Remzi ALTIN, Levent KART Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ZONGULDAK ÖZET Bissinozis pamuk (en sık) keten, kendir, sisal, jüt, coir bitkilerinin tozlarına bağlı, işe dönüş sonrası, haftanın ilk günü göğüste şişkinlik, nefes darlığı, öksürük, hırıltı yakınmaları ile karakterize mesleksel akciğer hastalığıdır. Akciğerlerde toz birikimi görülmediği için bir pnömokonyoz değildir. Etyopatogenezi henüz aydınlatılamamış ve tanısı klinik olarak konulmakta, fakat spesifik patolojik veya radyolojik değişiklikler içermediği için ayırıcı tanıda bazı zorluklarla karşılaşılmaktadır. ANAHTAR KELİMELER: Bissinozis SUMMARY BYSSINOSIS Byssinosis is a disease caused by cotton (most frequent), hemp, flax, sisal, jute, coir dusts, and it is an occupational lung disease charecterized by chest tigthtness, dyspnea, cough and wheezing after a weekend renewed exposure by an affected worker. It is not a pneumoconiotic disease because there is no dust deposition. The aetiopathogenesis is unknown. Diagnosis is clinical and there are some difficulties in differential diagnosis as it has no pathological or radiological specific features. KEY WORDS: Byssinosis Bissinozis adı ilk kez Proust tarafından 1877 yılında kullanılmıştır. Bissinozisin Elen ve Latin dillerindeki bissos-bissus sözcüklerinden türetildiği kabul edilmektedir. Bissos un Elence de çok ince, değerli örgü için kullanılan lif ve dokuma işi anlamına geldiği bildirilmiştir. Aslında Elence de pamuk sözcüğünün karşılığı olmadığı için, bissos önce keten lifi için kullanılmış, daha sonra pamuk, ipek vb. lifleri kapsamıştır (1-3). Bissinozisin mesleksel bir rahatsızlık olduğundan ilk bahseden kişi Ramazzini dir. Ramazzini 1705 yılında kendir yumuşatma işinde çalışanlarda astıma benzer yakınmalardan bahsetmiştir (3). Bissinozis konusunda ilk nicel çalışmayı 1909 yılında E. Collis yapmıştır (4). Ramazzini bissinozisi yaklaşık 200 yıl önce tanımlasa da hastalık ile ilgili yoğun bilgilerimiz son 30 yılda ortaya çıkmıştır. EPİDEMİYOLOJİ Bissinozis konusundaki ciddi çalışmalar ağırlıklı olarak İngiltere kaynaklıdır. İngiltere de yapılan epidemiyolojik çalışmalarda; Schilling in daha önceki çalışmalarda rapor ettiği yoğun tozlu ortamda (çırçır) çalışan işçilerdeki yaklaşık %50 lik prevalansın %3-10 lara gerilediği görülmektedir (5,6). İngiltere de 1950-1960 lı yıllarda görülen tablo şimdilerde üretimin arttığı gelişmekte olan ülkelerde göze çarpmaktadır (7). Bissinozise ait prevalans oranları Endonezya da %30, Sudan da %37, Etiyopya da %40, Hindistan da %50 civarındadır, ancak prevalansı belirlemede aynı kriterlerin bu ülkelerce kullanılmadığı da bilinmelidir (8-12). Türkiye de bissinozis ile ilgili ilk çalışma Vidinel ve arkadaşları tarafından 1966 yılında İzmir Sümer- 71
Altın R, Kart L. bank Basma Sanayii nde dokuma işçilerinde yapılmış ve bissinozis olgusuna rastlanılmamıştır (13). 1968 yılında Tokgöz ve arkadaşları tarafından yapılan diğer bir çalışmada, iki ayrı iplik fabrikası çalışması ortalaması alınarak prevalans %46 olarak bildirilmiştir (14). Topuzoğlu tarafından yapılan bir diğer çalışmada ise yine iplik çalışanları alınmış ve 1968, 1973 yılları için prevalanslar sırasıyla %15.5 ve 12.6 olarak bulunmuştur (1). Vural ın 1989 yılında yaptığı bir çalışmada ise bissinozis ile ilgili yakınmalar %37.4 oranında saptanırken, Zencir in 1996 yılında gerçekleştirdiği çalışmada bissinozis prevalansı %3.5 olarak bulunmuştur (13,15). Altın ve arkadaşlarının 1999 yılında modern teknoloji ile donatılmış bir iplik fabrikasında yaptıkları çalışmada ise prevalans %14.2 dir (16). Sonuç olarak tüm pamuklu tekstil endüstrisi ele alındığında (iplik-dokuma) ülkemizde bissinozis prevalansı %0-46 arasında değişmektedir. Keten ve kendir tozuna maruz kalan işçilerde de pamuk tozundaki benzer hastalık özellikleri saptanmaktadır. Jüt ve sisale bağlı bissinozis görülmeyeceği söylense de düşük oranda hastalık görülebilmektedir (17-20). Türkiye de Kastamonu ili Taşköprü ilçesindeki jüt işleyen bir fabrikada yapılan bir çalışmada bissinozis prevalansı semptoma dayalı olarak %13 bulunmuştur (21). FİZYOLOJİ Pamuk işinde çalışanlarda ortaya çıkan akut ve kronik değişiklikler birçok çalışma ile gösterilmiştir. Bu çalışmalara göre, mesai dönüşü haftanın ilk günü diğer günlere nazaran solunum fonksiyonlarında daha fazla düşüş görülmektedir. Bu bulgular hastalığın semptomlarında periyodik bir değişim olduğunu göstermektedir (22,23). Ancak yapılan başka bir çalışmada, birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV 1 ) değerlerinde hafta boyunca progresif azalma saptanmıştır (24). Birçok çalışma zorlu ekspiratuar volümler üzerinde yoğunlaşırken, bazı çalışmalarda ise küçük hava yollarının çaplarında ciddi azalmayı gösterir sonuçlar bulunmuştur. Bu da hastalığın öncelikle küçük hava yollarını tuttuğunu göstermektedir. Değişiklikler bissinozisli ve kronik bronşitli olgularda asemptomatik olgulara göre daha belirgindir ve sigara içiminden de etkilenmemektedir (24-28). Pamuk, keten, kenevire bağlı olarak gaz transferinde herhangi bir değişiklik gösterilmemiştir, ancak yakın zamanda yapılan bir çalışmada, uzun yıllar fabrikada çalışanlarda arteryel gaz basınçlarında değişiklikler saptanmıştır. Kenevir tozuna maruz kalanlarda bu durum FEV 1 deki azalma ile korele bulunmuştur (29,30). Solunum fonksiyonlarındaki değişikliklere ek olarak, hava yolu aşırı duyarlılığında da değişiklikler gözlenmektedir. Fiscwick ve Pickering bissinozisli olgularda %78 oranında bronş aşırı duyarlılığı, %37 oranında işe bağlı spesifik olmayan yakınmalar saptamıştır. Hava yolu aşırı duyarlılığı ve küçük hava yollarındaki değişiklikler bu hastalığın astım benzeri bir rahatsızlık olduğu kanaatini vermektedir (31). PATOLOJİ Bissinozise ait patolojik değişiklikler açıklıkla ortaya konulamamıştır. Burada en önemli neden, yaşam sırasında spesifik tanı koymadaki güçlükler ve sigara içimine bağlı etkilerdir. Sigara içmeyen bissinozisli olgularda yapılmış çalışma sayıları da patolojiyi belirleme açısından yetersizdir (32). Edwards ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada mukus bezi hiperplazisi ve düz kas hipertrofisi saptanmıştır. Bu bulgular spesifik değildir ve hem astım hem de kronik bronşitte görülebilmektedir. Bunun yanında az oranda da olsa kontrol grubuna göre konnektif doku ve kartilajda kayıp saptanmış; fibrozis, granülom oluşumu veya vasküler patoloji tespit edilmemiştir. Başka bir çalışmada ise sigara içiminden bağımsız olarak mukus bezi hiperplazisi rapor edilmiştir. Ancak bu çalışmada olgu sayısı azdır ve maruziyet tam olarak belgelenmemiştir. Tüm çalışmalarda bissinozis ile amfizem ve interstisyel akciğer fibrozisi arasında bir ilişki gösterilememiştir (33-35). Kronik bissinozisi olan işçilerde bugüne kadar bronşiyal biyopsi veya bronkoalveoler lavaj (BAL) çalışması yoktur. BAL çalışmaları toza maruz bırakılan hayvan ve gönüllü insanlarda yapılmıştır. Çok değişik sonuçlar alınsa da en önemli bulgu nötrofil artışıdır. Bu da bissinozise bağlı spesifik bir bulgu değildir (32). FİZYOPATOLOJİ Hastalığın fizyopatolojik gelişimi şöyle özetlenebilir: 1. Akut Bronkokonstrüksiyon Pamuk tozuna maruz kalan semptomatik ve asemptomatik tüm çalışanlarda hava yolu fonksiyonlarında azalmalar görülür. Kaba, işlenmemiş pamuk tozuna maruz kalanlardaki semptom sıklığı; temizlenip yıkanmış pamuk tozuna maruz kalanlar- 72
la karşılaştırıldığında daha sıktır. Bu da işlenmemiş pamuktaki bazı maddelerin akut bronkokonstrüksiyon oluşumunda rol oynadığı fikrini uyandırmaktadır (36). Akut bronkokonstrüksiyona yol açan etmenler; a. Pamuk kırıntı ve parçacıkları: Bissinozis salt tozun kendisine bağlı olarak ortaya çıkmamaktadır. Kaba pamuğun yıkama ve buharla temizlenmesi bronkokonstrüktör yanıtların sıklığını azaltmaktadır. Bu işlem en azından suda eriyebilen bazı materyallerin bronkokonstrüksiyona neden olabileceğini akla getirmektedir. Bu görüş, bir grup gönüllüde bronkokonstrüksiyona neden olabilecek pamuk parçacıklarının suda eriyebilen bir aerosol olarak inhale ettirilmesi gözlenerek doğrulanmıştır. Pamuk tozlarının içerisinde suda eriyebilen az miktarda birkaç maddenin hava yolu düz kaslarını direkt olarak kontrakte ettiği gösterilmiştir. Bunlar histamin, serotonin ve diğer serotonin reseptör antagonistleridir (13,32,36). Elde edilen tüm verilere karşın histamin, serotonin ve diğer mediatörlerin akut bronkokonstrüksiyon gelişmesinde tek başlarına yeterli olmadıklarına inanılmaktadır. b. Endotoksin: Endotoksinler, gram-negatif bakteriler (Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa ve diğerleri) tarafından üretilen lipopolisakkaridlerdir. Birçok çalışmada pamuk tozlarına bronkokonstrüktör yanıt ile havadaki bakteriyel endotoksin konsantrasyonu arasında sıkı korelasyon olduğu gösterilmiştir. Bu hipotezin akla yakın olmasına karşın, rapor edilen gözlemler pamuğun bakteriyel kontaminasyon olasılığını açık bırakmaktadır (37-39). c. İnflamasyon: Geniş olarak incelenmemesine karşın ilgi çeken bir mekanizma da, pamuk tozu inhalasyonu ile hava yollarında biriken inflamatuvar hücrelerin özellikle de polimorfonükleer lökositlerin (PNL) hava yollarında obstrüksiyona yol açtığı görüşüdür. Bu hücreler hava yollarının düz kaslarında kontraksiyona yol açacak çok sayıda mediatör (araşidonik asit metabolizmasında siklooksijenaz ve lipooksijenaz üzerinden üretilen ürünler) üretebilir (36). 2. Nonspesifik Hava Yollarının Duyarlılığının Rolü Akut bronkokonstrüksiyon ile nonspesifik hava yollarının aşırı duyarlılığı arasındaki ilişki yeterince değerlendirilememiştir. Yayınlanan iki çalışmada; bissinozisli hastaların histamine karşı bronkomotor yanıtta aşırı duyarlılığa sahip bulunmadığı ve çalışmaya katılan kişilerde hem pamuğa hem de histamine karşı bronkomotor yanıtın karakteristik olmadığı görülmüştür (36). 3. Atopi ve IgE-dışı İmmünolojik Mekanizmalar Pamuk kırıntıları ve içerikleri antijenik olmalarına karşın IgE ilişkili mekanizma, atopi ile hastalık oluşumu arasında bir ilişki olmadığından muhtemel görünmemektedir. IgE dışı immünolojik bir mekanizma daha inandırıcı görünmektedir. Çalışan işçilerde ve pamuk tozuna maruz bırakılan kontrol deneklerinde presipite IgG düzeylerinde artış söz konusudur. Bu titreler Pazartesi günleri en yüksek düzeylerdedir. IgG düzeyleri yüksek deneklerde kullanılan maddelere bağlı pulmoner bir değişiklik saptanmaması da ilginçtir (32,40-42). KLİNİK DEĞERLENDİRME Bissinozisin karakteristik bulgusu akciğerlerin tamamıyla boşalamamasına bağlı, hareketle kötüleşen substernal rahatsızlıktır. Buna göğüste şişkinlik hissi (chest tightness) denir. Göğüste şişkinlik hissi hafta sonu tatilinden işe dönülen ilk gün ortaya çıkar. Semptomların ortaya çıkması için genellikle hafta sonu dinlenme süresinin 48 saat olması görüşü yaygındır. Tozla temastan ortalama dört saat sonra tipik semptomlar görülür. Bu durum astımdan farklıdır. Çünkü astımda maruziyetten yaklaşık 30 dakika sonra yakınmalar ortaya çıkar. Göğüste şişkinlik hissi ile birlikte hırıltılı solunum, irritasyona bağlı öksürük, dispne, halsizlik, burun ve göz irritasyon bulguları da eşlik edebilir. Semptomlar ilk temas sonrası görülebilirse de kabul gören görüşe göre hastalık tablosu ortalama 10 yıllık maruziyetten sonra ortaya çıkar. Zamanla süreklilik kazanır ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tablosuna dönüşür (3,13,43,44). İşçilerin bazılarında; işe ilk girişte veya uzamış bir ayrılık sonrası işe dönüşte ateş, bulantı ve kusma yakınmaları görülür. Bu tablo değirmen ateşi olarak adlandırılır ve birkaç gün sonra kaybolur (44). SINIFLANDIRMA Toz maruziyetine bağlı bissinozis ve diğer hava yolu bozukluklarının sınıflandırılması ile ilgili ayrı sistemler kullanılmaktadır. Biri semptoma dayalı klinik derecelendirme, diğeri spirometrik değerlendirmeye göre derecelendirmedir. Hem klinik hem de spirometrik derecelendirmenin ikisi de epidemiyolojik çalışmalar için yetersizlik içermektedir. Schilling tarafından önerilen klinik derecelendirilmenin yetersizliği göz önüne alınarak Dünya Sağlık Örgütü 73
Altın R, Kart L. (DSÖ) nün Kopenhag da düzenlediği bir toplantıda, klinik derecelendirme ve akciğer fonksiyonlarındaki değişiklikler birleştirilmiştir (44). TEDAVİ Bissinozisli olguların tedavisi mesleksel astım gibidir. Öncelikle koruyucu yöntemler uygulanarak hastalık gelişimi önlenmeye çalışılmalıdır. İş ortamı değiştirilemeyen ve semptomatik olan olgularda tıbbi tedavi verilmelidir. Kısa süreli toza maruziyet akut solunumsal yakınmalara yol açarken, uzun süreli maruziyet ise klasik bissinozis semptomlarına yol açmaktadır. Hastalığa bağlı olarak küçük hava yollarında değişiklikler oluşmakta ve bronş aşırı duyarlılığında artış izlenmektedir. Mekanizma tam olarak bilinmemekle beraber, immünolojik yanıt veya endotoksinlere bağlı gelişen inflamasyon hastalık nedeni olabilir. Bu nedenle, semptomatik olguların tedavisinde bronkodilatatörler ile birlikte verilen inhale steroid ve sodyum kromoglikat faydalı görünmektedir, özellikle kronikleşen olgularda inhale steroidler daha etkilidir (34). MORTALİTE Yapılmış birçok çalışmanın sonuçlarında çelişkili de olsa artmış mortaliteden bahsedilmektedir (45,46). ÇEVRESEL DEĞERLENDİRME ve KORUYUCU ÖNLEMLER Birçok çalışmada toz düzeyleri ile bissinozis prevalansı arasında iyi bir ilişki tanımlanmıştır (44). Roach ve Schilling 1961 yılında havadaki toz konsantrasyonu ile bissinozis prevalansını saptamaya yönelik ilk çalışmayı yapmışlar ve güvenli solunabilir toz sınırının 1 mg/m 3 olması gerektiğini rapor etmişlerdir. Ancak yapılan çalışmalarda, solunabilir toz konsantrasyonu 0.1 mg/m 3 veya daha düşük bir değerde bile bissinozis yakınmalarına sahip işçiler belirlenmiştir (43,44). Amerika Birleşik Devletleri Occupational Safety and Health Administration U.S. Department of Labor ın 1995 yılında yayınladığı rapora göre güvenli izin verilebilir toz limitleri şöyle açıklanmıştır: İplik üretimi için 0.200 mg/m 3, tekstil atıklarını işleyen yerler için 0.500 mg/m 3, dokuma için 0.750 mg/m 3, atık madde ve geri dönüşüm yerlerinde 1 mg/m 3 (47). Geçen zaman süresince toz üreten makinelerin tozunu etkili şekilde ortadan kaldıran ventilasyon sistemleri geliştirilmiş ve bugün çoğu ülkelerde kullanılmaktadır (43). Ventilasyon sistemlerine ek olarak maske ve respiratör kullanımı, pamuğun sentetikle yer değiştirmesi, pamuk bitkilerinin iyileştirilmesi veya işlenmemiş pamuğun bissinozise neden olan etkenlerden temizlenmesi de dikkatle ele alınmalıdır. SAĞLIK İZLEMİ (SÜRVEYANS) Bissinozis yakınmaları olan kişiler erkenden teşhis edilerek ya iş ortamları değiştirilmeli veya işten ayrılarak başka bir işe yerleştirilmelidir. Belirli süreyi aşıp çalışamayacak durumda olanlar da saptanıp emekli edilmelidir. Bissinozis riski taşıyan bir işe başvuran kişiye, iş öncesine ait öykü ve solunum sistemini sorgulayan anket, solunum fonksiyonlarının bilinmesi için spirometrik ölçüm yapılmalıdır. Astımlı, kronik bronşitli, FEV 1 için beklenen değeri %80 ve altında bulunan kişiler ve bunların dışında ciddi solunumsal yakınmaları olanlar hekim tarafından değerlendirilmelidir. Solunum semptomları ciddi olanlar ve FEV 1 beklenen değeri % 60 ın altında olanlar işe alınmamalıdır. İşe girerken sorunu olmayanlar bir-iki ay sonra tekrar incelenmelidir. Hafta sonu dinlenmeden sonra Pazartesi günü semptomları olan ve FEV 1 de %10 ve üstü azalma olanların iş yeri ortamları değiştirilmelidir. FEV 1 de %5 ve üstü azalma veya FEV 1 için beklenen değer %80 ve altı saptanan kişilerin ise muayeneleri altı ayda bir tekrarlanmalıdır (44,48). KAYNAKLAR 1. Topuzluoğlu İ. Bissinozisin meslek hastalığı açısından özelliği ve Türkiye deki durumu. Uzmanlık tezi. Hacettepe Üniversitesi-Toplum Hekimliği Enstitüsü. Ankara, 1974. 2. Tonguç E. Meslek hastalıkları klavuzu, broşürler. Ankara: TTB Yayını, 1992. 3. O Hollaren MT. Byssinosis and tobacco-related asthma. In: Bardana EJ, Montanaro A, O Hollara MT, eds. Occupational asthma. 1 st ed. Philadelphia: Hanley and Belfus Inc, 1992;77-85. 4. Smiley JA. Background to byssinosis in ulster. Br J Ind Med 1961;18:109. 5. Grimard M, Adams F. The respiratory health of Quebec textile workers. Chest 1981;79(Suppl 4):20-2. 6. Cinkotai FF, Rigby A, Pickering CAC et al. Recent trends in the prevalance of byssinotic symptoms in the Lancashire textile industry. Br J Ind Med 1988;45:782-9. 7. Pinkham J. Cotton dust standart endures 10 years. Occup Health and Safety 1988;57:24-9. 8. Baratawidjaja K. Byssinosis among 250 textile workers in Jakarta. Am J Ind Med 1990;45:782-9. 9. El Karim MAA, Ona SH. Prevalance of byssinosis and respiratory symptoms among spinners in Sudanese cotton mills. Am J Ind Med 1987;12:281-9. 10. Woldeyohannes M, Bergevin Y, Mgeni AY, Theriault G. Respiratory problems among cotton textile mill workers in Ethiopa. Br J Ind Med 1991;48:110-5. 11. Parikh JR, Bhagia LJ, Majumdar PK et al. Prevalance of byssinosis in textile mills in Ahmedabad. Br J Ind Med 1989;46:787-90. 74
12. Parikh JR. Byssinosis in developing countries. Br J Ind Med 1992;49:217-9. 13. Zencir M. Tariş iplik fabrikası işçilerinde bissinozis prevalansı. Uzmanlık tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi, 1996. 14. Tokgöz M. İzmir pamuk endüstrisinde bissinozis prevalansı ve toz seviyeleri. Uzmanlık tezi. İzmir, 1968. 15. Vural G. Pamuklu tekstil endüstrisinde toz sorunu. 2. Ulusal Ergonomi Kongresi kitabı 1989;288-95. 16. Altin R, Ozkurt S, Fisekçi F et al. Prevalence of byssinosis and respiratory symptoms among cotton mill workers. Respiration 2002;69:52-6. 17. Barjatiya MK, Mathur RN, Swaroop A. Byssinosis in cotton textile workers of Kishangarh. Indian J Chest Dis Allied Sci 1990;4:215-23. 18. Zuskin E, Kanceljak B, Pocrajac D et al. Respiratory symptoms and lung function in hemp workers. Br J Ind Med 1990;47:627-32. 19. Mc Kerrow CB, Gilson GC, Schilling RSR, Skidmore JW. Respiratory function and symptoms in rope-makers. Br J Ind Med 1965;22:204-9. 20. Er M, Emri S, Karakoca Y, Barış Yİ. Jüt İpliği Fabrikasında Çalışan İşçilerde Bissinozis ve KOAH Prevalansı. Toraks Derneği İkinci Kongresi bildiri özet kitabı, Antalya, 1998;85. 21. Barış Yİ, Karakoca Y, Demir AU. Çevresel ve mesleksel akciğer hastalıkları. Solunum hastalıkları temel yaklaşım. 3. Baskı. Ankara: Atlas Kitapçılık, 1998;253. 22. Pickering CAC. The search for aetiological agents and pathogenetic mechanisms of byssinosis: A clinician view of byssinosis. Cotton Dust: Proceedings-15 th Cotton Dust Research Conference, 1991;298. 23. Jones RN, Hughes J, Hammad YY et al. Respiratory health in cottonseed crushing mills. Chest 1981;79(Suppl 4): 30-3. 24. Merchant JA, Halprin GM, Hudson AR et al. Evaluation before and after exposure-the pattern of physiological response to cotton dust. Ann N Acad Sci 1974;221:38-42. 25. Jones RN, Glindmeyer DH, Dharmarajan V et al. Mild effect and dose-response relationships in byssinotics. Br J Ind Med 1979;36:305-13. 26. Parikh JR, Majumdar PK, Shah AR et al. Acute and chronic changes in pulmonary function among Indian textile workers. J Soc Occup Med 1990;40:71-4. 27. Zuskin E, Mustajbegovic J, Schachter EN. Follow-up study of respiratory function in hemp workers. Am J Ind Med 1994;26:103-15. 28. Glindmeyer HW, Lefante JJ, Jones RN et al. Exposure - related declines in the lung function of cotton textile workers. Am Rev Respir Dis 1991;144:675-83. 29. Zuskin E, Valic F, Butkovic D, Bouhuys S. Lung function in textile workers. Br J Ind Med 1975;32:283-8. 30. Merino WL, Lombart RL, Marco RF et al. Arterial blood gas tensions and lung function during acute response to hemp dust. Am Rev Respir Dis 1973;107:809-15. 31. Fishwick D, Fletcher AM, Pickering CAC et al. Lung function, bronchial reactivity, atopic status and dust exposure in lancashire mill operatives. Am Rev Respir Dis 1992;145:1103-8. 32. Niven McLR, Pickering CAC. Byssinosis: A review. Thorax 1996;51:632-7. 33. Edwards C, Mc Cartney J, Rooke G, Ward F. The pathology of the lung in byssinotics. Thorax 1975;30:612-23. 34. Pratt PC. A rationale for evaluation of byssinosis. NCMJ 1990;51:447-53. 35. Pratt PC, Wolmer RT, Miller JA. Epidemiology of pulmonary lesions in nontextile and cotton textile workers: A retrospective autopsy analysis. Arch Environ Med 1980;35:133-7. 36. Sheppard D, Balmes RJ. Environmental and occupational disorders. Textbook of respiratory medicine. 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994;2011-4. 37. Thorn J. The inflammatory response in humans after inhalation of bacterial endotoxin: A review. Inflamm Res 2001;50:254-61. 38. Castellan MR, Olenchock SA, Hankinson JL et al. Acute bronchoconstriction induced by cotton dust: Dose related responses to endotoxin and other dust factors. Ann Intern Med 1984;101:157-63. 39. Rylander R, Haglind P, Lundholm M. Endotoxin in cotton dust and respiratory function decrement among cotton workers in an experimental cardroom. Am Rev Respir Dis 1985;131:209-13. 40. O Neil CE, Reed MA, Aukrust L, Butcher BT. Studies on the antigenic composition of aqueous cotton dust extracts. Int Arch Allergy Appl Immunol 1983;72:294-8. 41. Massaud A, Taylor G. Byssinosis antibody to cotton antigens in normal subjects and in cotton card-room workers. Lancet 1964;11:610. 42. Stephen AK, Sharon MM, Stephen AO, Pervis C. Immune mechanisms in byssinosis. Chest 1981;79(Suppl): 56-8. 43. Cotes JE, Steel J. Byssinosis. Work related lung diseases. 1 st ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1987;309-19. 44. Recommended Health-based Occupational Exposure Limits for Selected Vegetable dusts. WHO Technical Report Series No: 684. Switzerland: 1983. 45. Lammers B, Schilling RS, Hoven van Genderen D et al. A study of byssinosis, chronic respiratory symptoms, and ventilatory capacity in English and Dutch cotton workers, with special reference to atmospheric pollution. Br J Ind Med 1964;21:124-34. 46. Merchant JA, Ortmeyer C. Mortality of employees of two cotton mills in North Carolina. Chest 1981; 79(Suppl):6-11. 47. Ocupational Safety and Health Administration US Department of Labor (OSHA) fact sheets, cotton dust, 1995;95-23. 48. Şimşek C, Keleşoğlu A, Akkurt İ. Pamuk ipliği işçilerinde pulmoner etkilenmeler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1996;44: 6-11. Yazışma Adresi Remzi ALTIN Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 67600 Kozlu/ZONGULDAK e-mail: remal1@yahoo.com 75