DİCLE ÜNİVERSİTESİ HASTENELERİ MİSYONU; Hasta ve hasta yakını odaklı, tıbbi etik ilkelerini benimseyen, Avrupa Birliği kalite standartlarına uygun ve katılımcı yönetim anlayışı ile bütüncül bir sağlık hizmeti sunmaktır. DİCLE ÜNİVERSİTESİ HASTENELERİ VİZYONU; "En yüce değer, bilgi; en üstün hizmet, insana hizmettir" anlayışıyla Avrupa Birliği standartlarında, sürekli bilgi ve teknolojisini yenileyebilen, Türkiye ve Ortadoğu da güvenle anılan bir referans hastane olmaktır. DİCLE ÜNİVERSİTESİ HASTENELERİ TEMEL DEĞERLERİ; Hasta ve Hasta Yakını Önceliği, Çalışanların Dayanışması ve Motivasyonu, Ölçümlere Dayalı Hizmet Planlaması ve Üretimi, Eğitim ve Gelişimde Süreklilik, Kaynakların Etkin Kullanımı, Önyargısız Yaklaşım, Bilimsel ve Etik Kurallar, Kalıcı Güven. DİCLE ÜNİVERSİTESİ HASTENELERİ KALİTE POLİTİKALARI VE STRATEJİLERİ; Hastanelerimizde, Avrupa Birliği normlarına uygun sağlık hizmeti vermek için; Hasta ve hasta yakını memnuniyetini sürekli arttırmak, Teşhis ve tedavi ile ilgili işlemler hakkında hastaları bilgilendirerek onaylarını almak, Katılımcı bir yönetim anlayışıyla tüm çalışanların deneyim, emek, bilgi, duygu ve düşüncelerini değerlendirmek, Çalışanların iletişimini, kaynaşmasını ve motivasyonunu sağlamak için sosyal içerikli programlar uygulamak, Hasta, hasta yakını ve çalışan güvenliği konusundaki faaliyetleri desteklemek, Çağdaş teknolojiyi kullanarak bilimsel araştırmalarda öncü olmak, Bilimsel, vicdani ve etik ilkelerden ödün vermeden çalışmak, Her düzeyde eğitimin sürekliliğini sağlamak, Sürekli ölçme ve değerlendirme ile hizmet kalitesini arttırarak kalıcı güveni sağlamaktır. FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
KALİTE HEDEFLERİMİZ - Çalışanlarımıza yönelik en az 0 saat eğitim programı düzenlemek, - Her yıl yatan hasta / hasta yakını memnuniyetini % 80, poliklinik ve acil hasta memnuniyetini % 80 üzerinde tutmak, - Her yıl çalışan memnuniyetini % 0 ve üzerinde tutmak, - Her yıl Poliklinik ve poliklinik hasta sayılarını en az %0 arttırmak, - Her yıl Temizlik personelini ve hastaları sürekli eğiterek hastanemizdeki enfeksiyon oranını %, in altında tutmak, -Her yıl tüm tahlil/tetkik sonuçlarının; patolojide 0gün (Sitoloji= gün, İmmünohistokimyasal boyama gerektiren maddeler= gün), radyolojide en geç gün ve laboratuvar rutin tetkiklerinin de saat içinde gerçekleştirilmesinin devamını sağlamak, 7- Her yıl çalışan ve ailelerinin yararlanacağı en az sosyokültürel aktivite düzenlemek, 8- Her Yıl Sosyal sorumluluğumuza uygun yılda en az faaliyet sunmak, 9- Bir () yıl içinde hastanelerimizde, kanserli hastaların erken tanı ve tedavisi için ileri teknolojileri (PET CT vb.) kurmak, 0- Bir () yıl içinde karaciğer, böbrek ve kornea nakli toplam sayısını % 0 arttırmak, - Bir () yıl içinde erişkin Alerji ve İmmünoloji Laboratuvarı nı hastanelerimizde kurmak, - Bir () yıl içinde Radyoloji Obstetrik birimini kurmak, - Bir () yıl içinde hastanemizde Tüp Bebek Merkezini kurmak, - Bir () yıl içinde Dicle Üniversitesi Hastaneleri Uygunluk Değerlendirme Kuruluşu Kalibrasyon ve Muayene Merkezi kurmak, -Bir () yıl içinde hastanemizde Proje Birimi Kurmak ve bünyesinde en az proje hazırlamak, - Bir () yıl içinde hastanemizde bilgisayarlı malzeme takip ve dokümantasyon ile DÖSİM talep takip sistemlerini kurmak, 7- Bir () yıl içinde ana binadaki tüm asansörleri standartlara uygun revize etmek, 8- Bir () yıl içinde hastanemizde Ameliyathaneleri standartlara uygun revize etmek, 9-Bir () yıl içinde hastanemizde Patoloji Laboratuvarını standartlara uygun revize etmek, 0- Bir () yıl içinde hastanemiz çamaşırhanesini standartlara uygun revize etmek, - Bir () yıl içinde hastanemiz konferans salonunu standartlara uygun revize etmek, - Bir () yıl içinde Radyoaktif İyot Tedavi Merkezi açmak, - Bir () yıl içinde Doğum Salonu nu yenilemek ve Kadın Doğum YB servisini açmak, -Bir () yıl içinde mahkum koğuşu açmak, FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
- Bir () yıl içinde yurtdışında Hastane Bürosu Açmak, - Bir () yıl içinde hastanemizde Milyon TL teknolojik yatırımın yapmak. YÖNETİM HİZMETLERİ HEDEFLERİ Düzenleyici önleyici faaliyetlerin en az %70 ini bir ay içinde çözüme kavuşturmak. DÖF Takip Hasta memnuniyet oranını % 80 nın üzerine çıkarmak. Mem. Anketi Çalışan memnuniyet oranını % 0 in üzerine çıkarmak Mem. Anketi Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olay bildirim düzeylerini Bildirim Düzeyi belirleyerek olay bildirimlerini ve GRS yi % 80 a çıkarmak. Anketi Hizmet kalite puanımızı % 7 den en az % 90 ve Üzerine çıkarmak SHKS SHKS de belirtilen zorunlu eğitimlerin tüm ilgili çalışanlarına % 80 verilmesini sağlamak 7 SHKS Bilgilendirme Eğitimlerine Hekim Katılım sayısını %0 ye çıkarmak Mavi Kod a dk altında ulaşımı % 90 çıkarmak Çağrı Sistemi 7 Beyaz Kod' dk altında ulaşımı % 90 çıkarmak Çağrı Sistemi 8 Bir başka sağlık merkezine sevk edilen hasta sayısını % oranında tutmak Başhekim Temsilcisi Sorumlusu Renkli Kodlar Birim Sorumlusu HASTA BAKIM HİZMETLERİ HEDEFLERİ Hemşire bakım planı eğitimlerinin tüm ilgili çalışanlarına % 80 verilmesini sağlamak Hemşirelerin bölüm değiştirme oranını % oranında tutmak ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ HEDEFLERİ Yoğun bakım ünitesinde hastane enfeksiyon hızları indikatörlerini aktif hale getirerek hastane enfeksiyon hızlarının %99 nün izlenebilirliğini sağlamak El hijyeninin n kuralına göre uygulanmasını sağlamak ve el antiseptiği kullanım oranını % 9 üzerinde tutmak İNFLİNE Gözlem İNFLİNE Enfeksiyonu, el hijyeni ve tıbbi atıkların kontrolü eğitimlerine sağlık ve temizlik personellerin %80 ünün katılımını sağlamak Enfeksiyon oranını %. altında tutmak, Kayıtları Cerrahi profilaksideantiboyitklerin doğru kullanım oranını %80 ve üzerinde tutmak Kesici delici alet yaralanma oranı % ın altında tutmak Kayıtları FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
7 Kan ve vücut sıvılarının sıçramasını % oranının altında tutmak 8 Cerrahi alan enfeksiyon hızlarını % ın altında tutmak Kayıtları Kayıtları TESİS YÖNETİM HEDEFLERİ Olay Bildirim Tesis Kaynaklı Düşme sayısını % oranında tutmak Gözlem/Elektirik Aylık olarak Elektrik enerjisinden 00 kwh tasarruf sağlanması Faturası İlgili Müdürlük Çamaşır makinelerin rezistans arızasını %90 azaltmak. Gözlem İlgili Müdürlük Asansörlerin % 90 nın kalite standartlarına uyumlu hale getirilmesi 7 Hastanede su, elektrik enerjisi ve medikal gaz hizmetlerinin kesintisiz olarak verilmesini %00 oranında sağlamak Su depolarının periyodik bakımlarının, klor ölçümlerinin % 9 oranında yapılmasını sağlamak Hastanede güvenlik hizmetinin h kesintisiz hizmet vermesini, % 00 oranında sağlamak İlgili Müdürlük İlgili Müdürlük İlgili Müdürlük İlgili Hastane Müdürü ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ HEDEFLERİ Bölüm bazlı afet planı hazırlanarak yılda en az tatbikat yapmak Sivil Savunma Sivil Savunma Birimi BİLGİ YÖNETİMİ HEDEFLERİ üzerinde çalışan SQL komut cümleciklerinin tüm formlar üzerinde; > saniyeden < saniyeye düşürmek. Web sayfasında Saldırılara karşı alınan güvenlik önlemini %0 dan %7 e çıkarmak üzerinde hastane içerisinde kullanılan formların dijital olarak kullanımının % 80 otomasyon üzerinden yapılması Hızın Gözlemlemesi Web Sayfası STOK YÖNETİM HİZMETLERİ HEDEFLERİ Depoda bulunan genel tıbbi sarf malzemelerin Stok takip seviyelerini belirleyerek, bu seviyeleri % 90 oranında tutmak Depolarda bulunan tüm malzemelerin istemlerinin ve stok/miad Taşınır İstek Belgesi takiplerinin %00 oranında üzerinden yapılmasını sağlamak. Depolarda ihtiyaç fazlası malzeme muhafazasını %0 a düşürmek. Taşınır İşlem Fişi FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
Tehlikeli madde kullanımı ve depolanması ile ilgili eğitimlerin tüm ilgili çalışanlara % 80 verilmesini sağlamak Taşınır Kayıt Kontrol Sorumlusu ATIK YÖNETİMİ HEDEFLERİ Hastanemizde çalışan tüm personelin tıbbi atık yönetimi ile ilgili eğitimlere % 80 katılmasını sağlamak Delici Kesici Alet Yaralanma oranını % in altında tutmak Hastanemizde kullanılan tıbbi atık miktarının aylık oranlarının %0 kadar azaltılmasını sağlamak Bildirimler Tıbbi Atık POLİKLİNİK HİZMETLERİ HEDEFLERİ Muayene Zaman Aralığını ( saati aşanlar) % oranında tutmak Ayaktan Hasta memnuniyet oranını %90 nın üzerinde tutmak. Memnuniyet Anketi Temizlik personelinin yapılan temizlik çizelgelerine uyum oranını % 90 e çıkarmak Temizlik Hasta eğitimi programında yer alan konuların %0 sinin bekleme Hasta Eğitim salonlarındaki LCD ekranlarda yayınlanmasını sağlamak Programı Standartlarda geçen ilgili birim eğitimlerinin hasta kayıt ve danışma çalışanlarına % 90 verilmesini sağlamak Hekim başına düşen poliklinik odası oranını % 0 arttırmak ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ HEDEFLERİ Sağlık çalışanlarına CPR eğitimlerinin % 00 verilmesini sağlamak Acil hasta memnuniyetini % 80 ve üzerinde tutmak Anketler Acil servise saat içerisinde aynı şikayetle tekrar başvuran hasta sayısı ve oranını %0 nin altında tutmak Müşahade odasında yatan hastaların kalış süresini % oranında tutmak Acil servise çağrılan konsültan/icapçı hekimin acil servise ulaşma süresini % 0 oranında tutmak Bir başka sağlık merkezine sevk edilen hasta sayısı, oranı ve teşhis dağılımını % in altında tutmak BİYOKİMYA LABORATUVARI HEDEFLERİ FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
Tekrar edilen test oranı % in altında tutmak Kayıtlar Zamanında verilmeyen test sonucu oranlarını tespit ederek oranların azaltılması Analiz Reddedilen numune oranlarını tespit ederek % 0 olmasını Bildirim sağlamak Kayıtlar Panik Değer sonuçların bildiriminin %00 sağlanması Kayıtlar SHKS de belirtilen zorunlu laboratuvar eğitimlerinin tüm ilgili çalışanlarına % 90 verilmesini sağlamak MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI HEDEFLERİ Bakteriyoloji Labaratuvarına gelen örneklerin % 80 inin üç gün içerisinde sonuçlandırmak. KKKA (Kırım Konga Kanamalı Ateşi ) örneklerinin % 90 ından fazlasını 8 saat içerisinde sonuçlandırmak. HBV DNA Örneklerinin %90 ından fazlasını iki hafta içerisinde sonuçlandırmak. SHKS de belirtilen zorunlu laboratuvar eğitimlerinin tüm ilgili çalışanlarına % 90 verilmesini sağlamak PATOLOJİ LABORATUVARI HEDEFLERİ Reddedilen Numune Oranının % 0 olmasını sağlamak Patoloji Raporlarının % 90 Zamanında Verilmesini sağlamak Intraoperatif Konsültasyon (Frozenların) rapor edilmesi ve %90 ının 0 dakika içinde rapor edilmesi. Frozen Kayıt Defteri SHKS de belirtilen zorunlu laboratuvar eğitimlerinin tüm ilgili çalışanlarına % 90 verilmesini sağlamak İlgili çalışanların tüm sağlık taramalarının %00 tamamlanmasını Sağlık Tarama sağlamak Sitolojik ve patolojik tanı arasındaki uyumu % 9 oranında tutmak İş sağlığı ve Güvenliği Birimi GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ HEDEFLERİ TOMO de sonuç verme ile ilgili gecikmeleri %0 oranında tutmak USG de randevu verme ile ilgili gecikmeleri %0 oranında tutmak Hastaya ek çekim haricindeki tekrar çekimleri % den en aza indirmek. Kayıtlar USG, BT, Dijital Röntgen çekimlerini Günde tamamlamak Kayıtlar BT, MR sonuç verme süresini - gün içerisinde tamamlamak Kayıtlar ENDOSKOPİ HİZMETLERİ HEDEFLERİ FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
Endoskopi Ünitesinde çalışan personellerin el hijyeni uyum oranını % 80 üzerinde tutmak Hastalara verilen eğitim sonucunda kolon temizliği uyum oranını %80 üzerinde tutmak Randevu verme ile ilgili gecikmeleri %0 oranında tutmak Analiz Kolonoskopi Hazırlık KLİNİK HİZMETLERİ Kesici Delici Alet Yaralanmaları % inn altında tutmak Kan ve Vücut Sıvılarının Sıçraması % in altında tutmak Enfeksiyon Hızını %. oranında tutmak Sürveyans Raporu Personel eğitimlerinin etkinliğini ölçerek eğitim etkinliğinin en az %90 olmasını sağlamak. Değerlendirme Anketi Hastanede hasta düşme oranını % in altında tutmak Bildirimler Yatak doluluk oranını %7 in üzerinde tutmak,tsim 7 Yatan Hasta Memnuniyetini %80 üzerinde tutmak Memnuniyet Anketi Hedef Tespit Ekibi Başhekim Yardımcısı AMELİYATHANE HEDEFLERİ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Eksik Doldurulma Oranı II. Anestezi Verilmeden Önce%0 GVC Kontrol Listesi III.Ameliyat Kesisinden Önce%0 GVC Kontrol Listesi IV.Ameliyattan Çıkmadan Önce%0 GVC Kontrol Listesi Cerrahi alan enfeksiyon hızını % ın altında tutmak Sürveyans Kesici delici alet yaralanma oranı % ın altında tutmak Kan ve vücut sıvılarının sıçramasını % oranının altında tutmak Cerrahi setlerin sayım oranlarının %0 den %90 a çıkarmak Kayıtlar 7 Ameliyat masası kullanım oranlarını % 0 ye çıkarmak 8 Ameliyathane çalışanlarının ameliyathaneye giriş ve çıkışların uygun şekilde sağlanma oranlarını %70 den %00 çıkartmak Gözlem Anestezi Birim Sorumlusu YOĞUN BAKIM HEDEFLERİ Hasta Düşme sayısını % in altında tutmak Kesici Delici Alet Yaralanmaları % in altında tutmak Kan ve Vücut Sıvılarının Sıçraması oranını % in altında tutmak 7 Yoğun bakım ünitesinin yıllık bası yarası oluşma oranın % i n altına indirilmesi Olay Bildirim Kayıtları FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
8 9 Yoğun bakım ünitesinin yıllık mortalite oranın % 8 in altına indirilmesi Yoğun bakım ünitesinin içinde oluşabilecek aylık hastane enfeksiyon oranın %. un altına indirmek 0 Yoğun bakıma tekrar yatış oranını % in altında tutmak YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HEDEFLERİ Yenidoğan Yoğun bakım ünitesinin aylık mortalite oranını % nin altında tutmak Kesici Delici Alet Yaralanmaları % in altında tutmak Enfeksiyon Hızını % in altında tutmak Sürveyans Raporu Personel eğitimlerinin etkinliğini ölçerek eğitim etkinliğinin en az Değerlendirmek %90 olmasını sağlamak Anketi Hastanede hasta düşme oranın% in altında tutmak Bildirimler Yatak doluluk oranını % 7 in üzerinde Tutmak, TSİM 7 Yatan Hasta Memnuniyetini % 80 üzerine çıkarmak Memnuniyet Anketi BKT ECZANE HEDEFLERİ Advers Bildirim Oranını % 80 in üzerinde tutmak Kayıtlar Miadı Geçen İlaç/Sarf Malzeme Oranı % 0 nin altında tutmak Eczaneye İade Edilen İlaç Oranı %0 altında tutmak İade Kayıtları İmha Edilen İlaç/Sarf Malzeme Oranını %0 un altında tutmak İmha Tutanakları Stok fazlası ilaç miktarını %0 seviyesi altına düşürmek. İlaç miktarı kritik seviyeye düşmeden temin edilmesi oranını %00 sağlamak 7 Depolama hatalarının hata oranını %0 a indirmek Yerleşim Planı STERİLİZASYON HİZMETLERİ Sterilizasyondan çıkan bohçaların sıfır (0) nem oranı ile çıkartılması Kayıtlar Hastanede cerrahi aletlerin kaybolma riskinin % 0 larda Malzeme Teslim olmasının sağlanması Cihazlardaki hava kaçak oranının 0.0mbar/dk da sürekli olması ve Hava Kaçak Testi bowiedick testinde cihaz içine giren basınçlı buharın kalitesi ve Çıktıları sürekliliğinin sağlanması Rengi dönmeyen kimyasal indikatör oranının 0 olması/sürekliliğinin sağlanması Kayıt İlgili çalışanların tüm sağlık taramalarının %00 tamamlanmasını Sağlık Tarama İş Sağlığı ve Güvenliği Birimi FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
sağlamak Sterilizasyon ünitesinin ortam sıcaklığının 8- C ve nem oranını % -0 olmasını % 00 sağlamak Isı Nem Takip TRANSFÜZYON TIBBİ HİZMETLERİ HEDEFLERİ Servislerden Transfüzyon Merkezine Kan İade Oranı %0 altında olmasını sağlamak Kayıtlar Transfüzyon Reaksiyonlarını % nın altına düşürmek Bildirim Kan ve kan komponentleri imha oranının %0 nin altında tutmak İmha Tutanakları Yüzey temizlik oranını %90 a çıkarmak Temizlik Çizelgesi Kan/kan ürün stok miktarını %80 e çıkarmak Kayıtlar DİYALİZ HİZMETLERİ HEDEFLERİ Tedavi gören diyaliz hastalarına verilen eğitimleri %00 oranında tutmak Kan ve Vücut Sıvılarının Sıçraması oranını % oranının altında tutmak Kesici Delici Alet Yaralanmaları % in altında tutmak Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun istenilen sonuçlarda olması için, kontrollerinin % 00 oranında yapılmasını sağlamak Ölçüm sonuçları DOĞUM HİZMETLERİ HEDEFLERİ Yıl içinde yapılan sezaryen doğum oranlarını % 0 nin altında tutmak Kayıtlar PSİKİYATRİ HİZMETLERİ HEDEFLERİ Tekrar yatış oranını %0 nin altında tutmak Kayıtlar NÜKLEER TIP HİZMETLERİ HEDEFLERİ Birimimizde gözetimli alan olan sekreterlik bölümünde ortalama 0,0 µsv/h olan doz şiddetini 0,0 µsv/h miktarlarına indirmek Birimimizde Tanı amaçlı kullanılan SPECT sisteminde yapılan homonejite (UNIFORMITY) testinde ki % lük töleransı % ye indirilmesi Hastalara radyofarrnasötik verilmesi sırasında ki maruz kalınan doz miktarının % 0 nun altında tutmak Ölçüm Sonucu Görüntülerin Analiz Sonuçları. Dozimetre Takip FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/
HASTA DOSYASI VE ARŞİV HEDEFLERİ Aynı hastaya ait açılan birden fazla dosya sayısını % in altında olmasını sağlamak Analiz Dosyaya ulaşabilirliği dakikaya düşürmek Analiz Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranın % in altında olmasını sağlamak. Eski arşiv dosyalarının dijital taramalarını ayda %80 e çıkarmak Kayıtlar Acil durum eylem planı gereği yılda en az tatbikat yapmak Kayıtlar Sivil Savunma Birimi MUTFAK HİZMETLERİ HEDEFLERİ Personel ve yatan hastaların yemeklerden memnuniyet oranlarını %0 oranında arttırmak Mutfakta kritik kontrol noktalarındaki risklerin ay içerisinde % ve daha azına indirilmesi Yatan hastalara özel beslenme planının çıkartılması ve her hasta ve hastalığa özel diyetin düzenlenme oranını %00 gerçekleştirmek Memnuniyet Anketi Kontrol Listesi Kayıtlar MORG HİZMETLERİ HEDEFLERİ Yetersiz morg (ölü muhafaza) dolabı nedeniyle oluşabilecek sorunları %0 a düşürmek Ölüm sonrası ölüye yanlış pozisyon verme oranını % in altında olmasını sağlamak Teslim Tutanağı Gözlem Hedefler ilgili bölümlerde bölüm sorumluları ve tüm bölüm çalışanları değerlendirmesi sonrası; üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite temsilcilerinin katılımıyla belirlenecek ve Ocak 07 de planlanan Kalite Konseyine sunularak onaylanacaktır.../../. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAY Kalite ve Strateji Geliştirme Koordinatörlüğü Eylem Can ÖZDEMİR Kalite ve Strateji Geliştirme Koordinatörlüğü Yrd.Doç.Dr.İsmail YILDIZ Başhekim Prof. Dr. Gökhan KIRBAŞ FORM NO: H-0-KSK LS/9 Y.T:0.0.0 D.NO:00 D.T:00 SAYFA NO/