T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI ENDODONTİ BİLİM DALI TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KANAL TEDAVİLERİ Stajyer Dişhekimi: Seden KONUK Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İzmir, 2008
ÖNSÖZ TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI KANAL TEDAVİLERİ konulu bu tezi hazırlamama imkan veren sayın hocam Prof. Dr. M. Kemal Çalışkan a ve benim bugünlere gelmemi sağlayan aileme teşekkürlerimi bir borç bilirim. İzmir, 2008 Stj. Dişhekimi Seden Konuk
1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. ENDODONTİK TEDAVİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 2.1. İzolasyon ve Enstrümantasyon 2.2. Kök Kanal Yıkama Solüsyonları ve Kanal İçi Preparasyon... 2 2.3. Kök Kanalının Doldurulması... 2 2.4. Antibiyotikler, Analjezikler ve Diğer Medikasyonlar... 2 2.5. Restorasyon... 3 2.6. Tedavi Planlaması... 3 2.7. Araştırma Sonuçları... 3 3. TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ 3.1. Olgu Seçimi... 6 3.1.1. Endikasyonlar... 6 3.1.1.1. İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler... 6 3.1.1.2. Ön grup dişlerdeki estetik problemler... 7 3.1.1.3. Restoratif amaçlarla... 7 3.1.1.4. Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde... 7 3.1.1.5. Semptomsuz devital dişler... 7 3.1.2. Kontrendikasyonlar... 8 3.1.2.1. Periapikal semptomlar... 8 3.1.2.2. Anatomik problemler... 8 3.1.2.3. Çok köklü dişler... 8 3.2. Avantajlar ve Dezavantajlar... 9 3.2.1. Avantajlar... 9 3.2.2. Dezavantajlar...... 9
4. KÖK KANAL TEDAVİSİ İÇİN MİKROBİYOLOJİK TEMEL:TEK SEANSTA MAKSİMUM SONUCA ULAŞILIR MI? 4.1. Mikrobiyal Kaynak... 10 4.1.1. Nekrotik pulpalara karşı vital pulpalar... 11 4.1.2. Endodontik enfeksiyonlarda bakteriyel davranışın mekanizması... 12 4.1.3.Anatomik zorluklar... 14 4.2. Endodontik Uygulamalar ve Etkileri... 14 4.2.1. Sadece mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma... 15 4.2.2. Mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma ve yıkama ile kimyasal dezenfeksiyon... 16 4.2.3. Kanal içi medikasyon... 17 4.3. Kanal Doldurulmasında Bakteriyel Gömülme... 19 4.3.1. Apeksin yönetimi... 20 4.4. Klinik Açıdan Bakış... 21 4.4.1. Klinik veya radyografik olarak apikal periodontitis bulgusu olmayan vital pulpalı dişler/ nekrotik pulpalı dişler... 21 4.4.2. Nekrotik pulpa ve apikal periodontitisi olan dişler... 22 4.4.3. Bu hedeflere nasıl ulaşılır?... 22 5. ENDODONTİDE DEĞİŞİM ZAMANI 5.1. Çalışma Genişliği Konsepti (Apikal Genişletme)... 25 5.2. Daha Büyük Daha İyidir... 27 5.3.Güvenli Tek Seans Kök Kanal Tedavisi... 27 5.4. Tek Seans Kök Kanal Tedavisinin Temeli... 28 6. TEK SEANSTA KÖK KANAL TEDAVİSİ UYGULAMALARININ BAŞARI ORANLARININ KLİNİK VE RADYOGRAFİK OLARAK RETROSPEKTİF TESPİTİ 7. TEK SEANSLI VE ÇOK SEANSLI TEDAVİLERİN ÇEŞİTLİ AÇILARDAN KIYASLANMASI
7.1. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında, post-operatif ağrı bakımından bir fark var mıdır?... 45 7.2. Tek seansta yapılan kanal tedavileri ile çok seansta yapılan kanal tedavileri arasında başarı bakımından bir fark var mıdır?... 49 7.3. Tek seansta yapılan kanal tedavilerinde kök kanalları mikroorganizmalardan tümüyle temizlenebilir mi?... 51 7.4. Seanslar arasında bakteriyel sızıntı önlenebilir mi?... 51 7.5. Çok seansta uygulanabilen kök kanalı antiseptikleri ile, ilgili tüm mikroorganizmalar yok edilebilir mi?... 52 7.6. Tek seanslı ve çok seanslı tedavilerin maliyetlerinin karşılaştırılması... 54 KAYNAKLAR... 56 ÖZGEÇMİŞ... 69
1. GİRİŞ VE AMAÇ Kök kanal tedavisi; kök kanallarının temizlenmesi, şekillendirilmesi, kanal boşluğu içinde var olan mikroorganizmalar ve enfekte dokuların uzaklaştırılarak, kanal boşluğunun sızdırmaz bir şekilde doldurulması işlemidir. Dişte hiçbir klinik rahatsızlığın olmaması, dişin normal fonksiyonunu yapabilmesi, radyografik değerlendirmede periodontal ve periapikal dokuların sağlıklı görünümü, destek yumuşak dokuların normal görünümü kök kanal tedavisinin başarısının bir göstergesidir (1, 2, 3). Bu tezin amacı, endodontide tek seanslı ve çok seanslı kanal tedavisi uygulamalarını yapılan çalışmaların verilerine bağlı olarak karşılaştırmaktır. 2. KÖK KANAL TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Endodonti hem bir sanat hem de bir bilimdir ve kanal debrisinin uzaklaştırılması, temizleme ve şekillendirme ve kanalın doldurulması gibi hedeflere ulaşmak için bu konuda çeşitli görüşler vardır. 1977 yılında Dorn ve arkadaşları (4, 5), Amerikan Endodontistler Kurumu üyelerince cevaplanan anketlere dayanarak endodontik acil olguların tedavisindeki yaklaşımları tartışmışlardır. Bu çalışma 1980 yılında Gatewood ve arkadaşları tarafından tekrarlanmış ve yinelenmiştir (6). 2.1. İzolasyon ve Enstrümantasyon Ruber dam izolasyonu endodontik tedavide zorunlu bir uygulama standardı olarak düşünülmektedir, ancak ne kadar bu şartın yerine getirildiği bilinmemektedir. Dişhekimleri tarafından ilgi çekici olabilen endodontik materyallerde, enstrümantasyonda ve süreçlerinde diğer yaklaşımlar da mevcuttur. Örneğin, çok farklı endodontik aletler fiziksel özellikleri (7, 8, 9), kesme etkinlikleri (10) ve şekillendirme yetenekleri (11, 12, 13) açısından kıyaslanabilirler. Hala hangi aletin en yaygın olarak kullanıldığı bilinmemektedir. Ayrıca kök kanal preparasyonunun nerede bitirilmesi 1
gerektiği ile ilgili görüş ayrılıkları vardır. Çeşitli çalışmalar (14, 15, 16, 17) apikal anatomiyi incelemişlerdir ama bitirme noktası hekimin kararına bağlıdır. Bazı araştırıcılar apekse daha yakın enstrümantasyonun doğru bir uygulama olduğuna inanmaktadır (6) ancak bu görüşlerin daha fazla değerlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıca doldurma işleminin enstrümantasyon ile aynı seviyede yapılması da tartışmalıdır. 2.2. Kök Kanal Yıkama Solüsyonları ve Kanal İçi Preparasyon Sodyum hipoklorit yıllar boyu hekimler tarafından yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (18) ancak kullanımı üniversal değildir. Diğer ajanlara ilişkin kullanım oranları bilinmemektedir. Literatürde çok farklı, seanslar arasında kullanılan kanal içi preparasyonları vardır. Endodontide ileri düzeyli eğitim programları tarafından yapılmış olan yeni bir araştırmada (19) kalsiyum hidroksit kullanımında açık bir artış bulunmuştur ancak bu olayın özel çalışmalarda mı meydana geldiği bilinmemektedir. 2.3. Kök Kanalının Doldurulması Çok farklı kök kanalı doldurma teknikleri yıllarca kıyaslanmıştır (20, 21, 22). Termoplastik yöntemle kök kanalının doldurulması ile ilgili yeni bilgiler yer almaktadır ancak hekimler tarafından bu materyalin kullanımı ile ilgili bilgiler çok azdır. Çeşitli özelliklerde pek çok kanal patı bulunmaktadır (23, 24). 2.4. Antibiyotikler, Analjezikler ve Diğer Medikasyonlar Antibiyotik tedavi, rutin acil kök kanal tedavisinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bununla beraber, hangi ilacın hangi durumda kullanılması gerektiği (25, 26), aynı şekilde endodontik enfeksiyonlarda (27) kültür ve hassasiyet testleri için de farklı görüşler ve yorumlar vardır. Analjezik ve antienflamatuar ilaçların kullanımı, yeniliklerin, daha etkili ajanların ve çeşitli güvenli ve etkili sedatiflerin ortaya çıkmasıyla son 10 yıl boyunca değişmiştir (28, 29). Hastaların tedavisinde, günlük uygulamalarda bu farklı ajanların kullanımı ile ilgili bilgiler sayesinde farmakoterapideki ilerlemeler belirlenebilir. 2
2.5. Restorasyon Kök kanal tedavisi sonrası dişlerin koroner restorasyonunda yeni materyaller ve bonding ajanları kullanılmaktadır (30, 31) ancak bunların klinik sonuçları hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. 2.6. Tedavi Planlaması Modern kök kanal tedavisinde başka bir yaklaşım, ağrı açısından çok seanslı tedavilerden farklı olmayan ve aynı düzeyde etkili olan tek seanslı tedavilerin önerilmesidir (32, 33, 34). Gatewood ve arkadaşları 1998 yılında bu durumun hangi olgularda ve ne sıklıkla kullanıldığını endodontistlerin uygulamalarına bakarak araştırmışlar ancak genel dişhekimlerini bu çalışmaya dahil etmemişlerdir. 2.7. Araştırma Sonuçları Brian H. Whitten ve arkadaşlarının (35 ) 1996 yılında yaptığı bir çalışmaya 360 genel diş hekimi ve 291 endodontist dahil olmuştur. 1000 genel diş hekimi ve 500 endodontiste gönderilen anketlerdeki yanıtlanma oranları genel diş hekimleri için % 43.4 olup 651 anket geri gelmiştir. Endodontistler için yanıt oranları (% 58.2) genel diş hekimlerinden daha fazla çıkmıştır. Genel diş hekimlerinin çoğu zamanlarının % 10 undan azını kök kanal tedavileri için kullanmaktadırlar. Genel diş hekimlerinin % 95 ten fazlası kesici dişler ve küçük azı dişlerini tedavi ederler, % 74 ü büyük azı dişlerini ve sadece % 25 i yeniden kanal tedavisi olgularını tedavi etmektedirler (36). Gatewood ve arkadaşlarının (6) araştırması, endodontistlerin 1/3 ünün periapikal lezyonu olmayan olguların tedavilerini tek seansta bitirdiklerini ortaya koymuştur ve çok azı ise periapikal hastalıkların varlığında bu işlemi gerçekleştirirler (< % 10 ). Whitten ve ark. (35) araştırmasında (Tablo 1) endodontistlerin preoperatif semptomların olmadığı ya da orta derecede olduğu olgularda % 58-78 oranında tedavilerini tek seansta bitirdikleri bulunmuştur. Ayrıca endodontistlerin % 47 si de orta ya da şiddetli semptomları olan olguları tek seansta tedavi etmektedirler. En az sıklıkla tek seans tedavilere alınanlar şişlik ile birlikte orta- şiddetli semptomlara sahip olanlardır (% 16). Paralel bir uygulama genel dişhekimlerinde de görülmüştür. Semptomsuz ya da az 3
oranda semptomu olan bu olgulardaki genel dişhekimlerinin tedavi yaklaşımlarını inceleyecek olursak, tek seansta tedavi edilme oranlarının endodontistlere oranla önemli derecede düşük olduğunu görebiliriz. Semptomsuz ya da hafif derecede semptomu olan olgularda genel dişhekimlerinin % 53 ü tek seansta tedaviyi uygularken orta ya da şiddetli derecede semptomu olan olgularda bu oran % 24 tür. Konu ile ilgili kıyaslamalardaki sınırlamalara rağmen, her iki grup tarafından tek seanslı tedavilerin yapılması oranında artış vardır. 4
Tablo 1. Spesifik olgu tiplerinde kullanılan ilaçlar ve randevu sayıları (35) OLGU TİPLERİ Kronik apikal periodontitis ile birlikte irreversibl pulpitis; preoperatif semptomlar yok / hafif Akut apikal periodontitis ile birlikte irreversibl pulpitis; preoperatif semptomlar orta / şiddetli Kronik apikal periodontitis ile birlikte nekrotik pulpa; şişlik yok; preoperatif semptom yok / hafif Akut apikal periodontitis ile birlikte nekrotik pulpa; şişlik yok; preoperatif semptomlar orta / şiddetli Akut apikal apse ile birlikte nekrotik pulpa; fistül mevcut; preoperatif semptomlar yok / hafif Akut apikal apse ile birlikte nekrotik pulpa; şişlik mevcut; preoperatif semptomlar orta / şiddetli GD (%) Tek seansta tedavi edilir mi? EN (%) TOPLAM NSAI reçete edilir mi? GD (%) EN (%) TOPLA M Steroid (sistemik) reçete edilir mi? GD (%) EN (%) TOPLAM Narkotikler reçete edilir mi? GD (%) EN (%) TOPLAM Antibiyotik reçete edilir mi? 53.3 77.7 64.6 54.5 66.7 60.1 0.6 2.4 1.4 8 18.9 13.1 23.2 9.3 16.7 24.4 46.7 34.8 55.9 73.9 64.3 1.8 7.2 4.3 54.8 50.9 52.9 51.8 25.4 39.5 34.2 56 44.4 53.9 58.8 56.1 0.3 2.1 1.1 12.8 23.7 17.9 35.1 35.7 35.4 19 33.3 25.7 49.4 66.3 57.3 2.7 2.7 2.7 61.3 61.2 61.2 61.6 67.3 64.3 24.4 66.3 43.9 47 49.1 48 0.9 1.4 1.1 19.6 155 17.7 62.5 29.2 47 6.5 16.5 11.2 46.1 57.4 51.4 2.7 1.7 2.2 71.4 70.1 70.8 94.9 96.6 95.7 GD: Genel dişhekimi EN: Endodontist GD (%) EN (%) TOPLAM 5
3. TEK SEANSTA YAPILAN KÖK KANAL TEDAVİLERİ Kök kanal sisteminin preparasyon, şekillendirme ve dolgusunun tek seansta yapıldığı cerrahi olmayan konservatif tedavi şeklidir. Dişlerin kanal tedavilerinin tek seansta yapılıp yapılmaması endodontistler arasında tartışma konusudur. Landers ve Calhoun (37) tarafından 1981-1982 de Amerika Birleşik Devletleri ndeki diş hekimliği fakülteleri ve endodonti uzmanlarına gönderilen formlarla yapılan değerlendirmelerde kök kanal tedavilerinin % 90 ından fazlasının tek seansta yapıldığı görülmüştür. Tek seansta yapılan kök kanal tedavisinde hekimin deneyimli olması, yeterli zamanının bulunması ve biyomekanik preparasyon, şekillendirme ve dolgu hakkında yeterli bilgilere sahip olması gerekir. Her şeyden önce olgu seçiminde endikasyon ve kontrendikasyonlar özenle gözden geçirilmelidir. Hekim işlemler için yeterli süre ayırabilmeli ve hasta ve kendisi için yorucu ve zaman alıcı olabilen uygulamada tüm ön hazırlıkları yaparak ve gereğinde yardımcı kullanarak süreyi kısaltmaya ve zamanı iyi kullanmaya çalışmalıdır. Tek seanslı kök kanal tedavisi uygulamalarında yeterli bir endodonti bilgisi ve uygulamalar konusunda tam bir hakimiyet gerekir. 3.1. Olgu Seçimi 3.1.1. Endikasyonlar 3.1.1.1. İzolasyon ve hermetik bir geçici dolgu yerleştirilmesinin olanaksız olduğu dişler: Çok seanslı kök kanal tedavilerinde bazen randevular arasında geçici dolgu sorun olabilmektedir. Seanslar arasında kontaminasyon ve sızıntının engellenemeyeceği bazı olgularda tek seansta kanal tedavisi yapılmaktadır. Subgingival olarak haraplanmış dişler, koroner yapıların fazla miktarda tahrip olduğu olgular, önceden dolgu taşıyan ve dolgu kenarlarının dişeti seviyesi altına uzandığı kök kanal tedavisi gerektiren dişler bu grup altında incelenebilirler. Fazla harabiyet gösteren dişlerde pin gibi yardımcı unsurlara başvurarak geçici amaçlı, ancak sağlam 6
restorasyonlar geçici dolgunun güvenliğini artırır (38). Ancak daha sonradan yapılacak daimi restorasyonlar için diş yapılarındaki kaybı fazlalaştırabilir. Bu gibi olgularda çoğu defa en iyi uygulama tek seansta yapılan kanal tedavisidir. Böylece muhtemel kontaminasyon ve akut iltihaplaşma riski ortadan kaldırılmış olur. 3.1.1.2. Ön grup dişlerdeki estetik problemler: Travma sonucu dişeti hizasında horizontal olarak kırılan dişler bu grup altında toplanabilirler. Böyle dişler çok seanslı olarak tedavi edildiklerinde izolasyon ve estetik sorunlar ön plana çıkar. Tek seansta tedavi yapıldığında geçici bir post ve üzerine geçici bir kron çabuk olarak hazırlanabilir (38). Bununla beraber dişlerde aşağıdaki durumlardan bazıları bulunduğunda tek seansta tedavi yapılmamalıdır: Ağız boşluğuna açılmış canlı olamayan bir pulpa bulunduğunda. Periapikal semptomlar mevcut olduğunda. Alveolar hasar bulunduğunda. 3.1.1.3. Restoratif amaçlarla: Overdenture gerektiren olgularda diş yapılarının fazla harabiyeti ile kök kanallarından yararlanılmadan restorasyonun yapılabilme şansının bulunmadığı dişlerde, yine kron köprü çalışmalarında estetik amacıyla pulpanın irreversible olarak hasar göreceği dişlerde tek seansta kanal tedavisine başvurulur. 3.1.1.4. Canlı pulpanın açıldığı durumlarda ve semptomatik pulpitisin erken evrelerinde: Travma, çürük veya iyatrojenik nedenlerle meydana gelen pulpa açılmalarında tek seansta kanal tedavisi uygulanabilir. Böyle dişlerde soğuk ve sıcak duyarlılığı olabilir ancak perküsyon duyarlılığının bulunmaması gerekir. Bu durumdaki dişlerde uygulanan tek ve çok seanslı tedavilerde oluşan postoperatif ağrı sıklıklarının karşılaştırıldığı çalışmalarda istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (39). Meydana gelen ağrılar çoğu defa non-narkotik analjeziklerin kullanılmasını bile gerektirmemektedir. 3.1.1.5. Semptomsuz devital dişler: Tek seanslı tedavilere itirazlar uygulamalar sonrası ağrı insidansının arttığı durumlarda fazlalaşmaktadır. Bununla beraber 7
periapikal radyolusentliğin bulunduğu veya bulunmadığı devital dişlerde tek seanslı tedavilerde postoperatif ağrı sıklığının çok seanslı tedavilerden daha fazla olmadığı ileri sürülmüştür (33). Semptomatik devital pulpalı dişlerde bazen hekimler cerrahi yolla fistülizasyon yöntemine başvurarak dişleri tek seansta doldurmaktadırlar (40). 3.1.2. Kontrendikasyonlar 3.1.2.1. Periapikal semptomlar: Vital veya devital pulpası olan dişlerde ödem mevcut olsada olmasada periapikal duyarlılığın gözlendiği durumlarda tek seansta kanal tedavisin yapılması kontrendikedir. Periapikal duyarlılık periapikal dokular içinde kök kanal sisteminin sınırları dışına yayılmış iltihabi bir proçesin klinik bir işaretidir. Bu iltihabi durum hasta tarafından hissedilmeden önce mikroskobik seviyede meydana gelir ve daha sonradan dişhekimi tarafından perküsyonda ağrı olarak gözlenir. Bu gibi durumlarda yapılacak acil tedavi, kök kanal sisteminin içeriklerinin boşaltılarak drenaja müsaade edilmesidir. Böyle olgularda kök kanal tedavisi yapılmış ve kök kanal dolgusunun boşaltılması güç veya olanaksızsa trepanasyon veya insizyon yapılarak drenaj sağlanmaya çalışılır. 3.1.2.2. Anatomik problemler: Bazı kök kanal anatomisi problemleri bu güçlüklerin ortadan kaldırılması için uzun zaman gerektirebildiğinden tek seansta tedavi yapılmasını güçleştirebilir. Bu durumda örnek olarak geri çekilmiş pulpa, kalsifiye kanallar, aşırı eğri kanallar, bifurkasyonlu kanallar ve dilaserasyonlar verilebilir. 3.1.2.3. Çok köklü dişler: Azı dişlerin kök kanallarındaki sapmalardan dolayı (ekstra kanallar, aşırı kurvatürler, kalsifikasyonlar, kanal ağızlarının konumu, hastanın ağzını açabilme derecesi gibi) ve fazla sayıdaki kanallarda uzun ve yorucu preparasyonlar ve dolgu işlemleri fazla zaman gerektirerek hasta ve hekimin sabrını taşırabilir. Bazen işlemler sırasında doğan bir komplikasyon (kanal bulamama, bir perforasyon tamiri gibi) bütün seans süresinin bu işleme harcanmasına neden olabilir. Tecrübeli bir hekim dişin tedavisine başlamadan doğabilecek durumları tahmin ederek hastasını ona göre hazırlar. Bizler dişin ve hastanın durumunu gözönüne alarak, azı 8
dişlerinin tek seansta kanal tedavilerini bir kontrendikasyon olarak görmeyerek endodonti kliniğimizde rutin olarak yapmaktayız. 3.2. Avantajlar ve Dezavantajlar 3.2.1. Avantajlar Yapılan çalışmalar postoperatif iyileşmede tek seanslı ve çok seanslı tedaviler arasında bir farklılık göstermemiştir. Bu nedenle tek seanslı tedavi zaman kazancı sağlayarak hastanın geleceği randevu sayısını azaltmaktadır (41). Fazla harabiyete uğramış dişlerde geçici dolgunun uyumunu kaybetmesi ve sızıntı ile randevular arası kontaminasyon ve alevlenme riski ortadan kalkar (42). Ağzın ön tarafında travma sonucu dişeti seviyesinde kırılan dişlerde kanalın hemen doldurulmasıyla kanaldan retansiyon sağlayan geçici bir post ve kron yapılması sağlanabilir. Çok seanslı tedavide her seans için tekrarlanan geçici dolgu sökümü, izolasyon ve geçici kaplamalar gibi işlemlerle harcanan toplam koltuk işgal zamanı kısaltılarak maliyette düşürülmüş olur. 3.2.2. Dezavantajlar Yanlış endikasyonlarla oluşan akut iltihaplanmalarda kanal boşaltılması güç olabilir ve yapay fistülizasyon gerekebilir. Rutin olarak kültür alma tekniği ile çalışan hekimler bu uygulamadan yararlanamazlar. 9
4. KÖK KANAL TEDAVSİ İÇİN MİKROBİYOLOJİK TEMEL:TEK SEANSTA MAKSİMUM SONUCA ULAŞILIR MI? Tek seanslı kanal tedavisinin açık avantajları ve kısa süreli avantajları bu tedavi şeklinin kullanımını desteklemektedir ve bu tedavi şeklinin yaygınlaşması hiçte şaşırtıcı değildir. Ayrıca yapılan çok sayıda araştırma, tedavi tek veya çok seanslı yapıldığında postoperatif ağrının her ikisinde de eşit olduğunu göstermiştir (32, 33, 43).Bunun yanında, ikinci seans için yapılan lokal anesteziden meydana gelen ek rahatsızlıkların veya rubber dam uygulanması sırasında oluşan travmanın, tek seanslı kanal tedavilerini çok seanslı kanal tedavilerine göre daha az ağrılı bir seçenek haline getirdiğini söyleyebiliriz. Bununla beraber tıpta ve dişhekimliğinde, uzun süreli tedavi sonuçlarının kıyaslanması standarttır. Tek seanslı kanal tedavisi kabullenildiğinde dişhekiminin, postpoeratif sonuçların daha az ağrı ile sonuçlanacağından emin olduğu ve hastanın da hekiminin onun için en iyi tedavi metodunu seçtiğinden emin olduğunu kabul etmekteyiz. Peki bu makul müdür? Bu soruyu değerlendirmek için kök kanal tedavi sinin hedeflerinin belirlenmesi ve bu hedeflere tek seansta nasıl ulaşılabileceğinin belirlenmesi gerekmektedir. 4.1. Mikrobiyal Kaynak Kakehashi ve arkadaşları (44) pulpitislerde ve apikal periodontitislerde bakteriyel enfeksiyonların rolünü inandırıcı bir şekilde tanıtmışlardır. Germ-free ve konvansiyonel sıçanların pulpaları açılmış ve ağız ortamına açık bir şekilde bırakılmıştır. Sonuç olarak germ-free sıçanlar, fiziksel hasar ve besinlerin etkilerine rağmen minimal pulpal enflamasyon ve açık bölgelerde önemli iyileşmeler göstermişlerdir. Konvansiyonel sıçanlar pulpal nekroz, pulpal apseler ve apikal periodontitislerle sonuçlanan şiddetli enflamatuar yanıtlar göstermişlerdir. Bu nedenle bu özel hayvan araştırmaları pulpal hastalıklarda bakteriyel enfeksiyonların anahtar rollerini vurgulamaları ile beraber 10
enfeksiyon yokluğunda pulpal yaralanmaların iyileşmesi ve tamir edilmelerinin tahmin edilebilir olduğunu göstermiştir. 4.1.1. Nekrotik pulpalara karşı vital pulpalar Pulpanın durumuna göre tedavi öncesi durumlar çok farklıdır. Çürükten dolayı enfekte olan vital bir pulpa, örneğin, enfeksiyon normal olarak sadece pulpa yüzeyinde bulunur bu da sadece lokalize enflamatuar yanıtlara neden olur. Bu olay daha apikalde ve özellikle de dokunun apikal kısımlarında bakteriyel organizmaların genelde bulunmadığı anlamına gelmektedir. Bu tür olgularda pulpektomi, pulpanın uzaklaştırılması ve kök dolgusu ile doldurulması, pulpal durumun irreversibl olduğu ve doku yıkımına yol açacağı ve bunun sonucunda da kök kanal enfeksiyonlarının ortaya çıkacağı düşüncelerine dayanılarak yapılır. Tedavi yönünden mesele iyileşme potansiyelini optimize etmek için doğal olarak steril apikal koşulların sağlanmasıdır. Diğer bir deyişle, bir pulpektomi süreci pulpal enfeksiyonların gelişmesini önlemeyi hedefleyen profilaktik önlemler olarak görülmelidir ve bundan dolayı da apikal periodontitisler ve olası sistemik etkiler önlenmiş olacaktır. Nekrotik bir pulpada, özellikle bütün pulpa etkilenmiş ise yukarıda bahsedilen durum daha fazla belirsizleşir. Bir apikal enflamatuar lezyonun akut enfeksiyonun ortaya çıkmasıyla ilişkisi belirsizdir. Bununla beraber, enfekte olmayan pulpa nekrozları, iyatrojenik kazalarla oluşan iskemik yaralanmalardan sonra oluşanlar, daha az sorun meydana getirirler. Yinede bozulan pulpa dokusunun ve pulpa odasında dokusal akımın durmasının geçmiş yıllarda majör patolojik role sahip olduğu açıklanmaktaydı. Hem klinik hem de deneysel olarak bu düşüncenin tersi fazla sayıda kanıtla ortaya konulmuştur. Möller ve arkadaşları (45) boş veya nekrotik kanal alanlarının enfekte olmadıkları sürece apikal patolojiler üretemeyeceklerini kanıtlarla göstermişlerdir. Kontrollü bir deneyde 78 maymunun kesici diş pulpaları bir Hedström eğe ile steril şartlar altında kesilmiştir. 26 dişte girişler kapatılarak enfekte olmaları önlenmiştir. Bunun yanında 52 diş kapatılmadan 6-7 gün için ağız ortamına açık bırakılmıştır. Enfekte olmayanların hiç birinde hatta gözlemlerden 6-7 ay sonra bile apikal periodontitis meydana gelmemiştir, buna karşın 52 dişin 47 sinde (%90) apikal periodontitis gelişmiştir. 11
Travmaya maruz kalmış dişlerin travma sonrasında radyografik apikal kemik lezyonları olan ve olmayanlar ile kıyaslanması ile, hem Bergenholtz (46) hem de Sundqvist (47) pulpa alanının enfeksiyonları ile periapikal patolojiler arasında güçlü bir ilişkinin varlığını kanıtlamışlardır. Her iki çalışmada da ele alınan bakteriyel kök kanal örneklerinin oluşması için anaerobik teknikleri kullanmışlardır. Bergenholtz (46) pulpal dolaşımın kontaminasyonu olmadan sadece bir miktar madde kaybı bulunduran travmatize 84 dişi incelemiştir. 84 dişten 60 ı apikal periodontitis göstermiştir ve bunların 51 i ise (%85) kültür edilebilen bakteriler barındırmışlardır. Sundqvist (47) ise travma sonrası pulpa nekrozu içeren 32 kesici dişi incelemiş, bu dişlerin 19 u apikal periodontitis göstermiş ve bunların 18 i ise (%95) pozitif bakteriyel kültür göstermiştir. 4.1.2. Endodontik enfeksiyonlarda bakteriyel davranışın mekanizması Elektron mikroskobu çalışmaları, bakterilerin başlattığı ve sürdürdüğü periapikal patolojilerin kök kanal sisteminin içinde hapsolanlar tarafından meydana geldiklerini göstermişlerdir (48, 49). Periapikal apse gibi şiddetli periapikal yıkım olmadığı sürece, periapikal dokular nadiren bakteriler içerirler. Bundan dolayı, endodontik apselerden aspire olanlar genelde Gr(-) anaerobik çubuklar, Gr(+) anaerobik koklar ve fakültatif anaerobik streptokoklar dahil olmak üzere çeşitli bakteri cinslerini içermektedir (50, 51, 52). Diğer yandan kök kanal bakterilerinin sadece periapikal lezyonların akut ortaya çıkması ile istilaya geçtikleri görüşü bakterilerin sessiz ve iyi dengeli görünen periapikal lezyonlarda da bulunmaları ile sorgulanmaktadır. Actinomyces sınıfından olan mikroorganizmaların organize periapikal lezyonlar içerisinde bazen kolonize oldukları bilinmektedir (43). Çeşitli raporlar diğer bakteri türlerinin enflamatuar süreçlerin bünyesinde kendilerine yer sağladıkları olasılığına daha fazla özen göstermektedirler. Tronstad ve arkadaşları (53) tedaviye dirençli olan 8 lezyonda enfekte kök kanallarından kültür edilen organizmalara benzer olanları kültür etmiştir. Sunde ve arkadaşları asemptomatik periapikal lezyonların çok çeşitli mikrobiyal morfotiplere sahip olduklarını rapor etmişlerdir (54). Bununla beraber klinik bir bakış açısından bu tür ekstra radiküler enfeksiyonların prevalansı hala tam olarak bilinememektedir ve önemli tedavi sorunları ortaya çıkarabilecekleri de belirlenmemiştir. Doğrusu bazı olgular tekrarlamalardan sonra ve Actinomyces ya da diğer bakteri türlerine sahip olan iyi yapılmış kök kanal tedavilerinden sonra iyileşmede başarısız olmalarını rapor etmişlerdir (55, 56, 57). Ekstra radiküler enfeksiyonların önemini gösteren yeterli 12
kanıtlar bulunana kadar, kök kanal alanında bulunan organizmaların tedavinin temel hedefi olarak gösterilmeleri uygun görünmektedir. Kök kanal bakterileri, gelişme ve çoğalma mekanizmaları ile apikal periodontitislere neden olurlar. Bu olay fazla sayıda maddenin (intra-ekstra sellüler kaynaklı yıkım ürünleri, enzimler, hücre duvar materyalleri ve diğerleri) periapikal doku alanlarında serbest kalmalarına neden olur. Bu maddeler ile ilgili en iyi incelenler Gr(-) hücre duvarlarından bakteriyel endotoksinlerdir (LPS). Schein ve Schilder apikal periodontitisi olan dişlerin pulpalarının daha yüksek LPS seviyeleri barındırdıklarını bulmuşlar ve bu olayın bakterilerin periapikal lezyonları meydana getirdikleri mekanizma olabileceğini tahmin etmişlerdir (58). Dahlén ve Bergenholtz LPS seviyesi ve enfekte nekrotik pulpalarda Gr(-) bakterilerin prevalansı arasında güçlü bir ilişkinin bulunmasını onaylamışlardır (59). Hayvan deneyleri ile boş steril kök kanallarında yerleştirilen endotoksinlerin belirgin periapikal lezyonlara yol açtıklarını göstermişlerdir (60, 61). Schonfeld endotoksinlerin varlığını periapikal bölgede enflamasyonun varlığına yüksek derecede bağlı olduğunu onaylamıştır (62) ayrıca Yamasaki ve arkadaşları sıçan modellerinde apikal enflamatuar lezyonların, pulpanın total olarak nekrotik olmadan önce gelişebileceğini göstermişlerdir (63). Bu bulgular, bakteriyel metabolitlerin ve yıkım ürünlerinin apikal periodontitislerin patogenezinde önemli rol oynadıkları kavramının yoğun bir şekilde desteklenmesine yol açmıştır. Kök kanallarında uygun olarak büyüyebilmeleri için bakteriler besin kaynaklarına ihtiyaç duyarlar. Bakterilerin çoğu proteolitik yeteneğe sahip olduklarından (47, 64, 65, 66, 67) temel besin kaynakları, bakteri ile enflamatuar doku ara yüzlerinde meydana gelen enflamatuar eksüdadır. Ara yüzler hem kök kanalının apikal bölgesinde olabilir hem de periapikal doku ortamında olabilir(48). Bundan dolayı eğer kök kanal tedavisi organizmaların sayısını sınırlandırmakta başarılı ise enflamatuar lezyon azalma veya durma gösterecektir. Bu ayrıca diğerleri için besin kaynaklarını da sınırlar. Tedavi süreçleri ile oluşan bu mekanizma, periapikal enflamatuar lezyonun tedavi sonrasında tam, parsiyel veya hiçbir yok olma belirtisi gösterebilmesinin belirlenmesi için kritik öneme sahiptir (68). 13
4.1.3.Anatomik zorluklar Tedavi açısından enfekte pulpa nekrozunun karmaşıklığı sadece pulpa içinde bulunan bakteriyel organizmaların varlığına bağlı değil ayrıca dezenfeksiyon ve enstümentasyon ile ulaşılamayacak bölgelere organizmaların yerleşmesine de bağlıdır. Bunlar lateral kanallar, isthmuslar, çatlaklar ve dentin tübülleridir. Oval şekildeki kanallar özellikle temizleme açısından klinisyenlere büyük zorluklar meydana getirirler ve bunun sonucunda da nekrotik doku ve debris bu kanallarda kalır (69). Dentin tübüllerindeki bakteriler de diğer bir sorundur. Ando ve Hoshino enfekte nekrotik pulpalarda bakterilerin hangi uzunlukta dentin tübüllerinin içine girdiğini belirleyebilen bir teknik uygulamışlardır (70). Dentin çürükleri olan çekilmiş dişlerin kullanılması ile onları ilk olarak diş yüzeyinde dezenfekte etmişler ve sonra pulpa odasına doğru perifer köklerden kültür yapmak için ardı ardına gelen dentin örnekleri elde etmişlerdir. Bakterilerin düzenli olarak dentinin en içteki tabakalarına penetre oldukları rapor edilmiştir. Eubacterium, propionibacterium, actinomyces, laktobasiller, peptostreptokoklar ve veillonella gibi anaeroplar tipik olarak izole edilmişlerdir. 21 dişten oluşan örnekten, Peters ve arkadaşları benzer bulgular rapor etmişlerdir (71). Dentinin en iç tabakalarında bakteriyel penetrasyon dişlerin çoğunda belirlenmiştir. Ayrıca, çok sayıda dişin kök dentininde bakteriler, tamamen periferal pozisyonda tespit edilmiştir. Dentin tübülleri içindeki bakterilere kök kanal tedavisinde kullanılan dezenfeksiyon yöntemleri ile kolayca ulaşılamaz. Bu mikroorganizmaların hedef gösterilmesinin temeli, kök kanal dolgusu bittikten sonra onlar tekrar var olan boşluklarda büyüyebilirler ve sonrada periapikal lezyonlar oluşturabilirler. Endodontik başarısızlığın bu özel mekanizması tam olarak irdelenmemiştir. 4.2. Endodontik Uygulamalar ve Etkileri Değerlendirilen çalışmalar klinisyenlerin endodontide karşı karşıya geldikleri genel sorunların, özellikle kök kanal sisteminin bakteriyel enfeksiyonuna bağlı olduğunu göstermektedir. Tartışmadaki anahtar bir konu, gerçek aseptik teknikler için, giriş kavitesi açılması, kanal ağızlarının belirlenmesi, biyomekanik preparasyon ve doldurma süreçleri de dahil olmak üzere kök kanal enfeksiyonlarını kontrol etmek için tek seanslı tedavi uygulamalarının hangi durumlarda yapılması gerektiğidir. Bunlara ek 14
olarak, sistemik ve dental prognoz değerlendirilerek hasta, potansiyel tedavi alternatifleri, masraflar ve prognoz ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir. Vital pulpalı dişlerde tek seanslı kanal tedavileri için belirli uygulamaların yerine getirilmesi gerekir. Yeterli asepsinin sağlanabilmesi ve pulpadaki yumuşak dokuların tamamen uzaklaştırılmaları ile sonuçlanan enstrümantasyon süreçleri önemlidir. Uygun olmayan enstrümantasyon kanal duvarlarında doku kalıntılarına neden olacaktır (72) ve eğer bunlar kontamine olurlarsa bakteriyel gelişme için uygun olan koşullar sağlanır. Doku kalıntıları ayrıca kök kanal dolgusunun iyi bir şekilde yapılmasını da önler. Vital olmayan pulpa ve apikal periodontitise sahip dişler için konu sadece tek tedavi seansında yeterli dezenfeksiyonun primer olarak sağlanabilmesidir. Kök kanal tedavilerinde bakteriyel azalma için var olan güncel metotlar kök kanal boşluğunun genişletilmesi ve temizlenmesi için enstrümantasyon ve antimikrobiyal irrigasyon ve intra kanal medikasyon ile kimyasal dezenfeksiyondan oluşmaktadır (68). 4.2.1. Sadece mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma Mekanik enstrümantasyon kök kanal tedavisinde bakteriyel azalmayı sağlar. Byström ve Sundqvist kanal içindeki bakteri sayısını azaltmak için serum fizyolojikle yıkama ile beraber enstrümantasyonu test etmişlerdir (73). Nekrotik pulpa ve periapikal lezyonu olan 15 tek köklü dişi 5 seans için enstrümantasyona tabi tutmuşlardır. Mekanik enstrümantasyonun bakteri sayısını 100-1000 kat azaltmasına rağmen, ilk seanstan sonra bakterilerden tamamen arındırılmış olan hiçbir diş bulunamamıştır. Seanslar arasında kanal içinde kalan bakteriler çoğalırlar ve ayrıca çok seanslı tedavi bölümlerinden sonra bile tamamen uzaklaştırılmaları mümkün değildir. Orstavik ve arkadaşları serum fizyolojikle yıkama ve eğeleme kullanarak benzer bulguları rapor etmişlerdir (74). Çalışmalarındaki 23 dişten sadece 13 ü tam olarak bakterilerden arınmayı göstermiştir. Bu iki çalışmada standart veya modifiye step-back tekniği ile beraber paslanmaz çelik eğeler kullanmışlardır. Dalton ve arkadaşları enfekte kök kanallarından bakterilerin uzaklaştırılması için yeni NİTİ dönen aletlerin kullanımını belirlemeye çalışmışlardır (75). Serum fizyolojik ve iki enstüumantasyon yöntemini kullanmışlardır. Bir grup K tipi paslanmaz çelik eğeleri kullanırken diğer grupda 0.04 açılı motor ile çalışan dönen NİTİ eğelerini kullanmışlardır. Dişlerin sadece %28 i bakterilerden 15
arınmış ve iki grup arasında önemli hiçbir fark bulunamamıştır. Bununla birlikte, kanallar enstrümantasyon ile genişletilirken kültüre edilen bakterilerin sayısı belirgin azalma göstermiştir. Bu çalışmalar enfekte kök kanallarının enstrümantasyonu ile bakteri sayısında önemli azalmaların meydana geleceğini göstermişlerdir. Möller (76) ve Casciato ve Rosenblatt a (77) göre orta derecede bir antibakteriyel olan serum fizyolojiğin yıkama solüsyonu olarak kullanılmasıyla ek etkiler elde edilebilmektedir. Anaerobik flora yıkama ve enstrümantasyon sonucu oksijene açık duruma gelebilir bu da bakteriyel içeriğin azalmasına ek katkılar sağlar. Ne olursa olsun tahmin edilen bakteriyel azalmanın test edilenler ile belirlenebilmesi olası değildir. 4.2.2. Mekanik enstrümantasyon ile bakteriyel azalma ve yıkama ile kimyasal dezenfeksiyon Mekanik enstrümantasyonla beraber yıkama solüsyonlarının kullanımı bakterilerin ve debrisin uzaklaştırılmasında önemliyken, bu solüsyonların antibakteriyel etkiye sahip olduklarını göz önünde bulundurmakta önemlidir. Bunlar böyle bir özelliğin varsayılan önemli hedefleri arasındadırlar. Bakterilerin tüm olarak öldürülmelerinin artırılması istenilmektedir. Mekanik temizleme için ulaşılması zor olan kanal bölgelerinde dezenfeksiyonu sağlayan diğer bir olay aktif yıkamadır ve ayrıca da kalan dokuların ve/veya bakterilerin inaktif ürünlerinin çözülmesini de sağlar. İdeal solüsyon, konakçının dokularında fark edilebilen hasar riski olmadan tüm kalan kanal dokularını kolayca çözer, tüm kalan bakterileri öldürür, kanal ve dentin tübüllerindeki tüm bakteri parçalarını da etkisiz hale getirir. Dakin antimikrobiyal aktivite ve doku reaksiyonları için 200 den fazla kimyasal bileşimi değerlendirmiştir (78). % 0.05 lik sodyum hipoklorit tampon solüsyonunun çok iyi antibakteriyel etki ve yara iyileşmesinde en az olumsuz etki gösterdiği bulunmuştur. Bu solüsyon, I. Dünya Savaşı dan sonra yaraların temizlenmesi için ideal bir medikament olarak geniş kullanım alanı kazandı. Sonrada bu ajan endodontiye girdi ve günümüzde ise dünya çapında kabul görmektedir. Byström ve Sundqvist, % 0.5 lik NaOCl ve serum fizyolojik solüsyonlarının enfekte kök kanallarında antibakteriyel özelliklerini karşılaştırmışlardır (79). Mekanik enstrümentasyon ile beraber NaOCl ile yıkama ilk seanstan sonra kanalda % 33 olarak 16
bakteriyel azalmaya yol açmıştır. Daha sonraki bir çalışmada Byström ve Sundqvist % 0.5 lik ve % 5 lik NaOCl leri karşılaştırmışlar ve sonuçlarında fark bulamamışlardır (80). Shuping ve arkadaşları dönen aletlerle beraber % 1.25 lik NaOCl i irrigasyon solüsyonu olarak kullanmış (81) ve Byström ve Sundqvist in çalışmalarından elde edilen negatif kültür oranlarının 2 katını elde etmiştir. Yine de, çalışmalardaki dişlerin sadece % 61 i kültür ile bakterilerden arınmayı göstermişlerdir. NaOCl ile yıkama kök kanal tedavilerinde birçok özellik kazandırmasına rağmen bu ek önlemler ile tam bir bakteriyel azalmanın elde edilmesi mümkün değildir. Bunun anlamı eğer kök kanal tedavisi enfekte olgularda tek aşamada yapılırsa bazı kanallarda bakterilerin kaldığıdır. Günümüzde yıkama veya enstrümantasyon tekniklerinde değişimlerin yapılması ile bu durumların ilerletilebilmeleri yeni gösterilmiştir. Yüksek konsantrasyonda NaOCl sıklıkla kullanılmakta ama risk-yarar açısından tartışmalıdır. Apikal foramenden yanlışlıkla sızması doku hasarları ve ağrılı durumlara yol açar. Bununla beraber antibakteriyel kapasitesi oransal olarak ilerletilmemiş gözükmektedir. Pashley ve arkadaşları çeşitli dokuların farklı NaOCl yoğunluklarına gösterdikleri reaksiyonları değerlendirmişlerdir (82). Tam güçlü NaOCl nin (% 5.25) sağlıklı dokulara şiddetli zararlar verdiği ve güvenle kullanılabilen yoğunluğu % 0.5 ile % 1 arasında olduğu bulunmuştur. Modern enstrümantasyon tekniklerinin Shuping ve arkadaşlarının (81) çalışmasında ele alınandan daha etkili olduğu tartışıldığında ise bu konuda yapılmış olan çalışmalara dayanarak, en modern enstrümantasyon tekniklerinin kullanılması ile bile tam olarak bakteriyel azalmayı sağlamanın zor olduğu görünmektedir (68). 4.2.3. Kanal içi medikasyon Kanal içi medikasyon, enstrümentasyon ve yıkamadan sonra kalan bakterilerin tamamen öldürülmeleri için geniş bir şekilde kullanılmıştır. Birçok farklı medikament yıllar boyu kullanılmıştır. Bunların hepsi kanalda etki gösterebilmeleri için birkaç dakikalık kalma süresine ihtiyaç duyarlar bu da onların çok aşamalı kök kanal tedavisi seansında kullanımlarını sınırlandırmaktadır (68). Gergely ve DiFiore Amerika daki dişhekimliği okullarında kullanılan medikamentler ile ilgili bir araştırma yapmışlardır (19). Yaygın olanları kalsiyum hidroksit, öjenol, iyodin potasyum iyodür, gluteraldehit, formokrezol, kafurlu para 17
klorofenol, kristol, beechwood krezot çeşitli antibiyotik kombinasyonlarıdır. Bu ajanların klinik yararları sorgulanmıştır. Messer ve arkadaşları buhar formasyonuna bağlanan medikamentlerin kısa süreli etkiye sahip olduklarını göstermişlerdir (83, 84). Pulpa odasına yerleştirilen kamfor mono klorfenol (CMCP) e bastırılan pamuk peletler ilk 24 saat içinde aktif para kloro fenollerinin etkisini % 90 olarak kaybederler. Lewis formaldehit içerikli medikamentlerin kullanım tehlikelerini incelemiş ve onun mutajenik potansiyeli gibi ajanın sistemik yayılmasını da göstermiştir (85). Byström ve arkadaşları 4 haftalık olarak yerleştirilen kalsiyum hidroksitin CMCP veya kafurlu fenole göre daha etkili olduğunu bulmuştur (86). Kalsiyum hidroksit kanal kültürlerinin % 97 sinde negatif sonuç meydana getirir buna karşın diğer medikamentler bu başarıyı tedavi edilmiş kanalların 2/3 ünde elde ederler. Sjörgen ve arkadaşları 7 günlük kalsiyum hidroksit medikamenti kullanımının kanal bakterilerini negatif kültür veren bir seviyeye indirmek için yeterli olduğunu göstermişlerdir (87). Shuping ve arkadaşları NaOCl ile yıkama sonrası kalsiyum hidroksit medikamentini kullandıklarında enstrümantasyon için NİTİ tekniklerin kullanımından sonra kanal bakterilerinin % 93 olarak azaldığını belirlemiştir (81). Enfekte kanallarda bakterilerin tam olarak uzaklaştırılmaları için 4 haftalık kalsiyum hidroksit kullanımı şüphe altındadır. Reit ve Dahlén 2 haftalık kalsiyum hidroksit kullanımından sonra kanalların % 26 sında inatçı enfeksiyonların varlığını göstermişlerdir (88). Orstavik ve arkadaşları bir haftalık kalsiyum hidroksit kullanımından sonra kök kanallarının % 35 inde inatçı bakteriler görmüştür (74). Barbosa ve arkadaşları benzer sonuçları rapor etmişlerdir (89). Sjögren ve arkadaşları çalışmalarında enstrümantasyon yapıldıktan sonra ultrasonik enerji ile yıkama solüsyonu uygulamış ve kalsiyum hidroksit uygulamışlardır (87). Ultrasonik kullanımı ile ne derecede bakteriyel azalma sağlandığı sadece 7 günlük kalsiyum hidroksit kullanımının ne şekilde katkıda bulunduğu iyi bir şekilde bilinmemektedir. Diğer araştırmacılar bazı bakterilerin kalsiyum hidroksitin etkilerine rezistans gösterdiklerine dayanarak rutin kullanımını sorgulamışlardır. Stevens ve Grossman (90) ve Haapasalo ve Orstavik (91) E. faecalisin etkili bir şekilde kalsiyum hidroksit ile ölmediğini göstermişlerdir; bu organizma Reit ve Dahlén (88) tarafından yapılan çalışmada da izole edilmiştir. Nekrotik pulpa ve asemptomatik periapikal lezyonları 18
olan dişlerin primer tedavilerinde, Molander ve arkadaşları hem iyodin potasyum iyodür hem de kalsiyum hidroksit içeren medikasyonların antibaktriyel etkiyi arttırdığını göstermekte başarısız olduğunu bulmuşlardır (92). İyodin potasyum iyodür tedavisi gören 50 olgunun % 44 ünde hem fakültatif hem de anaeroblar kültür ile belirlenmişlerdir. Kalsiyum hidroksitin eklenmesi sadece % 80 lik bir negatif kültürle sonuçlanmıştır, ancak E. faecalis sadece olguların 2 sinde (% 4) görülmüştür. Bundan dolayı o çalışmanın bulguları, biyokimyasal preparasyondan sonra iyodin potasyum iyodürün kullanılması, tahmin edilebilen negatif kültür verilmesinde başarısız olduğu biçimindeki Engström ve arkadaşlarının gözlemlerini onaylamaktadır (93). Bu gözlemler, enfekte kök kanallarında intra kanal medikamentlerin kullanımının bakteri sayısında azalmaya yol açmasının yanında inatçı olanların tamamen yok edilmelerinde başarısız olduklarını göstermektedir. Su ile hazırlanan kalsiyum hidroksitin bazı çalışmalarda beklentilerin karşılığını verdiği ve diğer bazı çalışmalarda etkisiz olarak işlev gösterdiği saptanmıştır. Bu açıdan, çok seanslı kanal tedavisi yaklaşımı için güvenilebilen bir dayanak iddia edilemez (68). 4.3. Kanal Doldurulmasında Bakteriyel Gömülme Tek seansta dişin doldurulması için genel tartışmalardan biri kalan bakterilerin kritik öneme sahip olmadıkları çünkü kök kanal dolgu materyalinin onları gömdüğüdür. Günümüzde bu kavramı reddeden ya da destekleyen raporların sayısı çok azdır. Köpeklerde yapılan bir çalışmada, Katebzadeh ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, vital ve enfekte olmayan pulpa kanalı geniş boyutlara ulaşana kadar genişletilip sonrasında deneysel olarak enfekte edildi, daha sonra apikal lezyonlar radyografik olarak tespit edildi (94). Bazı kanallar bu enfekte durumda doldurulup diğerleri kanal doldurulmadan önce dezenfekte edildiler. İyileşme histolojik olarak incelendiğinde, doldurma öncesinde dezenfekte edilmeyen kanallarda iyileşme görülmesine rağmen, bunlar kanalların doldurulmasından önce dezenfekte edilen kanallardaki gibi değildir. Çalışmanın sonucu kök kanal dolgu materyali ile bakterilerin gömülmesi kanal içindeki bakteri ürünlerinin çevre periradiküler dokulardan uzak tutulmaları için uygun bir yöntem olabileceğini düşündürmektedir. Diğer yandan günümüzde kullanılan kanal doldurma metotları bu tahmine ulaşabilme yeteneğine sahip değillerdir. Katezadeh in çalışmalarının bulguları, kanal doldurulmasının bakterilerin yok edilmesine yol 19
açmayacağını belirleyen sızıntı çalışmalarından elde edilen gözlemleri vermemektedir (95, 96, 97, 98). Bundan dolayı gömülme maksimal başarı için güvenilebilen bir yöntem değildir. Sjögren ve arkadaşlarının kanal tedavisi yapılmış 53 diş üzerinde yaptığı 5 yıllık takip sonrasında pozitif kültür sonucu olan dişler daha az başarılı sonuçlar vermişlerdir (99). Dişlerin hepsi kök kanal dolgusundan önce kültüre tabi tutulmuşlardır. Pozitif kültür ile doldurulan 22 dişten % 68 i başarılı sayılmıştır. Kalan 31 diş doldurma öncesinde negatif kültüre sahiptiler ve % 94 oranında da başarılı olmuşlardır. Başarı oranlarındaki fark % 5 seviye ile istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Diğer hiçbir faktörün klinik sonuçları etkilediği gözükmemektedir ve bu da daimi kanal dolgusunun bir antimikrobiyal pansuman ile medike edilmeden ertelenmesi gerektiği sonucunu meydana getirmiştir. Kök kanal tedavilerinin sonucu açısından negatif kültürün klinik önemi tartışılmıştır. Yanlış negatif ve yanlış pozitif örneklerin ikisi de sonuçları etkileyebilirler ve dentin tübüllerinde takılan mikroplarınl konvansiyonel örnekleme prosedürleri ile belirlenemezler (100). 4.3.1. Apeksin yönetimi Kanal dolgusu ile bakterilerin gömülmesi kök kanal tedavisinin sonuçlarında önemli bir rol oynadığından, kanal doldurulmasının etkilerini ilerleten veya azaltan faktörler göz önünde tutulmalıdır. Bu kavramda önemli olan bir husus enstrümantasyon fazında apeksin yönetilmesidir. Anatomik çalışmalar, foramenin lokalizasyonunun tahmin edilemez olduğunu ve bazen anatomik apeksten daha uzakta olabileceğini göstermişlerdir (14, 101). Eğer enstrümantasyon dikkatsiz bir şekilde yapılırsa ve kök kanalının kapatılması için uygun bir boyda yönetilmezse, fazla enstrümantasyon riski doğal olarak ortaya çıkacaktır. Daha büyük eğelerle yapılan fazla enstrümantasyonlar forameni genişleterek apikal ortama oval şekilde bir açılım meydana getirirler. Bu hata başarılı bir kök kanal tedavsi elde etmenin karşısında duran en olumsuz faktörlerden biri gibi görünmektedir (93, 102). Bu durum birçok hasara yol açabilir. Enfekte nekrotik pulpa durumunda, kanalın apikal bölgesinde kalan bakterilerin besin kaynakları dramatik bir şekilde artırılabilir. Sadece bakterilerin sayısı değil ayrıca spesifik patojenlerin sayısı da artar. Normalde, bakteriler kök kanal ortamında oldukça seyrek durumlarda yaşarlar. Foramenin genişletilmesinden sonra, periapikal enflamatuar 20
süreçlerden serbest bırakılan eksüdanın serum faktörleri bakterilere yüksek bir besin kaynağı sağlayabilirler. Bu diğer yandan konakçının savunmasını dengesizleştirerek endodontik flare-up ın ortaya çıkmasına yol açabilir. Apeksin enfekte eğeler ile eğelenmesi enfekte debrisin periapekse hareket ettirilmesi ile bu potansiyel etkiye katkıda bulunulur (68). Fazla enstrümantasyon kök kanalının doğru bir apikal doldurulmasını elde etme olasılığını zayıflatabilir. Eğer oval şekilde bir açılma meydana gelirse, yuvarlak güta perka konları o alanı kapatamazlar. En iyi durumda bir kanal patı ile boşluk kapatılabilir ancak genelde dolgu ve kök kanalı arasında bir boşluk kalır ve bu da bakterilerin büyümesine olanak sağlar (103). Apeks bütünlüğünü tehlikeye atmamak için enstrümantasyon her zaman foramenden kısa bir mesafede yapılmalıdır. Bir pulpektomide enstrümantasyonun radyografik apekse 1-2 mm mesafede bitirilmesinin avantaj sağladığı ispatlanmıştır (105, 106). Devital pulpaya sahip dişlerde, enstrümantasyon kanalın enstrüme edilmeyen bölgelerinde kalan bakterilerin riskini azaltmak için daha yakın yapılmalıdır. Tek seanslı tedavinin uygulanabilir bir tedavi yaklaşımı olduğunu belirlemek için yeterli gözlem süreleri ile yeterli sayıda olgunun karşılaştırmalı klinik deneylerce incelenmeleri gereklidir. Raporlar ortaya çıkmaya başlamıştır ancak sağlanan veriler hala yetersizdir (107, 108). 4.4. Klinik Açıdan Bakış Kök kanal tedavisinin kabullenilen ideali kök kanallarının enstrümantasyon fazının sonunda bakterilerden arınmış olmalarıdır. Bu hedefe ulaştıktan sonra daimi kanal dolgusu yapılmalıdır. 4.4.1. Klinik veya radyografik olarak apikal periodontitis bulgusu olmayan vital pulpalı dişler/ nekrotik pulpalı dişler Bu incelemede sunulan raporlara dayanarak, bu kanallar tedavi başlangıcında bakterilerden yoksun olarak görülebilirler. Bundan dolayı kesin aseptik tekniklerin sağlanması kullanılır ve tüm tedavi aşamalarının optimal olarak gerçekleştirilmeleri için yeterli zaman mevcuttur, tek seanslı kanal tedavisi yapılabilir. 21
4.4.2. Nekrotik pulpa ve apikal periodontitisi olan dişler Günümüzde bu dişlerdeki bakterilerin tamamen uzaklaştırılmaları, hatta düşük doku toksisite potansiyeli olan intra kanal medikamentlerin kullanımıyla bile ulaşılması zordur. Bununla beraber, kök kanal tedavisinin başarılı sonucu için kritik bir aşama olarak bakteriyel azalmayı önemsememek ciddi bir sorun yaratmaktadır. Apikal periodontitis ile ilgili preoperatif diagnoza sahip olan veya olmayan dişlerin kök kanal tedavsi sonuçlarını kıyaslarsak, istenilen sonuçların çoğu apikal periodontitisi olmayan dişlerde bulunmuştur (108, 109, 110, 111). Ayrıca, birçok çalışmada negatif kültürden sonra doldurulan dişlerin pozitif kültürden sonra doldurulan dişlere göre daha iyi sonuçlar verdikleri gösterilmiştir ancak bu durum her zaman istatistiksel olarak belirlenemez (93, 99, 112, 113, 114). Negatif kültür kanallarda bakterisiz ortam anlamına gelmediğinden, bu durumun pozitif kültürden sonra doldurulanlara göre daha az bakteri sayısı gösterdiklerini düşünmek doğrudur. Bu durum, kök kanal tedavilerinde rutin bir şekilde bakteriyel kültürün kullanılması şeklinde yorumlanmamalıdır, bunun yerine enstrümantasyon sonrası az sayıda bakteri olası olarak bulunduğunda daimi dolgunun yapılması bize başarıyı sağlayabilir. 4.4.3. Bu hedeflere nasıl ulaşılır? Enstrümantasyon sonrasında kanal içi medikamentasyonun etkinlik derecesi ile ilgili literatürde önemli şüphelerin varlığına rağmen, hiç kimse enstrümantasyon ve yıkama sonrasında daha fazla bakteri azalmasında kanal içi medikamentlerin etkisiz olduklarını iddia edemez. Kanal içi medikamentler kullanıldığında kalsiyum hidroksit güncel bir seçenektir. Enstrümante edilmiş kök kanal alanının doldurma öncesinde kök kanal sisteminde kalan organizmaların besin kaynaklarını engeller. Aynı mekanizma ile büyümeleri de engellenmiş olur. Bakterilerin üremesini etkilemeyen antibakteriyel etkilerine rağmen, hidroksil iyonlarının serbest kalma avantajları ile bakteriyel organizmalar üzerinde öldürücüdür (115). Bundan dolayı kalsiyum hidroksit seanslar arasında kullanılmak üzere ideal bir kanal içi medikamentidir. Anlatılan tüm bu hususlara dayanarak endodontik çalışmaların rutin klinik işlemlerinde aşağıdaki tavsiyeler savunulmaktadır: 22
Tek aşamalı kanal tedavisi vital olgularda ve apikal periodontitis bulgusu bulundurmayan vital olmayan travmatize olgularda tedavinin her aşamasına dikkat edilerek kullanılabilir. Enfekte olgularda mekanik enstrümantasyon ilk seansta bitirilmelidir. Aynı seansta dokular için minimal toksisiteye sahip olan yıkama solüsyonu (% 0.5-1 NaOCl) da kullanılmalıdır. Kalsiyum hidroksit dişin tekrar açılmasını gerektiren semptomların görünmemesine kadar ve iyileşme süreci başlayana kadar kanal içinde kalmalıdır. Uygulamalar için gereken zaman dişin durumuna bağlıdır. Tedavinin klinik semptomların çözülmesindeki etkileri, ağrı, şişme ve fistül dahil olmak üzere, bir hafta ile bir ay içerisinde görünebilecektir. Sorunlu prognoza sahip olguların gözleme süreçleri 3-4 ay sürebilir. Olguların çoğunda karar verme ve kanalların doldurulması sadece eğer uygun koşullar sağlanırsa yapılmalıdır. Apikal periodontitisi olan enfekte dişlerdeki çalışmalara dezenfeksiyon protokolünün ilerletilmesi açısından her şeye rağmen devam edilmelidir. Çalışmalar daimi dolgu materyalinin çevre periodontal dokular üzerinde patojenik etkileri meydana getiren kalan bakterilerin uzaklaştırılmasında odaklanmalıdır. Bu biçimdeki metotlar var olduğunda, dezenfeksiyon süreçleri ile ilgili daha az vurgu gerekebilir. 23