BÜYÜMESİ TAMAMLANMIŞ SINIF III ANOMALİSİ BULUNAN HASTALARIN CERRAHİ OLMAYAN ALTERNATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ

1 T.C İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BÜYÜMESİ TAMAMLANMIŞ SINIF III ANOMALİSİ BULUNAN HASTALARIN CERRAHİ OLMAYAN ALTERNATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ Hazırlayan Seher Nazlı ULUSOY Danışman Prof. Dr. Tancan UYSAL Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Kasım 2013 İZMİR

2 İÇİNDEKİLER 1. ÖZET 2. ABSTRACT 3. GİRİŞ 4. GENEL BİLGİLER 4.1.İskeletsel Sınıf III Maloklüzyonun Farklı Çekim Uygulamalarıyla Alternatif Tedavisi 4.1.1. Mandibuler Tek/İki Keser Diş Çekimi ve Striping Uygulamaları 4.1.2. Mandibuler Premolar Dişlerin Çekimi 4.1.3. Mandibular 1. Molar Dişlerin Çekimi 4.1.4. Mandibular 2. Molar Dişlerin Çekimi 4.1.5.Mandibuler 3. Molar Dişlerin Çekimi ve Mandibular Dentisyonun Distalizasyonu 4.2. İskeletsel Sınıf III Maloklüzyonun Elastiklerle Alternatif Tedavisi 4.2.1.İntermaksiller (Sınıf III) Elastik Uygulamaları ve İlave 3. Düzen Bükümleri 4.3. İskeletsel Sınıf III Maloklüzyonun Sabit Mekaniklerle Alternatif Tedavisi 5. SONUÇLAR 4.3.1. Kim Mekaniğiyle Sınıf III Tedavisi 4.3.2. Tip-Edge Straight-Wire ve Begg Light-Wire Tekniği ile Sınıf III Tedavisi 4.3.3. J-Hook Headgear ile Sınıf III Tedavisi 4.3.4. Geçici İskeletsel Ankraj Ünitelerinin Kullanımıyla Sınıf III Tedavisi 6. KAYNAKLAR 4.3.4.1.Mandibular 1. Premolarların Çekimi Sonrası C-İmplant Kullanılarak Mandibular Anterior Dişlerin Retraksiyonu 4.3.4.2.Maksiller Posterior C-İmplanta Karşı Sınıf III Elastiklerle Alt Dentisyonun Bir Bütün Olarak Distalizasyonu 4.3.4.3.Tüm Mandibular Dentisyonun Mandibular Posterior C-İmplanta Karşı Açık Yay Kullanılarak Distalize Edilmesi 4.3.4.4.Sınıf III Maloklüzyonun Kompanzayon Tedavisinde C-Tüp Mini Plak Kullanımı 4.3.4.5.TAD ın direk kullanımı 4.4.4.6. TAD ın indirek kullanımı

3 Şekil Listesi Şekil 1. (A-C) Sınıf III maloklüzyona sahip hastada diş çekimiyle kamuflaj tedavisi uygulanmıştır. Premolar diş çekimiyle anterior çapraz kapanışn düzeltilmesine rağmen fasiyel profilde iyileşme görülmemiştir.(d) Tedavi öncesi ve sonrasında alınan sefalometrik radyograflar keser dişlerin aşırı kompansasyonunu göstermektedir Şekil 2. Sınıf III hastalarda diş çekimi ve oluşan okluzal ilişki. Şekil 3. Mandibuler ikinci moların meziyalinde konumlanan loop ve ön bölgede lehimlenmiş J-hook headgearın çıkıntısı ile mandibuler ikinci moların distalizasyonu Şekil 4. Mandibuler ikinci moların distal pozisyonu ve mandibuler birinci moların J-hook headgear ile distalizasyonu için klavuz(jigs) Şekil 5. Mandibuler ikinci premolarların elastik chain ile dislalizasyonu ve J-hook ile kanin dişler ve mandibuler keser dişlerin retraksiyonu Şekil 6. Tedavi öncesi fasiyal ve intraoral fotoğraflar Şekil 7.Tedavi sonrası fasiyal ve intraoral fotoğraflar Şekil 8. Sınıf III maloklüzyonun tedavisinde sabit ortodontik apareylerin biyomekaniği Şekil 9. Minividadan uygulanan retraksiyon kuvvetinin yönü mandibuler arkın direnç merkezinin üzerinden uygulandığı için, mandibuler ark distalize olurken saat yönünün tersine rotasyon yapar ve okluzal düzlem düzleşir. Öte yandan, molar distalizasyonu negatif overbite ın azaltılması için faydalıdır. Bu iki faktörün etkisiyle, anterior çapraz kapanış düzeltilebilir ve ideal overbite ve overjet sağlanabilir. Noktalı çizgi retraksiyon kuvvetini; krmızı nokta ise mandibuler arkın direnç merkezini göstermektedir. Şekil 10. C-tipi TSAD ın şematik gösterimi: (A) C-Implant, sürtünme mekanizmalı 2 kısımdan oluşmaktadır(baş ve gövde kısmı); (B) C-Tube Mini-Plak, tüp şeklindeki baş kısmı 2 adet Mini-Plak ankor vidayla desteklenmektedir; (C) C-Palatal Mini-Plak Şekil 11. 28 yaşında erkek hasta: Mandibuler posterior bölgedeki C-implanta karşı uygulanan open-coil spring ile tüm mandibuler dentisyonun distalizasyonu. (A,B) tedavi öncesi; (C,D) open-coil spring uygulamasından 4 ay sonra; (E,F) tedavi sonrası Şekil 12. (A)Sağ retromolar bölgede I-şekilli C-Tube Mini-Plak (B)C-Tube Mini-Plağın mandibuler sağ premolar ve molarları distalize ederken ağız içi uygulaması Şekil 13. (A) C-Tüp Mini-Plağa bağlı pirinç telden uzatma kolu. Bu uzatma kolu Mini-Plağın kalın dişeti dokusuna gömüldüğü vakalarda Mini-Plağın başarısını sürdürmesini sağlamaktadır.. (B) Radyografik görüntü (C) Ağıziçi uygulaması

4 Şekil 14. Mini-implant ve elastik kullanılarak uygulanan Sınıf III kamuflaj tedavisinin şematik çizimi. (A)Üst arkta Mini-implant ankrajı ve elastikler önemli boyutta yan etkisi olmayan konvansiyonel Sınıf III mekaniklerle benzer sonuçlar oluşturmaktadır. (B)Alt ikinci premolar ve birinci molar arasındaki Mini-implant ankrajı ve elastikler alt molarların intrüzyonu ve okluzal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonuna neden olmaktadır. (C) Retromolar bölgede uygulanan Mini-implant ankrajı ve elastikler alt molarların extrüzyonu ve okluzal düzlemin saat yönünde rotasyonuna neden olmaktadır Şekil 15. Geçici ankraj üniteleriyle(tad) Sınıf III tedavisinin şematik gösterimi. (A) Retromolar bölgeye yerleştirilen TAD ın direk kullanımı. (B) İnterradiküler bölgeye yerleştirilen TAD ın direk kullanımı (C) TAD ın Sınıf III elastiklerle indirek kullanımı

5 ÖZET Sınıf III malokluzyonlar, maksillofasiyal deformiteler içinde en ciddi anomalilerden biridir. Günümüzde büyümesi devam eden ve büyümesi biten sınıf III hastalarda tedavi yaklaşımları farklılık göstermektedir. Büyüme dönemindeki çocuklarda yüz büyümesinin yönlendirilmesi etkili bir tedavi yaklaşımıdır. Bu amaçla; çenelik, yüz maskesi veya bazı fonksiyonel apareyler kullanılmaktadır. Erişkin dönemdeki bireylerde ise sabit ortodontik tedaviler ve ortognatik cerrahi yaklaşımları uygulanmaktadır. Özellikle şiddetli ve estetiğin ön planda olduğu vakalarda ortognatik tedavi daha ideal sonuç vermektedir. Bu tarz vakalarda tedavi kararını verirken ayrıntılı bir klinik muayene, sefolometrik değerlendirmeler ve hastanın tedaviden beklentileri dikkate alınmalıdır. Ortognatik cerrahi çoğu birey için uzun bir hazırlık süreci gerektiren, zor ve korkutucu bir tedavi şekli olabilmektedir.birçok hasta cerrahi prosedürlerdeki zorluklar sebebiyle ortognatik cerrahi konusunda tereddüt etmektedir. Estetik açıdan fazla problem bulunmayan sınıf III anomalinin şiddetli olmadığı vakalarda sabit ortodontik mekaniklerle kamuflaj tedavisi uygulanabilmektedir. Kamuflaj tedavi alternatifiyle hastaya ortognatik cerrahi prosedürünün dışında bir tedavi seçeneği sunulabilmekte ve hastanın isteği doğrultusunda tedavi kararının verilmesi gerekmektedir. Bu seminerde büyümesi tamamlanmış sınıf III anomalisi bulunan hastaların cerrahi olmayan alternatif tedavi seçenekleri tartışılmıştır.

6 ABSTRACT Skeletal Class III malocclusion is one of the most severe maxillofacial deformities. Nowadays, treatment approaches which is seen on growing and ungrowing class III patiens might be different. In growing children facial growth modification can be an effective method. Orthopedic appliances such as chincup, face mask, maxillary protraction and the functional appliances are mainly used for the correction of Class III malocclusions. In adults fixed orthodontic treatment and orthognathic surgery is required. Ortognatic treatment would have considerably ideal result particularly on the cases which are more severe and esthetic. When the decision of threatment is taken at this kind of cases the expectations of the patient from treatment, sepholometric evaluation and detailed clinical check up should be considered. Ortognatic surgery might be a difficult and scary treatment method which requires long preparetion period for many people. Many patients may hesitate due to difficulty of surgery procedures related to ortognatic surgery. In nonsevere Class III cases which don t have many esthetic problems, camouflage treatment might be carried out with fixed orthodontic mechanics. There might be another way instead of ortognatic surgery procedure through camouflage treatment and that kind of treatment decision should be taken according to patients approval. The nonsurgical treatment alternatives i n nongrowing class III patients is discussed in this seminar.

7 3.GİRİŞ Angle, üst çeneyi sabit kabul ederek Sınıf III maloklüzyonu, alt çenenin anterior pozisyonu, alt dişlerin mesial oklüzyonu, alt kesici dişlerin lingual inklinasyonu olarak tanımlamıştır (1). Genel olarak sınıf III anomalileri iki grupta incelemek mümkündür (2). A.Fonksiyonel Sınıf III Anomaliler (Psödo prognati): Bu tip sınıf III anomalilerde alt ve üst çene yapıları normal olup, çeşitli nedenlerden dolayı (prematür kontak, taklitçilik, tonsilla hipertrofisi vb.) alt çene kapanış anında daha önde konumlanır. Bu durumun uzun süre devam etmesi halinde morfolojik hale dönüşür. B.Morfolojik Sınıf III Anomaliler: Bu anomaliler de üç alt grupta incelenmektedir. 1-Üst çenenin normal konumlandığı, alt çenenin prognatik olduğu durumlar: Alt çene uzayın her üç yönünde, özellikle sagittal yönde aşırı büyümüştür. 2-Alt çenenin normal konumlandığı, üst çenenin retrognatik olduğu durumlar: Üst çenenin çeşitli nedenlerden dolayı normal gelişim gösterememesi veya küçük olması söz konusudur. Alt çene normal gelişim göstermesine rağmen üst çenenin önündeymiş gibi bir görüntü verir (3). 3-Üst çenenin retrognatik ve alt çenenin prognatik konumlandığı durumlar: Her iki durumun bir kombinasyonu şeklinde görünür. Sınıf III malokluzyonların görülme sıklığı, diğer maloklüzyonlara göre daha düşüktür (4). Ancak farklı toplumlarda değişen oranlarda sınıf III vakalara rastlanmaktadır. Sınıf III malokluzyonun görülme sıklığı Beyaz İngiliz ve İskandinavlarda %3-5 (5),Türklerde %6-8 (6), Çin ve Japon toplumunda bu oran %12-14 civarına kadar çıkmaktadır (18:4). Japon ortodonti hastalarının %48 inde Sınıf III maloklüzyon olduğu bildirilmiştir (7). İskeletsel Sınıf III maloklüzyonlar, geniş veya protruziv mandibula, retruziv maksilla, protruziv mandibular dentisyon, retruziv maksiler dentisyon ve bunların kombinasyonu şeklinde birçok iskeletsel ve dişsel komponent içermektedir. Ayrıca sınıf III bireyler geniş mandibular düzlem açısı, geniş gonial açı, uzun mandibula ve dişsel kompanzasyon bulgularıyla sınıf I bireylerden ayrılırlar (8). Sınıf III maloklüzyonun etiyolojisi multifaktoriyel olmakla birlikte kalıtımın en büyük etken olduğu bilinmektedir (9). Kalıtım ve çevresel faktörler arasında karmaşık bir etkileşim bir arada görülebileceği gibi, tek başına ayrı ayrı da etken faktör olarak görülebilmektedir (10). Sınıf III maloklüzyonların oluşumunda kalıtımın dışında etki eden diğer faktörler (11);

8 -Burunda tıkanıklık, sinüzit, septum deviasyonu, hipertrofik tonsiller gibi nedenler yüzünden solunum yollarındaki güçlük nedeniyle dilin aşağıda ve ileride konumlanmasına bağlı olarak mandibulanın önde konumlanması, -Dudak-damak yarıkları gibi konjenital anatomik defektler, -Kafa ve yüz kemiklerinin gelişimini etkileyerek bu kemiklerin boyutlarında değişime neden olan patolojik nedenler ve sendromlar (Akondroplazi, Crouzon veya Apert sendromu, Akromegali, Binder sendromu), -Yumuşak dokuların etkisi: Normalden güçlü üst dudak aktivitesi maksiller keserler ve alveolar çıkıntılara baskı yaparak maksillanın antero-posterior gelişiminin etkilenmesi, -Dilin pozisyonu (makroglosi yada lingual frenulumun kısalığına bağlı korpusun kafa kaidesine göre önde konumlanması), -Prematür kontaklar nedeniyle alt çenenin zorunlu olarak önde konumlanması, -Taklitçilik, herhangi bir nedenle çocuğun alt çenesini önde konumlandırma alışkanlığına sahip olması, -Üst çenede diş eksikliği, gömük dişler, erken çekimlere bağlı üst çenenin boyut olarak küçük kalması, Yirminci yüzyılın başlarında uzak röntgen tekniklerinin bulunması ve ortodontide tanı ve teşhis materyali olarak bunların kullanılmaya başlanmasıyla sınıf III anomalilerin hangi çeneden kaynaklandığı konusunda önemli ilerlemeler kaydedilmiştir (12). Bu yolla alınan sefalometrik radyografilerle çene ve dentisyon ilişkileri daha iyi değerlendirilmiş ve büyüme yönleri daha açık şekilde ortaya konabilmiştir (13). Böylece, önceleri sınıf III anomalilerin alt çeneden kaynaklandığı düşünülürken, üst çeneden de kaynaklanabileceği ortaya konmuştur. Literatürde, bu anomalilerin %9,1-45,2 oranında alt çene ileriliğinden, %19,5-37,5 oranında üst çene geriliğinden veya %1,5-30 oranında ise her iki durumun kombinasyonundan oluştuğu belirtilmiştir (14). Ortodontide anomalinin oluştuktan sonra tedavi edilmesi kadar, anomali oluşmadan koruyucu tedavilerle önlenmesi de önem taşımaktadır. Pseudo sınıf III anomalilerin iskeletsel bir hal almaması için süt dentisyonda oluşan prematür kontakların möllenmesi, alt eğri yüzeyli apareyle oluşan anterior çapraz kapanışın düzeltilmesi, parmak emme, uzun süre yalancı emzik ve biberon kullanımı, dudak emme gibi kötü alışkanlıkların önüne geçilmesi, burun solunumunu engelleyen nazal obstrüksiyon etkenlerinin eliminasyonu gibi koruyucu tedaviler uygulanmaktadır (15). Günümüzde büyümesi devam eden ve büyümesi biten sınıf III hastalarda anomalinin kaynaklandığı çeneye yönelik tedavi yaklaşımları farklılık göstermektedir (12).

9 Büyüme dönemindeki çocuklarda büyümenin yönlendirilmesi başlıca tedavi yaklaşımı olup tedavileri, çenelik (chincup), yüz maskesi (reverse headgear), ve Frankel III apareyleri gibi araçlarla yapılır. Erişkinlerde ise, ortodontik ve ortognatik cerrahi tedavilerinin beraber yapıldığı girişimler günümüzün geçerli yöntemleridir (16). Büyümesi devam eden çocuklarda üst çeneye göre ileride konumlanmış alt çeneyi normal konumuna getirmek, alt çenenin büyümesini sınırlamak amacıyla çenelik uygulaması uzun yıllardır kullanılan bir yöntemdir. Ortopedik etki elde etmek için, alt çenede her bir tarafa 250-900 gr kuvvet uygulanmış ve alt çene aşağı arkaya doğru rotasyon yapmıştır (17). Uygulama sonrası ramus büyümesinin azaldığı ve kondiler büyümenin yeniden yönlendiği gösterilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, çeneliğin dentoalveoler düzeyde etkili olduğu ve ön çapraz kapanışın düzelmesinde alt çenenin aşağı-arkaya rotasyonunun yanı sıra üst keser protruzyonu ve alt keser retrüzyonunun da oldukça etkili olduğu belirtilmiştir (18). Sınıf III anomalinin üst çenenin gelişim geriliğinden kaynaklandığı durumlarda uygulanan tedaviler üst çenenin gelişimini ileriye doğru yönlendirmektedir. Delair ve ark. (19) bu amaçla alın ve çene ucundan destek alan Ortopedik Yüz Maskesi adı verilen aygıtı geliştirmiştir. Ortopedik yüz maskesi sıklıkla uygulanan bir aygıt olup; zamanla bazı değişikliklere uğramış ve üst çenenin ileri hareketine yardımcı olması amacıyla Hızlı Palatal Ekspansiyon (RPE) gibi sutural açılım sağlayan çene genişletme sistemleri ile beraber kullanılmıştır (20). Literatürler incelendiğinde RPE işlemi sonrasında üst çenenin çevresindeki suturlardan ayrılarak serbestleştirildiği ve bu suturlarda hücresel aktivitenin başladığı; sonuç olarak bu durumun üst çene protraksiyonu sırasında protraksiyon miktarını arttırıcı yönde etkisi olduğu bildirilmiştir (21). Tedavilerin esas sonuçları; üst çenenin ileri yönde hareketi, alt çenenin arkaya rotasyonu, üst keserlerin labial ve alt keserlerin lingual yönde hareketi şeklinde belirtilmiştir (22). Sınıf III anomalilerin tedavisinde her iki çeneyi de etkileyen apareyler de kullanılabilmektedir. Bunlardan biri çiğneme kaslarını etkileyerek çene kemiklerinde hedeflenen morfolojik değişiklikleri sağlayan Fonksiyon Düzenleyici apareylerdir (12). Bunlardan Frankel III apareyi ile; mental, buksinatör ve orbikülaris oris kas aktiviteleri elimine edilerek, normal fonksiyonların stimülasyonu sayesinde üst çenede ileri yön gelişimi sağlanırken, alt çenedeki gelişim frenlenmektedir (23). Erken yaşlarda tedavi görememiş sınıf III anomalisi bulunan bireyler ilerleyen yıllarda cerrahi tedaviyle ve/veya sabit ortodontik mekaniklerle tedavi edilebilmektedir.bu tarz vakalarda tedavi kararını verirken ayrıntılı bir klinik muayene, sefolometrik değerlendirmeler ve hastanın tedaviden beklentileri dikkate alınmalıdır (12). Problemin mandibulanın ileride

10 konumlanmasından kaynaklandığı durumlarda Sagital Splint Osteotomisi, maksillanın yetersiz olduğu durumlarda LeFort I osteotomisi, kombine vakalarda ise LeFort I ve Sagital Splint Osteotomisi beraber uygulanmaktadır (9). Son yıllarda maksilla ve orta yüzde hipoplazi bulunan sınıf III vakalarda distraksiyon osteogenezisi de bir alternatif yöntem olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ortognatik cerrahi çoğu birey için uzun bir hazırlık süreci gerektiren, zor ve korkutucu bir tedavi şekli olabilmektedir (12). Birçok hasta cerrahi prosedürlerdeki zorluklar sebebiyle ortognatik cerrahi konusunda tereddüt etmektedir. Estetik açıdan fazla problem bulunmayan sınıf III anomalinin şiddetli olmadığı vakalarda sabit ortodontik mekaniklerle kamuflaj tedavisi uygulanabilmektedir. Kamuflaj tedavi alternatifiyle hastaya ortognatik cerrahi prosedürünün dışında bir tedavi seçeneği sunulabilmekte ve hastanın isteği doğrultusunda tedavi kararının verilmesi gerekmektedir (12). Seminerimizin amacı; büyümesi tamamlanmış sınıf III anomalisi bulunan hastaların cerrahi olmayan alternatif tedavi seçeneklerini değerlendirmektir.

11 4.GENEL BİLGİLER Sınıf III hastaların çoğunda anomaliden sorumlu tek bir neden yoktur (24). Sınıf III maloklüzyonlar çoğunlukla iskeletsel ve dentoalveoler komponentlerin kombinasyonunu göstermektedir.(25) Bunun ötesinde genetik ve çevresel faktörler arasında sinerjistik, izole yada zıt yönde karmaşık etkileşimler bulunmaktadır (26). Sınıf I hastalarla kıyaslandığında sınıf III hastalarda; kısa anterior kafa kaidesi, dar kafa kaidesi açısı, kısa ve retrüziv maksilla, geniş gonial açı, artmış anterior yüz yüksekliği, mandibular prognatizm, prokline üst keserler, retrokline alt keserler gibi anormal sefalometrik ölçümler rapor edilmiştir (27). Hangi tedavi kararının endike oluğu anteroposterior ve vertikal iskeletsel uyumsuzluğun derecesine, keser dişlerin inklinasyonu ve pozisyonuna ve dentofasiyal görünümüne bağlıdır (28). Klinik olarak sınıf III hastalar konkav profil, retrüziv nazomaksiller bölge ve belirgin alt yüz özellikleri göstermektedir. Alt dudak genellikle üst dudağa göre önde konumlanmaktadır. Üst ark genellikle alt arka göre dardır; overjet ve, overbite azalmış yada negatif değerde olabilmektedir (29). Yetişkinlerde sınıf III anomaliyi ortognatik cerrahi olmaksızın tedavi etmek oldukça zordur (30). Çalışmalar yaşla birlikte sınıf III moloküzyonun kötüleştiğini rapor etmiştir (31). Bu yüzden sınıf III maloküzyonu tedavi etmedeki zorluk zamanla artmaktadır (32). Bunun yanısıra bir çok hastada çocukluk döneminde tedavi olmasına rağmen adolesan dönemdeki büyüme atılımıyla maloklüzyon nüks ettiği yada erken dönemde tedavi olma şansı bulamadığı için geç daimi dentisyonda kapsamlı ortodontik tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır. Bu durum güvenli ve başarılı bir tedavi için zorluk çıkartmaktadır (32). Ancak şiddetli sınıf III deformite gösteren hastaların çoğunda normal oklüzyon ve estetik profilin sağlanabilmesi için tek seçenek ortagnatik cerrahidir. Bunun yanı sıra, Çin de bu tip hastaların çoğunluğunun cerrahi tedaviyi reddettiği ifade edilmiştir (32). Üstelik sınıf III iskeletsel deformiteye sahip hastaların ortodontik tedavi görmek istemesinin nedeni genellikle yüz profilidir (32). Yaş ve büyüme-gelişim ilişkisinden dolayı daimi dentisyonda ve yetişkinlerde iskeletsel deformitelerin tedavisinde erken müdahale yöntemleri uygulanamamaktadır. Büyümesi tamamlanmış hastalarda sınıf III tedavisi dentoalveoler kompanzasyon veya kamuflaj tedavisi ve ortognatik cerrahi uygulamalarını içermektedir (33). Cerrahi tedavi olmak istemeyen ve yüz görünümünden memnun olan hastalar için altta yatan iskeletsel deformiteyi düzeltmeksizin dentolveoler kompanzasyonla tedavi bir seçenektir (34). Ortodontik kamuflaj tedavisi hafif iskeletsel uyumsuzluğu bulunan büyümesi tamamlanmak üzere olan adolesanlarda yada yetişkinlerde uygulanmaktadır. Kamuflaj tedavisi, seçilmiş bazı dişlerin çekimi (alt keserler, premolar yada ikinci molar dişler),

12 mandibular posterior segmentin distal tipingini sağlamak için Kim mekaniğinin kullanılması yada tüm mandibular dentisyonun distalizasyonu için mini vida kullanımı gibi uygulamaları içermektedir. (35). Bu teknikler kabul edilebilir keserler arası ilişki ve stabil oklüzyonu sağlamaktadır (36). Prognatik mandibulaya sahip sınıf III yetişkin hastalarda normalde optimal stabilite için ortognatik cerrahiyle kombine ortodontik tedavi seçeneği uygundur. Bunun yanısıra, iskeletsel sınıf III anomaliye sahip hasta büyük dil, anormal dil veya labial frenulum ataşmanı, çiğneme kaslarındaki bilateral dengesizlik gibi anormal çevresel faktörlere sahipse, bu durum burun solunumunun bozulmasıyla dilin anteriorda konumlanması, ağız solunumu eğilimi, maksiller arkın daralması, mandibulanın aşağı ve arkaya rotasyonu ve bir tarafa kaymasıyla sonuçlanır.(37) Sonuç olarak dişsel maloklüzyon iskeletsel maloklüzyona dönüşebilmektedir. Graber (38) dili de içeren perioral kasların aktivitesini normal hale getirmenin çok önemli olduğunu ifade etmiştir, çünkü bu kasların fonksiyonu ve hareketi tüm iskeletsel ve okluzal patern üzerinde önemli uzun dönem etkiye sahiptir. Sınıf III maloklüzyonun düzeltilmesi; uyumlu perioral çevrenin oluşturulması, dilin perioral çiğneme kas aktivitesiyle olan dengesinin ayarlanması, maksiller arkın genişletilmesiyle dile yeterli saha oluşturarak normal solunumun sağlanması ve myofonksiyonel tedaviyi gerektirmektedir (39). Sınıf III maloklüzyonunun başarılı tedavisi için önemli bir faktör de yüzün büyüme paternidir. Azalmış alt yüz yüksekliği, derin kapanış (deepbite) ve pasif dudak kapanışı bulunan sınıf III vakanın prognozu daha iyidir. Çünkü mandibulanın geriye rotasyonuna neden olan tedavi anteroposterior ilişkinin düzelmesini sağlar (40). Cerrahi olan yada olmayan sınıf III tedavileri mandibulanın geriye rotasyonuna ve alt yüz yüksekliğinin artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle sınıf III tedavisinde hastanın hipodiverjan, ortodiverjan yada çok az hiperdiverjan olması endikedir (40). Bu maloklüzyonla birlikte alt yüz yüksekliğinin arttığı durumlarda cerrahi müdahale tek tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. Çünkü mandibulaya saat yönünde rotasyon yaptıran her tedavi alt yüz yüksekliğini arttırmakta ve sonuç olarak dudak kapanışının yetersizliğine neden olmaktadır. İskeletsel sınıf III sınır vakalarda ortodontik kamuflaj veya cerrahi tedavi uygulanıp uygulanmayacağı kararı mümkün olduğunca erken verilmelidir; çünkü uygulanacak tedavi mekaniği ve çekim kararı tedavi seçimine bağlı değişmektedir (41). İskeletsel bozukluğun şiddeti, dik yön yüz paterni, keser açıları, nazolabial açı, anterior yüz oranı, periodontal durum, tedavi sonrası oklüzyon ve estetik görünümündeki değişiklik ve kalan mandibular büyüme potansiyeli düşünülmesi gereken önemli faktörlerdir (41).

13 4.1.İSKELETSEL SINIF III MALOKLÜZYONUN FARKLI ÇEKİM UYGULAMALARIYLA ALTERNATİF TEDAVİSİ 4.1.1.Mandibuler Tek/İki Keser Diş Çekimi ve Striping Uygulamaları Tek mandibular keser diş çekimiyle tedavi, çapraşıklık olan bölgeden diş çekmenin belirgin avantajları olmasına rağmen ortodontide sık tercih edilen bir tedavi protokolü değildir (114). Tek keser diş çekimiyle tedavi alternatifinin sakıncaları, vaka raporlarına veya tedavi edilen hastalarda gözlenen çok arzu edilmeyen sonuçlardan sonra oluşan sübjektif klinik düşüncelere dayanmaktadır (115). İstenmeyen yan etkiler, kabul edilebilir limitlerin ötesinde overjet ve overbite ın artması, çekim boşluğunun tekrar açılması, kısmen iyi olmayan posterior oklüzyon, çapraşıklığın kalan dişlerde devam etmesi ve mandibular anterior bölgede estetik olmayan interdental dişeti papili kaybıdır (115). Mandibular tek keser çekiminin overbite ve overjetin artmasına neden olması (125) sınıf III hastalar için istenen bir durumken sınıf I ve sınıf II hastalar için zarar verici bir durumdur (124). Yaygın görüş, tek keser diş çekimli tedavi alternatifinin atipik, riskli ve nüks görülen vakalara saklanması yönündedir (116). Öte yandan, Riedel ve çalışma arkadaşları mandibuler arkta şiddetli çapraşıklığı olan hastalarda, bir (veya iki) mandibular keser dişin çekiminin mandibular anterior bölgede devamlı retansiyona gerek olmaksızın stabilitesi sağlayacak tek mantıklı tedavi alternatifi olduğunu ileri sürmüşlerdir (117,124). Bazı durumlarda, iki mandibular keser diş çekimi, interkanin mesafeyi genişletmeden ark forumunu sürdürme gereksinimini sağlayabilmektedir. Özellikle labial kök yüzeyinde dişeti veya kemik kaybı bulunan aşırı çapraşıklık ve protrüzyon durumlarında mandibular keser çekimi bu yazarlar tarafından endike olarak kabul edilmektedir (117,124). Kokich ve Sapiro (118), dikkatli planlama yapılmaksızın uygulanan tek keser çekimli tedavinin sonradan istenen şekilde çözülemeyen okluzal uyumsuzluklara neden olabildiğini ifade etmişlerdir. Dikkatli vaka seçimiyle tek keser diş çekiminin klinisyenlere basit tedavi mekanikleriyle iyi tedavi sonuçları elde etmeyi mümkün kıldığını savunmuşlardır. Çekimle oluşan diş boyut uyuşmazlığı Bolton analizine göre değerlendirilebilir fakat diagnostik mumlu set-up tedavi planı için en iyi alternatiftir (124). Dikkatli ve realistik bir diagnostik set-up; diş boyutu uyumsuzluğu ve okluzal sonuçların kabul edilebilir ve kalıcı olup olmadığını belirlemek için önemli bir yardımcı unsur olarak düşünülmektedir. Çekimle oluşan diş boyut uyuşmazlığını kompanze etmek için maksiller anterior dişlerde striping yapılması gerekebilmektedir (118). Set-up la maksiller keser dişlerden yapılması gereken striping işleminin miktarı belirlenebilmektedir. Birkaç yazar (118,119) dar lateral keser dişe sahip

14 maksiller dentisyonun alt keser diş çekimi için uygun bir kriter olduğunu vurgulamışlardır. Diğerleri (120,121), sınıf III eğilimi olan hastaların tek keser çekimi için diğer bir endikasyon olabileceğini; çünkü, mandibular arkta oluşan kollapsın böylesi durumlarda kabul edilebilir hatta istenen bir durum olabileceğine dikkat çekmişlerdir. Tek keser çekimi uygulanmadan önce ortodontik tedavi planında dikkatli ayırıcı diagnoza ihtiyaç vardır. Artmış overjeti bulunan sınıf II derin kapanış hastalarında keser çekiminde overjet ve overbite ın artması istenmeyen bir durumken; overbite ı azalmış sınıf III hastalarda faydalı olabilmektedir. Mandibular tek keser çekiminin oklüzyona etkileri; her arktaki çapraşıklık miktarı, iki ark arasında diş boyutu ilişkisi, maloklüzyon tipi, overbite ve overjet miktarı ve uzun dönem stabilite gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişmektedir (124). Færøvig ve Zachrisson un (122) yaptığı bir çalışmada, hafif-orta derecede sınıf III maloklüzyonu bulunan, overjet ve overbite ı azalmış, nispeten alt anterior bölgede minör çapraşıklığı olan yetişkin hastalar seçilmiş ve anterior oklüzyonu iyileştirmek için tek keser çekimi yapılmıştır. Hastaların birçoğunda tedavi sonuçlarını en iyi duruma getirmek ve interdental papili korumak için maksiller ve/veya mandibular keser dişlerden striping yapılması gerekmiştir (122). Bu çalışmada anterior oklüzyonun düzelmesinin nedeni alt keser dişlerin okluzal ve posterior yönde hareketinden kaynaklanmaktadır. Bu çalışmada önceki çalışmalara göre daha az çapraşıklığı olan hastaların seçilmesinin nedeni (1) oluşan boşluğun overjet ve overbıte ın düzeltilmesinde kullanılması ve (2) tedavi öncesinde çapraşıklığı olan yetişkin hastalarda görülmesi doğal olan interdental papil kaybı riskini azaltmaktır (123). Yazarların klinik deneyimlerine göre alt anterior bölgede çapraşıklığı olan ve keser dişlerin triangular formda olduğu vakalarda interdental dişeti papili koruyabilmek için geniş çaplı striping içeren çekimsiz tedavi yaklaşımı tercih edilmelidir. Tedavi öncesinde mandibular anterior diş boyutu fazlalığı bulunan ve keser dişlerin meziyal ve distal konturunun triangular olmadığı vakalarda keser diş çekimi daha iyi sonuçlar vermektedir. İnterdental papilin iyi korunabilmesinin nedenleri;(1)iyi vaka seçimi,( 2) gerektiğinde mandibular ve/veya maksiller dişlerden striping yapılması ve (3)her alt keser dişin optimal aksial eğimde olmasına önem verilmesidir. Buna rağmen özellikle yumuşak dokuların ince olduğu durumlarda rotasyonlu mandibular keserlerin düzeltilmesi sırasında labial dişetinde çekilme görülebilmektedir (123). Bu çalışmada ortalama tedavi zamanı beklenmeyen bir şekilde 18 aydır ve dört premolar çekimli vakalara göre tedavi zamanı kısalmamıştır. Bu durum tek keser diş çekimli vakaların başlangıçta umulduğundan daha komplike olduğu anlamına gelmektedir. Bu tedavi tekniği Kokich ve Shapiro nun ifade ettiği gibi klinisyene basit mekaniklerle iyi okluzal sonuçlar elde

15 etme imkanı sağlayamamaktadır (118). Yazarlar tedavi zamanının uzamasının nedenini mandibular kanin dişlerin linguale devrilmesi ve istenmeyen bir şekilde interkanin mesafedeki azalma olarak ifade etmişlerdir. Üste arkta sabit (alt arkta hareketli) retainer kullanılarak maksiller anterior dişlerde boşluk oluşumuna neden olabilecek mandibular keserlerin proklinasyonuna karşı çıkılabilmektedir (42). Owen (43) birkaç temporomandibular disfonksiyon bulgusu (çiğneme kasların hassasiyeti ve ağız açmada kısıtlama) bulunan iki hastada mandibular tek keser diş çekimli tedavi uygulamış, tedavi sonrasında kas hassasiyetinin ortadan kaybolduğunu ve maksimum ağız açıklığının düzeldiğini gözlemlemiştir. Tek keser diş çekim kararı; geniş interkanin mesafe, mandibular anterior diş boyutu fazlalığı, nispeten anterior bölgedeki az çapraşıklık, triangular olmayan diş formuyla desteklenmektedir. Tüm mandibular keser dişlerin, özellikle kanin dişin, dikkatli tork kontrolü tüm tedavi süresince gerekmektedir. Tedavi boyunca düşük kuvvetler uygulaması da alt keserlerde kök rezorpsiyonu olmaması açısından önemlidir.(42) 4.1.2.Mandibuler Premolar Dişlerin Çekimi Sınıf III anomalisi bulunan yetişkinlerde cerrahi olmayan kamuflaj tedavisinde mandibular keserlerin dişsel kompanzasyonu için premolar çekimleri yapılabilmektedir (9,42). Bu tedavi yaklaşımlarından ilki alt premolarların çekimidir. Sınıf III maloklüzyonların kamuflaj tedavisinde alt premolar çekimi yapıldığında hesaba katılması gereken birçok faktör bulunmaktadır. Alt keserler overjeti düzeltmek için retrakte edildiğinde çene ucu estetik olmayan bir şekilde daha protruziv bile görülebilmektedir (şekil 1)(44) Ayrıca sadece mandibular arktan çekim yapılması üst 2. molar dişin oklüzyonda olmamasıyla sonuçlanan süper sınıf III molar ilişkiyle sonuçlanmakta ve 2. molar dişlerin aşırı sürmesini engelleyici önlemler alınması gerekmektedir (44). Çekim boşluğunun kullanılmasıyla alt keser dişler retrüze edilmekte ve pozitif overjet ve overbite sağlanmaktadır. Bunun yanı sıra molarların daha da meziyal hareketi gerekmektedir.(45) Alt keser dişlerin kayda değer lingual eğimi ve çekim boşluğuna doğru distal hareketi çekimsiz vakalara göre konkav profili negatif etkilemektedir. (46) Bu durum keser dişlerin kök yüzeyinin açığa çıkması ve rezorpsiyonu gibi istenmeyen komplikasyonlara neden olabilmektedir (47,48). Anterior çapraz kapanışı düzeltmek ve molar ilişkiyi normal hale getirmek için üst ark ileriye, alt ark geriye hareket ettirilmelidir (49). Bu nedenle üst arktan diş çekimi yapılması genellikle tercih edilmemektedir (49). Alttan birinci premolarların, üstten ikinci premolarların çekildiği durumlarda; alt birinci premolarların çekilmesi alt keser dişlerin retraksiyonu ve

16 ekstrüzyonu, üst ikinci premolarların çekilmesi ise molar meziyalizasyonu ile Sınıf I molar ilişki sağlanmasına neden olmakta, fakat fasiyal profil kötü etkilenmektedir (50). Şekil 1. (A-C) Sınıf III maloklüzyona sahip hastada diş çekimiyle kamuflaj tedavisi uygulanmıştır. Premolar diş çekimiyle anterior çapraz kapanışın düzeltilmesine rağmen fasiyel profilde iyileşme görülmemiştir. (D) Tedavi öncesi ve sonrasında alınan sefalometrik radyograflar keser dişlerin aşırı kompanzasyonunu göstermektedir. İskeletsel uyumsuzluk cerrahi olarak düzeltildiğinde oklüzyon genellikle sınıf I ilişkide bitirilmektedir (51). Bunun yanısıra cerrahi tedavinin uygulanmadığı hastalarda son molar ilişki sınıf I veya sınıf III olarak bitmektedir (51). Alt premolar çekiminin yapıldığı durumlarda oklüzyon sınıf III ilişkide bitirilmektedir. Statik ve dinamik olarak sınıf III maloklüzyona özel zorlukların düşünülmesi gerekmektedir (51). Sınıf III maloklüzyon, üst 2. premolar dişin tüberkül tepesinin alt 1. moların meziyobukkal ve median tüberkülleri arasındaki oluğa oturduğu bütün alt dişlerin normalden daha meziyalde konumlandığı anormal ilişki olarak tanımlanmaktadır (53). Sınıf I molar ilişkide, mandibular 1. molar diş maksiller 2. premolar ve 1. molar dişle temastadır. Sınıf III molar ilişkide ise mandibular 1. molar diş maksiller 1. premolar ve 2. premolar dişler ile temastadır (52). Bu dişlerin okluzal anatomisi iyi diş kontağı ve interdijitasyona engel olmaktadır (52). Tedavi süresince veya sonrasında okluzal uyumlama okluzyonu iyileştirmektedir. En belirgin okluzal çatışma mandibular molarların bukkal yüzüyle üst 2. premoların bukkal tüberkülünün lingual yüzeyi arasında olmaktadır (52). Bu problemi çözmek için dişlerin pozisyonunun değiştirilmesi ve mine şekillendirmesi birlikte uygulanmaktadır. Mandibular molar dişler sınıf I ilişkide olduğundan daha lingualde, maksiller posterior dişler daha bukkalde konumlandırılmalıdır. Mine şekillendirmesi maksiller

17 2. premolar ve 1. premolar dişin bukkal tüberkülünün lingual sırtı ve mandibular molarların bukkal yüzeyini içermelidir. Mine şekillendirmesi her hastanın diş anatomisine bağlı olarak değişmektedir. Bazıları bu durumun ideal kapanış olmadığını düşünsede sınıf III ilişkide de dengeli diş kontağı sağlanabilmektedir (51). Sınıf I kanin ilişki ve iyi overbite/overjet sağlandığı için fonksiyonel kaymalar genellikle problem olmamaktadır. Keser ve kanin diş rehberliği sağlanabilmektedir. Lateral hareketlerde grup fonksiyonu sağlanabilmektedir fakat molar/premolar kapanışından dolayı zor olmaktadır (52). Şekil 2. Sınıf III hastalarda diş çekimi ve oluşan okluzal ilişki. 4.1.3.Mandibular 1. Molar Dişlerin Çekimi Eğer mandibular üçüncü molarlar mevcuttsa mandibular birinci molar dişin çekimi anteroposterior ve vertikal ilişkiyi düzeltip sınıf I molar ilişkiyi sağlamada iyi bir tedavi alternatifidir. Bu tedavi yaklaşımı her hasta için endike değildir. Çünkü birinci molar çekim boşluğunu kapatılması oldukça zordur ve çok zaman almaktadır. Aynı zamanda mandibular 2. molar dişler meziyale ve linguale devrilmeye eğilimlidir. Bu problemin çözümü ilave ortodontik mekanikler gerektirmektedir (54). Birinci molarların çekiminin endike olduğu durumlar; mandibular arkın distal kısmında çapraşıklık, yüksek mandibular düzlem açısı ve anterior openbite bulunan durumlardır (55). Premolar dişlerin çekimi yerine birinci molarların çekimi derin çürük, hipoplastik lezyon, apikal lezyon yada büyük restorasyonların bulunduğu durumlarda da tercih edilebilmektedir (55). Tabi ki ikinci ve üçüncü molarların değerlendirilmesi gerekmektedir. Çünkü bu dişler fonksiyonel dentisyonun bir parçası olacaklardır. Tedavinin başarısı minimal devrilme hareketiyle çekim boşluğunun kapatılmasına izin verecek kadar

18 yeterli kalınlıkta köşeli tel kullanılmasına bağlıdır. Tedavi zamanı dört premolar diş çekimiyle tedaviye göre 6-8 ay daha uzun sürebilmektedir (54). Çekim boşluğunun ortodontik olarak kapatılmasından sonra interdental gingival katlantılar oluşması yaygındır (56). Bunlar; en az 1 mm derinlikte, interdental dokunun meziyal ve distal tepesi olan katlantısı olarak tanımlanmıştır (57). Bu yarıkların cerrahi olarak uzaklaştırılması yalnız ortodontik nüksün önlenmesi için değil aynı zamanda dişeti sağlığının sürdürülmesi açısından da önemlidir (56). Mandibular ikinci molarlar birinci molarlara göre boyut olarak daha küçüktür. İdeal kök paralelliği sağlansa bile, oklüzyon daha iyi bir interküspasyon için ikinci molarları distale harekete zorlamaktadır. Böyle bir durumda açılan boşluk kendiliğinden kapanmazsa, kompozit restorasyonla kolaylıkla kapatılabilmektedir (58). Çekim bölgesinde tekrar boşluk açılması ihtimalinden dolayı bu hastaların debonding seansından en az 3 ay sonrasına kadar her ay görülmesi gerekmektedir. Yeterli kök paralelliği, proflaktik gingivektomi ve yeterli pekiştirme tedavi sonuçlarının sürdürülebilmesine yardımcı olmaktadır (54). 4.1.4.Mandibular 2. Molar Dişlerin Çekimi Birinci molar dişlerin meziyalinden diş çekimi yapılması anterior çapraz kapanışın düzeltilmesine yardımcı olmakta, fakat molar ilişkinin düzeltilmesi için faydalı olmamaktadır (49). Üstelik, sekiz premolar dişin okluzal kilitlenmesi ortodontik tedavi sonrasında stabilitenin artmasına neden olmaktadır (49). Alt ikinci molar dişin çekimi anterior çapraz kapanışın düzeltilmesi için çekimsiz veya üçüncü molar dişin çekimiyle tedavi edilen vakalara göre daha fazla boşluk sağlamaktadır. Bu boşluk premolar çekimli vakalardaki gibi boşluğun kapatılmasına gerek olmaksızın molar ilişkinin düzeltilmesi için gereklidir (49). Bazı klinisyenler ikinci moların çekimi konusunda hassastırlar; çünkü üçüncü molar dişler her zaman ikinci molar bölgesinde uygun yer alamamaktadır (59). Üst ikinci moların aşırı sürmesi ve alt üçüncü moların meziyalde sürmesi birçok vakada görülmesine rağmen bu gibi durumlar küçük uyumlamalarla düzeltilmiş ve birinci molar dişle iyi bir okluzal kontak sağlanabilmiştir. Üstelik, birçok klinik değerlendirme ve kantitatif çalışma, vakaların çoğunda normal boyutta üçüncü molar dişlerin doğru pozisyonunda sürdüğünü kanıtlamıştır. Bu nedenle gömük üçüncü molarların cerrahi olarak uzaklaştırılmasıyla oluşabilecek komplikasyonların elimine edilmesi ikinci molar çekimi lehine bir avantajdır (59). Alt ikinci molar diş çekiminin endikasyonları; (1) şiddetli iskeletsel sınıf III maloklüzyon, (2) yarım veya tam ünite sınıf III molar ilişki, ve (3) iyi seviyelenmiş üst ve alt ark veya alt arkta az çapraşıklığın bulunduğu durumlardır (49). Dört premolar dişin çekimi bu

19 gibi hastalarda tercih edilmemektedir; çünkü üst premolarların çekimi maksillanın gelişimi açısından dezavantaj oluşturmaktadır (49). Ayrıca, alt premolarların çekimi molar ilişkiyi kötüleştirmektedir. Bunun yanında, alt üçüncü molarların çekimi bu gibi durumlarda alternatif bir tedavi olabilmektedir. Açıkçası, üçüncü molar çekimiyle sağlanan boşluk ikinci molar çekimiyle kıyaslandığında oldukça sınırlıdır; bu durum anterior çapraz kapanışın ve molar ilişkinin düzeltilmesinde kritik olabilmektedir (49). Alt ikinci molar çekimi şiddetli sınıf III maloklüzyonun başarıyla tedavi edilmesinde faydalı bir tedavi seçeneği olabilmektedir. Bunun yanısra, böyle bir tedavi alt üçüncü molarların detaylı değerlendirilmesi sonrasında uygulanmalıdır. İkinci molar çekiminin alt üçünü molar çekimine göre alt arkın geriye hareketi için yeterli boşluğu oluşturmasına rağmen alt anterior segmentteki çapraşıklığın rahatlatılmasında çok az fayda sağlamaktadır. Klinik deneyimler alt üçüncü molarların gömük kalma sıklığının düşük olduğunu göstermektedir (49). Ayrıca üçüncü molar dişler tedavi veya takip süresi boyunca meziyale sürmektedir ve birinci molar dişle iyi bir okluzal kontak sağlanabilmek için küçük uyumlamalar gerektirmektedir. Üst üçüncü molar dişler sürmeleri sırasında üst arkı meziyale doğru itmektedir ve bu durum sınıf III maloklüzyonun düzeltilmesi için faydalı olmaktadır. Ayrıca, alt üçüncü molarlar alt ikinci molarların yerinde sürdüklerinde üst üçüncü moların karşısında diş bulunmadığı için aşırı sürebilmektedir. Alt üçüncü molar diş üst ikinci molar dişle sıkı kontakta sürdüğü zaman üst üçüncü molar dişin çekiminin yapılması gerekmektedir (49). 4.1.5.Mandibuler 3. Molar Dişlerin Çekimi ve Mandibular Dentisyonun Distalizasyonu Mandibuler molarların distalizasyonu, ön çapraz kapanışın, alt keserlerdeki çapraşıklığın ve mandibuler dişsel asimetrilerin premolar diş çekimi yapılmaksızın düzeltilmesine olanak sağlamaktadır (60). Özellikle iyi dizilmiş üst diş arkına, alt çapraşık dişlere ve gömük kalmış alt üçüncü molarlara sahip hastalarda alt üçüncü molar dişin çekimini takiben alt birinci ve ikinci molarların distalizasyonu iyi bir tedavi alternatifi olabilmektedir (61). Mandibuler molarların distal yönde hareketi klinik ortodontide ki en zor başarılan diş hareketlerinden biri olarak tanımlanmaktadır ve üst molarların distalizasyonundan çok daha zor elde edilmektedir (60). Genel olarak mandibuler molarları distalize etmek için sabit apareylerle intermaksiller elastik kullanılmaktadır ve sıklıkla resiprokal yan etki olarak üst keserlerin proklinasyonu ve üst molarların ekstrüzyonu görülmektedir (62). Bu durum özellikle uzun yüze sahip yetişkinlerde estetik ve stabilizasyon problem neden olmaktadır.

20 Aynı zamanda intermaksiller elastik kullanımı hasta uyumu gerektirdiği için kooperasyonu zayıf hastalarda tedavi sonuçlarını tahmin etmek oldukça zordur. Bu yüzden yazarlar bu tip maloklüzyonları sadece distal diş hareketiyle tedavi etmek için çeşitli girişimlerde bulunmuşlardır (63). Şimdiye kadar mandibuler molarların distal hareketi için mandibuler headgear, lip bumper, distal extensiyon lingual arkı, jones jig, franzulum apereyi ve Kim mekaniği gibi çeşitli biyomekanik yöntemler geliştirilmiştir (60). Buna rağmen bu mekaniklerin çoğu özellikle yetişkinlerde yaygın kullanım alanı bulamamışlardır. Çünkü molar distalizasyon miktarı hasta kooperasyonuna bağlıdır. Distal uzantılı lingual arkında hasta kooperasyonuna gerek duyulmamasına rağmen diş hareketi daha çok devrilme şeklinde olmaktadır. Jones jig veya franzulum apereyinde distalizasyon için uygulanan kuvvetin resiprokal kolu ankraj kaybına ve anterior dişlerin protrüzyonuna neden olmaktadır. Kim mekaniği de molarların distalizasyonunda kullanılan bir yöntemdir. Fakat bu da dişte paralel hareketten çok tiping hareketine neden olmaktadır. İlaveten bu yöntemde hasta kısa sınıf III elastikler kullanmaktadır ve bu yüzden mandibular keser dişlerde protrüzyon gözlenmemektedir (60). Maksiler molarların distalizasyonuyla ilgili çok sayıda çalışma olmasına rağmen mandibuler molarlar ile ilgili çok az sayıda çalışma bulunmaktadır (64). Önceden rapor edilen mekaniklerin hasta kooperasyonuna bağlı olması, tiping hareketine neden olması, ankraj kaybı yaratarak alt keserleri protrüze etmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. İlaveten alt molarların distalizasyonu üst molarlara göre oldukça zordur (65). Bu yüzden mandibuler molarların distalizasyonunda rijit introoral ankraj uniti sağlamak için endoosseöz implantların kullanımı üzerine yoğunlaşılmıştır (60). Fakat implantın ne dizaynı ne de implantasyon bölgesi molar distalizasyonu için pratik değildir; çünkü implant diş hareketine zarar vermekte yada alveoler kemikte molar distalizasyonu için ağır kuvvetler uygulanması gerektiği için implant kaybedilmektedir (60). Rijit ankraj ünitinin kullanıldığı durumlarda maksiller anterior dişlere ileri doğru bir kuvvet uygulanmadığı için herhangi bir yan etki görülmemektedir. Bu yüzden intermaksiller elastiğin endike olmadığı veya hastanın koopere olmadığı durumlarda rijit bir ortodontik implant destekli distalizasyon iyi bir tedavi alternatifidir (63). Bunun yanı sıra, bazı hastalar yüksek maliyeti ve komşu dokuların yaralanması, enflamasyon, implant sahası etrafında enfeksiyon, başarısızlık ve kırık gibi çeşitli komplikasyon riskleri olduğu için bu invaziv yaklaşımı kabul etmemektedir.(66 ) Bu hastalarda, palatal bar veya headgear gibi çeşitli ankraj alternatifleri içeren kordine maksiller arklar transvers ve vertikal ilişkileri sürdürmek ve Sınıf III elastiğin yan etkilerinden korunmak için kullanılabilmektedir. Hangi ankraj

21 yönteminin kullanıldığının bir önemi olmaksızın; kuvvetin büyüklüğü, yönü ve uygulanma noktası dikkatlice ayarlanmalıdır (67). 4.2.İSKELETSEL SINIF III MALOKLÜZYONUN ELASTİKLERLE ALTERNATİF TEDAVİSİ 4.2.1.İntermaksiller (Sınıf III) Elastik Uygulamaları ve İlave 3. Düzen Bükümleri Sınıf III elastikler oklüzyonun anteroposterior ilişkisini düzeltmek için kullanılmaktadır (68). Bunun yanında sınıf III elastikler dişleri sadece anteroposterior yönde değil uzayda 3 boyutta da hareket ettirebilmektedirler. Vertikal ekstrüzyon öne çıkan diş hareketlerinden biridir. Alt keserleri retrakte etmek ve üst keserleri prokline etmek için sınıf III elastikler alt keser ve üst molarları uzatmaktadırlar. Bu vertikal değişimler posterior kısımda aşağıya, anterior kısımda yukarıya doğru okluzal düzlemin rotasyonuna neden olmaktadır. Üst keserlerin proklinasyonu ve üst molarların ekstrüzyonu hastanın yüz boyutlarının artmasına neden olmaktadır. Yetişkinlerde molarların ekstrüzyonuyla ön yüz yüksekliğinin artması her zaman stabil bir durum değildir. Ön yüz yüksekliğinin atmış olduğu ve overbite ın azaldığı hastalarda sınıf III elastiğin üst molarların ekstrüzyonu ve üst keserlerin proklinasyonu gibi etkilerinden kaçınılmalıdır (69). Bu elastikler üst molar dişlerin genişlemesi ve kronlarının linguale devrilmesi gibi transversal değişimlere neden olmaktadır (69). Cozzani (70), prognati vakalarının birçoğunda alt yüz yüksekliğinde artış olduğunu ve openbite eğilimi olduğunu bildirmiştir. Bu tip vakalarda sınıf III elastiklerin kullanımının problemleri daha da arttıracağından endike olmadığını belirtmiştir. Keser diş hareketlerinin braket sistemi ve mekaniğiyle kısmen kontrol edilebildiğine inanılmaktadır (71). Bilindiği gibi sınıf III elastiklerin maksiller keser dişleri prokline, mandibuler keser dişleri retrokline etme eğilimleri vardır. Sınıf III elastiğin istenmeyen kuvvetlerine karşı gelebilmek için dirençli tork bükümleri gerekmektedir. Bu nedenle aşırı elastik kuvvetlerine karşı, üst keserlere lingual kron torku, alt keserlere labial kron torku verilmektedir (67). Memnun edici okluzal ve estetik sonuçlar ciddi dentoalveoaler kompansasyon ve hastaların elastik takmadaki uyumu sayesinde elde edilebilmektedir. Beklendiği gibi bu değişimler okluzal düzlemin saat yönünün tersinde rotasyonuna neden olmaktadır (72). Mandibular ön dişlerin retraksiyonuna ilaveten maksiller keserlerin proklinasyonu iyi overjet ilişkisinin sağlanabilmesi için gerekmektedir. Bu proklinasyon aynı zamanda üst dudakların öne hareket ettirmekte, üst ve alt dudak arasında daha iyi estetik ilişki sağlamaktadır. Yeterli overbite ın sağlanmış olması da düzelmiş çapraz kapanışın devam

22 ettirilmesini sağlamaktadır. Yetersiz overbite ı olan hastalarda keser dişler eski pozisyonuna dönme eğilimindedir (26). İskeletsel sınıf III maloklüzyonlarda, üst keser dişlerin proklinasyonuyla overjet sağlandığı zaman genellikle lateral ve kanin dişler arasında diastema oluşmaktadır. Anterior diş boyut uyuşmazlığı bulunan durumlarda alt anterior dişlerden striping işlemi yapılmakta ve sonrasında alt ve üst keserler sırasıyla retrakte edilmektedir. Anterior dişlerde diş boyut uyuşmazlığı bulunmayan durumlarda üst lateral ve kanin dişlere kompozit build-up yapılmaktadır. Tedavi planını geliştirirken periodontal dokuların sağlığı düşünülmelidir. Üst keserlerin proklinasyonu bu bölgedeki dişeti sağlığı ve konturuna bağlı olmalı ve tedaviye karar verilmeden önce düşünülmelidir (26). Yetişkinlerde cerrahi olmayan sınıf III tedavileriyle ilgili çok sayıda vaka raporu bulunmasına rağmen Janson ve ark (73) nın vaka raporundaki gibi şiddetli dişsel ve iskeletsel uyumsuzluğa rağmen dişsel kompanzasyonla tedavi edilen vakaların sayısı oldukça azdır. Maksilla ve mandibulanın dentoalveoler kısımlarının keser hareketine bu derece remodelasyonla cevap vermesi beklenmemektedir (şekil 3 ve şekil 4)(74). Şekil 3. Tedavi öncesi fasiyal ve intraoral fotograflar Şekil 4.Tedavi sonrası fasiyal ve intraoral fotograflar

23 Keser dişlerin hareketinden sonra oluşan remodelasyon seçilen braket sistemine ve mekaniğe bağlı oluşmaktadır. Maksiller ve mandibular keser braketleri anteroposterior bazal kemik uyumsuzluğunu kompanze etmek için sırasıyla bukkal ve lingual kron torku içermektedir. Buna rağmen biyoprogresif teknikte bu dişlerin braketleri ters çevrilir ve böylece maksiller keserlerde lingual kron torku mandibular keserlerde ise bukkal kron torku sağlanmaktadır (75). Sınıf III elastikler kullanılmaya başlandığında maksiller keserler labiale, mandibular keserler linguale devrilmeye zorlanmakta ve brakette mevcut olan tork bu etkiye karşı gelmektedir. Belki de gövdesel hareket alveoler remodeling cevabını oluşturmaktadır. Ayrıca, Sınıf III elastiklerin etkisine karşı olarak bu torklar başlangıçtaki keser inklinasyonlarında, özellikle mandibular arkta, düzelme sağlamaktadır (76). Janson ve ark. nın (73) vaka raporunda keser braketlerindeki torkun, mandibular keserlerin inklinasyonunu sürdürmesini sağladığını bunun yanında maksiller braketteki lingual torkun kompanzasyonuna rağmen, sınıf III elastiklerin maksiller keserlerde proklinasyona neden olduğu gösterilmiştir. Bu derece dentoalveoler değişiklik meydana geldiği zaman dikkatle incelenmesi gereken en önemli konu periodontal destektir (77). Üst keserlerin proklinasyonu ile oluşabilecek sekonder etkiler dehisens, fenetrasyon veya labial korteksteki rezorpsiyonu takiben oluşan dişeti çekilmesidir. Mandibular keserlerin klinik kron boyu ekstrüzyon etkisiyle uzayabilir veya lingual kortekste rezorpsiyon görülebilir (78). Böylesine şiddetli sınıf III durumlarında dentoalveoler kompanzasyona karar verirken klinisyen tedavinin faydalarını ve bedellerini dikkatlice değerlendirmelidir (79). Hastanın cerrahi olmakta ki isteksizliği göz önüne alındığında faydalar bedellere ağır basarsa kompanzasyonla tedavi yaklaşımı seçilebilir. Sınıf III elastikler ve dekompanzasyon torku içeren keser braketleri bu hastada stabil bir dentoalveoler cevap oluşturmuştur (73). 4.3.İSKELETSEL SINIF III MALOKLÜZYONUN SABİT MEKANİKLERLE ALTERNATİF TEDAVİSİ 4.3.1.Kim Mekaniğiyle Sınıf III Tedavisi Sınıf III maloklüzyonlar, mandibulanın saat yönünde rotasyonu, okluzal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonu ve alt dentisyonunun en masse distal hareketiyle oluşan dentoalveoler kompanzasyon etkisiyle düzeltilebilmektedir. Jacobson (80) sınıf III elastik etkisiyle okluzal düzlemin yukarı ve ileri rotasyonu sonucu sınıf III ilişkinin sınıf I ilişkiye döneceğini ileri sürmüştür. Anterior çapraz kapanışın düzeltilmesi için ise mandibular dentisyonun en masse distal hareketi gerekmektedir. Kim mekaniği yan etkilerinin az olması nedeniyle pratik bir yöntem olarak düşünülmektedir (3.9-12). Kim mekaniği uygulanmış Sınıf III hastalarda elde edilen