TÜBERKÜLOZ Dr Ali Erhan Nokay Tarihçe MÖ 3000 li yıllarda Nil nehri kıyısında bir kasabada yaşayan ve kanlı balgam çıkararak ölen genç bir kıza kadar uzanmaktadır MÖ 1000 yaşamış olan rahip Nesperehan ın mumyasında Pott apsesi bulunmuş 1 2 Epidemiyoloji Hippocrates in kitabında tüberkülozun daha çok 18-35 yaşlar arasında görüldüğüyazılıdır Tüketim hastalığı, beyaz ölüm, beyaz veba, ince hastalık 19. yy başlarında Avrupa nüfusunun %70 inin tüberkülozlu olduğu tahmin edilmektedir Dubois verem için Verem epidemisi kapitalist toplumun, insafsız emek sömürüsü nedeniyle ödemek zorunda olduğu kefarettir demektedir Çehov, Moliere, Cahit Sıtkı Tarancı, Laennec Yılda 8 milyon yeni vaka Yılda 2 milyon ölüm ABD de 2006 da 100000 de 4,6 5 Türkiye de insidans 100000 de 30 1 3 4 Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı 5 6 1
Türkiye de verem savaşı dispanserine kayıtlı verem hastaları, toplam 20.535 hasta, 2005 yılı Akciğer dışı (5.548); 27% Akciğer dışı; %27 Akciğer; %73 Akciğer (14.987); 73% 7 8 Tüberküloz için riskli gruplar Bilinen vaka ile yakın temas HIV enfeksiyonu olanlar Asya, Afrika, Latin Amerikalı olmak Yaşlı kişiler Düşük gelirli popülasyon IV madde kullananlar Evsizler, göçmenler Meslek olarak maruz kalanlar Etyoloji M. Tuberculosis Aerobik, yavaş üreyen, hareketsiz, aside dirençli,sporsuz M. Bovis Enfekte hayvanın sütünün içilmesiyle bulaşır. Günümüzde sütlerin pastörize edilmesinden dolayı görülme sıklığı azalmıştır M. Africanum 9 10 Patofizyoloji VEREM HASTALIĞININ DOĞAL SEYRİ İnhalasyon yoluyla 11 12 New Engl J Med dergisinden alınmıştır. 2
13 14 Patogenezin evreleri I.Evre: İlk Karşılaşma II.Evre: Erken Proliferasyon ve Yayılım III.Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi IV.Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Proliferasyon ve Endobronşiyal Yayılım Primer tüberküloz Reaktivasyon tüberküloz 15 16 Öksürük Kilo kaybı Yorgunluk Ateş Gece terlemesi Klinik Göğüs ağrısı Dispne Hemoptizi Titreme Anoreksi Ral Amforik ses Eritema nodozum Kaşeksi Ateş Anemi Fizik Muayene 17 18 3
Laboratuar testleri Tüberkülin Cilt Testi (TCT) Uygulanması Anemi Sedimantasyon artışı Serum globulin sevyesinde artma Hiponatremi Hiperkalsemi Önkolda deri içine PPD verilir. Deride bir kabarcık oluşur. 19 20 Tüberkülin cilt testi 21 22 23 24 4
Radyoloji 25 26 Direkt mikroskopi 27 28 Kültür PCR Tanı için altın standart 29 30 5
İnterferon ɣ düzeyi Ekstrapulmoner tüberkuloz Lenfadenit Plevral efüzyon Kemik eklem enfeksiyonu Renal hastalık Erkek genital hastalık Bayan genital hastalık Multisistem hastalık Santral sinir sistemi hastalığı Peritonit Gastrointestinal hastalık 31 32 Omurgayı tutan tüberküloz Tedavi Geçmiş zaman olur ki Verem hastalığını orta çağda, Allaha karşı gelen, günah işleyen insanlara tanrının verdiği ceza olarak kabul edilmiştir. Suçlu insanların bedenlerinin içine girmiş olan şeytanın ne pahasına olursa olsun, vücuttan dışarı atılması gerekiyordu. Bunun için, hastayı kusturmak, terletmek, kanını almak ve bağırsaklarını lavman veya müshil ile temizlemek gerekiyordu. Eski Yunanlılar ise veremin tedavisi için 10-15 bardak kaynatılmamış, inek veya eşek sütü içilmesi, günde 10 dan fazla yumurta yenmesi, içilen şarabın içine kurt karaciğeri, eşek eti sosu, domuz dili kurusu, bal karıştırılmış geyik tırnağı katılarak alınmasını; erkek çocuğu doğurmuş esmer kadının sütünün içilmesini öneriyorlardı Sonraki dönemlerde, karanlık yerde yaşamanın hastalığa iyi geldiği düşüncesiyle veremliler mağaralarda mum ışığı altında vakitlerini geçirmeye başladılar 18. yüzyılın en ünlü doktoru olan İngiliz Dr.Thomas Syndenham ata binerek gezinti yapmayı öneriyordu! Daha sonraları, deniz seyahatinin hastalığa iyi geldiği öne sürüldü. 33 34 Tedavi 35 36 6
Kortikosteroid Akciğer dışı tüberkülozda kullanılır 37 38 Cerrahi Tanı Tuberküloz komplikasyonları 39 40 Hastaneye özellikle yatırılması gereken hastalar şunlardır Kronik, ilac direnci olan, tedavi başarısızlığı olan, tedaviye uyumsuz hastalar Genel durumu bozuk olanlar Hastalığı çok ilerlemiş olanlar Ağır ya da sık hemoptizisi olanlar Diyabeti olanlar (kontrol altına alınamayan ya da insulin kullanmayı gerektiren olgular) Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar İlac alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri Yatış gerektiren ek hastalık varlığı Ayaktan tedavide sorunlar yaşanan hastalar Tanının kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular Evsizler Çok ilaca dirençli tüberküloz Tüberkülozda ilaç direnci, mutasyonlarla oluşur. Doğal suşlardaki direnç oranları son derece düşüktür. Kötü tedavi (tek ilaçla tedavi, yetersiz ilaç kombinasyonları ile tedavi ve tedaviye aralar vermek) ile ilaç direnci gelişmektedir 41 42 7
Komplikasyonları Tedaviye başlamadan ilaç direnci şüphesi uyandıran özellikler: 1) Dirençli TB olan bir hasta ile temas öyküsü olması, 2) Önceden tedavi görmüş (nuks, terk, kronik, tedavisi başarısız) bir hasta ile temas öyküsü 3) Eski tedavi öyküsü (nüks, tedaviyi terk) 4) Önceki tedavisinin (tedavilerinin) başarısız olması 5) Düzensiz tedavi almış olması. Pnömotoraks Ampiyem Kavitenin bronşa açılması Havayolu tüberkülozu Süperenfeksiyon Hemoptizi Perikardit 43 44 Tüm Akciğer TB Şüpheliler a Balgam ARB Mikroskopisi İki yada üç yayma pozitif Film ve doktorun kanaati Sadece bir yayma pozitif ARB tekrarı Üç yayma negatif TB dışı antibiyotik tedavisi İyileşme yok İyileşti Evet TB Bir veya fazla yayma pozitif a Tarama: 2-3 haftadan uzun süren öksürük. Tanı:klinik bulgular, semptomlar, normal akciğer filmi b Diğer bir tanı düşünün Bütün yaymalar negatif Film ve doktorun kanaati Hayır TB 45 Değil b 46 BCG (the bacille calmette guerin) Koruyuculuğu % 0-80 Milier tbc ve tbc menenjitinden koruma %46-100 Kaynaklar 1. İç hastalıkları, güneş kitapevi 2003 2. Harrison iç hastalıkları prensipleri,2004 3. Emergency medicine,tintinalli 6. edition 4. Rosen s emergency medicine 2009 5. http://emedicine.medscape.com/article/787841-overview 6. Dünyada tüberkülozun tarihçesi, toraks dergisi 2002 7. Çağlar boyu tüberküloz, 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun 8. http://www.verem.org.tr 9. Erişkin ve çocukta tübeküloz sempozyumu, 1999, istanbul 10. Türkiyede tuberkülozun kontrolü için başvuru kitabı,sağlık bakanlığı 47 48 8