DOĞUM SONRASI KANAMA EĞİLİMİ OLAN OLGULARIN SEÇİMİ VE YÖNETİMİ Dr. Seyfettin ULUDAĞ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi seyuludag@gmail.com
DOĞUM ANNELER İÇİN YAŞAMSAL RİSK TAŞIR!! Gebelik ve doğuma bağlı 2' da bir kadın ölmekte ( yılda 289.000 ) Doğrudan anne ölümlerinin başında kanamalar ve preeklampsi / eklampsi gelir Ölümlerin ve kötü doğum sonuçlarının çoğunluğu önlenebilir! WHO 2015
Doğum Sonu Kanama Tanım WHO, 1996 Sağlıklı gebe populasyonunda, doğum sonrası ortaya çıkan 1000 ml üzerinde kanamalardır. Sezeryan esnasında 1000 ml ye kadar Vajinal doğum sonrasında 500 ml ye kadar kanama normal sınırlarda kabul edilir 500-1000 ml arası kanamalarda şok belirtisi genellikle görülmez
Doğum Sonu Kanama Tanım Standart Doğum Sonrası Kanama (DSK) 500 ml ve yukarısında ortaya çıkan kanama olarak tanımlanır. Ağır DSK: 1000 ml ve üzerindeki kanamalardır. 500-1000 ml arasında kanamalarda hastanın doğum öncesi durumu ve kanamaya neden olan risk faktörleri önemlidir
Doğum sonu kanamalar Primer: Doğum sonrası hemen ortaya çıkan kanamalardır, tüm doğumların % 4-6 sında Segonder:Doğum sonrası 24 saat ile 12 hafta arasında oluşan kanamalardır. Kanamaların çoğunluğu primer % 90-95 Dünyada yılda 140 bin kadın DSK dan ölüyor, Ülkemizde de birinci sırada anne ölüm nedenleri arasında yer almaktadır.
DSK DSK sıklığı : 1000 doğumda 0.5 DSK olgularının % 42 si ilk doğumda Olguların %8 i dört yada daha fazla doğum yapmış olanlarda görülür. Grand multiparite!!! %8 i dekolman plasenta olgularında, 4 plasenta dakolmanında ¼ histerektomi Doğum sayısına bağlı olmaksızın doğumun 1. & 2. evresinde acil CS ( uterus yorgunluğu...) CS sayısının artışı ile artmış olan pl yapışma anomalileri önemli DSK nedenidir!!! J Obstet Gyn 2004, 24(5) 519
Maternal Mortalite Nedenleri Kanamalar %30.2 Pulmoner Emboli %23.4 PE,Hipertansiyon %18.1 Enfeksiyon %7.6 Kardiomyopati* %3.4 Anestezi komp %3.3 Diğer Nedenler %14.4 DSK çoğu kez birincil Anne Ölüm nedenidir.!!!
DSK için risk faktörleri Doğum için başvurulan anda mevcut riskler Risk -Plasenta dekolmanı varlığı yada şüphesi -Bilinen pl previa -Pl previa + pl akreta -Çoğul gebelik -Preeklampsi / gebelik hipertansiyonu Patogenez Trombin+ Tonus Tonus Tonus Tonus Trombin DSK için OR 13 (7.61-12.9 ) 12 (7.71-23) Pl pre. göre %60 fazla 5 4
DSK için risk faktörleri Doğum öncesi bilinen ancak düşük derecede riskler Risk -DSK öyküsü -Asya kökenli ırk -Obezite VKI> 35 -Anemi Hgb <9 -İlaç kullanımı, aspirin -Antikogülan Patogenez Tonus Tonus Tonus - - - DSK için OR 3 2 2 2
DSK için risk faktörleri Doğum eylemi ve doğuma bağlı ortaya çıkan riskler Risk -Acil CS -Elektif CS -Plasenta retansiyonu -Doğum uyarısı -Epizyotomi -Operatif vg doğum -Uzamış eylem >12 saat -İri bebek > 4 kg -İleri anne yaşı 35-40 Patogenez Travma Travma Doku artığı Tonus-trav Travma Travma Tonus Tonus/ tarv Tonus DSK için OR 4 2 5 2 5 5 5 2 2 DSK larının çoğunluğunda etken öngürüsü yapılmamaktadır!
Primigravid gebelerde DSK da risk artırıcı etkenler Risk Faktörleri Sıklık % OR 1000 ml yada daha fazla 500 ml, daha fazla Plasenta retansiyonu 3. D Uzaması < 30dk Çoğul gebelik 4 kilo ve üzeri bebek Müdahaleli doğum 2.& daha büyük P yırtığı Uyarılmış doğum 2.D Uzaması <60 dk 2.D Uzaması < 30 dk Annne yaşının >35 Doğum Hızlandırılması 80 46 46 35 28 16 24 24 14 5 22 18.5 4.07 3.5 2.46 1.89 1.45 1.42 1.30 0.68 1.21 1.23 % OR 61 47 25 11.9 4.2 1 8.9 2.5 6.9 1.7 4.5 1.84 6.9 1.9 5.9 1.33 2.4 0.52 5 0.89 3.8 1.32
DSK Etyoloji Primer DSK Atoni %60-80 Plasenta retansiyonu %20-30» Plasenta yapışma anomalileri! Servikal, vajinal yırtıklar %10 Uterus inversiyonu Koagülasyon defektleri, antikoagülan kullanımı Segonder DSK Subinvolusyo uteri, Zar, kotiledon artıklarının kalmış olması Enfeksiyon, Antikoagülan kullanımı
Atoni kanaması, nedenleri -Uterusun aşırı gerilmiş olması (çoğul, polyhid, iri bebek -Multiparite, uterus adelesinde fibros -Uzamış doğum eylemi ( uterine inertia yorgun uterus -Doğumun hızlandırılması, hızlı doğum -Genel anestezi, uzun süren açlık, elktrolit eksikliği -EMR- koriyoamnionitis, enfeksiyon -Plasenta praevia, alt segment kasılamaz -Placenta dekolmanı Couvelaire uterus kasılma eksikliği ve kanama bozukluğu -Koagulasyon defekti ve fibrin degradation ürünlerinin yıkımı.
Plasenta retansiyonu Ayrılmış plasentanın çıkarılmamış olması Plasentanın kısmen yada tamamen yapışık olması Özellikle kornual yerleşimde fundus kısmen ayrılmaya rağmen meşgul edilir Kısmen ayrışma Plasenta parçası ayrılmamıştır Plasenta yapışma anomalisi, Pl akkreta...
DSK larında mutlaka Şok un klinik belirtileri bilinmeli ve izlenmeli Sistolik tansiyon düşer, öncelikli olarak ortostatik konumda Nabız yükselir, nabız sayısındaki artış kan kaybı ile orantılıdır Kapiller dolum hızı yavaşlar, parmak uçları ve dudaklarda solukluk Çıkan idrar miktarı azalır.periferik vazokontriksiyona bağlı Hasta bilinci bozulur, kan kayıbına orantılı olarak değişimler görülür. Solunun sayısı giderek artar. Hasta soluk açlığı içine düşer Hemoglobin ve hematokrit değerleri düşer, HGB 7 ve 7nin altında mutlaka kan transfüzyonu yapılmalıdır. Anemi ve hipoksi, parsiyel oksijen basıncında düşme, şok tablosunda olan hasta için kötü ve uğursuz sayılan önemli ilk bulgudur
Şokun Evreleri 1- Dengeleyici mekanizmaların aktif olduğu dönem, reversibl evre, vazokontriksiyon, taşikardi, dolaşımın merkezileşmesi, 2-Metabolik ve hücresele değişim evresi Asidoz ve hipoksemi başlangıcı, kapiller felci hücre ölümü başlar, aktif bir tadavi ile geri dönüş imkanı vardır KANAMA BU DÖNEMİ GEÇMEDEN TANINMALI VE TEDAVİ EDİLMELİ 3-Sistemik organ fonksiyonlarında bozulma Kalp, akciğer, beyin, karaciğer, böbrekler hızla tahrip olur Geri dönüş giderek zorlaşır...!! 4-Şok un son devresi ve ölüm : Vazomotor kontrol merkezleri iflas, yaygın vazodilatasyon, dolaşımın durması ÖLÜM
DSK larda önlem Çocuğun başı çıkar çıkmaz 5-10 Ü im oksitosin yapılmalı, %60 DSK ları önler Kordon erken klampe edilmeli Doğumun 3. Evresinin uzamasına izin verilmemeli, plasenta ayrılma belirtileri takip edilmeli Plasenta vulvadan gözükünce aktif davranılarak pl ve zarlar çakarılmalı. Plasentanın tam çıktığından emin olunmalı Vulva perine kollum yırtıkları kontrol edilmeli,epizyo yeri yada yırtıklar kısa sürede onarılmalı Mutlaka kan kaybı ölçülebilir şekilde izlenmeli CS esnasında uterusun toparlandığı görülmeden batın kapatılmamalı
Doğum 3. evresi Plasenta ayrılmış ve alt segmente itilmiş Plasenta ayrılmamış Plasenta dışarı atılmış Doğum sonrası uterus Matthews Duncan Maternal yüz vulvadan görülür Schultze Fetal yüz vulvadan görülür
DSK azaltılması için Aktif yada Pasif davranış? 3. Evrede pasif davranış Doğumda ort.kan kaybı 369 ml Standart DSK sıklığı % 19 Ağır DSK sıklığı %4.2 Plasenta retansiyonu %1.8 Kan transfüzyonu oranı %2.7 Tek başına Oksitosin uygulaması anlamlı derecede DSK oranını azaltır 3. Evrede Aktif Davranış Doğumu takiben oksitosin yapılması Kordonun erken bağlanması Kontrollu kordon traksiyonu Plasentanın ayrılış biçimine göre bekletilmeden çıkarılması Ort. Kan kaybı 246 ml Standart DSK sıklığı %9.4 Ağır DSK sıklığı %2 Retansiyon plasenta %1.4 Kan transfüzyonu oranı %1.9 Bais JMJ et al: Eur J Obs Gyn and Rep Biol 2004
DSK Profilaksi ve tedavisinde ilaç Elektrolit açığı katılmalı ve hipoglisemi önlenmelidir Uterotonik olarak 0.5 mgr Ergometrin & 5 Ü oksitosin IM & IV? Hangisi daha etkili yada yararlı Önce IV takıben İM yapılmalı Dinoproston PE2: Rektal yada vajinal uygulanır, Hipertansiyon olgularında!!! Misoprostol P E1; Rektal & vajinal 800-1000 mgr doğumu & CS yi takiben Etki 20 dk sonra başlar ve uzun sürer
DSK da tamponad teknikleri Trombin ile ıslatılmış gazlı bez le tampon? Folley kateter 60-80 cc şişirilir, işe yarar? Sengstaken Blakemore tubü / şişirilebilen sonda Bakri balon tamponadı 300-500 cc civarında bir hacım! DSK da cerrahi teknikleri Genital sistem bütünlüğü kontrol edilmeli, kavum uteri kuretaj ile boşaltılmalı ( CS sırasında da yapılmalı ) Ikı taraflı uterın arter ligasyounu, Uterusun tuba altından karşılıklı dikişler ile sıkıştırılması Hipogastrik arter bağlanması, rüptür onarımı Histerektomi
DSK da profilaksi Uterusun dikişle sıkıştırılması Çoğul gebelik İri bebek, 2. Devrede CS Polihidramnios Dekolman plasenta Tonusu gevşek,toparlanma sorunu olan 10 olguda uygulanmıştır Dr S U
DSK da yönetim Şok belirtileri iyi bilinmeli, kanama miktarı ölçülebilir şekilde izlenmeli Kanama 500-1000 ml ise klinik olarak şok belirtileri olmayabilir. Neden araştırılmalı ve tedavi gecikmeden yapılmalı kanama miktarı ile birlikte TA, Nab İdrar,hgb,yakın takibe alınmalı
Kan Kayıbına Karşı Verilen Klinik Cevap Tedavi bu cevaplara göre izlenmeli Doğum sonrası Mutlaka Kanama Miktar olarak izlenmelidir!! Kan kayıbı Nabız Sistolik kan basıncı Solunum sayısı Kapiller dolum hızı MMS bilinç 1000 Normal Normal Normal Normal Normal 1000-2000 >100 Normal Hafif taşipne Geçikmiş Sıkıntılı 2000-3000 >120 Düşer Bariz taşipne Gecikmiş Bulanık >3000 >140 Düşük Taşipneik Yok olur Letarjik Filiform Alınamaz Dispneik
DSK da yönetim Kanama miktarı 1000 ml den fazla ise şok aşikardır. Multidisipliner yaklaşımla, klinikte yardım edecek herkesle birlikte nedene yönelik araştırma yapılırken tedavi için sıvı ve kan transfüzyonuna mutlaka başlanmalıdır
Sonuç Gebe de risk faktörleri belirlenmeli, doğum eylemi doğru izlenmeli, doğumun 3. Evresi kendi haline bırakılmamalı... Doğum sonu kanamalar ölçülebilir şekilde izlenmeli, vajina ve uterus içi birikmelere karşı dikkatli olunmalı... Hastanın şoka girmesine ve kanamanın uzun süre devam etmesine izin verilmemelidir. Şok belirti ve bulguları çok iyi bilinmelidir Kan kaybı miktarı ve devamlılığına göre multidisipliner bir yaklaşımla gecikilmeden olarak tedavi yöntemleri ardışık uygulanmalıdır.!!!
TEŞEKKÜRLER