AMAÇ Hastalıkların teşhisi, benzer hastalıkların birbirinden ayrılması ve tedavi sürecinin izlenmesi amacıyla kanın hematolojik, biyokimyasal, mikrobiyolojik ve histopatolojik incelemesi için hastadan kapiller/ venöz kan örneğinin doğru olarak alınmasıdır. TEMEL İLKELER Kan örneği aşağıdaki durumlarda; a. Hastalıkların teşhis edilmesi b. Benzer hastalıkların birbirinden ayrılması c. Tedavi sürecinin izlenmesi d. Kan transfüzyonu yapılması e. Bazı hastalıklarda (kalp yetmezliği, polisitemi vb.) tedavi amacı ile alınır. Tanımlar Serum: Kuru ve temiz bir tüpe alınan kan, kendi halinde bekletilirse pıhtı oluşur. Pıhtının üzerinde oluşan sıvıya denir. Plazma: Antikoagülanlı tüpe alınan kan, kendi halinde bekletilirse şekilli elemanlar dibe çökerek ayrılır ve üstte kalan sıvıya denir. A. KAPİLLER KAN ALMA AMAÇ Az miktarda kan örneğine ihtiyaç duyulan test ve analizler için gerekli kan örneğinin hastadan doğru olarak alınmasıdır. 490
TEMEL İLKELER Kapiller kan örneği aşağıdaki durumlarda alınır; a. Hemoglobin- hematokrit analizi, b. Periferik yayma, c. Kan grubu tayini, d. Kan şekeri izlemi, e. Bebek ve çocuklarda bilirubin, neonatal tarama programı kapsamında yapılan analizler. Kapiller kan alma bölgeleri; a. Elin 3. ve 4. parmak ucundan (orta ya da yüzük parmağı), b. Bebeklerde topuktan veya ayak başparmağından. Dikkat Edilecek Noktalar Kapiller kan alınan bölgeye aşırı basınç uygulanmamalıdır. Aşırı basınç, doku sıvısının kana geçmesine ve kanın sulanmasına neden olur. Bu durum analiz sonuçlarının doğruluğunu etkiler. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Eller el yıkama standardına göre yıkanıp eldiven giyilir. 2. Hasta/ ailesine bilgi verilir, işlem için izin alınır. 3. Kan alınacak parmak, iki parmak arasında sıkıca tutulup % 70 lik alkollü pamukla silinir ve 10 sn kuruması için beklenir. 4. Parmak, kan alınmasını kolaylaştıracak ve yer çekiminden yararlanılacak şekilde kalp seviyesinin altında tutulmalıdır. 5. Yenidoğan bebeklerde uygulama öncesi bölge ısıtılabilir. 6. Kan akışını sağlamak için parmağa masaj yapılmamalıdır. 7. Lanset hızlı bir şekilde batırılır. Kesinin derinliği 2,5 mm yi geçmemelidir (Bkz. Resim 1). 8. Kanın ilk damlası kuru pamukla silindikten sonra, ardından çıkan damlalar, bastırılmadan nazik bir şekilde kapiller tüpe alınır. 9. Pıhtılaşmayı önlemek için tüp hızlı doldurulmalı, tüpün içine hava kabarcıklarının girmesi önlenmelidir. 491
Hemşirelik Bakım Standartları Resim 1. Kapiller Kan Alma 10. Kan şekeri izlemi yapılacaksa; a. Glukometre cihazı açılır ve strip yerleştirilir. b. Alkollü pamuk ile işlem öncesi alan silindiyse sonucu etkileyeceğinden kuruması için 10 sn beklenir. c. İlk kan damlası kuru pamukla silinir ve ikinci kan damlası stribe damlatılır (Bkz. Resim 2). d. Her uygulamada farklı bölgeden ölçüm yapılmalıdır. 11. Hastanın kanayan parmak ucu, kuru bir pamuk ile kapatılır. 12. Kullanılan malzemeler uygun şekilde atılır. Resim 2. Glukometre ile Kan Şekeri Ölçümü 13. Eldivenler çıkarılır, tıbbi atık kutusuna atılır. 14. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 15. Hastaya, sonuç raporunu ne zaman ve nereden alacağı hakkında bilgi verilir. 16. İşlem ve gözlemler kaydedilir. 492
B. VENÖZ KAN ALMA AMAÇ Çok miktarda kan örneğine ihtiyaç duyulan test ve analizler için gerekli kan örneğinin hastadan doğru olarak alınmasıdır. TEMEL İLKELER Venöz kan almak için genellikle antekubital bölgede bulunan, kalın ve derinin yüzeyine yakın venler kullanılır. Venöz kan örneği için kullanılan tüpler ve kullanım amaçları: a. Açık Mor Kapaklı Antikoagülanlı Tüp: Hemogram tüpüdür. Tam kan sayımı için kullanılır. b. Koyu Mor Kapaklı Antikoagülanlı Tüp: Kan grubu, cross, direkt coombs testi için kullanılır. c. Kırmızı Kapaklı Tüp: Boş kuru tüptür. Serumdan çalışılan analizler için kullanılır. d. Mavi Kapaklı Antikoagülanlı Tüp: Pıhtılaşma analizleri için koagülasyon cihazlarında kullanılır. e. Siyah Kapaklı Tüp: Sedimantasyon tüpüdür. f. Pediatrik Antikoagülanlı Tüp: Çocuklarda kan sayımı için kullanılan tüplerdir. g. Sarı Kapaklı Jelli Tüp: Biyokimya, hormon, nefelometre, ELISA testleri, serolojik testler, indirekt coombs testleri için kullanılır. h. Sarı Kapaklı Düz Tüp: Beyin Omurilik Sıvısı (BOS), vücut sıvı ve sekresyonlarının (aspirat örnekleri) analizi için kullanılır. Dikkat Edilecek Noktalar Cerrahi aseptik tekniğe uygun hareket edilmelidir. Biyokimyasal analizlerde (kan şekeri, lipit, kolesterol vb.) hasta 10 12 saat öncesinden aç olmalıdır. Hastada kan transfüzyonu ya da IV sıvı uygulaması yapılıyorsa mümkünse infüzyona 5 dakika ara verildikten sonra farklı bir venden kan alınmalı ya da hastanın diğer kolundan alınmalıdır. Şant ya da mastektomili meme tarafındaki koldan, dolaşım bozukluğu, travma, ödem, skar dokusu, hematom olan bölgeden kan alınmamalıdır. 493
Hemşirelik Bakım Standartları Kan örneği almak amacıyla vene girilmeden önce hastanın elini yumruk yapması söylenir ancak yumruk açılıp kapatılmamalıdır. Bu hareket; plazmada potasyum, fosfat ve laktat konsantrasyonlarını arttırır. Girişim başarısız olursa, turnike çözülerek işlem sonlandırılmalıdır. İğne değiştirilerek başka bir venden işlem tekrarlanmalıdır. Enjektörle kan alınırken piston çok hızlı bir şekilde geri çekilip damar vakumlanmamalıdır. Tüplerde belirtilen kan alma çizgisine kadar kan alınmalıdır. Kan alındıktan sonra hastanın kolu asla kıvrılmamalıdır. Bu durum iğnenin girdiği yerin genişleyerek daha çok kanamasına neden olur. Enjektöre alınmış kan, hemoliz (eritrositlerin parçalanıp hemoglobinin açığa çıkması ile serumun kırmızı renk alması) olmaması için iğne çıkarıldıktan sonra yavaşça ve tüp kenarından sızdırarak tüpe boşaltılmalıdır. Antikoagülanlı tüpe alınan kan, 3-4 kez çalkalanmadan alt üst edilmelidir. Böylece antikoagülan madde ile kanın iyice karışması sağlanır. Şiddetli çalkalanırsa kan, hemoliz olur. Kan örneğinin tüplere doldurulmasında, hastanenin Laboratuvar Güvenlik Rehberi nde belirtilen sırada olmasına dikkat edilmelidir. Alınan kan örnekleri bekletilmemelidir. Biyokimya, hormon, ELISA vb. en geç iki saat içinde, hemogram ve koagülasyon bir saat içinde, idrar, gaita, BOS ve aspirat örnekleri en geç 30 dakika içinde laboratuvara gönderilmelidir. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. Enjektörle Kan Alma Tekniği 1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir. 2. Hastaya/ ailesine bilgi verilir, işlem için izin alınır. İsteme uygun tüpler hazırlanır. Kan alınacak tüpe, hastanın bilgilerini içeren hazır barkod yapıştırılır. 3. Enjektöre iğnesi takılarak sıkılaştırılır. 4. Kan alma bölgesinin 10 15 cm üzerinden turnike bağlanır. 5. Kan almak için seçilen ven, parmak uçları ile palpe edilerek hissedilir. 6. Seçilen ven noktası, batikon/ alkollü pamukla yukarıdan aşağıya doğru bir kez silinir. Bölge kirli ise bu işlem tekrarlanabilir. 7. Enjektör alınarak iğnenin kapağı çıkarılır. Enjektör, işaret parmağı ile ajutajından desteklenerek el, enjektörün üzerinde olacak şekilde tutulur. 494
8. Vene girilecek noktanın yaklaşık 5 cm altında, ven üzerine başparmak ile bastırarak deri aşağıya doğru gerdirilir. 9. Enjektör, iğne ve ven arasında 30 45 0 açı oluşturacak ve iğnenin keskin yüzü yukarı bakacak şekilde tutulur. İğne ucu ile vene girilecek noktanın 1 cm altından ve venin hemen yanından deriye girilir. İğne ucu deriye girer girmez açı 10 15 0 ye kadar küçültülür. Damar yolu izlenerek venin bir yanından girip iğnenin yaklaşık üçte biri ven içinde ilerletilir. 10. Vene girildiğinde iğnenin ilerleyişine karşı olan direnç birden kaybolur, enjektördeki basınç gevşer ve piston yavaşça geri çekilerek enjektöre kan alınır (Bkz. Şekil 1). 11. Enjektöre analiz için yeterli kan alındığında turnike çözülür. Şekil 1. Venöz Kan Alma Kaynak: Rosdahl C B, Kowalski M T. (2012). Textbook of Basic Nursing. Lippincott s Williams&Wilkins, 10th Edition, p. 968. 12. İğnenin dokuya girdiği yere pamuk yerleştirilerek iğne, bulunduğu açı ile dokudan çıkarılır. 13. Kanama duruncaya kadar pamukla hafifçe basınç uygulanır ve enjeksiyon bandı yapıştırılır. 14. Enjektördeki kan, yavaşça ve tüp kenarından sızdırarak dikkatli bir şekilde tüpe boşaltılır. 15. Kan, antikoagülanlı tüpe boşaltıldığında çalkalanmadan alt üst edilerek karıştırılır. 16. Kullanılan malzemeler uygun şekilde atılır. 495
Hemşirelik Bakım Standartları 17. Eldivenler çıkarılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır. 18. Hastaya, sonuç raporunu ne zaman ve nereden alacağı hakkında bilgi verilir. Vacutainer ile Kan Alma Tekniği 1. Hastaya/ ailesine bilgi verilir, işlem için izin alınır. 2. İstek formuna uygun tüpler hazırlanır. Kan alınacak tüpe hastanın bilgilerini içeren hazır barkot yapıştırılır. 3. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir. 4. İğnenin kısa ucundaki şeffaf koruyucu kılıf çıkarılır ve tüp tutucuya vidalanarak takılır. 5. Kan alma bölgesinin 10 15 cm üzerinden turnike bağlanır. 6. Kan almak için seçilen ven, parmak uçları ile palpe edilerek hissedilir. 7. Kan almak için seçilen ven noktası, batikon/ alkollü pamukla yukarıdan aşağıya doğru bir kez silinir. Bölge kirli ise bu işlem tekrarlanabilir. 8. Üzerine iğne takılmış olan vacutainer alınır ve iğnenin koruyucusu çıkarılır. 9. Vene girilecek noktanın yaklaşık 5 cm altında, ven üzerine başparmak ile bastırarak deri aşağıya doğru gerdirilir. 10. Vacutainer, iğne ve ven arasında 30 45 0 açı oluşturacak şekilde, iğnesinin keskin yüzü yukarı bakacak şekilde tutulur. İğne ucu ile vene girilecek noktanın 1 cm altından ve venin hemen yanından deriye girilir. İğne ucu deriye girer girmez iğne ve ven arasındaki açı 10 15 0 ye kadar küçültülür. Damar yolu izlenerek venin bir yanından girip iğnenin yaklaşık üçte biri ven içinde ilerletilir (Bkz. Resim 3). 11. Vakumlu tüp, tutucunun içine doğru bastırılarak takılır. Tüp tutucunun iç kısmında kalan iğne ucu, vakumlu tüpün tıpasını deler ve vakum sayesinde kan, tüpün içine dolmaya başlar. Resim 3. Vacutainer ile Kan Alınması 496
12. Vakum bitinceye (tüp çizgisine) kadar tüp doldurulup tutucudan çekilir ve yerine başka tüp takılır. 13. Tüp çalkalanmadan alt üst edilerek karıştırılır. 14. Analiz için yeterli kan alındığında, turnike çözülür. 15. İğnenin dokuya girdiği yere pamuk yerleştirilerek iğne, bulunduğu açıda dokudan çıkarılır. 16. Pamukla kanama duruncaya kadar hafifçe basınç uygulanır ve enjeksiyon bandı yapıştırılır. 17. Kullanılan malzemeler uygun şekilde atılır. 18. Eldivenler çıkarılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır. 19. Hastaya, sonuç raporunu ne zaman ve nereden alacağı hakkında bilgi verilir. 20. Yapılan işlemler kayıt edilir. Kaynaklar 1. Bozdemir AE.(2006). Laboratuvar Analizlerinde Doğru Örnek Alımı. STED, 15 (1), s. 1-6. 2. İntravenöz Yol ile Sıvı- İlaç Uygulamaları. (2011).T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Acil Sağlık Hizmetleri, Ankara. 3. Lavery I, Ingram P. ( 2005). Venepuncture. Best Practike Nursing Standard, 19 (49), p. 55-65. 4. Lowe G, Stike R, Pollack M. et al. (2008). Nursing Blood Specimen Collection Techniques and Hemolysis Rates in an Emergency Department: Analysis of Venipuncture Versus İntravenous cathater Collection Techniques.Journel of Emergency Nursing, 34 (1), p. 26-32. 5. Lynn P, Lebon M. (2011). Skills Checklists For Taylor s Clinical Nursing Skills. Lippincott Williams & Wilkins, 3. Edition, USA, p. 372-386. 6. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi. Nobel Tıp Kitabevleri, 1. Baskı, İstanbul, s. 110-113. 7. http://www.istanbul.edu.tr/itf/attachments/021_itf.diabet.bakim.protokollerii.pdf. (Erişim Tarihi: 25.07.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Uzm. Hem. Emine KOCABAŞOĞLU (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.) 497