs Oskültasyon bulgusu olmayan durumlar Sadece sırttan dinlenen hastalarda Küçük lober pnömonilerde Ağlayan çocukta Hızlı ve yüzeyel soluyan küçük bebeklerde İnterstisiyel pnömonide Ciddi bronkokonstriksiyon olan hastada

Akciğer Grafisi RADYOLOJİK İNCELEME Her hastada çekilmesi şart değildir RADYOLOJİK İNCELEME Bazı hastalarda mutlaka grafi çekilmelidir Tanı kesin değilse Pnömoni tanısını kesinleştirir Hastalık şiddetliyse Etkeni kesin olarak göstermez Komplikasyon şüphesi varsa Öykü ve klinik bulgular eşliğinde olası etken Yineleyen enfeksiyon durumunda grubunun tahmin edilmesini sağlayabilir

Akciğer Grafisi AKCİĞER GRAFİSİ AKCİĞER GRAFİSİ BAKTERİYEL PNÖMONİ Lober veya segmental pnömoni Yuvarlak pnömoni Bronkopnömoni Akciğer apsesi Pnömatosel Plevral efüzyon VİRAL PNÖMONİ Havalanma artışı Perihiler diffüz interstisyel infiltrasyon İki taraflı dağınık subsegmental infiltrasyonlar Plevral efüzyon ATİPİK BAKTERİ PNÖMONİSİ Bronkopnömoni Lober veya segmental pnömoni Plevral efüzyon Hiler lenfadenopati

Akciğer Grafisi Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Akciğer Grafisi Streptococcus pyogenes

Akciğer Grafisi Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

Akciğer Grafisi Haemophilus influenzae tip b Haemophilus influenzae tip b AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Akciğer Grafisi VİRAL PNÖMONİ VİRAL PNÖMONİ

Akciğer Grafisi RSV İnfluenza

Akciğer Grafisi Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Akciğer Grafisi Chlamydia RADYOGRAFİ pneumoniae KONTROLÜ Radyolojik düzelme klinik iyileşmenin ardından geldiğinden iyileşmenin izlenmesinde faydası yoktur Tedaviye yanıtı iyi olmayan hastalarda Komplikasyon düşünülen hastalarda İlk bulguların ortaya çıkışından 4-6 hafta sonra çekilmeli

Bilgisayarlı Tomografi Chlamydia BİLGİSAYARLI pneumoniae TOMOGRAFİ Komplikasyon düşünülen durumlarda Komplike ampiyem Akciğer apsesi Pnömatosel Pnömotoraks Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda Nötropenik hastalar Tüberküloz Aspergilloz

Ultrasonografi PLEVRAL EFÜZYON PERİKARDİYAL EFÜZYON AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Soru Hastayı yatırarak tedavi etmeye karar verdiniz. Hangi laboratuvar testlerini istersiniz? A. Kan kültürü B. Boğaz kültürü C. Balgam Gram boyası ve kültürü D. İdrarda Streptococcus pneumoniae antijeni E. Solunum yolu sekresyonlarında multipleks PCR

Etkene Yönelik Testler Chlamydia ETKEN GÖSTERİLMESİ pneumoniae Pnömonide kesin etkenin gösterilmesi zordur Genellikle hafif ve orta şiddetteki enfeksiyonda etkeni saptamaya yönelik test yapılmaz Bazı durumlar göz önüne alınarak bu testler yapılabilir Hastalığın şiddeti Altta yatan hastalık Klinik bulgular

Etkene Yönelik Testler Chlamydia BAKTERİYEL pneumoniae PNÖMONİ Kan kültürü Balgam Gram boyama ve kültürü Nazofarenks kültürü Trakeostomi, endotrakeal, nazotrakeal tüp kültürü BAL kültürü Tanısal torasentez İdrarda ve serumda antijen tayini (Pnömokok, Hib) PCR: Kan, plazma, buffy coat Perkütan akciğer aspirasyon kültürü Açık veya kapalı akciğer biyopsisi KAN KÜLTÜRÜ Bakteriyemisi olan 1 hastayı saptamak için alınması gereken kültür sayısı: 118 J Pediatr 2015

Etkene Yönelik Testler Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus GRAM GRAM

Etkene Yönelik Testler Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae 37 ºC 4 ºC

Etkene Yönelik Testler Chlamydia pneumoniae trachomatis

Etkene Yönelik Testler Chlamydia VİRÜSLER ve pneumoniae ATİPİKLER 1. Kültür Gelişmiş laboratuvarlarda yapılabilir Nazofarengeal aspirat veya boğaz sürüntüsü 2. Nükleik asid saptanması Nazofarengeal aspirat veya boğaz sürüntüsü 3. Antijen Saptanması Nazofarengeal aspirat veya boğaz sürüntüsü 4. Seroloji IgM pozitifliği IgG de 4 kat titre artışı

Laboratuvar Bulguları PERİKARDİYAL VİRAL EFÜZYON ATİPİK BAKTERİYEL VİRAL ATİPİK LÖKOSİT 15 000-40 000/mm 3 < 5 000/mm 3 Normal / hafif yüksek < 20 000/mm 3 Normal / hafif yüksek FORMÜL Sola kayma Lenfosit egemenliği Nötrofil egemenliği C. trachomatis: Eozinofili TROMBOSİT Ampiyemde > 700 000/mm 3 Normal Normal ESH Yüksek Normal / hafif yüksek Normal / hafif yüksek CRP Yüksek Normal / hafif yüksek Normal / hafif yüksek Bu testler etken grupları arasında kesin ayrım yapılmasını sağlamaz

Soru VAKA VAKA 6 Yaş Öksürük Ateş Ağız çevresinde yara Solunum sayısı : 30/dk Vücut sıcaklığı : 38.5 C SO 2 : %95 Sol altta solunum sesleri azalmış. AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Soru Hangi antibiyotik tedavisini önerirsiniz? A. Vankomisin B. Ampisilin-sulbaktam C. Klaritromisin D. Klindamisin E. Levofloksasin

Antibiyotik Tedavisi AYAKTAN HASTADA AMPİRİK ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ OLASI BAKTERİ PNÖMONİSİ < 5 yaş Amoksisilin 90 mg/kg/gün, 2 doz Amoksisilin-klavulonat OLASI ATİPİK PNÖMONİ Azitromisin Klaritromisin Eritromisin OLASI İNFLUENZA PNÖMONİSİ Oseltamivir 5 yaş Amoksisilin 90 mg/kg/gün, 2 doz Amoksisilin-klavulonat ± Makrolid Azitromisin Klaritromisin Eritromisin Oseltamivir Zanamivir (>7 yaş) Doksisiklin (>7 yaş)

Antibiyotik Tedavisi YATAN HASTADA AMPİRİK ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ OLASI BAKTERİ PNÖMONİSİ OLASI ATİPİK PNÖMONİ OLASI İNFLUENZA PNÖMONİSİ Tam aşılı Hib, SP Penisilin direnci düşük oranda Hib, SP aşısı eksik Penisilin direnci yüksek oranda Ampisilin veya Penisilin G Seftriakson veya Sefotaksim TK-MRSA şüphesi varsa Vankomisin veya Klindamisin eklenmelidir. Seftriakson veya Sefotaksim Levofloksasin TK-MRSA şüphesi varsa Vankomisin veya Klindamisin eklenmelidir Azitromisin Klaritromisin Eritromisin Doksisiklin (>7 yaş) Levofloksasin Azitromisin Klaritromisin Eritromisin Doksisiklin (>7 yaş) Levofloksasin Oseltamivir Zanamivir (>7 yaş) Oseltamivir Zanamivir (>7 yaş)

Antibiyotik Tedavisi YATAN HASTADA AMPİRİK ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ Pediatrics 2013;132:e1141 e1148

Soru Hastanın ateşi 24 saat içinde düştü. Hastayı bundan sonra nasıl izlersiniz? A. Ampisilin-sulbaktam (PO) 24. saat B. Ampisilin-sulbaktam (PO) 72. saat C. Amoksisilin-klavulonat (PO) 72. saat D. Sefuroksim (PO) 72. saat E. Ampisilin-sulbaktam (IV) 10 güne tamamlamak

Tedavi Süresi TEDAVİ SÜRESİ TEDAVİ SÜRESİ Genellikle 10-21 gün tedavi verilir (Klinik düzelmeden ve ateş düştükten sonra 5-7 gün daha olmalı) S. pneumonia, H. İnfluenzae 7-10 gün Atipik pnömoni 14 gün Hastanın ateşi ve solunum güçlüğü düzeldikten 24-48 saat sonra oral tedaviye geçilebilir S. aureus 3 hafta Etkeni saptanamayan ağır pnömoni 2-3 hafta

Soru Hastanın ateşi 72 saat sonunda sürüyor. Ateşin sürmesinin en olası nedeni hangisidir? A. Plevral ampiyem B. Perikardiyal ampiyem C. Etkenin Leigonella olması D. Bir romatolojik hastalık olması E. Altta yatan başka hastalığı olması

Antibiyotik Tedavisine Yanıtsızlık TEDAVİ İLE DÜZELME YOK PERİKARDİYAL EFÜZYON 1. KOMPLİKASYON 2. ETKENİN YANLIŞ TAHMİN EDİLMESİ- HATALI TEDAVİ 3. ALTTA YATAN BAŞKA BİR HASTALIK Kistik fibrozis, yabancı cisim aspirasyonu, reaktif hava yolu hastalığı, bronşektazi, reflü, immün yetmezlik, aspirasyon, kas gücü yetersizliği... 4. YANLIŞ TANI AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Komplikasyonlar KOMPLİKASYONLAR Plevral sıvı Bronkoplevral fistül Akciğer apsesi Perikardit Mediastenit Sepsis-lokalize bakteriyel enfeksiyon Solunum yetmezliği PLEVRAL SIVI Parapnömonik efüzyon Parankim inflamasyonuna sekonder olarak toplanan sıvıdır. Miktar olarak azdır. Fazla olmadığı sürece boşaltılması gerekmez. Ampiyem Alttaki enfeksiyonun plevral aralığa yayılmasına bağlı gelişir. Çoğunlukla boşaltılması gerekir.

Soru VAKA VAKA PLEVRA SIVISI Görünüm Bulanık Hücre sayısı 27 000 lökosit/mm 3 Hücre tipi Protein Glukoz LDH Gram Kültür %100 nötrofil 5 000 mg/dl 1 mg/dl 38 180 U/L Gram (+) diplokok S. pneumoniae AÜTF Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Arşivi

Soru Plevra sıvısını hangi kategoriye sokarsınız? A. Transuda B. Eksuda C. Ampiyem

Komplikasyonlar TRANSUDA EKSUDA AMPİYEM Görünüm Seröz İnce Eksuda Pürülan ph 7.40-7.50 7.35-7.45 < 7.20 Yoğunluk < 1.016 > 1.016 > 1.016 Hücre sayısı < 10 000/mm 3 > 10 000/mm 3 > 50 000/mm 3 Nörofil oranı %50 > %90 > %95 Protein < 3 g/dl > 3 g/dl > 3 g/dl LDH < 200 U/L > 200 U/L > 1000 U/L Sıvı protein/kan protein < 0.5 > 0.5 > 0.5 Sıvı LDH/Kan LDH < 0.6 > 0.6 > 0.6 Glikoz 60 mg/dl < 60 mg/dl < 40 mg/dl Ultrasonografi Serbest sıvı Serbest sıvı Koyu-loküle sıvı

Komplikasyonlar PLEVRAL SIVI Antibiyotik (2-4 Hafta) Drenaj PLEVRAL SIVI Küçük, komplike olmayan sıvıların drenajı gerekli değildir. Drenaj önerilen parapnömonik effüzyonlar Orta derece sıvı ve solunum zorluğu Büyük miktarda sıvı olması Pürülan sıvı olması Drenaj yöntemi Göğüs tüpü Göğüs tüpü ve fibrinolitik tedavi Cerrahi VAST Açık dekortikasyon

12 Kasım