Pediatrik hasta grubunda perkütan sistolitotripsi: Sistoskopik direk görüş ile perkütan suprapubik giriş deneyimimiz Percutaneous cystolithotripsy in pediatric patients: Our experience with the Başvuru: 20.01.2014 percutaneous suprapubic access under cystoscopic direct vision Kabul: 22.03.2014 Orjinal Arastirma Yayın: 24.04.2014 Ercan Kazan 1, Cem Kezer 2, Alaaddin Akay 2, Seyfettin Örgen 2, Mustafa Cengiz Zaman 2, Yunus Emre Göger 2, Akın Soner Amasyalı 3 1 Kozluk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği 2 Bölge Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği 3 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Özet Abstract Amaç: Bu çalışmada, ikinci basamak sağlık merkezinde çocuk hastalarda mesane taşı tanısı ile uygulanan perkütan sistolitotripsi (PCL) operasyonunun güvenilirliği ve etkinliği araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Aralık 2010 ve Ocak 2014 tarihleri arasında kliniğimizde PCL uygulanan 13 hasta retrospektif olarak incelendi. Bütün hastalara direk sistoskopik görüş altında perkutan suprapubik giriş yapıldı. Operasyon sonrası radyolojik tetkikler ile rezidü taş varlığı araştırıldı. Peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar değerlendirildi. Bulgular : Toplam 13 hastaya PCL uygulandı. Hepsi erkek olan hastaların yaş ortalaması 8 (2-14) olarak bulundu. Ortalama taş boyutu 2.25 cm (1.5 3.2 cm) olarak saptandı. Operasyon süresi ortalama 26 dakika idi. İşlem sonrasında taşsızlık %100 olarak saptandı. Majör komplikasyon (organ yaralanması, ciddi enfeksiyon, transfüzyon gerektiren kanama vb.) gözlenmedi. Bir hastada (%7.6) ameliyat sonrası ilk 24 saatte ateş izlendi. Uzamış idrar kaçağı gözlenmedi. Uretral kateter postoperatif 3. günde çekildi. Hastanede kalış süresi ortalama 3 gün olarak rapor edildi. Sonuç : Pediatrik hasta grubunda özellikle taş yükü fazla olan mesane taşlarında PCL güvenli ve etkin bir yöntemdir. Çalışmamız düşük serili olmasına rağmen deneyimli ikinci basamak merkezlerde sistoskopi eşliğinde perkutan giriş ile PCL nin güvenli bir şekilde yapılabileceğini göstermiştir. Purpose: The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of percutaneous cystolithotripsy (PCL) that performe in a regional state hospital. Method: We retrospectively analyzed 13 PNL performed cases that treated at our clinic between December 2010 and January 2013. Percutaneous suprapubic access was performed under cystoscopic direct vision in all patients. After surgery, we investigated radiologically whether residual stone fragments remained or not. Perioperative and postoperative complications were evaluated. Results : Of the totally 13 patients (13 boys) underwent PCL at our clinic. The mean age was 8 (range:2-14) and mean stone size was 2.25 cm (range:1.5-3.5). The mean operative time was 12.5 minutes. Stone- free rate was 100 %. No major complications (organ injury, serious infections, bleeding requiring transfusion, etc) were observed. Totally only one patients (7.6%) postoperative fever was observed. Prolonged urinary leakage was not recorded. On postoperatif third day, urethral catheter was removed in all cases. The mean hospital stay was 3 days. Conclusion : PCL is safe and effective approach in pediatric patients with large bladder stones. Although our study include small number of patients, our results supports the idea that PCL with percutaneous suprapubic access under cystoscopic direct vision can be performed by experienced surgeon in secondary care centers. Anahtar kelimeler: Çocuk hasta, Mesane taşı Perkütan sistolitotripsi Keywords: Pediatric patient, Bladder calculi Percutaneus cystolithotripsy Giriş Sorumlu Yazar: Ercan Kazan, Kozluk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği Kozluk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği/ Batman ercankazan20@hotmail.com The Cystoscope (141-145) Sayfa 141
Üriner sistem taş hastalığı ülkemiz gibi endemik ülkelerde üroloji pratiğinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. İnsanların yaşamı boyunca %5-10 oranında üriner taş hastalığından etkilendiği ve bunların %2-3 oranında çocuklar olduğu belirtilmektedir. [1] Ülkemizde taş hastalığının prevalansının %11.1 olduğu belirtilmektedir. [2] Çocuklarda taş hastalığı sıklığı gelişmiş ve gelişmemiş ülkelere göre farklılık içermektedir. Gelişmiş ülkelerde bu oran %1-5 iken gelişmekte olan ülkelerde %5-15 olduğu bildirilmektedir. [3] Mesane taşı, yüzyıllar önce tanımlanmıştır. Hatta Hipokrat ın Taş için bile kesmeyeceğim sözüne konu olmuştur. Tüm üriner sistem taşlarının %5 ini mesane taşları oluşturmaktadır. [4] Gelişmiş ülkelerde daha nadir görülmektedir. [5] Yetişkinlerde anatomik veya obstrüktif patolojiler etyolojide rol oynamaktadır. Çocukluk çağı mesane taşlarında ise bunlara ilave olarak beslenme alışkanlıkları, şiddetli enfeksiyonlar veya dehidratasyon gibi faktörler de etkili olmaktadır. [4,5] Gelişmekte olan ülkelerde mesane taşlarının çoğu amonyum ürat taşlarından oluşması malnütrisyona bağlı olduğunu düşündürürken, endüstriyel ülkelerde strüvit taşlarının sık görülmesi konjenital anomali veya spinal kord yaralanması sonrası geliştiğini göstermektedir. [6] Çocuk hastalarda üriner sistem taş hastalığının tekrarlama olasılığı mevcuttur. Bu nedenle yapılacak tedavilerde minimal invaziv yöntemler daha ön plana çıkmaktadır. Günümüzde deneyimli merkezlerde açık taş ameliyatları nadir olarak tercih edilmektedir. [7] İnsizyon skarı, yara yeri enfeksiyonu, uzun kateterizasyon ve hospitalizasyon gibi nedenler açık cerrahinin dezavantajları olarak sayılabilir. Mesane taşlarının tedavisinde perkütan veya transüretral endoskopik tedaviler gibi minimal invazif kullanılmaktadır. Çocuklardaki sınırlı uretral kalibrasyon, transuretral endoskopik tedavide özellikle taş yükünün fazla olduğu, operasyon süresinin uzadığı olgularda başarıyı etkilemekte ve iyatrojenik uretral yaralanma açısından endişelendirmektedir. Perkutan sistolitotripsi yöntemi minimal insizyon skarı, kateterizasyon ve hastanede yatış süresinin kısa olması ve düşük maliyetli olması nedeniyle son zamanlarda daha popüler olmuştur. Ülkemizde, çocuk hasta grubunda üriner sistem taş hastalığına yönelik minimal invaziv tedavi yöntemleri ile ilgili çalışmalar genellikle 3. basamak merkezlerden olmaktadır. [8-10] Bu çalışmada, bir devlet hastanesinde uyguladığımız pediatrik mesane taşına yönelik minimal invaziv yöntemin sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler İkinci basamak sağlık merkezi olan kliniğimizde Aralık 2010 ve Ocak 2014 tarihleri arasında PCL operasyonu uygulanmış, yaşları 14 ve altı olan, 13 erkek hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar operasyondan ortalama bir hafta önce poliklinikte değerlendirilmişti. Rutin muayene ve tetkikleri yapılmıştı. Daha sonra PCL operasyonu planlanan olguların tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri ve biyokimyasal laboratuar tetkikleri yapılmıştı. Operasyon öncesinde idrar kültürü yapılarak idrar sterilitesi kontrol edildi. Üriner enfeksiyonu olan hastalar uygun antibiyotik baskısı altında yapıldı. Rutin radyolojik tetkik olarak direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) ve ultrasonografi kullanıldı. Gerekli durumlarda intravenöz pyelografi veya kontrastsız bilgisayarlı tomografi kullanılmıştı. Hastalara operasyondan yarım saat önce, kilosuna uygun, intravenöz, ikinci kuşak sefalosporin yapıldı. Hastalara genel anestezi uygulandı. Hastalara litotomi pozisyonu verilip 8 Fr sistoskop ile mesaneye girildi. Mesane ek patoloji açısından kontrol edildi. Taşların sayı ve boyutları kontrol edildi. Mesane, hastanın yaşına uygun şekilde, serum fizyolojik ile dolduruldu. Sonra sistoskopun direkt görüşü altında pubisin 2 cm üst kısmından chiba iğnesi ile girildi. Mesaneye klavuz tel gönderildi. Daha sonra amplazt dilatatör ile 24 Fr e kadar dilate edildi ve bunun üzerinden 24 Fr çalışma kılıfı yerleştirildi. Hasanın yaşına uygun üretral kateter yerleştirildi ve ameliyat süresince klemplendi. Operasyonlarda 17 Fr pediatrik nefroskop kullanıldı. Litotripsi yöntemi olarak pnömotik litotripsi (Lithoclast, EMS, İsviçre) uygulandı. Taş parçalarının hepsi forsebs ile çıkartıldı. İşlem sonunda foley kateter açıldı. Suprapubik kateter kullanılmadı. Operasyonlarda floroskopi veya ultrasonografi The Cystoscope (141-145) Sayfa 142
kullanılmadı. Foley kateterler, hematüri ve suprapubik idrar kaçağı yoksa, ortalama üçüncü günde alındı, sorun olmayan hastalar taburcu edildi. Analjezik olarak parasetemol kullanıldı. Ameliyat sonrası ikinci haftada DÜSG ve/veya USG ile rezidü taş kontrol edildi. Bulgular Toplam on üç erkek hastanın dosyaları incelendi. Hastaların yaş ortalaması 8 (2-14 yaş) olarak saptandı. Hastalarda herhangi bir üriner anomalisi gözlenmedi. Hastaların hiçbirinde daha önceden geçirilmiş ameliyat öyküsü yoktu. Üç hastada (%23) böbrek taşı da mevcuttu. Üç hastada (%23) birden fazla mesane taşı vardı. Ortalama taş boyutu 2.25 cm (1.5 3.2 cm) olarak saptandı. Operasyon süresi ortalama 26 dakika (15-35dakika) idi. Taşsızlık oranı % 100 olarak bulundu. Peroperatif herhangi bir sorun gözlenmedi. Bir hastada (%7.6) ameliyat sonrası ilk 24 saatte ateş izlendi. Ancak bu hastanın idrar ve kan kültüründe herhangi bir üreme saptanmadı. Uzamış idrar kaçağı gözlenmedi. Peroperatif veya postoperatif anlamlı kanama gözlenmedi. Üretral kateter ortalama 72. saatte çekildi. Hastanede ortalama kalış süresi ortalama 3 gün olarak saptandı. Majör komplikasyon (organ yaralanması, ciddi enfeksiyon, vb.) gözlenmedi. Tartışma ve Sonuç Ülkemizde üriner sistem taş hastalığının görülme sıklığı dünya ortalamasının üzerindedir. [2] Özellikle Güney Doğu Anadolu Bölgesi nde daha yüksek olduğu belirtilmektedir. [2] Çocukluk çağında üriner taş hastalığı insidansı ile ilgili az sayıda çalışma mevcut olup bir çalışmada ülkemizdeki bu oranın % 0.8 olduğu bildirilmiştir. [11] Çocukluk çağı taş hastalıkların önemli bir özelliği, tekrarlama olasılığının yüksek olmasıdır. Nitekim bununla ilgili 1-6 yaş arası hasta grubunda yapılan bir çalışmada, taş hastalığın tekrarlama olasılığı %15, metabolik anomalisi olan hastalarda ise bu oran % 37.5 olarak saptanmıştır. [12] bu nedenlerle tekrarlayan tedavi ihtiyaçları olabileceği için çocuklarda üriner sistem taş hastalığında minimal invaziv tedavi yöntemleri ön planda tutulmaktadır. Mesane taşları, alt üriner sistem taşları içinde sık gözlenmektedir. Batı toplumlarında tüm üriner sistem taşlarının % 5 ini oluşturmaktadır. [4] Mesane taşı oluşumunda beslenme alışkanlıkları, şiddetli dehidratasyona sebep olan enfeksiyon veya ishal gibi durumlar etkili olmaktadır. [13] Günümüzde mesane taşı tedavisinde ESWL, perkütan veya transüretral sistolitotripsi, açık sistolitotomi yöntemleri kullanılabilmektedir. [5] Açık cerrahinin yüksek taşsızlık oranına karşın kozmetik ve uzun hastanede kalış süresi gibi dezavantajları mevcuttur. [5,14] Çocuk hastalarda üretral kalibrasyon küçük olduğu için transüretral sistolitotripsi sonra iyatrojenik uretra darlıkları olabilmesi bu yöntemin olumsuz yönüdür. [5,14] Perkütan sistolitotripsi, düşük morbidite ve komplikasyonları ile güvenli şekilde pediatrik mesane taşı tedavisinde kullanılabilmektedir. [10,15] Bazı çalışmalarda 4 cm den küçük pediatrik mesane taşları için PCL önerilmektedir. [5] Tam taşsızlık sağlanan çalışmalar mevcuttur. [10,15-16] Bizim de çalışmamızda tek seansta %100 taşsızlık sağlanmıştır. Kısa operasyon süresi, kısa hastanede kalış süreleri ve üretra kateterin kısa sürede çıkarılması PCL nin önemli avantajlarındandır. Bizim çalışmamızda da ortalama operasyon süresi26 dakika, üretral kateter çıkarılması 3. günde ve hastanede kalış süresi 3 gün saptanmıştır ki literatür ile uyumludur. [15,16] Ayrıca hastalarımızın çoğunluğu perifer yerlerden gelmemiş olsaydı hastanede kalış süresi daha kısa olabileceğini düşünmektediyiz. PCL operasyonunda organ yaralanması, kanama veya inatçı hematüri, uzmamış suprapubik idrar kaçağı gibi peroperatif veya postoperatif komplikasyonlar gözlenebilmektedir. Bizim çalışmamızda bu komplikayonların hiçbirisi gözlenmemiştir. Postoperatif ilk 24 saatte bir kez 38.2 C üzeri ateş saptanmış ancak idrar veya kan kültürlerinde üreme saptanmamıştır. Yaptığımız çalışmaya benzer şekilde Bodakçı ve arkadaşları 12 çocuk hastaya transluminasyon eşliğinde perkutan The Cystoscope (141-145) Sayfa 143
giriş yaparak mikro PCL uygulamışlar. [18] Ortalama operasyon süresi 38.7 dakika, ortalama hastanede yatış süresi 1.4 gün olarak rapor etmişler. İlk seansta taşsızlık oranı % 91.6 olarak bulmuşlar. Geçici komplikasyon olarak birer hastada makrohematüri, glob vezikale ve 2. kez prosedürün uygulanması olarak rapor etmişlerdir. Sonuçta bu tekniğin radyasyona ihtiyaç olmayan efektif bir prosedür olduğunu, ayrıca uretral yaralanmanın olmaması ve kateterizasyon süresinin minimal olmasını avantajları arasında olduğunu vurgulamışlardır. [18] Sonuç olarak, PCL operasyonu kabul edilebilir komplikasyonları ile birlikte pediatrik mesane taşı tedavisinde etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Ülkemizde, çocuk taş hastalıklarının minimal invaziv tedavileri genellikle üçüncü basamak sağlık merkezlerinde yapılmaktadır. Çalışmamız düşük serili olmasına rağmen deneyimli ikinci basamak merkezlerde de PCL nin güvenli bir şekilde yapılabileceği kanaatindeyiz. Kaynaklar 1. Mahmud M, Zafar Z. Percutaneous nephrolithotomy in children before school age: Experience of a Pakistani centre. BJU Int. 2004;94:1352 4 2. Muslumanoglu AY, Binbay M, Yuruk E, Akman T, Tepeler A, Esen T, Tefekli AH. Updated epidemiologic study of urolithiasis in Turkey. I: Changing characteristics of urolithiasis. Urol Res. 2011;39(4):309-14. 3. Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc. 1993;68:241-8 4. Schwartz BF, Stoller ML: The vesical calculus. Urol Clin North Am 2000;27(2):333-46. 5. Torricelli FC, Mazzucchi E, Danilovic A, Coelho RF, Srougi M. Surgical management of bladders Stones: literatüre review. Rev Col Bras Cir. 2013,40(3):227-33 6. Ahmadnia H, Kamalati A, Younesi M, Imani MM, Moradi M, Esmaeili M. Percutaneous treatment of bladder stones in children: 10 years experience, is blind access safe? Pediatr Surg Int. 2013 Jul;29(7):725-8 7. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open Stone surgery. Urology 2002;59(4):490-4. 8. Altıntaş R, Beytur A, Oğuz F,Çimen F, et all. Minimally invasive approaches and their efficacy in pediatric urolithiasis. Turkish Journal of Urology. 2013; 39(2): 111-5 9. Karakus OZ, Ates O, Hakgüder G, Akgür FM, Olguner M. Çocukluk Çağı Üriner Sistem Taşlarının Endoskopik Cerrahi Yöntemlerle Tedavisine İlişkin Deneyimlerimiz. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2012;26(3): 181 188 10. Demirel F, Cakan M, Yalçinkaya F, Demirel AC, Aygün A, Altuğ UU. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy approach: for whom? Why? J Endourol. 2006; 20:429-31. 11. Remzi D, Çakmak F, Erkan İ. A study on the urolithias isincidence in Turkish schoolage children. J Urol. 1980;4:608. 12. Öner A, Demircin G, İpekçioğlu H, Bülbül M, Ecin N. Etiological and clinical patterns of urolithiasis in Turkish children. Eur Urol. 1997;31:453-8. 13. Menon M, Resnick MI. Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campell's urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elvesier; 2004. p.3229. 14. Mishra SK, Ganpule A, Manohar T, Desai MR. Surgical management of pediatric urolithiasis. Indian J Urol. 2007;23(4):428-34. 15. Agrawal MS, Aron M, Goyal J, Elhence IP, Asopa HS. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for vesical calculi in children. J Endourol. 1999;13:173 5. 16. Salah MA, Holman E, Khan AM, Toth C. Percutaneous cystolithotomy for pediatric endemic bladder stone: experience with 155 cases from 2 developing countries. J Pediatr. Surg. 2005;40(10):1628-31. 17. Gamal W, Eldahshoury M, Hussein M, Hammady A. Cystoscopically guided percutaneous suprapubic cystolitholapaxy in children. Int Urol Nephrol. 2013;45(4):933-7. 18. Bodakci MN1, Sancaktutar AA, Daggulli M, Hatipoglu NK, Soylemez H, Penbegul N, Atar M, Bozkurt The Cystoscope (141-145) Sayfa 144
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 Y. Micropercutaneous cystolithotomy in children: Our experience with the Transillumination Technique. J Endourol. 2014 Feb 4. [Epub ahead of print] The Cystoscope (141-145) Sayfa 145