ÜNİTE 20 FETAL SAĞLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ Yrd.Doç.Dr.F.Devran Bıldırcın Fetal sağlığın değerlendirilmesinde tüm gebelik süresince kullanılır. En erken dönemlerde yapılan usg ile gerçek gebelik haftası tespit edilebilir. Çünkü her zaman düzenli menstüriasyon görmeyen ve düzgün ovulasyonu olmayan hastalarda Son adet Tarihine göre gebelik yaşını hesaplamak her zaman problem olmuştur. Oysa en erken tespit edilen ultrasonografik fetal ölçümler gebelik yaşı tespitini güvenle sağlar. İlk ölçülen CRL( fetal baş-popo mesafesi) tüm gebelik seyri boyunca bebeğin büyüme ve gelişme parametrelerinin takibinde anahtar rolü oynar. 1
İlerleyen haftalarda çok ciddi sorunlara yol açabilen IUGR(intrauterin fetal gelişme geriliği) nin olup olmadığı erken gebelik ultrasonlarıyla ancak tespit edilir.yine gebeliğin miad,prematür, surmatür tanılarını doğrulamada erken gebelik ultrasonlarının faydası büyüktür. Daha sonraki tüm gebelik haftaları boyunca fetusun tüm sisitemleri, plasenta, amnios maisinin volümü ultrason ile takip edilir. Ultrasonun fetal anomali taramasındaki yeri çok önemlidir. Kromozom anomalilerinin taranması için nukal test ve erken fetal anomali taraması için 11-14 hafta ultrasonografisi yapılmalıdır. 11-14 gebelik haftalarında yapılan ultrasonografik muayenede nukal kalınlık(fetal ense kalınlığı) ölçümü sadece Down Sendromu olmayıp, diğer kromozom anomalileri,kalp ve pulmoner anomalileri, iskelet sistemi anomalileri gibi fetal anomalilerde etkin bir tarama testi olarak yerini kullanılmaktadır. Daha sonra 18-20. gebelik haftasında kendini gösteren anomalileri tarama için ultrasonografi yapılmalıdır. Fetal organ, kas ve iskelet sisteminin iyice seçilebildiği bu haftalar özellikle yapısal anomalilerin tespiti için en önemli ultrason haftalarıdır. Santral sinir sistemi, kardiak, renal, abdominal pek çok organ anomalileri,ekstremite patolajileri bu anomali taramasına yönelik yapılan ultrason uygulamalarıyla tespit edilebilir.bu gebelik döneminden sonra yapılacak ultrasonografi muayeneleri fetal gelişimin takibine yönelik olmalıdır ve buna yönelik olarak 32 ve 38. gebelik haftalarında yapılacak olan ultrasonografi muayenesi yeterli olacaktır. Fetal gelişim açısından önerilen ultrasonografi muayeneleri risk faktörü taşımayan gebeler için geçerlidir. Önceden saptanan riski olanlar ya da fetal anomali tarama testlerinde pozitif bulgu saptananlar ise, probleme yönelik olarak izlenmelidir. Profesyonel kişiler tarafından üst düzey ultrasonografi yapılmalıdır. Annenin hipertansiyon, diabet gibi sistemik hastalıkları veya fetusa ait distres bulgularını tespit etmede doppler ultrasonografi kullanılmaktadır. Göbek kordonunda bulunan umblikal arter damarlarında (Göbek kordonunda plasentadan fetusa oksijenli kanı taşıyan tek bir ven ve fetustan gelen karbondioksitten zengin kanı plasentaya taşıyan iki arter bulunur.) bebeğe ait çeşitli damarlardaki akım özellikleri ile birlikte değerlendirildiğinde doppler ultrasonografi plasental yetmezliğin ekarte edilmesinde en güvenilir yöntemlerden biridir. Bu yöntemle anne karnında oksijensiz kalma riski olan bir bebeğin doğurtulması gereken zamanın belirlenmesi kolaylaşır. Özellikle IUGR, oligohidramnios, fetal anemi, kan uyşmazlığı gibi riskli gebeliklerin sonlandırılması zamanını belirlemede doppler ultrasonografi faydalı olur. Fetal Hareketlerin Anne Tarafından Değerlendirilmesi: Fetal iylik göstergelerinden biri olan fetal hareketler ilk trimestrden itibaren başladığı halde annenin bunları hissetmesi genelde 4. ayı bulur. Anne tarafından belli belirsiz cilt seyirmelerinden, şiddetli hareket hissine kadar farklı duyumlar şeklinde ifade edilir. Ancak bebeğin kas iskelet sisteminden, santral sistemine kadar pek çok iyilik halinin bir göstergesi olduğu için fetal hareketler oldukça önemlidir. Tespiti kolay, maliyetsiz, faydası çoktur. Pek çok fetal distres tablosunda ilk bulgu olarak fetal hareket azlığı karşımıza çıkabilir. Dikkatli bir anne sorunu kolaylıkla tespit edebilir. Bu nedenle gün boyunca bebeğin hareketlerini takip eden anne kendi başına kolaylıkla bebeğinin iyilik hali hakkında kabaca bilgi sahibi olabilir. Ancak bebeğin hareketleri annenin açlığı, yorgunluğu gibi faktörlerden etkilenebilir. 2
Biyofizik profil kriterleri: Biyofizik profili fetal iyilik halinin saptanması için yapılan bir testtir. Fetusun sıkıntı halinde olup olmadığını ve doğum için beklenip beklenemeyeceğini anlamak için yapılır. Sonuca göre gebeliğin devamına yada sonlandırılmasına karar vermek gerekebilir. Biyofizik profil için NST çekilir ve en az 30 dakika süre ile ultrason yapılır. Ultrasonda fetusun hareketleri, fetal kas tonusu, solunumu ve amnion mai miktarı değerlendirilir. Annenin aç olması, sigara veye sedatif bir ilaç alması test sonuçlarını etkileyebilir. Biofizik profili endikasyonları: Amnion sıvısının az yada fazla olması(oligohidramnios- polihidramnios) IUGR (Fetusta gerlişme geriliği) Surmatürite(gün aşımı) nnenin bebeğin hareketlerini az hissetmesi nnenin sistematik hastalıkları ( Hipertansiyon,diyabet,böbrek hastalıkları, kollojen doku hastalıkları,kalp hastalıkları İzoimmnunizasyon (Kan uyuşmazlığı) Testin yapılışı 5 aşamadan oluşur; 1-NST (Non stress test): Reaktif ise 2 puan, değilse 0 puan alır. 2-Fetusun solunum hareketleri: Deneyimli ellerde yapılan ultrason ile fetusun solunun hareketleri izlenir.30 dakikada 3 tane solunum hareketi varsa 2 puan, yoksa 0 puan alır. 3-Fetusun tonusu: Ultrasonda fetusun kollarının ve bacaklarının duruş tonusu incelenerek anlaşılır ve 2 puan alır. 4-Amnion sıvısı volümü: Ultrason ile amnios mai miktarı ölçülür.50 den fazla ise 2 puan alır. 5-Fetusun hareketleri: Yine ultrason eşliğinde hareketleri izlenir.30 dakikada 2 yada daha fazla hareket yapması 2 puan alır. Bu kriterlere bakılarak her bir kriter için 0 yada 2 puan verilir ve toplam 8 yada daha fazla ise fetusun durumu iyi olarak değerlendirilir. 6 ve altında puan alınan durumlarda fetusta bir sıkıntı hali olabilir 3
Nonstres Test (NST) Fetal kalp atışlarının hızı, bunların fetal hareketlerle ilişkisi üzerinden bebeğin iyilik halinin değerlendirildiği bir testtir. Fetal kalp atımı normalde 120-160 arasında seyreder. Kalp atım hızı variabilite denen devamlı bir değişkenlik gösterir. Fetal harekete karşı gelişen fetal kalp hızı artışı mantığıyla otomatik olarak çizilen grafikler testin esasını oluşturur. Fetal kalp hızı beyin sapındaki sempatik ve parasempatik merkezlerin uyarılarıyla otonomik olarak ayarlanır. Hipoksi veya nörolojik bir hasar olmadıkça fetus kalp hızı hareketle artar. Gebe yatar pozisyondayken 2 adet prob (biri fetal kalp atım hızı için, ikincisi uterin kontraksiyonların tespiti için) bir kemer yardımıyla anne karnına bağlanır. Annenin eline bir buton verilir ve her fetal harekette basmasıyla hareketler, hareketlere karşı oluşan fetal kalp atım hızı değişiklikleri cihaz tarafından yazdırılır. İşlem genelde 20 dakika sürer. NST de 20 dakika süresinde fetusun kalp atımlarında en az 2 kere 15 atımlık ve 15 saniye süren hızlanmalar oluyorsa bu test reaktif olarak değerlendirilir. 20 dakika süresince fetusun kalp atımında en az 2 defa hızlanma olmazsa test 40 dakikaya uzatılır. Bu ikinci 20 dakikada da fetus kalp atımlarında en az 2 defa hızlanma tespit edilemezse test non-reaktif değerlendirilir. Genelde 28. haftadan önce anlamlı değildir.28-32. haftalarda yanıltıcı olabilir. 32. haftadan sonra kullanımı yaygındır. Ancak rikli durumlarda kolay uygulanması, ucuz ve ağrısız olması nedeniyle uygulanabilir. Yüksek riskli gebeliklerin takibinde,gebenin kalp ve böbrek hastalıklarında, hipertansiyon, diyabet gibi durunlarında NST sık kullanılır. Annenin fetal hareketleri az hissetmesi,erken membran rüptürü,oligo veya polihdramnios ( Amnion sıvısının az yada fazla olması), IUGR (fetal gelişme geriliği), surmaturasyon(gün aşımı) gibi durumlarda fetal iyilik halini değerlendirmek için yapılır. Kontraksiyon Stres Test (Contraction stress test - CST) (Oksitosin challenge test - OCT) Eğer uterus rupturune sebep olabilecek cerrahi müdahale geçirilmişse,prematür eylem şüphesi varsa, plasenta previa gibi yapışma anomalileri varsa yapılmaz. Teknik yine nonstres testindeki alet ve düzenekle yapılır. Nonstres testten farklı olarak uterus kontraksiyonları yapılıp fetusta stres oluşturup plasental rezerv daha doğrusu fetusun normal doğumu kaldırıp kaldıramayacağını hakkında fikir sahibi olmaktır. 5ml/dk oksitosin gidecek şekilde iv infüzyon uterin kontraksiyonlar elde edilinceye kadar verilir.ancak anne ve bebek ile riskli durumlarda,plasental anomalili olgularda yapılmaz 4
AMNİOSENTEZ Amniosentez: Gebelikte bebeğin içinde bulunduğu amnion sıvısının bir iğne yardımyla ultrason eşliğinde alınmasıdır. Genelde 18-20. haftalar arasında uygulanır. Alınan amnion sıvısına dökülen fetal hücreler ve sıvının biyokimyasal özellikleri incelenir. Amniosentez endikasyonları En sık prenatal bir tanı yöntemi olarak kullanılır. 1.Eşlerde anormal karyotip olması 2.35 yaş ve üstü gebelerde, 3.Habitüel abortus 4.Daha önce kromozomal anomalisi olan bebek doğuranlarda, 5.Yakın akrabalarda kromozomal bozuklukvarsa, 6.Anne ve/veya babada kalıtsal hastalık mevcudiyetinde, 7.Üçlü testte yüksek risk, 8.İkili testte yüksek risk 9.Tekrarlayan düşüklerde, 10.Ultrasonda bebekte anomali saptanması durumunda 11.Olduğu gibi kromozom analizi gerektiğinde yapılır. Yine prenatal tanı için DNA analizi gerektiğinde amniosentez yapılır. 12.Biyokimyasal İncelemeler de amniosentez endikasyonlarındandır.: Metabolik hastalıklar aynı şekilde alfafetoproteini yüksek olan gebelerde nöral tüp defekti tanısı için şu anda amniosentez nadiren kullanılmakta ve ultrasonla tanı konulabilmektedir (nöral tüp defekti: bel ve sırtta açıklıklar, kafada kistler...). 13.Fetal Enfeksiyonlar: Annede sitomegalovirus, kızamıkçık ve toxoplazma enfeksiyonlarına rastlanması durumunda bebeğin etkilenip etkilenmediğinin ortaya konması için amniosentez yapılarak alınan örnekte PCR yöntemiyle mikrobun bebeğe bulaşıp bulaşmadığı anlaşılabilir. 5
KORYONİK VİLLUS ÖRNEKLEMESİ Plasenta fetus ile aynı genetik yapıda olduğu için fetal tanı amacıyla plasentadan doku örneği alınması amacıyla yapılır. Erken gebelik haftasında koryon villusları tüm keseyi çevreleyerek plasentayı oluşturur ve genetik yapısı fetusla aynıdır. En ideal ölçüm zamanları 10-12. haftalar arasındadır. Abdominal veya vajinal yapılabilir. Deneyimli ellerde ve ultrason eşliğinde steriliteye dikkat edilerek yapılmalıdır. Fetal kayıp oranları amniosenteze göre fazladır. Ancak erken haftalarda yapılabilmesi avantajdır. Endikasyonları amniosentezle benzerdir. Fakat asıl avantajı doku alınabilmesi nedeniyle enzim defektinden kaynaklanan genetik hastalıkların tanısı (kistik fibrozis, distrofik kas hastalıkları vb) kolaylıkla konulabilir. PERKUTAN UMBLİKAL KAN ÖRNEĞİ Fetal umblikal ven örneklemesi, kordosentez hep aynı işlemi ifade eden kelimelerdir. Genelde 18. haftadan sonra uygulanan ultrason eşliğinde yapılan prenatal tanı yöntemlerinden birisidir. Fetal karyotip tayini, biyokimyasal bozukluklar, endokrin hastalıklar, doğumsal kan hastalıklarında uygulanır. Özellikle hızlı karyotip sonucu alınması gereken ileri gebelik haftası gibi acil durumlarda kordosentez uygulanır. Rh uygunsuzluğu gibi ciddi fetal anemilerle seyreden durumlarda da yapılır. İşlem öncesi anestezi gerektirmez. Genelde umblikal kordun plasentaya girdiği yerin yakını kordu stabilize etmek daha kolay olduğu için tercih edilir. Steril şartlarda deneyimli ellerde ultrason eşliğinde yapılmalıdır. Buna rağmen fetal kayıp oranları yüksektir. 6
FETOSKOPİ Merceği ve ucunda ışığı olan ince dürbüne benzer bir aletle batına ve uterusa küçük bir insizyonla direk fetusun,plasentanın ve diğer yapıların izlenmesi işlemidir. Aynı zamanda bu araçla bebeğin kan ve doku örnekleri alınabilir.epdermolizis büllosa gibi ciddi genetik deri hastalıklarında fetal cilt örneklemesi yapılır. Fetus direkt olarak incelenebilir. Fetoskopi ile fetusun bazı ekstremite anomalilerine tanı konulabilir. Fetal kan örnekleri ise daha çok he-moglobin anomalilerinin tanısında kullanılmak tadır..fetoskopik işlem, monokoryonik ikizlerde canlı olmayan ikiz eşinin kordon oklüzyonunda da uygulanabilir. En yaygın olarak kullanılan durum, ikizden ikize transfüzyon olgularında aradaki damarların lazer ile koagülasyonudur. Fetus ve gebeliğin devamı için yüksek riskli bir uygulama olduğundan yaygın kullanılmaz. 16. gebelik haftasından sonra uygulanabilir 7