FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon Kalça Artroplastisi emin ulaş erdem
GİRİŞ Kalça eklemi, insan vücudunda yüke en fazla maruz kalan eklemdir. Bu nedenle fonksiyonel yaşamda dejeneratif artrit açısından potansiyel risk taşımaktadır. Dejeneratif artrit gelişen bir kalçada tedavide asıl amaç; ağrıyı gidermek, eklemi kontrol eden kas, bağ ve diğer yumuşak dokulara fonksiyon kazandırmak ve normale yakın bir kalça eklem hareket açıklığı oluşturmaktır. Dejeneratif artrit sonrası etkilenen kıkırdak yapıyı, doğal yapısına dönüştürmek halen mümkün görünmemektedir. Günümüze kadar kalçanın dejeneratif artrit sonrası, doğal fizyolojik özelliklerini kazandırmaya yönelik pek çok tedavi yöntemi denenmiştir.
GİRİŞ Artroplastide amaç; kemik uçlarını sekillendirdikten sonra parçalar arasını çesitli materyaller ile doldurup birbirinden ayrı yüzeyler oluşturmaktır.
ENDİASYONLAR Kalçayı ilgilendiren hastalıklarda, total kalça artroplastisi son ve radikal bir karar olması nedeni ile oldukça iyi değerlendirilmelidir. Total kalça artroplastisi ameliyatında cerrahiye karar verdiren en önemli bulgu ağrıdır. Temel endikasyon hayatı sınırlayan ve azaltılamayan, cerrahi olmayan tedavi yöntemleri ile giderilemeyen ve tek cerrahi alternatifi kalça eklemi rezeksiyonu olmalıdır. Ağrı, hareketle ve istırahatle geçmemeli, hastanın normal yaşamını kısıtlamalı ve giderek artan dozda ağrı kesici kullanmayı gerektirmelidir. Bunun yanında kalça eklemi hareket kısıtlılığı, stabilite kaybı ve deformite olmalıdır.
Hasta yaşı total kalça artroplastisi kararı vermek için etkili olmakta ve bazı kaynaklarda 65 yaş ve üzeri hastalara yapılan kalça cerrahisi olarak belirtilmekte ise de bazı patolojilerde göz ardı edilerek genç hastalara dahi total kalça artroplastisi uygulanılabilmektedir. Ankilozan spondilit ve romatoid artrit gibi hastalarda diz ve ayak bileklerinde hareket kısıtlılığı gelişmeden hastaların total kalça protezi ile harkelendirilmesi daha fazla önem taşır. 30 yaşın altında genç hastalarda, özellikle kısa yaşam süresinin beklendiği hastalıklarla birlikte kalça tutulumu söz konusu ise herhangi bir yaşta uygulanabilir.
Total kalça artroplastisi gerektirebilecek bozukluklar 1. Artritler Romatoid artrit Juvenil romatoid artrit(still hastalığı) Ankilozan spondilit Dejeneratif eklem hastalığı (osteoartrit) Primer Sekonder Femur başı epifiz kayması Gelişimsel kalça displazisi Koksa plana (Perthes-Calve-Legg) Paget hastalığı Travmatik çıkıklar Hemofili Asetabulum kırıkları
Total kalça artroplastisi gerektirebilecek bozukluklar 2. Avasküler Nekrozlar Kırık ve çıkıklar sonrası İdiopatik Femur başı epifiz kayması Hemoglobinopatiler(orak hücreli anemi) Renal hastalıklar Kortikosteroid kullanımı sonrası Alkolizm Caisson hastalığı Lupus Gaucher hastalığı Femur boynu ve trokanterik kırıklar sonrası başı etkileyen kaynamamalar
Total kalça artroplastisi gerektirebilecek bozukluklar 3. Piyojenik artrit ve osteomyelit Hematojen Postoperatif 4. Tüberküloz 5. Doğumsal subluksasyon veya çıkık 6. Kalça füzyonu ve pseudoartroz
Total kalça artroplastisi gerektirebilecek bozukluklar 7. Başarısız rekonstruksiyon Osteotomi Kap artroplastisi Femur başı protezi (hemicap artroplasti) Girdlestone rezeksiyon artroplastisi Total kalça protezi Yüzey değiştirici artroplasti 8. Proksimal femur ve asetabulumun tümörleri 9. Herediter bozukluluklar( Akondroplazi v.b.)
Total Kalça Artroplastisinde Kontrendikasyonlar Total kalça artroplastisi % 1-2 oranında ciddi komplikasyon ve mortalite potansiyeli olan major bir cerrahi girişimdir. Kalça ekleminin aktif enfeksiyonu ve sistemik sepsis kalçaya yayılma riski nedeniyle mutlak kontrendikasyonlar olarak sayılabilir. Başlıca göreceli kontrendikasyonlar ise; 1.Hastanın genel durumunun elektif büyük bir cerrahiye müsait olmaması 2.Kalça eklemi ve ya vücutta herhangi bir yerinde aktif enfeksiyonun olması 3.Progresif nörolojik hastalık 4.Yaygın progresif osteopenia 5.Hızlı kemik destrüksiyonu yapan hastalıklar 6.Abdüktor kaslarda tam ve ya kısmi yetmezlik 7.Nörotropik eklem 8.Kemik tümörlerinde rezeksiyon sonrası komponentlerin fiksasyonu için pelvis ve femurda yeterli kemik stoğun kalmaması
Total Kalça Artroplastisinde Cerrahi Yaklaşımlar Total kalça artroplastisinde, asetabuluma ve proksimal femura tam olarak ulaşabilmek için, diğer birçok kalça ameliyatlarından daha geniş cerrahi açılıma (ekspojur) gereksinim vardır. Cerrahi girişim sırasında mümkün olduğunca kasların insersioları kesilmemelidir. Bunların kesilmeleri, iyileşme zamanını uzatır morbiditeyi artırır. Total kalça artroplastisinde cerrahi teknikler hastanın sırt üstü veya lateral dekübit pozisyonda olmasına, trokanter majörün osteotomize edilip edilmemesine, kalçanın öne veya arkaya disloke edilmesine göre farklılık gösterir.
Cerrah için; Operasyon süresini kısaltan Kan kaybını azaltan Morbiditesi az olan Ameliyat sonrası iyileşme süresi kısa olan Ameliyat sırasında kaslara en az düzeyde zarar veren Ameliyat sonrası hastanın erken mobilizasyonuna izin veren açılımlar tercih edilmelidir.
Kalça cerrahisinde kullanılan giriş yolları Anterior Anterolateral direkt lateral trokanterik yaklaşım ile lateral Posterolateral Posterior kombine anterolateral ve posterolateral yaklaşımlardır.
Komplikasyonlar üç başlık altında incelenebilir. 1- Ameliyat sırasında oluşan komplikasyonlar 2-Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar 3-Ameliyat sonrası geç komplikasyonlar
Ameliyat sırasında oluşan komplikasyonlar Nörovasküler komplikasyonlar Asetabulum perforasyonu Femoral şaftın perforasyonu Femoral şaft kırıkları Kardiyovasküler komplikasyonlar Mesane yaralanmaları Kanama
Ameliyat sırasında oluşan komplikasyonlar Damar ve sinir yaralanmaları doğrudan cerrahi travma, traksiyon, ekartörlerin basısı ve vida yerleştirilirken zedelenme sonucu oluşabilir. Eksternal iliak damarlar asetabulum ön kenarına yerleştirilen ekartörlerin mediyale kaydırılması ya da asetabulum hazırlanırken iç duvarın fazla oyulması ile zedelenebilir. Kaydedilen en kötü ameliyat komplikasyonu asetabular oyma sırasında medial duvarın perforasyonunu takiben gelişen ana iliak ven rüptürüdür. Primer total kalça artroplastisi uygulamalarından sonra görülen periferal sinir yaralanması sıklığı % 0,5 3 arasında değişmektedir. Bu lezyonların çoğunu; traksiyon, kompresyon ve iskeminin sorumlu olduğu siyatik sinir zedelenmeleri oluşturmaktadır. Cerrahi sırasında çoğunlukla önlenebilir nedenlerle femur şaft kırıkları ya da şaftta perforasyon oluşabilir.
Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar Hematom oluşumu Subluksasyon ve dislokasyon Erken infeksiyon oluşumu Kırıklar Tromboembolizm ve pulmoner emboli Uyluk ön yüzü ağrısı
Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar Total kalça artroplastisi sonrasında görülen en ciddi komplikasyon tromboembolizm ve pulmoner embolidir. Cerrahi sonrasındaki ilk üç ay içinde ölümlerin en sık nedeni olup total kalça artroplastisi sonrası postoperatif mortalitenin %50 sinden sorumludur. Tromboembolizimin önlenmesi için en iyi metod profilaksidir. Postoperatif derin ven trombozunu önlemede en yaygın olarak kullanılan ve en etkili ajan düşük molekül agırlıklı heparindir
Ameliyat Sonrası Gelişen Geç Komplikasyonlar Geç infeksiyon Protez komponentlerinin aşınması ve gevşeme Ektopik kemik oluşumu Kırıklar Osteolizis