Dr. Murat GÜLER Orta Anadolu Bölge Kan Merkezi Ürün Dağıtımı Yönetimi Birimi
Mekan Kan hizmet birimlerindeki kan alma işleminin yapılacağı çalışma alanı tercihen giriş katında olmalıdır. Kan bağışçısı ve personel için güvenli ve temiz olmalıdır. Ortamdaki mobilya ve cihazlar sıkışıklık oluşturmayacak şekilde yerleştirilmiş olmalı, çalışma akışı rahat sağlanmalıdır.
Flebotomi İğne ile damara girme işlemi flebotomi olarak tanımlanır. Flebotomi işlemi hekim gözetiminde, konu hakkında bilgi ve deneyimi olan teknisyen hemşireler tarafından antisepsi kurallarına uygun yapılmalıdır.
Flebotomi öncesi Kan Bağışçısı Kayıt ve Sorgulama Formu, içeriğinde bulunan sorular yanıtlanmak üzere, kan bağışçısına verilir. Gerekir ise yardımcı olunur. Kan bağışçısından, T.C.kimlik numarasını içeren kimlik kartı istenerek, kimlik bilgileri Kan Bağışçısı Kayıt ve Sorgulama Formuna ve otomasyon sistemine kaydedilir. Ateş, nabız ve tansiyon ölçülür. Hb değeri bakılır. Sonuçlar Kan Bağışçısı Kayıt ve Sorgulama Formuna ve otomasyon sistemine kaydedilir.
Bağışçı muayene için doktora yönlendirilir. Doktor, bağışçıyı uygun bulması halinde Kan Bağışçısı Kayıt ve Sorgulama Formunu imzalar ve otomasyon sistemine de onay verir.
Kan bağışçı kayıt ve sorgulama formuna, çoklu kan torbasının her birine ve test tüplerine yapıştırılmak üzere barkod basılır.
Kan alma yatağının başında; isim, soyadı ve baba adı kan bağışçısına sorularak cevap bağışçının doldurduğu formla karşılaştırılmalıdır. Kan torbasındaki numara ile bağışçı kimliğinin uyumluluğundan emin olunmalı daha sonra işleme geçilmelidir.
Doğru kan bağışçısı doğru torba doğru tüp doğru form kontrolünün dikkatle yapılması gerekir. Bu aşamada yapılacak hatalar, giderilmesi mümkün olmayan sorunları gündeme getirebilir.
GEREKLİ MALZEMELER Antiseptik solüsyon Pamuk, steril gazlı bez Rulo flaster Hemostatik bant Turnike Steril ve tek kullanımlık kan torbası Kan tartı ve çalkalama cihazı Hemostat, sıyırma penseti Hortum kapatma cihazı Test tüpleri
Açılan kan kutusunda bir torbada dahi sızıntı, delik saptanırsa torbaların hiçbiri kullanılmamalıdır. Steril ve kapalı bir sistem olan kan torbasına aseptik metodlarla kan alınmalıdır. İşlem sırasında eldiven giyilmelidir. Damara bir kerede girmelidir. (Eğer damara girme işlemi başarılamamışsa yeni bir set açılmalı veya steril birleştirme cihazları kullanılmalıdır.)
Damara Girilecek Bölgenin Hazırlanması I Kan alımı için, kolun antekübital bölgesinin cilt lezyonu bulunmayan bir alanında uygun ve geniş bir ven seçilmelidir. Venöz oklüzyonla damar belirginleştirilir. Bu işlem için turnike veya 40-60 mmhg basınca ayarlanmış bir manşon kullanılır. Belirlenen damarın üzerini örten cildin merkezinden başlayarak, içten dışa doğru ve bir daha merkeze dönülmeyecek tarzda daire şeklinde antiseptik solüsyonla temizliği yapılır.
Damara Girilecek Bölgenin Hazırlanması II Antiseptik solüsyon olarak genellikle %10 luk iyodofor kompleksi (betadin, battikon vb.) kullanılır. İyot alerjisi olan bağışçılar için klorhekzidin veya %60-70 izopropil alkol kullanılabilir. Vene girmeden önce antiseptik çözeltinin tamamen kurumuş olmasına özen gösterilmeli, kullanılan malzemeye bağlı olarak değişmekle beraber en az 30 saniye beklenmeli ya da cilt, damara girmeden önce kuru steril bir gazlı bez ile silinmelidir. Cilt kurumasıiçin sahanın üzerine üflenmez ya da tekrar damar palpe edilmez.
Damara Girme ve Kan Alma İşlemi Kan torbası bağışçının kol seviyesinin altında bulunan kan tartı ve çalkalama cihazına yerleştirilir. İğne ile 20-30 derecelik bir açıyla cilt altında 1 cm kadar ilerlenir, vene girildiği hissedildiğinde açı 10-15 dereceye düşürülerek ilerlemeye devam edilir. İğnenin 1/3 ü dışarıda kalmalıdır. Damara girer girmez hortumun klembi açılarak set flaster ile sabitlenir.
Kan torbasında, cilt flora bakterileri kaynaklı kontaminasyon riskini azaltmak için işlemin başında ilk 20-40 cc lik kanı içine alacak entegre bir sistem olmalıdır. Böylece ana torba bütünlüğü bozulmadan kontamine olma olasılığı mevcut olan kan, hematolojik ve serolojik testler için bu örnek torbasına alınmış olur.
Kan bağışçısı kan alma sırasında yalnız bırakılmamalı, kan akım hızı tıkanma olasılığına karşı sürekli gözlemlenmelidir. İdeal kan bağışı süresi bir ünite tam kan için 10 dakikadır. Bağış süresi 12 dakikayı geçerse kan, trombosit hazırlamak için kullanılmamalıdır. Bu süre 15 dakikayı geçerse plazmanın direkt transfüzyonu veya koagülasyon faktörlerinin hazırlanmasında kullanılmamalıdır.
Kan alma işlemi bitince kan çalkalama cihazı otomatik olarak kapanır. Kan bağışçısının kolundaki turnike açılıp iğne çıkarılır. Steril gazlı bezle iğnenin çıkarıldığı yere baskı uygulanır. Bağışçıya dirseğini kırmadan kolunu yukarı kaldırılıp en az 5 dakika baskı uygulamaya devam etmesi söylenir. Kan bağışçısı kan verdikten sonra en az 10 dakika kan bağışçı koltuğunda bekletilir ve olası reaksiyonlar için gözlemlenir.
Sıyırma pensiyle setteki kan hemostattan başlayarak hızla torbaya aktarılır. Kanın antikoagülanla iyice karışmasını sağlamak için torba birkaç kez alt-üst edilir, sonra setin yeniden dolmasına izin verilir. Bu işlem iki kez yapılır. Torbaya bağlı set 10 cm.lik segmentlere ayrılır. (cross-match vs) Setin iğne içeren kısmı tıbbi atık kovasına, kan alım işlemi sırasında kullanılan tüm materyel tıbbi atık poşetine atılır.
Kan bağışçısının kolundaki kanamanın durduğu kontrol edildikten sonra hemostatik kol bandı yapıştırılır. Yaklaşık 15 dakika ikram bölümünde olası reaksiyon açısından izlendikten sonra kan merkezinden ayrılmasına izin verilir. Bağış sonrası nelere dikkat etmesi gerektiği konusunda bilgilendirilir; En az yarım saat sigara içmemesi Yemek yemeden alkol almaması Kan verdiği koluyla birkaç saat ağır yük kaldırmaması Riskli bir işte çalışıyorsa 24 saat istirahat etmesi İlk dört saat her zamankinden çok sıvı alması önerilmelidir.
Kan bağışçısının dinlenmeden kan bağış biriminden ayrılmak istemesi durumunda Kan Bağışçısının Kendi Rızasıİle Kan BağışBirimini TerkedişFormu, kan bağışçısına Flebotomist / Doktor tarafından doldurtulur. Eğer kan bağışçısı, formu doldurmak istemez ve kan bağış birimini terk ederse Kan Bağışçısının Kan Bağış Birimini Terk EdişTutanağıhazırlanır ve sorumlu hekime onaylatılır.
Flebotomi İşlemi Sırasında Karşılaşılabilen Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar I İğne ile girildikten hemen sonra kan akımıkesildi ise; venin pozisyonu kontrol edilir. Bazen ven tespit edildiği noktadan kaçabilir ve iğnenin girdiği yer vene uzak kalmış olabilir. İğnenin pozisyonu hafifçe değiştirilir. Hiçkan akımıoluşmadıysa; iğne damara ulaşmamış olabilir, iğne biraz ileri itilir. İğne fazla ileri itilmişve damarı geçmiş olabilir, hafifçe geri çekilir. İğne ya da torbadan kaynaklanan üretim hataları olabilir, bu durumda yeni torba kullanılır. Kan akımı başladıktan sonra kesilme olduysa; ven kollabe olmuş olabilir, turnike biraz sıkılaştırılarak venöz akımın arttırılmasına çalışılır. Başarılı olunamıyorsa, bağışçının rızası alınarak diğer koldan yeni bir kan torbası ile kan alımı yapılabilir.
Flebotomi İşlemi Sırasında Karşılaşılabilen Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar II Turnike çok sıkı olduğundan kan akımı kesintiye uğramış olabilir, turnike gevşetilmelidir. İğne giriş yerinin altında hematom oluşması kan akımını engelleyebilir, bu durumda flebotomi işlemi sonlandırılır, iğne çıkarılıp baskı uygulanır. Kan akımı sırasında kanın renginin açık kırmızı olması, iğnenin pulsatif hareketler yapması durumunda artere girilmesi şüphesi vardır. Flebotomi işlemi sonlandırılır ve 15 dakika kadar baskı uygulanır.
Kan bağışıöncesi, sonrasıveya bağışsırasında oluşan her türlü istenmeyen durum bağışçı reaksiyonu olarak adlandırılır.
Sosyal ve idari bağışçı reaksiyonları Tıbbi bağışçı reaksiyonları
TIBBİBAĞIŞÇI REAKSİYONLARI Hafif dereceli reaksiyonlar: Göz kararması, ateş basması, ciltte solukluk ve soğukluk, terleme, hiperventilasyon, hipotansiyon, bulantı, kusma görülebilir. Orta dereceli reaksiyonlar: Hafif dereceli reaksiyonlardaki bulgulara ek olarak kısa süreli bilinç kaybı ve bradikardi görülür. Şiddetli reaksiyonlar: Orta dereceli reaksiyonlardaki bulgulara tetani, konvülsiyon eklenmiştir. Kardiyak ve/veya respiratuar problemler görülebilir. Flebotomi işlemine bağlı reaksiyonlar: Hematom, alerjik cilt reaksiyonları, artere girilmesi, pseudo anevrizma, kompartman sendromu, arteriovenöz fistüller, iğnenin sinire zarar vermesi, tromboflebit. Diğer tıbbi reaksiyonlar: Ciddi kalp problemleri vb.
Tıbbi reaksiyonlar, kısmen hipovolemi ve esasen vagal tonus artışına bağlıdır. Tam kan bağışında toplanan kan miktarı vücudun toplam kan hacminin yaklaşık % 7-9 unu oluşturur. Normal sağlıklı bir bireyde %10 oranındaki bir kayıp bile rahatlıkla tolere edilebilir. Dolayısıyla kan bağışçılarında görülen tıbbi reaksiyonların oluşmasında daha çok vagal tonus artışı rol oynamaktadır.
Otonom sinir sistemi, sempatik ve parasempatik sinir sistemi olarak ikiye ayrılır. Onuncu kranial sinir olan vagus, parasempatik sinir sisteminin bir parçasıdır. Vazovagal reaksiyonların fizyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Emosyonel stres ve hiperventilasyon, otonom sinir sistemi üzerinde tetikleyici bir etkiye sahiptir.
Vagal stimülasyon; Bradikardi, iç organlara giden damarlarda vazodilatasyon, gastrik sekresyon artışı ve gastrointestinal peristaltizm artışı, beyine ve iskelet kas sistemine giden damarlarda vazokonstriksiyona neden olur. Serabral korteks ve retiküler aktive edici sistemin hipoperfüzyonu vazovagal reaksiyonun şiddeti ile ilgilidir. Beynin bu bölgesindeki kan akımının 8-10 sn azalması bilinç kaybına neden olabilir.
Bağışçı reaksiyonlar için risk grupları: 20 yaş ve altındakiler Düşük vücut ağırlığı Kadınlar İlk kez kan bağışlayanlar Aç, uykusuz ve aşırı yorgun olanlar Bağış öncesi düşük kan basıncı Emosyonel stres kaynakları (Kayıt ve kan bağışı süresinin uzaması, flebotomistin güven vermeyen yaklaşımı, kan görme fobisi, başkalarının geçirdiği reaksiyona şahit olmak) B-Bloker kullanımı
Vazovagal reaksiyonlarda görülen bulgular hipovolemideki bulgulara benzerlik gösterir. Ancak hipovolemide taşikardi ve hipovoleminin derinliğine göre filiform nabız görülürken vazovagal reaksiyonlarda ise vagal tonus artışına bağlı olarak bradikardi görülür.
Vazovagal reaksiyonların oluşumunu engellemek için alınacak önlemler: Risk grubundaki kişiler, bağış süresinde ve sonrasında titizlikle izlenmelidir. Aç, uykusuz veya aşırı yorgunluk durumunda bağış ertelenmelidir. Emosyonel stres oluşturulmamalı, kişi flebotomi hakkında bilgilendirilmelidir. Bağış öncesi işlemler (kayıt vb.) için kan bağışçı gereğinden fazla bekletilmemeli, flebotomi esnasında yalnız bırakılmamalıdır. Bağıştan önce, merkezi sinir sistemini uyaran kafein içeren içeceklerin ikram edilmesi vazovagal reaksiyon riskini azaltıcı bir etkendir. Kan merkezi çalışanları kan bağışçısı reaksiyonları hakkında bilgili olmalı, bu bilgi ve deneyimler hizmet içi eğitimlerle korunmalıdır. Kan bağışçısına, kan merkezinden ayrıldıktan sonra bol sıvı alması, ilk yarım saat sigara içmemesi (nikotin parasempatik tonusu arttırır), sauna-banyo gibi aşırı sıcak ortamlarda bulunmaması gerektiği söylenmelidir.
Kan bağışçısının reaksiyon esnasında düşerek yaralanmaması için ikram bölümünde keskin kenarlı mobilyalar bulunmamalıdır. İkram bölümü reaksiyonlara en kısa ve uygun şekilde müdahale edilebilecek şekilde dizayn edilmiş, geniş ve düzenli olmalıdır. Kan bağışçısı reaksiyonlarının tanısı ve tedavisi için hazırlanmış rehber, gerektiğinde başvurulabilmesi için kan alma salonunda bilinen bir yerde bulundurulmalıdır. Reaksiyonlarda kullanılacak ilaç ve malzemeler eksiksiz olarak bulundurulmalıdır. Kan bağışçısının durumunun düzelmemesi halinde gerekli tedavinin sürdürülebileceği sağlık kuruluşuna sevki için hangi işlemlerin yapılacağı önceden belirlenmiş olmalıdır.
TIBBİ REAKSİYONLARDA İZLENMESİ GEREKEN YOL Flebotomi esnasında reaksiyon görülürse turnike gevşetilip iğne derhal çıkarılmalıdır. Mümkünse reaksiyon geçiren bağışçı izole bir ortama alınmalı veya paravan kullanılmalı, diğer kan bağışçılarının reaksiyon geçiren bağışçıyı görmemesi sağlanmalıdır. Reaksiyon düzelmemişse hekime haber verilmelidir. Düzelme sağlanamıyorsa gerekli girişim ve tedavinin yapılacağı sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir.
Bayılma; Kan bağışçısı sırt üstü yatırılarak ayakları baş hizasından yukarı kaldırılır. Yakası gevşetilir, hava yolu kontrol edilerek yeterli hava alması sağlanır. Alnına ve ensesine soğuk kompres uygulanır. Tüm bunlara rağmen kendine gelmiyorsa, alkol veya amonyak koklatmak faydalı olabilir. Kan bağışçısıiyileşinceye kadar kan basıncı, nabız ve solunumu izlenmelidir. Uzun süre hipotansif kalanlara serum fizyolojik infüzyonu hekim kararı ile uygulanabilir.
Bulantı ve Kusma; Yavaş ve derin nefes alması istenmeli ve bağışçı rahatlatılmaya çalışılmalıdır. Kan bağışçısının başı yana çevrilerek aspirasyon ihtimali engellenmelidir. Alın ve enseye soğuk kompres uygulanır. Bağışçının rahat etmesi sağlanarak kusma poşeti verilmeli, su ve peçete bulundurulmalıdır.
Seyirme ve Kas Spazmları; Aşırı heyecanlı anksiyete içindeki kan bağışçılarında ellerde, ayaklarda ve yüzde hiperventilasyona bağlı karıncalanma hissi, seyirme veya kas spazmları görülebilir. Bu durumda bağışçı sakinleştirilmeli, konuşarak dikkati başka yöne çevrilmelidir. Yavaş nefes alması sağlanmalıdır. Telkin yeterli olmuyorsa, bir torba verilip bu torbaya nefes alıp vermesi söylenir. Semptomlar kayboluncaya kadar birkaç dakika bu işleme devam edilir. Kesinlikle oksijen verilmemelidir. Oksijen verilmesi hiperventilasyonu arttırır.
Konvülsiyon; Kan bağışçısının kendisine zarar vermemesi için önlem alınmalıdır. Yere yatırılmalı, eğer kan alma koltuğunda yatıyorsa da yattığı yerden düşmemesi sağlanmalıdır. Hava yolunun açık olduğundan emin olunmalı ve hemen doktora haber verilmelidir. Durumu düzelmeyen kan bağışçıları acilen sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir.
Ciddi kalp problemleri; Ciddi kalp problemi olan kişiler kan bağışçısı seçimi sırasında genellikle elenmektedirler. Bazı silik olgularda kan bağışı esnasında çok nadir de olsa kardiyak arrest görülebilir. Bu durumda hemen kardiyo pulmoner resüstasyon işlemine başlanır ve acilen sevk edilir.
Flebotomi İle İlgili Tıbbi Reaksiyonlarda izlenmesi Gereken Yol: Hematom; En sık görülen komplikasyondur. Flebotomi sonlandırılır. Damara girilen yerin üzerine gazlı bezle 8-10 dakika baskı uygulanır. Bu süre içinde kol dirsekten kırılmadan kalp seviyesi üzerinde tutulmalıdır. Hematom alanına birkaç dakika buz uygulama faydalı olacaktır. Daha sonraki dönemde heparinoid içeren pomadlar (lasonil) kullanılır. Kan bağışçısı bilgilendirilmelidir. Hematomun oldukça sık rastlanan bir yan etki olduğu, kol derisinin eski rengine dönüş aşamasının yavaş olacağı anlatılmalıdır.
Artere girilmesi ; Çok nadir görülür (1/100.000). Damardayken iğnenin nabız ritmiyle hareket etmesi, torbanın çok hızlı dolması, kan renginin açık ve parlak kırmızı olması artere girildiğini işaret edebilir. Bu durumda derhal iğne damardan çıkarılır ve en az 10 dakika kuvvetli baskı uygulanır. Radial nabız kontrol edilir, zayıflamış ya da alınamıyorsa, hasta tetkik ve tedavi için sağlık kuruluşuna sevk edilir.
Arterio-venöz fistüller : Flebotomi işlemi esnasında birbirine komşu ven veya artere aynı anda girilmesi sunucu oluşabilir. Çok nadir görülen bir durumdur. Acilen tanı ve tedavi gereklidir. İğnenin flebotomi sırasında sinire zarar vermesi 16/100.000 görülebilen bir komplikasyondur. Genellikle sekel bırakmadan iyileşir. Flebotomi işlemine bağlı gelişen reaksiyonlar hematom haricinde çok nadir görülen komplikasyonlardır. Ancak ciddi sonuçlar doğurabileceği gözden kaçırılmamalıdır.
TEŞEKKÜRLER