Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Ankara
İndüksiyon: Uterus kontraksiyonlarının eylem başlamadan önce uyarılması Augmentasyon: Mevcut kontraksiyonların servikal açıklık ve fetal inişin yeterli olmaması nedeni ile artırılması
Doğum Eylemi İndüksiyonu Risk yarar analizi ile bebeğin doğumunun bebek, anne ya da ikisi açısından gebeliğin devamından daha güvenli olduğu düşünülüyorsa Mutlak C/S indikasyonu olmayan Vaginal doğuma kontr- endikasyon oluşturmayan durumlarda gerçekleşmelidir Sık indikasyonlar Post-term gebelikler Membran rüptürü(a term ve preterm) Fetal gelişme kısıtlılığı Annenin hipertansif bozuklukları Fetal makrozomi Fetal ölüm, İntrahepatik kolestaz Çoğul gebelikler Koryoamnionit Anne isteği Rh/Rh alloimmunşzasyon Mozurkewich etal:, Br J Obstet Gynaecol 2009; 116(5):626-636.. Induction of Labour: NICE Clinical Guideline 70, 2008.). WHO recommendations for induction of labour 2011 Geneva:
Servikal açıklık Akselerasyon Maksimum slope Deselerasyon Latent faz Aktif doğum eylemi 6 cm 4 cm Zaman(saat)
Avrupa da Indüksiyon Oranları Romanya Norveç İngiltere İsveç Hollanda Fransa Almanya 0 5 10 15 20 25
Romanya Norveç İngiltere İsveç Hollanda Fransa Almanya
Eylem ve İndüksiyon Bilgilendirmesi Farmakolojik eylem indüksiyonu ile Gebelerin 2/3 den daha azı ek girişimsiz doğum yapmaktadır. 15% operatif doğum 22% acil C/S uygulanmaktadır. Anne ve bebek üzerinde etkileri nedeni ile klinik açıdan değerlendirilmelidir Yoğun olan doğumhanelere gündüz saatlerinde spontan eyleme göre yük getirir. NICE, 2008
Türkiye de canlı doğum 2015 1 milyon 325 bin 783 2016 1 milyon 345 bin 286 TC Sağlık Bakanlığı, 2015
2015 Tek bir yılda, 6.20 milyon gereksiz C/S, 2.32 milyar dolar olarak faturaya yansımaktadır.. Sezaryen vaginal doğumla kıyaslandığında üç kat yüksek anne ve bebek mortalitesine yol açmaktadır. Doğum kanalının bypass edilmesi bağışıklık cevabını tetikleyen yararlı bakterilerin oluşamamasına, hasta olma eğilimine ve yaşamın ilk iki yılında bağışıklık düşüşüne yol açabilmektedir WHO,2013
İndüksiyon Değerlendirmeleri Toplam C/S Eyleme girmeden C/S uygulananlar İndüksiyon başlanıp C/S uygulananlar
Robson Grup No Kanırt dereceler,i Gruplar Sezaryen Toplam Doğum Sezaryen Oranı (%) 1 Nullipar, tekil, baş geliş, 37 hf, travayı spontan başlamış 50 113 44,2 2 Nullipar, tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş 23 162 14,2 3 Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş 37 hf, travayı spontan başlamış 25 198 12,6 4 Multipar (eski sezaryenli değil), tekil baş geliş, 37 hf, indüklenmiş 12 196 6,1 5 Eski sezaryenli, tekil baş geliş 37 hf. 197 197 100,0 6 Tüm nullipar makatlar 10 10 100,0 7 Tüm multipar makatlar (eski sezaryenliler dahil) 8 8 100,0 8 Tüm çoğul gebelikler (eski sezaryenliler dahil) 0 0 2,0 9 Tüm transvers-oblikler (eski sezaryenliler dahil) 3 3 100,0 10 Tüm tekil, baş pr., 36 hf. (eski sezaryenliler dahil) 3 4 75,0 GENEL TOPLAM 331 891 37,1
Term Gebelik Tanımları Erken term: 37 0/7-38 6/7 Tam Term: 39 0/7-40 6/7 Geç term: 41 0/7-41 6/7 Postterm: 42 0/7 üzeri Sponge CV: Defining term pregnancy recommendations from the Defining Term Pregnancy Workgroup. JAMA 2013; 309: 2445
BİLGİLENDİRME 38. gebelik haftasında gebelere 42. gebelik haftasını geçen gebeliklerdeki riskler ve seçenekler ile ilgili bilgilendirilmelidir Zarların sıyrılması spontan eylem olasılığını artabilir; gebeliğin uzamasını önlemek için indüksiyon verme gereğini azaltabilir. 41-42. haftalarda uygulamaya bağlı ağrı ve kanama gelişebilir. İndüksiyon bilgilendirmesinde indüksiyon indikasyonu, yöntem, riskler, olası C/S gereksinimi, ağrının daha fazla olabileceği, diğer seçenekler, başarısızlık durumunda yapılacaklar belirtilmelidir(iii-b)
Gebelik haftası 39 40 41 42 43 Antepartum Ölüm + Ölü Doğum/ 1000 gebelik başına İskoçya 0.4 0.6 0.7 1.0 3 700 878 gebelik Birleşik Krallık 0.5 0.9 1.3 1,6 2.1 171 527 doğum ABD 2.5 2.0 2.1 2,3 2.7 171 527 doğum ABD - 2.0 1.0 2,0-56 317 doğum Danimarka 37-41 hafta 1.8 42-45 hafta 2.2 34 140 doğum Norveç 4.0 5.0 8.0 15 - - İntrapartum Ölüm/ 1000 gebelik başına İskoçya 0.2 0.3 0.3 0.4 0 700 878 gebelik Neonatal Ölümler İskoçya 0.48 0.6 0.6 0.6 0.8-700 878 gebelik Birleşik Krallık 1.2 1.2 0.7 1,8 1.6 171 527 doğum ABD - 0.2 0.2 0,6-56 317 doğum Danimarka 37-41 hafta: 0.9 42-45 hafta:1.5 34 140 doğum İrlanda 37-41 hafta: 0.7 >42 hafta: 1.6 56 248 canlı doğum Perinatal Ölümler Birleşik Krallık 1.2 1.2 0.7 1,8 1.6 171 527 doğum İrlanda 37-42 hafta: 4.5 >42 hafta: 6.7 56 248 canlı doğum Rosenstein MG; Cheng WY, Snowden JM, et Elif al. Gül YAPAR Risk EYİ of stillbirth and infant death stratified by
Kanıtlar I: En azından bir düzgün, randomize kontrollü çalışmaya dayanan kanıt II-1. II-2 II-3 Randomize olmayan iyi planlanmış kontrollü çalışmalara dayanan kanıtlar İyi tasarlanmış, birden çok merkez ya da araştırma grubu tarafından yapılan prospektif ya da retrospektif, kohort ya da olgu kontrollü çalışmalara dayanan kanıtlar Zaman ve yerler değerlendirilerek girişim olan ya da olmayan karşılaştırmalardan elde edilen kanıtlar 3. Klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara dayanan deneyimli saygın uzman görüşü ya da komite raporları
Tıbbi Uygulamalarda Öneriler A: Hizmet sağlık açısından yarar sağlanmaktadır; yararlar risklere göre ağır basmaktadır; klinisyenin uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti vermesi kuvvetle önerilmektedir. B:Hizmetin sağlık açısından yarar sağladığına dair kısmi kanıtlar mevcuttur; yararlar risklere göre ağır basmaktadır; klinisyen uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti vermelidir. C: Hizmetin sağlık açısından yarar sağladığına dair kısmi kanıtlar mevcuttur; yarar- risk değerlendirmeleri genel bir öneride bulunulabilmesi için birbirine çok yakındır; bu nedenle klinisyen uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti vermek ya da vermemek için öneride bulunamamaktadır. D: Hizmetin sağlık açısından yarar sağlamadığına ya da etkisiz olduğuna dair kısmi kanıtlar mevcuttur; riskler yararlara göre ağır basmaktadır; klinisyenin uygun şartları taşıyan hastalara bu hizmeti rutin vermesi önerilmemektedir. I: (Yetersiz) Hizmetin sağlık açısından yarar ya da zarar sağladığına dair kanıtlar yetersizdir ; hizmetin yarar sağladığına dair kanıtlar yoktur; kanıtların kalitesi düşüktür ya da birbiri ile çelişmektedir; yarar-zarar dengesi belirlenememektedir.
Perinatal ölüm 37 40. gebelik haftasında indüksiyon/ekspektan yaklaşım Üç RCTs (n = 1300) 37 40 gebelik haftası Perinatal ölüm açısından fark yok (RR 0.32, 95% CI 0.03 to 3.09) İki ölüm( Ekspektan grupta kongenital kalp hastalığı ve kordon kompresyonu) İndüksiyon grubunda C/S daha az (RR 0.58, 95% CI 0.34 to 0.99; üç RCT) Operatif doğum daha fazla (RR 1.71, 95% CI 1.23 to 2.39; iki RCTs).31 [EL = 1++] Breart,F et al. [Comparison of 2 obstetrical attitudes vis-a-vis inducing labor at term. Randomized study]. [French].Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction 1982;11(1):107 12. Cole RA, Howie PW, Macnaughton MC. Elective induction of labour. A randomised prospective trial. Lancet 1975;1(7910):767 70. Egarter C, Kofler E, Fitz R, et al. Is induction of labor indicated in prolonged pregnancy? Results of a prospective randomised trial. Gynecologicand Obstetric Investigation 1989;27(1):6 9.
Eylem İndüksiyonu Öneriler Her gebede ilk trimester ultrasonografi ile gebelik zamanı belirlenmelidir. (I-A) Kurumların kalite standartları gereği indüksiyon protokolleri oluşturulmalı; indüksiyonların yalnızca kabul edilebilebilir indikasyonlarla yapıldığı kontrol mekanizmaları ile kontrol edilmelidir. (II-2B) 41 +0 and 42 +0 haftalarda indüksiyon perinatal mortalite ve mekonyum aspirasyon sendromunu, C/S oranlarını artırmadan önleyebileceği için önerilmelidir. (I-A) İndüksiyonu 41+0 gebelik haftasında erteleyen gebelerde fetal iyilik hali haftada iki kez değerlendirilmelidir (I-A) JOGC, 2013
Tıbbi gerekçe olmaksızın elektif doğum eylemi indüksiyonu yapılmamalıdır(iii-d) Yüksek riskli olabilecek ilaç
Advers etkiler Antidiuretik etki: Su zehirlenmesi, konvulziyonlar, koma, ölüm yüksek dozlarda (40-50 milliunite/dakika) y ya da 24 saatin üzerinde yavaş infüzyonda hastanın ağızdan sıvı aldığı durumlarda. Anne ölümleri:eylem indüksiyonu/yardımı amacı ile kullanılan oksitosik medikasyonlarla hipertansif epizodlarda, subaraknoid hemorajide, uterus rupturünde anne ölümü ve fetal ölüm gelişebilir. Uterusa etkileri: Yüksek dozlar /oksitosine hipersensitivite uterus hipertonisitesi, spazm, tetanik kontraksiyon, uterus rüptürü
Bishop skoru belirtilmelidir (III-B) SERVİKS SKOR BISHOP SKOR DEĞİŞTİRİCİLER Pozisyon Kıvam Silinme Açıklık Yer Arkada Kapalı Ortada Önde Sert Orta Yumuşak Preeklampsia Önceki her bir vaginal doğuma 1 puan EKLE Postterm Nulliparite PPROM 1 puan ÇIKAR Nullipar da da, daha önce doğurmuşta da, serviksin elverişsiz olması daha yüksek başarısızlık ve artan sezaryen oranlar ile ilişkilendirilmiştir (II-2A) Xenakis EM, et al., Induction of labor in the nineties: conquering the unfavorable cervix.obstet Gynecol. 1997 Aug;90(2):235-9. SCOG, 2013
C/S doğum(%) Başarısız indüksiyon-parite- Bishop skoru ilişkisi 1985 (prostaglandinlerden önce) Bishop skor Nullipar Multipar 0-3 45 7.7 4-6 10 3.9 7-10 1.4 0.9 Arulkumaran, S, Gibb, DM, TambyRaja, RL, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985; 25:190.
+ Oksitosin Eylem Bishop skor ile serviks değerlendirilir Bishop skor <5 Modifiye skor<8 Bishop<6 Bishop> 7 Çok düşük Bishop 1-3 Prostaglandinler Düşük Bishop 4-6 Prostaglandinler Oksitosin Prostaglandin
Farmakolojik Yöntemler İntravenöz oksitosin tek başına Oral prostaglandin E 2 intravenöz prostaglandin E 2 Ekstra-amniotik prostaglandin E 2 İntraservikal prostaglandin E 2 Vaginal misoprostol 50 μg Titreli düşük doz misoprostol sol. Vaginal misoprostol < 50 μg Misoprostol vaginal pesser Buccal/sublingual misoprostol Hyaluronidaz Korticosteroidler Östrojen Vaginal nitrik oksid donörleri Mifepristone Doğum İndüksiyon Yöntemleri Mekanik ve Fiziksel Yöntemler Balon kateterler(foley, CRB) Laminaria Stripping Farmakolojik olmayan Yöntemler Bitkisel destekler Akupuntur Homeopati Hint yağı Sıcak banyo Enema Cinsel ilişki Meme stimulasyonu
Dünyada İndüksiyon Seçenekler Çin 2008 Bishop score <6 Prostaglandinler PGE2 PGE1 Foley kateter balon Japonya 2014 : Bishop score <6 oksitosin prensip olarak KULLANILMAMAKTA 1. seçenek : Mekanik yöntemler (Metreurynter balonu, Laminaria, Foley kateter) 2.seçenek: PGE2 (oral tablet off-label use) Malezya 2009 Dinoprostone jel /PGE2) vaginal tablet PGE2 sonrası eylem başlamazsa indüksiyon/amniotomi/pitosin Güney Kore2010 T Taiwan 1. seçenek : Dinoprostone vaginal pesser Alternatifler: oral misoprostol/servikal dinoproston/oksitosin/laminaria/transservikal Foley kateter 1. Prostaglandinler 2. Membran rüptüründe oksitosin
İsveç/ 1. Seçenek: Misoprostol (Swedish Society of Obstetrics and Gynaecology 2. Dinoprostone vaginal gel Propess ile eş etkinlikte/eş fiyatta Foley kateter ayrıca pazarda 30% kullanılmakta İspanya 2013 Dinoprostone ya da misoprostol 25 mcg Dinoprostone vaginal vaginal- misoprostole göre güvenlilik açısından avantajlı 25 mcg Yüksek misoprostol yüksek indüksiyon başarısı gösterse de adverse tkiler daha sık C/S oranında dinoproston ve misoprostol arasında fark yok Rusya 2013 oksitosin 20 IU/mL Dinoprostone (0.5 mg) and misoprostol (600 mg) olguların %10 unda kullanılmakta
Birleşik Krallık 40-41-hafta nullipar kadınlar vaginal muayene zarların sıyrılması 41-hafta doğurmuşlara vaginal muayene zarların sıyrılması Eylem başlamazsa tekrar zarların sıyrılması uygulanabilir Farmakolojik yöntemler bir doz vaginal PGE2 tablet/ gel: İlk doz sonrası eylem başlamaz ise ikinci doz (iki doza kadar) 24 saat boyunca vaginal PGE2 kontrollü salınımlı pesser
World Health Organization 2011 Farmakolojik Yöntemler Misoprostol (25 mcg her 2 saatte bir [oral] ya da 6 saatte bir [vaginal]). C/S geçirmiş kadınlara önerilmemektedir Elverişsiz serviks Vaginal PGE2 önerilmektedir oksitosin prostaglandinler mevcut değilse önerilmekte Farmakolojik olmayan yöntemler Membran sıyrılması formal eylem indüksiyonunu azaltmak için önerilmektedir Prostaglandinler yoksa ya kontr endike ise Baloon kateter tek başına ya da oksitosinle kombine olarak önerilmektedir International Federation of Gynecology and Obstetrics/ Servikal olgunlaşma Misoprostol (400 mcg 3 saatte bir [vaginal ya da 2 3 saatte bir sublingual]) Eylem indüksiyonu Misoprostol (25 mcg 6 saatte bir[vaginal] ya da 2 saatte bir oral 6 saate bir lif Gül YAPAR EYİ ya da
Eylemde Rüptürü Değerlendiren En büyük Prospektif Çalışma n = 17,898 eylemde gebe, 15,801 elektif eski C/S Oksitosin indüksiyonu spontan eyleme göre rüptürü artırır (OR 3.01, 95% CI 1.66-5.46). L Elektif eylemsiz doğum 0 Spontan eylem, 4 /1000 Yalnız oksitosin ile eylem indüklenmesi 11/1000 Oksitosin ile birlikte ya da oksitosinsiz mekanik 9/1000 dilatasyon Oksitosin ile birlikte ya da oksitosinsiz 14/1000 andon et al: Maternal & perinatal outcomes associatewd with a trial of labor after Prostaglandin indüksiyonu. Lansdon et L: Am J Obstet Gynecol 2004, 351: 2581
Öneriler C/S sonrası vaginal doğum (I-B) ve hastane dışı kullanımda (II- 2B) için intraservikal Foley kateterler güvenli kabul edilebilir ajanlardır Çift lümenli kateterler ikinci alternatiftir. (II-2B) Prostaglandin E2 (servikal ve vaginal) C/S sonrası vaginal doğum için artan uterus rüptürü riski nedeni ile kullanılmamalıdır. (II-2D) Vaginal prostaglandin E2 membran rüptüründe uygulanabilir. (I-A) Misoprostol hastane içi ve intakt membranlarda kullanılır. (I-A) Misoprostol artan uterus rüptür riski nedeni ile C/S sonrası vaginal doğumlarda uygulanmamalıdır(ii-3d)
Oksitosin son msoprostol dozundan 4 saat geçmeden başlanmamalıdır. (III-B) Amniotomi, serviks doğum için elverişli ise uygulanmalıdır. Amniotomi sonrası eylemi başlatmak için, oksitosin bir an önce başlanmalıdır. (III-B) Termde rupture membranlarda, oksitosin ekspektan yaklaşımdan önce düşünülmelidir. (I-A) Grup B streptokok pozitif ise, membran rüptüründen sonraki 24 saat içinde eylemi sağlamak için oksitosin mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. (III-B) Hem yüksek hem düşük doz oksitosin hastane protokolünde yer alabilir(iii-b) Oksitosinin farklı konsantrasyonları nedeni ile, oksitosin infüzyon hızları ml/sat yerine miu/dak olarak kaydedilmelidir. (III-L) C/S sonrası vaginal doğum için oksitosin indüksiyonu hastane ortamında uygulanabilir. (II-3B)
Eylem indüksiyonu için hangi yöntem en iyidir? Sistematik değerlendirme Network meta-analiz Maliyet-yarar analizi Alfirek et al: Health Technology Assesment 20156, 20: 65 ISSN:1366-5278 National Institute for Health Research
Sonuç Ciddi maternal morbidite/ ölüm Çalışma 613 çalışma içinde % Kadın/ Yenidoğan # Olay 77 12 19,112 5 ölüm 14 uterin rüptür 1 yoğun bakım Neonatal ölüm 131 21 32,248 94 0.3 24 saat içinde vaginal doğum olmaması Fetal kalp atım değişimleri ile uterin hiper-stimulasyon Olay % 142 23 28,845 11,885 41.2 251 41 43,612 1594 3.6 C/S 587 96 99,821 19,297 19.3 Operatif doğum 302 49 14.7 54,511 8020 14.7 Yenidoğan Yoğun Bakım + 226 37 52,931 4224 8.0 Apgar skor<7 289 47 58,367 1244 2.1 Anne memnuniyeti 29 5 11,901 Belirtilmemiş? 0.1
İndüksiyon Plasebo kontrollü girişimlerde 24 saat içinde doğum gerçekleşememesi Aktif girişim vs. placebo NetworkMetaAnaliz Pairwise meta-analysis OR 95% CrI OR 95% CrI Direct trials i.v. oksitosin + amniotomy 0.05 0.07 to 0.32 0 Vaginal misoprostol 50 μg 0.09 0.06 to 0.24 0 Titrated (low-dose) oral misoprostol solution0.10 0.07 to 0.29 0 Vaginal misoprostol < 50 μg 0.11 0.09 to 0.32 0 Sustained-release misoprostol vaginal pesser 0.11 0.05 to 0.22 0 Buccal/sublingual misoprostol 0.11 0.05 to 0.19 0 Vaginal PGE2 pessary (normal release) 0.11 0.04 to 0.16 0.67 0.06 to 2.7 6 Vaginal PGE2 (gel) 0.13 0.08 to 0.50 0 Vaginal PGE2 pessary (slow release) 0.15 0.08 to 0.29 0 Oral misoprostol tablet 50 μg 0.16 0.05 to 0.20 0.12 0.03 to 0.31 2 Vaginal PGE2 (tablet) 0.16 0.03 to 0.26 0 Intraservikal PGE2 0.18 0.09 to 0.38 0.09 0.03 to 0.19 5 Double-balloon(Cook s catheter) 0.18 0.01 to 0.16 0 Foley kateter 0.19 0.09 to 0.46 0 i.v. oksitocin 0.20 0.21 to 1.97 0 Nitric oksido 0.22 0.08 to 0.36 1.07 0.30 to 2.78 1 Oral misoprostol tablet < 50 μg 0.22 0.07 to 0.39 0 Ekstra-amniotik PGE2 0.41 0.07 to 1.33 0 Mifepristone 0.76 0.05 to 0.20 0.81 0.16 den2.52 1
Plasebo karşılaştırmasında : Titre edilmiş düşük -doz misoprostol(en düşük odds), Vaginal misoprostol hem 50 μg hem de < 50 μg, Vaginal PGE2 gel, İntraservikal PGE2, Oral misoprostol tablet ( 50 μg), Foley kateter, Zarların sıyrılması Bukkal/sublingual misoprostol. C/S odds oranlarında istatiksel anlamlı düşüşler sağlamıştır, ancak sıralamada yine de kesin olmayan hususlar vardır
SONUÇLAR İndüksiyon C/S oranını azaltmaktadır. Amniotomi ile birlikte misoprostol ve amniotomi ile oksitosin 24 saat içinde doğum gerçekleşmesinde serviks elverişli ise diğer ajanlardan daha başarılıdır Maliyet yarar analizinde misoprostol solüsyonu, bukkal sublingual misoprostol en iyi seçenek görünmektedir Bukkal oral misoprostol solusyonda takisistol daha düşüktür Diğer güvenlilik verileri ile ilgili veriler en iyi yaklaşımı belirlemede yetersizdir
Teşekkür ederim elifgulyapar@gmail.com +90 532 4096890