DERLEME İntraoral Dijital Görüntülemede Enfeksiyon Kontrolü İlkay PEKER, a Melih ÖZDEDE a a Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi AD, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: İlkay PEKER Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi AD, Ankara, TÜRKİYE drilkaypeker@gmail.com ÖZET Diş hekimleri, yardımcı personel ve hastalar çapraz enfeksiyon açısından yüksek risk altındadır. Çapraz enfeksiyon, sadece dental tedavi ve cerrahi işlemler sırasında değil, intraoral radyografi uygulamaları esnasında da oluşabilir. Radyoloji kliniklerinde kısa süre içerisinde çok sayıda hasta ile temas edildiğinden, enfeksiyon kontrol önlemleri almak gereklidir. Son yıllarda diş hekimliğinde intraoral dijital görüntüleme sistemleri sıklıkla kullanılmakta ve film-bazlı konvansiyonel yöntemlerin yerini almaktadır. Bununla birlikte, dijital görüntüleme sensörleri ve filmler tek kullanımlık olmadıkları ve defalarca kullanıldıkları için, enfeksiyon kontrolü günümüzde tam olarak çözülememiş bir sorundur. Radyografik işlemlerde, temas yüzeylerinin koruyucu bariyerler ile kaplanması, intraoral dijital görüntü sensörleri için koruyucu kılıf kullanılması ve hastalar arasında tekrar kullanılmadan önce uygun bir yöntemle dezenfekte edilmesi, çapraz enfeksiyon riskini en aza indirebilir. İntraoral dijital görüntü sensörleri için yeni koruyucu bariyerler, yeni yöntemler ve dezenfeksiyon işlemlerine dayanıklı intraoral dijital görüntü sensörlerin geliştirilmesi için çalışmalar yapılmalıdır. Anah tar Ke li me ler: Çapraz enfeksiyon; radyografi, dental, dijital ABS TRACT Dentists, dental assistants and patients have high-risk for cross-infection. Cross-infection can occur during not only dental treatment and surgical procedures, also intraoral radiography applications. Infection control precautions must be taken in radiology clinics due to it was contacted with various patients in a short time. Recently, digital radiography systems are commonly used and replaced film-based methods in dentistry. However, infection control in digital image receptors is completely unsolved problem at the present time because they are not disposable like films and reused again and again. To cover with protective barriers of contact areas, usage of protective envelops in digital image receptors and their disinfection with appropriate methods before reused among patients can be minimized risk of cross-infection during radiologic procedures. Further studies are needed to develop new protective barriers, new methods and intraoral digital receptors with resistant to disinfection procedures. Key Words: Cross infection; radiography, dental, digital :55-60 iş hekimleri, diş hekimi yardımcı personeli ve hastalar, dental işlemler ve klinik ortamında enfeksiyöz olabilecek çeşitli mikroorganizmalarla karşı karşıya kalabilir. Bu enfeksiyöz ajanların kişiden kişiye veya cansız bir nesneden kişiye geçişiyle oluşan enfeksiyon çapraz enfeksiyon olarak tanımlanır. 1 Copyright 2016 by Türkiye Klinikleri Diş hekimleri ve yardımcı personel oral kavite ve solunum yolunda bulunan patojen mikroorganizmalar ile temas halindedir. Oral kavitede hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, herpes simpleks tip 1 ve tip 2, insan immün yetmezlik virüsü, stafi- 55
likok, streptokok, sitomegalovirüs, mikobakterium tüberkülozis gibi birçok virüs ve bakteri bulunabilir. Bu nedenle diş hekimleri, yardımcı personel ve hastalar çapraz enfeksiyon açısından yüksek risk altında olan bir gruptur. Enfeksiyon geçişi, direkt temas, indirekt temas ve damlacık yoluyla meydana gelebilir. Direkt temas yoluyla geçiş, bütünlüğü bozulmuş deri veya mukozanın kan, tükürük ve doku artıkları gibi bir ortamla direkt teması sonucu; indirekt temas yoluyla geçiş ise kontamine alet, teçhizat, kontamine sıvılar ve yüzeylerle temas sonucu oluşur. Aynı zamanda, diş tedavileri sırasında kullanılan çeşitli aletlerden yayılan aerosollerin solunması ve sıçrayan sıvı damlacıklar yoluyla da enfeksiyon geçişi olur. 1,2 En etkili enfeksiyon kontrol önlemi, bütün hastalara ayrım yapmaksızın potansiyel enfeksiyöz olarak yaklaşmaktır. Bu yaklaşım, standart önlemler olarak bilinen, tüm vücut sıvılarını enfeksiyon kaynağı olarak görmek, sağlık çalışanları ve hastaların, vücut sıvılarıyla direkt temasını önleyecek prosedürleri uygulama temeline dayanır. Birçok hasta enfeksiyon hastalığı taşıyıcısı olduğundan habersiz olabilir veya bu bilgiyi hekime vermekten kaçınabilir. Bu nedenle, Amerikan Diş Hekimleri Birliği (American Dental Association-ADA) ve Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (Center of Disease Control and Prevention-CDC) standart önlemlerin klinik pratikte uygulanması gerekliliğini vurgulamaktadır. 3,4 Klinik pratikte en fazla karşılaşılan enfeksiyon geçişi, direkt veya indirekt temas yoluyla gerçekleşir. 1,2 Bu nedenle çapraz enfeksiyon, sadece dental tedavi ve cerrahi işlemler sırasında değil, tüm diş hekimliği uygulamaları sırasında meydana gelebilir. 5 İntraoral radyografi uygulamaları da bu işlemlerden biridir. Radyoloji kliniklerinde kısa süre içerisinde çok sayıda hasta ile temas edildiğinden, diğer tüm diş hekimliği uygulamalarında olduğu gibi radyografi işlemleri esnasında da enfeksiyon kontrol önlemleri almak gereklidir. Dental radyografi işlemleri esnasında enfeksiyon kontrolü için alınması gereken standart önlemler şu şekilde sıralanabilir: 1,3,4 1. Dental radyografi işlemleri esnasında alınması gereken standart önlemlerin amacı, radyoloji çalışanlarının hem radyasyona maruz kalmasını önlemek, hem de tükürük ve kan yoluyla bulaşan hastalıklardan korumaktır. 4 2. X-ışını cihazı, kontrol paneli, bilgisayar, kon, tiroid koruyucu, koltuk sırt ve baş desteği gibi radyografik işlemlerde temas edilen yüzeyler CDC tarafından kritik olmayan cihazlar olarak sınıflandırılmıştır. Bunlar; tükürük, kan veya deri ile temasta olan, ancak oral mukoza ile temasta olmayan yüzeyler olduğundan dezenfekte edilmeli ve direkt teması engellemek için koruyucu bariyerlerle (Resim 1) kaplanmalıdır. 1,4 3. Önlük, maske, gözlük ve tek kullanımlık eldiven gibi kişisel korunma ekipmanları, hastaların vücut sıvıları ve sıçramalardan kaynaklanan kontaminasyonun azaltılmasında koruyucu bariyer oluşturur. Tüm radyografik işlemlerde eldiven giyilmelidir. Çünkü operatörün elleri hastanın ağız ortamı, tükürükle kontamine görüntü sensörleri ve film tutucular ile kolaylıkla kontamine olabilir. Hepatit virüsleri küçük eldiven perforasyonlarından geçebilir. El maniplasyonunu engellememesi ve mikroorganizmalara karşı geçirgen olmaması nedeniyle lateks ve nitril eldivenler tercih edilmelidir. Hasta koltuğa oturduktan sonra eller yıkanmalı ve tek kullanımlık eldiven giyilmelidir. 1 Son yıllarda diş hekimliğinde dijital görüntüleme sistemleri sıklıkla kullanılmakta ve film-bazlı konvansiyonel yöntemlerin yerini almaktadır. Dijital sistemlerin geniş dinamik aralığa sahip olması, film-bazlı sistemlerden daha az radyasyon dozu içermesi, kimyasal banyo işlemlerinin ortadan kalkması, hızlı görüntü elde edilmesi, görüntülerin arşivlenmesinin ve iletilmesinin kolay olması gibi birçok avantajları vardır. 6-9 Bununla birlikte, dijital görüntüleme sensörleri, filmler gibi tek kullanımlık olmadıkları ve defalarca tekrar kullanıldıkları için, enfeksiyon kontrolü önemli bir sorundur. İntraoral dijital görüntü sensörlerinin, yarı-iletken (solid-state) ya da direkt dijital teknoloji ve fosfor plak teknolojisi olmak üzere, iki farklı tipi mevcuttur (Resim 2). Bunlardan direkt dijital görüntü sensörleri, bilgisayara bir kablo ile bağlı olup, herhangi bir yardımcı cihaz olmaksızın bilgisayarda dijital görüntü oluşturabilir. Diğer temel teknoloji ise, bilgisayara bağlı olmaksızın, üzeri fosforla kaplı bir plakta, x-ışınının ekspozu sonrasında oluşan latent imajın geçici olarak saklanması kavramına dayanır. Latent imaj, lazer ışığı uyarısı olan bir tarayıcıda dijital görüntüye dönüştürülür. 9 CDC, dijital görüntüleme sensörlerini mukoza ile temas etmeleri nedeniyle yarı-kritik cihazlar olarak sınıflandırmıştır. 3 İdeal olarak, hastalar arasındaki çapraz enfeksiyon riskine karşı bu yarı-kritik cihazlar için ısı sterilizasyonu ya da yüksek düzey dezenfeksiyon işlemleri gereklidir. Öte yandan, dijital görüntüleme sensörleri ısı sterilizasyonu ya da yüksek düzey dezenfeksiyona karşı dayanıklı değildir. CDC, ısı ile sterilizasyon ya da yüksek düzey dezenfeksiyon yapılamayan yarı-kritik cihazlar için en azından uygulama esnasındaki kontaminasyonu azaltmak için Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi 56
RESİM 1: Kritik olmayan cihazların koruyucu kılıflarla kaplanması (A, B, C, D, E). (Food and Drug Administration-FDA) tarafından onaylanmış koruyucu bariyer kullanılmasını önermektedir. 3 İntraoral dijital görüntüleme sensörlerindeki çapraz kontaminasyon riskini önlemek için klinik pratikte plastik koruyucu kılıflar kullanılır. Bunlar sensörleri tükürük ve kanla kontaminasyondan ve ışıktan korur. 4,10,11 Kullanılan kılıfların üç tarafı kapalı olup, açık olan tarafında yapışkan bir bant bulunur; plak ya da sensör, kılıfa yerleştirildikten sonra bant açılır ve yapıştırılarak kapatılır (Resim 3). Direkt dijital görüntü sensörlerinde, kılıfla birlikte lateks parmak örtülerinin de kullanılması koruyuculuğu belirgin olarak artırır. Klinik koşullarda kullanılan tek plastik koruyucu kılıfların %44-51 inin perfore olabildiği ve bu durumda oluşabilecek kontaminasyona karşı kılıfla beraber lateks parmak örtüsünün de rutin olarak kullanılması önerilmiştir. 12 Benzer şekilde, fosfor plakların da koruyucu kılıfa ek olarak bir kat koruyucu kalın karton ile kaplanmasının, kontaminasyon riskini azaltabileceği (Resim 4) bildirilmiştir. 13 RESİM 2: Fosfor plak (A), direkt dijital görüntü sensörü (B). İntraoral dijital görüntü sensörlerinde kullanılan koruyucu kılıflar kullanılmadan önce sızıntıya yol açabilecek herhangi bir üretim hatası olup olmadığı dikkatlice kontrol edilmelidir. Öte yandan, sağlam kılıflar ağıza yerleştirilirken uygulanan basınç nedeniyle perfore olarak ya da kılıfın yapışkan bandı açılarak tükürükle temas etmesi sonucu kontamine hale gelebilir. Bu nedenle, çift intraoral koruyucu kılıf kullanılmasının kontaminasyon riskini azaltabileceği, ancak tamamen ortadan kaldıramayacağı göz önünde bulundurulmalıdır. 3,14 Çapraz kon- 57
RESİM 3: Fosfor plak kılıfının bant ile kapatılması. RESİM 4: Fosfor plakların koruyucu kılıfa ek olarak bir kat koruyucu kalın karton ile kaplanması. taminasyon riskini tamamen ortadan kaldırmak için yeni koruyucu yöntemler, suya ve dezenfeksiyon işlemlerine dayanıklı görüntüleme sensörleri geliştirilmesi gereklidir. 6 Günümüz koşullarında, yeni yöntemler geliştirilinceye kadar çift bariyer kullanılması, her hastadan sonra radyografik ekipmanın temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi önerilmektedir. 3,14 İntraoral dijital görüntü sensörleri çapraz kontaminasyon riskini azaltmak için, etanol ve 2-propanol içeren özel temizleme mendilleri üretilmiştir. Yapılan çalışmalarda fosfor plakların, bariyer kullanılsa bile özellikle kenar kısımlarında bakteri kolonizasyonu olabileceği, bu nedenle kenar kısımlarının dikkatlice dezenfekte edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. 9,13,15 Ayrıca, fosfor plaklarda görüntü elde etmek için kullanılan tarayıcıların bazılarında ultraviyole ışığının kullanıldığı otodezenfeksiyon sistemi vardır. Bu sistemde plak tarayıcıya yerleştirildiğinde sistemin aktif hale getirilmesiyle dezenfeksiyon sağlanabilmektedir. Otodezenfeksiyonun en önemli avantajı, kontamine plakların taranması esnasında tarayıcının ve daha sonra taranacak plakların kontamine olmasını engellemesidir. 16 Yapılan bir çalışmada, etanol (%82), 2-propanol ve ultraviyole ile otodezenfeksiyon sisteminin antimikrobiyal etkinliği ve fosfor plakların hassas yapısına hasar verip vermediği araştırılmıştır. 16 Etanolün, mikroorganizmaları uzaklaştırmada oldukça etkili olduğu, ancak tekrarlayan kullanımlarda fosfor plakların görüntü kalitesini olumsuz etkilediği, 2- propanolun ise antimikrobiyal etkisinin yetersiz olduğu ve tarayıcıdaki otodezenfeksiyon işleminin ise yeterli antimikrobiyal etki gösterdiği belirlenmiştir. 16 Aynı çalışmada, fosfor plakların her kullanımdan sonra ultraviyole ışığı dezenfeksiyonu olan bir tarayıcıda taranması ve 2-propanol içeren bir mendil ile silinmesi gerektiği vurgulanmıştır. 16 Fosfor plakların mikrobiyolojik kontaminasyonunun incelendiği bir çalışmada %70 lik etanol ile silinen fosfor plaklarda %56-57,8 oranında bakteri kolonizasyonu izlenmiştir. 9,13 Bakteri kolonizasyonunun, çoğunlukla plakların kenarlarında meydana geldiği, plağın orta bölümünde ise çok daha az bakteri bulunduğu gözlemlenmiştir. Fosfor plaklar, silme işlemine ek olarak haftalık periyotlarda etilen oksit gazı ile steril edilmiş ve plakların %4 ünde kontaminasyon olduğu belirlenmiştir. 9 Bu nedenle, fosfor plakların etanol ile silinmesinin yeterli olmadığı ve her gün etilen oksit gazı ile steril edilmesi gerektiği bildirilmiştir. 9 Etilen oksit gazı sterilizasyonu, çoğunlukla hastanelerde ısı ve neme duyarlı materyallerin sterilizasyonunda kullanılan etkili bir yöntemdir. Bununla birlikte, etilen oksit gazının toksik, kanserojen, yanıcı, patlayıcı ve çevre için zararlı olması en büyük dezavantajlarıdır. Aynı zamanda, ayrı bir oda gerektirmesi, sadece eğitimli personel tarafından kullanılabilmesi ve steril edilen materyallerin uzun süre havalandırma gerektirmesi nedeniyle diş hekimliğinde kullanımı sınırlıdır. 17 Yapılan bir çalışmada, fosfor plak- 58
larda meydana gelen kontaminasyonu azaltmak için, radyografi işlemi öncesinde üç farklı ağız çalkalama solüsyonu (klorheksidin, esansiyel yağ ve delmopinol içeren gargaralar) ile gargara yapılmasının etkili olup olmadığı araştırılmıştır. 18 Aynı çalışmada kontrol grubu olarak fosfor plaklar sadece etilen oksit gazı ile steril edilmiştir. Ağız gargarası kullanılmayıp etilen oksit gazı sterilizasyonu yapılan grupta hiç bakteri kolonizasyonu olmadığı, klorheksidin kullanımının ise bakteriyel kontaminasyonu azaltmada etkili olabileceği belirlenmiştir. 18 Literatürde intraoral dijital görüntüleme sistemlerindeki çapraz kontaminasyon riskinin değerlendirildiği sınırlı sayıda çalışma vardır. Klinik pratikte diş hekimliği eğitimi ve çok sayıda hasta potansiyeli bulunan kliniklerde, özellikle fosfor plaklar sıklıkla kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda fosfor plakların daha çok kenarlarında bakteri kolonizasyonu izlenmesi, plağın koruyucu kılıftan çıkarılması esnasında kontamine olmasından veya kılıflardan plağa tükürük sızmasından kaynaklanabilir. Aynı zamanda, fosfor plaklarla görüntü elde etme işleminin iki basamaklı (ekspoz ve tarama işlemi) olması, birçok yüzeye temas edilmesini gerektirdiğinden çapraz kontaminasyon olasılığı daha da artmaktadır. Bu nedenle, fosfor plakların rutin kullanımı sırasında çok dikkatli olmak gerekir. Koruyucu kılıflara yerleştirildikten sonra ışınlanan fosfor plaklar (Resim 5A,B), yüzeydeki tükürüğü uzaklaştırmak için bir kâğıt veya peçete ile kurulanmalı (Resim 5C), tek kullanımlık bir kap içerisine yerleştirilmeli (örneğin; plastik bardak; Resim 5D), kontamine eldivenler çıkarılarak plak temiz bir kaba konulmalı, yeni bir eldiven giyilerek koruyucu kılıf açılmalı (Resim 5E), ve plak tarayıcıya yerleştirilmelidir (Resim 5F). Tarama işlemi sonrası fosfor plak, plağa zarar vermeyecek ancak yeterli dezenfeksiyon sağlayacak bir dezenfektanla silinmeli ve kurulanmalıdır (Resim 5G). Bununla birlikte, fosfor plakların dezenfeksiyonu için kullanılan temizleme mendilleri ve dezenfektanlar ya yeterli dezenfeksiyon sağlayamamakta ya da tekrarlayan kullanımlarda plağa zarar vermektedir. Diğer bir alternatif, fosfor plakların taranması sonrası etilen oksit gazı ile steril edilmesidir. Bu yöntemin de yukarıda bahsedilen dezavantajları mevcuttur. Çapraz kontaminasyonu engellemek için hâlihazırda mevcut yöntemlerin hiçbiri yeterli düzeyde etkili ve kullanışlı görünmemektedir. ÇAPRAZ KONTAMİNASYON RİSKİNİ ÖNLEMEK İÇİN ÖNERİLER 1. Tüm diş hekimliği uygulamalarında olduğu gibi dental radyoloji işlemleri esnasında da enfeksiyon kontrolü için gerekli standart önlemler alınmalıdır. RESİM 5: Fosfor plağa ışınlama öncesinde (A, B) ve sonrasında (C, D, E, F, G) yapılacak işlemler. 59
2. Hekim veya radyoloji personeli radyolojik işlemler esnasında önlük, eldiven ve maske kullanmalıdır. 3. Tüm temas yüzeyleri koruyucu bariyerler ile kaplanmalıdır. 4. İntraoral dijital görüntü sensörleri için, tercihen çift kat koruyucu kılıf kullanılmalıdır. 5. İntraoral fosfor plaklar kullanılırken çift kat koruyucu kılıfa ek olarak kalın karton kullanılması daha iyi sonuçlar verebilir. 6. Radyografik işlemlerden önce antimikrobiyal etkili bir gargara ile ağzın çalkalanması çapraz kontaminasyon olasılığını azaltabilir. 7. İntraoral fosfor plaklar için otodezenfeksiyon sistemi olan tarayıcılar tercih edilmelidir. 8. İntraoral dijital görüntü sensörleri, hastalar arasında tekrar kullanılmadan önce uygun bir yöntemle temizlenerek dezenfekte edilmelidir. 9. İntraoral radyografi işlemleri öncesi ve sonrası hastalar ellerini yıkamalı ve işlem sırasında sensörü tutarken eldiven giymelidir. Sonuç olarak, kullanımı her geçen gün giderek yaygınlaşan intraoral dijital görüntü sensörlerinin, filmbazlı sistemlerden farklı olarak tek kullanımlık olmaması ve defalarca kullanılması nedeniyle oluşabilecek çapraz kontaminasyon riski, maalesef günümüzde tam olarak çözülememiş bir sorundur. Bu nedenle, intraoral dijital görüntü sensörleri için yeni koruyucu bariyerler, yeni yöntemler ve dezenfeksiyon işlemlerine dayanıklı intraoral dijital görüntü sensörlerinin geliştirilmesi için çalışmalar yapılmalıdır. 1. Pankhurst CL, Coulter WA. Diş hekimliğinde enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü için temel bilgiler (Özçakır C, Çev.). 1. baskı. Ankara Medya Yayın Grubu: 2010. p. 3-198. 2. Araujo MW, Andreana S. Risk and prevention of transmission of infectious diseases in dentistry. Quintessence Int 2002;33(5):376-82. 3. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for infection control in dental health-care settings- 2003. MMWR Recomm Rep 2003; 52:1-61. 4. White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology, Principles and Interpretation. 7 ed. St. Louis Missouri: 2014. p. 29-40. 5. Ozsevik S, Cicek E, Bodrumlu E, Guney AK. Bacterial survival in the radiographic processes. Minerva Stomatol 2012;61(4):135-40. 6. Choi JW. Perforation rate of ıntraoral barriers for direct digital radiography. Dentomaxillofac Radiol 2015;44(3):20140245. 7. Geist JR, Katz JO. Radiation dose-reduction techniques in north american dental schools. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93(4):496-505. KAYNAKLAR 8. van der Stelt PF. Principles of digital imaging. Dent Clin North Am 2000;44(2):237-48. 9. Kalathingal SM, Shrout MK, Comer C, Brady C. Rating the extent of surface scratches on photostimulable storage phosphor plates in a dental school environment. Dentomaxillofac Radiol 2010;39(3):179-83. 10. Akdeniz BG, Gröndahl HG, Kose T. Effect of delayed scanning of storage phosphor plates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99(5):603-7. 11. MacDonald DS, Waterfield JD. Infection control in digital intraoral radiography: evaluation of microbiological contamination of photostimulable phosphor plates in barrier envelopes. J Can Dent Assoc 2011;77:93. 12. Hokett SD, Honey JR, Ruiz F, Baisden MK, Hoen MM. Assessing the effectiveness of direct digital radiography barrier sheaths and finger cots. J Am Dent Assoc 2000;131(4): 463-7. 13. Kalathingal SM, Moore S, Kwon S, Schuster GS, Shrout MK, Plummer K. An evaluation of microbiologic contamination on phosphor plates in a dental school. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(2): 279-82. 14. Kuperstein AS. Defective plastic infection-control barriers and faulty technique may cause psp plate contamination used in digital intraoral radiography. J Evid Based Dent Pract 2012;12(3):46-7. 15. Negron W, Mauriello SM, Peterson CA, Arnold R. Cross-contamination of the psp sensor in a preclinical setting. J Dent Hyg 2005;79(3):8. 16. Wenzel A, Kornum F, Knudsen M, Lau EF. Antimicrobial efficiency of ethanol and 2- propanol alcohols used on contaminated storage phosphor plates and impact on durability of the plate. Dentomaxillofac Radiol 2013;42(6):20120353. 17. da Cunha Mendes GC, da Silva Brandão TR, Miranda Silva CL. Ethylene oxide potential toxicity. Expert Rev Med Devices 2008;5(3):323-8. 18. Feres M, Figueiredo LC, Faveri M, Stewart B, de Vizio W. The effectiveness of a preprocedural mouthrinse containing cetylpyridinium chloride in reducing bacteria in the dental office. J Am Dent Assoc 2010;141(4): 415-22. 60