Türkiye de birinci basamak hekimlerinde astım ve KOAH farkındalığının değerlendirilmesi

Transkript

1 doi /tt Tuberk Toraks 2016;64(2): Geliş Tarihi/Received: Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: KLİNİK ÇALIŞMA RESEARCH ARTICLE Türkiye de birinci basamak hekimlerinde astım ve KOAH farkındalığının değerlendirilmesi Refika ERSU 1 Gülbin BİNGÖL KARAKOÇ 2 Füsun YILDIZ 3 Nurdan KÖKTÜRK 4 Dilşad MUNGAN 5 Banu EKİNCİ 6 Bilun GEMİCİOĞLU 7 Ayşe Arzu YORGANCIOĞLU 8 1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara, Türkiye 1 Division of Pediatric Chest Diseases, Faculty of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey 2 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı, Adana, Türkiye 2 Division of Pediatric Allergy and Immunology, Faculty of Medicine, Cukurova University, Adana, Turkey 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye 3 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 4 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey 5 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 5 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey 6 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kronik Hastalıklar Bölümü, Ankara, Türkiye 6 Division of Chronic Diseases, Public Health Agency of Turkey, Ankara, Turkey 7 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 7 Department of Chest Diseases, Faculty of Cerrahpasa Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey 8 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa, Türkiye 8 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Celal Bayar University, Manisa Turkey ÖZET Türkiye de birinci basamak hekimlerinde astım ve Giriş: Kronik solunum yolu hastalıkları tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Ancak bu hastalıkların risk faktörleri, bulguları, tanı ve tedavisi konusunda hasta ve hasta yakınları gibi sağlık çalışanlarının da bilgilerinin yeterli olmadığı düşünülmektedir. Bu çalışmada Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme Kontrol Programı çerçevesinde birinci basamak hekimlerinde astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) farkındalığı ile ilgili bilgilerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: Çalışmaya Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığına bağlı birinci basamakta hizmet gören 680 hekim alındı. Örneklem seçimi Türkiye İstatistik Kurumu tarafından belirlendi. Hazırlanan anket soruları hekimler tarafından bilgisayar üzerinden yanıtlandı. Bulgular: Astımın fizyolojik ve patolojik bulguları sorulduğunda hekimlerin yaklaşık %84 ü hava yolu obstrüksiyonu bulguları olduğunu belirttiler. Klinik bulgu olarak en sık göğüste sıkışma hissi (%78.8) bildirilirken, fizik muayene bulgusu olarak en çok inspiratuar ronküs belirtildi (%42.3). Astım tanısı ve ağırlığının saptanmasında hekimlerin %49.8 i solunum fonksiyon testlerinde bozulma ve %24.2 fizik muayene bulgularının önemli olduğunu düşünmekteydi. Yazışma Adresi (Address for Correspondence) Dr. Ayşe Arzu YORGANCIOĞLU Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MANİSA - TURKEY arzuyo@yahoo.com 152

2 Ersu R, Bingöl Karakoç G, Yıldız F, Köktürk N, Mungan D, Ekinci B, Gemicioğlu B, Yorgancıoğlu AA. Tedavi soruları incelendiğinde %87.6 sı inhaler tedavinin kullanılması gerektiğini bildirdi. KOAH tanımına; bronşektazi + kronik bronşit; %9.1, kronik bronşit + amfizem; %61.6, kronik bronşit + astım; %22.2, astım + amfizem; %7.1 yanıtı alındı. Sigaranın risk faktörü olmadığını %1.2 hekim düşünmekteydi. Tanı için %83 oranında solunum fonksiyon testleri önerildi. Astım-KOAH ayırıcı tanısına hekimlerin büyük bir kısmı doğru yanıt verdi. KOAH tedavisinde ilk seçilecek ilaç olarak %72.5 oranında bronkodilatatör yanıtı alındı. Sonuç: Sonuç olarak bu çalışmaya göre ülkemizde önemli mortalite ve morbidite nedeni olan, iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açan astım ve KOAH konusunda aile hekimlerinin bilgileri yeterli değildir. İş gücü ve ekonomik kayıplara da yol açan bu hastalıklar ile ilgili sağlık personelinin eğitilmesi, tedavi başarı oranlarının artırılması açısından önemlidir. Anahtar kelimeler: KOAH, astım, hekim farkındalık SUMMARY Evaluation of asthma and COPD awareness in primary care doctors in Turkey Introduction: Chronic pulmonary diseases cause significant morbidity and mortality. However awareness about the risk factors, symptoms, diagnosis and traetment of these disorders is low among patients and health care providers. Our aim was to evaluate the awareness of asthma and chronic obstructive pulmonary disease among primary care doctors. This study was performed by the national Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases programme. Material and Methods: Primary care doctors employed by the Ministry of Healthy were included to the study. Turkish Statistical Institute randomly selected 680 doctors. Questionnaires evaluating the awareness of asthma and COPD which were developed by the Turkish Thoracic Society COPD and asthma assemblies were completed online by these doctors. Results: 84% of the doctors described asthma as airway obstruction. Dyspnea was reported as the most common symptom of asthma (78.8%) and inspiratory rhonci was reported as the most common physical exam finding (42.3%). Around 50% of doctors thought impairment of pulmonary function tests (PFT) was important for diagnosis and evaluation of severity of asthma while 24.2% thought physical exam was more important. When treatment options were evaluated 87.6% chose inhaled treatment for asthma. COPD was described as bronchiectasis and chronic bronchitis by 9.1%, chronic bronchitis and emphysema by 61.6%, chronic bronchitis and asthma by 22.2% and asthma and emphysema by 7.1%. 1.2% of the doctors did not consider cigarette smoking as a risk factor for COPD. PFT was recommended for diagnosis by 83%. Most correctly differentiated asthma and COPD. Bronchodilators were the first choice for COPD by 72.5%. Conclusion: Awareness is low for asthma and COPD among primary care doctors. Awareness should be raised among health care professionals for these diseases with high economical burden to improve outcome. Key words: COPD, asthma, awareness GİRİŞ Kronik hastalıklar, tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda Türkiye de tahmin edilmiş olan toplam ölümün (%71) si kronik hastalıklar nedeniyledir. Solunum sistemi hastalıklarından ölüm sayısı ise (%7.9) dir. Kronik solunum hastalıklarının büyük çoğunluğunu (%65) kronik hava yolu hastalıkları [astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)] oluşturmaktadır. Ancak kronik hava yolu hastalıklarının risk faktörleri, bulguları, tanı ve tedavisi konusunda hasta, hasta yakınları ve sağlık çalışanlarının bilgilerinin yeterli olmadığı düşünülmektedir. Bu nedenle de bu hastalıklar yeterince teşhis ve tedavi edilememekte ve koruyucu önlemler yeterince uygulanamamaktadır. Sonuç olarak da bu hastalıklar morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında yer almakta ve çok ciddi toplumsal ve ekonomik yük oluşturmaktadır (1-3). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için acil eylem çağrısında bulunmuş ve bu amaçla kronik solunum hastalıklarına karşı küresel birlik Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD) kurulmuştur yılında GARD üyesi olan Türk Toraks Derneği (TTD) tarafından ülkemizde GARD uygulamalarının başlatılması için 58 paydaş ile birlikte 2007 yılında ilk genel kurul yapılmış, 2008 yılında ise yıllarını kapsayan Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı-Eylem Planı oluşturulmasına karar verilmiştir (4). Bu eylem planının hazırlanarak uygulamaya geçirilmesiyle kronik hava yolu hastalıklarına (Astım ve KOAH) bağlı morbidite, mortalitenin ve beraberinde getirdiği ekonomik yükün azaltılması hedeflenmektedir. ( Kontrol programının uygulanmasıyla 10 yıl sonra hastalıklarla ilgili farkındalığın artırılması da ana hedeflerden biridir ( Tuberk Toraks 2016;64(2):

3 Bu çalışmada Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme Kontrol Programı ve Eylem Planının programın kamuoyuna benimsetilip, savunulması hedefi kapsamında, birinci basamak hekimlerinde astım ve KOAH farkındalık düzeyinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bu araştırma sonrasında yüz yüze ve sanal olarak planlanan zorunlu alınması gereken eğitimlerin çoğu verilmiş olup tamamlanması sonrasında aynı sorular tekrar rastgele birinci basamak hekimlerine uygulanarak eğitimin etkinliği değerlendirilecektir. MATERYAL ve METOD Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığına bağlı birinci basamakta 2010 yılında hizmet gören hekimden, 680 hekim çalışmaya alındı. Örneklem seçimi Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından rasgele örnekleme ile belirlendi. TTD nin astım ve KOAH çalışma grupları tarafından hazırlanan anket soruları hekimler tarafından bilgisayar üzerinden yanıtlandı. Hekimlere verilecek yüz yüze ve sanal eğitimler öncesinde durumun değerlendirilmesi amacıyla çalışma yürütüldü. TTD nin astım ve KOAH çalışma grupları tarafından hazırlanan anket soruları Ek-1 ve Ek-2 de belirtilmiştir. Çalışmanın anketlerinin istatistiksel analizi SPSS programında yapılmış olup, analizler Türkiye Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bilgisinde TÜİK tarafından gerçekleştirildi. Anket sorularına verilen yanıtların cinsiyete göre yüzde dağılımları verildi. BULGULAR Demografik Özellikler Çalışmaya 680 hekim katıldı. Hekimlerin 402 (%59) si erkek ve 278 (%41) i kadındı. Çalışmaya katılan hekimler yaş gruplarına göre değerlendirildiklerinde %3 ü 24 yaşın altında, %28.4 ü yaş arasında, %51.6 sı yaş arasında, %16 sı yaş arasında, %3.5 i ise 55 yaşın üzerinde idi. Çalışma süreleri değerlendirildiğinde; hekimlerin %19.8 i < 5 yıl, %14.9 u 5-9 yıl, %20.8 i yıl, %27 si yıl, %17.8 i > 20 yıldır hekimlik mesleğini yapıyordu. Hekimlerin %42 si günde hasta, %26.4 ü hasta ve %10.9 u günde >100 hasta görüyordu. Hekimlerin sigara içme alışkanlıkları da sorgulandı. Katılımcıların demografik özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Astım Farkındalık Soruları Astımın fizyolojik bulguları sorulduğunda hekimlerin %83.9 u hava yolu obstrüksiyonunun astım bulgusu olduğunu olduğunu doğru olarak belirttiler. %84.9 u patolojik olarak hava yolu obstrüksiyonu bulgularının Tablo 1. Çalışmaya katılan aile hekimlerinin demografik özellikleri % Cinsiyet Kadın 41 (278) Erkek 59 (402) Toplam 100 (680) Yaş dağılımı < > 55 yaş 3.5 Çalışma süresi (yıl) < > Günlük bakılan hasta sayısı Hasta bakmayan > Sigara içme öyküsü (günlük içilen sigara sayısı) Hiç içmiyor 58.8 < > Haftada Ayda doğru yanıt olduğunu bildirdiler. Astımın sıklığı ile ilgili olarak doğru cevap %2-6 olduğunu bilen oranı %27.3 tü. Klinik bulgu olarak en sık göğüste sıkışma hissi (%78.8) doğru olarak bildirilirken, fizik muayene bulgusu olarak en çok inspiratuar ronküsün yanlış olarak işaretlendiği gözlendi (%42.3). Hekimlerin %31.0 ı fizik muayene bulgularının normal olabileceği doğru yanıtını verdi. Astım atak varlığı ve ciddiyetinin en objektif göstergesi hangisidir? sorusuna %49.8 i solunum fonksiyon testlerinde bozulma yanıtını doğru olarak verirken, %24.2 si fizik muayene yanıtını verdi (Tablo 2). 154 Tuberk Toraks 2016;64(2):

4 Ersu R, Bingöl Karakoç G, Yıldız F, Köktürk N, Mungan D, Ekinci B, Gemicioğlu B, Yorgancıoğlu AA. Tablo 2. Aile hekimlerinin astım hakkında genel bilgileri Toplam Erkek Kadın Fizyoloji Hava yolu obstrüksiyonu Restriksiyon Difüzyon problemi Hava hapsi Patoloji Granülom formasyonu Hava yolu obstrüksiyonu Hava yolu inflamasyonu Alveolar hasar İnterstisyel fibrozis Epidemiyoloji (%) % % % % % Risk faktörleri Viral infeksiyonlar Sigara Hava kirliliği Atopi Mesleksel ajanlar Klinik bulgular Göğüste sıkışma hissi Hemoptizi Pürülan balgam Kilo kaybı Göğüs ağrısı Fizik muayene Normal olabilir Kaba raller Bronşiyal solunum sesi İnspiratuar ronküs Frotman Astım atak varlığı ve ciddiyetinin en objektif göstergesi hangisidir? Fizik muayene Solunum fonksiyon testlerinde bozulma Semptomlarda artış Radyolojik bulgular Serum eozinofil düzeyi Tuberk Toraks 2016;64(2):

5 Tedavi soruları incelendiğinde hekimlerin %87.6 sı astım hastalığı için inhaler tedavinin kullanılması gerektiğini doğru olarak bildirdi. Devam tedavisi için %54.6 sı doğru olarak inhaler kortikosteroid, %45.1 i bronkodilatatör kullanımı yanıtını verdi. Atak tedavisinde %7.7 si nazal oksijen, %16.6 sı sistemik steroid, %65.9 u doğru olarak antihistaminiklerin yeri olmadığını bildirdi (Tablo 3). KOAH Farkındalık Soruları Hekimlere KOAH tanımı sorulduğunda, %61.6 sı kronik bronşit ve amfizem olarak doğru yanıt verdiği görülürken; %22.2 si kronik bronşit ve astım; %9.1 i bronşektazi ve kronik bronşit; %7.1 i astım ve amfizem olarak tanımladı. KOAH için risk oluşturmayan faktörler sorgulandığında ilginç olarak hekimlerin %1.2 si sigaranın KOAH için risk faktörü olmadığı yanıtını verdi. Doğru cevap B12 eksikliği de %79.2 ile en sık olarak yanıtlandı. En nadir komorbiditeler sorgulandığında %29 u osteoporoz, %16.5 i doğru cevap olan periferik nöropati yanıtını verdi. Tanı için en sık önerilen yöntem doğru olarak solunum fonksiyon testleri idi (%83). Fizik muayene bulgularına yönelik sorularda hekimlerin %45.6 sı doğru olarak ronküs, %18.4 ü ral yanıtını verirken %26.3 ü belirtilen tüm bulguların olabileceğini (normal olabilir, ral, ronküs, frotman) bildirdi. Astım-KOAH ayırıcı tanısında hangisi doğrudur? sorusuna; Astım genelde > 40 yaş başlar yanıtı %1.9, doğru olan KOAH ta sigara içme öyküsü > 10 paket/yıldır yanıtı %67.1, KOAH ilerleyici bir hastalıktır ancak solunum fonksiyon testleri normale dönebilir yanıtı; %17.7, Astım sadece allerjene maruziyetle gelişir yanıtı %13.3 idi. KOAH tedavisinde ilk seçilecek ilaç olarak %72.5 oranında bronkodilatatör yanıtı doğru cevap olarak alındı. KOAH atak bulgusu olarak %86.6 hekim öksürük, balgam ve dispnede artışın birlikte görülebileceğini doğru olarak belirtti (Tablo 4). TARTIŞMA Bu çalışmada birinci basamakta çalışan aile hekimlerinin astım ve KOAH konusundaki bilgileri herhangi bir özel eğitim yapılmadan önce değerlendirilmiştir. Astım, tüm yaş gruplarını etkileyen ve önemli sağlık problemlerine neden olabilen, kronik inflamatuvar bir hastalıktır (5). Ülkemizde astım prevalansının çocuklukta %5-10, erişkinde %2-6 arasında değiştiği görülmektedir (6). Yine Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013 verilerine göre astım hastaları tüm birinci basamak hekimlerine başvurunun %6.2 sini oluşturmaktadır. Hekimlerin astım fizyoloji ve patolojisine verdikleri yanıtlar değerlendirildiğinde doğru oranın %85 ve üzeri olduğu gözlenmiştir. Epidemiyoloji yanıtlarında astım sıklığını %24 ü %9-11, %19.9 u %7-8, %27.3 ü doğru olarak %2-6 bildirmişlerdir. Bu farklı yanıtların çocuk ve erişkindeki sıklığın ayrı ayrı sorulmamasından ve bölgesel farklılıklardan kaynaklanmış olabilir düşüncesindeyiz. Astımla ilgili risk faktörleri, klinik, fizik muayene, Tablo 3. Aile hekimlerinin astım tedavisi hakkında bilgileri Toplam Erkek Kadın Tedavi nasıl olmalıdır? İnhalasyon Oral Parenteral Devam tedavisinde hangi ilaçlar kullanılır İnhaler kortikosteroid Bronkodilatatör Antibiyotik Öksürük şurubu Atak tedavisinde hangisinin yeri yoktur? Nazal oksijen dakika ara ile 4-8 puff salbutamol Sistemik steroid Antihistaminikler Tuberk Toraks 2016;64(2):

6 Ersu R, Bingöl Karakoç G, Yıldız F, Köktürk N, Mungan D, Ekinci B, Gemicioğlu B, Yorgancıoğlu AA. Tablo 4. Aile hekimlerinin KOAH hakkındaki bilgileri Toplam Erkek Kadın KOAH tanımı Bronşektazi + kronik bronşit Kronik bronşit + amfizem Kronik bronşit + astım Astım + amfizem Risk faktörü olmayan Sigara Alfa 1 antripsin eksikliği Biomass Vitamin B12 eksikliği Düşük doğum ağırlığı Komorbiditeler Troid hastalıkları Obstrüktif uyku apne sendromu Osteoporoz Depresyon Periferik nöropati Tanı Akciğer grafisi Solunum fonksiyon testleri Bilgisayarlı toraks tomografisi Balgam sitolojisi Arteriyel kan gazları Akciğer grafisi bulguları Havalanma artışı Diyaframda düzleşme Kostalar arası mesafede artış Damla kalp Pulmoner arterlerde genişleme Fizik muayene Normal olabilir Ral Ronküs Frotman Yukarıdakilerin hepsi Astım-KOAH ayırıcı tanısında hangisi doğrudur? Astım genelde > 40 yaş başlar KOAH ta sigara içme öyküsü > 10 paket/yıldır KOAH ilerleyici bir hastalıktır ancak solunum fonksiyon testleri normale dönebilir Astım sadece allerjene maruziyetle gelişir Tuberk Toraks 2016;64(2):

7 Tablo 4. Aile hekimlerinin KOAH hakkındaki bilgileri (devamı) Toplam Erkek Kadın Hangisi KOAH tedavisinde ilk seçilecek ilaç olmalıdır? Kortikosteroidler Antibiyotikler Antitusifler Bronkodilatörler Mukolitikler Hangisi KOAH atak bulgusudur? Öksürükte artış Balgamda artış Dispnede artış Yukarıdakilerin hepsi KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. tanı ve tedavi sorularına da hekimlerin yarısından çoğunun doğru yanıt verdiği gözlemlenmiştir. Ancak yüksek pürülan balgam oranları hastaların infeksiyon atakları döneminde daha çok başvurmuş olabileceği fikrini yaratmıştır. Hekimlerin yanlış işaretleri en yüksek oranda saptanan inspiratuar ronküs fizik muayene bulgusunun ekspiratuar ronküs sanılarak yanlış işaretlenmiş olması mümkün olabilir. Ancak yine de konuya dikkat edilmesi gereğini göstermektedir. Halen yanlış cevapların varlığı ve doğru oranlarının %90 üzerine çıkamaması yine de eğitim gerekliliğini ortaya koymaktadır. Birinci basamak hekimlerinin astımla ilgili bilgilerini ölçen çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmaların biri yakın komşumuz Girit te yapılmıştır (7). Aile hekimlerinin astımla ilgili kurs öncesi ve sonrası bilgi düzeyleri değerlendirilmiş ve özellikle astım tanısı ve tedavisi konusunda bilgilerinin yeterli olmadığı gözlenmiştir. Yapılan eğitim sonrasında bu bilgilerde belirgin iyileşme olduğu görülmüştür. Kanada da yapılan yeni bir çalışmada ise aile hekimlerinin bilgilerinin özellikle astım kontrol kavramı, yazılı eylem planı verme, spirometre kullanımının gerekliliği, uzmana yönlendirme zamanı ve astım eğitimi konusunda yeterli olmadığı saptanmıştır (8). Hekim farkındalığını ölçen standart anketler olmamakla beraber çalışmalarda araştırmacıların geliştirdiği anketler mevcuttur. İyi eğitim programları ile astım tanı ve tedavisinde yaşanan bu sorunların giderilebileceği, hastaya verilen hizmet kalitesinin artırılabileceği vurgulanmaktadır. Astım tedavisinde eğitim programları, hekimin astım bilgi düzeyini geliştirir ve dolayısıyla hastanın erken ve doğru tanı almasını sağlar ve tedaviye uyumunu artırır (9). KOAH; başta sigara olmak üzere çeşitli gaz ve partiküllerin küçük hava yollarında meydana getirdiği kronik inflamasyon ve hasar sonucu tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır (1). Buna rağmen, yeterince bilinmemekte, tanı konulamamakta ve tedavi edilmemektedir (10). DSÖ verilerine göre KOAH, 2004 yılı ölümlerinde yüzde 5.1 lik payı ile dördüncü sırada yer almakta, 2030 yılında ise yüzde 8.6 lık payla üçüncü sırada yer alması beklenmektedir (11). Ülkemizde 2000 yılında yürütülmüş olan Ulusal Hastalık Yükü Çalışması nda hastalık yükü sıralamasında KOAH ın yüzde 2.8 ile sekizinci sırada yer aldığı; astımın ise yüzde 1.3 ile kentsel alanda 14 üncü sırada, kırsalda yüzde 1.1 ile dokuzuncu sırada yer aldığı saptanmıştır (12). KOAH ve astım prevalansı konusunda ulusal düzeydeki tek veri kaynağı 2000 yılında yürütülen Ulusal Hastalık Yükü Çalışması dır. Bu çalışmada KOAH prevalansı yüzde 10.2 (erkeklerde yüzde 8.4, kadınlarda yüzde 11.9), astım prevalansı yüzde 3.8 (erkeklerde yüzde 3.1, kadınlarda yüzde 4.4) olarak saptanmıştır (13). Uluslararası KOAH prevalansı çalışmalarından BOLD (Obstrüktif Akciğer Hastalığı Yükü Çalışması-Burden of Obstructive Lung Disease) çalışmasının merkezlerinden biri olan Adana da 2004 yılında elde edilen KOAH prevalansı ise 40 yaş üstü yetişkinlerde sabit oran ölçütü (FEV 1 /FVC < %70) ile %19.1 (erkeklerde %28.5 ve kadınlarda %10.3) dir (14). Birinci basamak hekimleri Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013 verilerine göre araştırmanın yapıldığı yılda gördükleri hastaların %2.2 sini KOAH olarak bildirmişlerdir. Ayrıca kronik bronşit oranını da %8.7 olarak koymuşlardır. 158 Tuberk Toraks 2016;64(2):

8 Ersu R, Bingöl Karakoç G, Yıldız F, Köktürk N, Mungan D, Ekinci B, Gemicioğlu B, Yorgancıoğlu AA. Ek 1. Türkiye de birinci basamak hekimlerde astım bilgi ve tutum anketi 1. Astımın başlıca fizyolojik özelliği aşağıdakilerden hangisidir? a. Hava yolu obstrüksiyonu b. Restriksiyon c. Difüzyon bozukluğu d. Hava hapsi e. Difüzyon artışı CEVAP: A 6. Aşağıdakilerden hangisi astımın fizik muayene bulgularındandır? a. Normal olabilir b. Kaba raller c. Bronşiyal solunum d. İnspiratuvar ronküsler e. Frotman CEVAP: A 2. Astımın en belirgin patolojik bulgusu..dur cümlesini tamamlayan doğru ifade aşağıdakilerden hangisidir? a. Granülom formasyonu b. Hava yolu obstrüksiyonu c. Hava yolu inflamasyonu d. Alveolar hasar e. İnterstisyel fibrozis CEVAP: B 7. Astım idame tedavisinde kulanılan ilaçları hangi yolla uyguluyorsunuz? a. İnhalasyon b. Oral c. Parenteral CEVAP: A 3. Ülkemizde erişkinlerde astım prevalansı kaçtır? a. %15-17 b. %12-14 c. %9-11 d. %7-8 e. %2-6 CEVAP: E 8. Astım idame tedavisinde ilk seçtiğiniz ilaç grubu hangisidir? a. Antiinflamatuvar ilaçlar (özellikle inhaler kortikosteroidler) b. Bronkodilatörler c. Antibiyotikler d. Öksürük şurupları CEVAP: A 4. Aşağıdakilerden hangisi astım için kişisel bir risk faktörüdür? 9. Astım atak varlığı ve ciddiyetinin en objektif göstergesi hangisidir? a. Viral infeksiyonlar b. Sigara dumanı c. Hava kirliliği d. Atopi e. Mesleki ajanlar CEVAP: D a. Fizik muayene b. Solunum fonksiyon testi bozuklukları c. Semptomlardaki artış d. Radyolojik bulgular e. Serum eosinofil sayımı CEVAP: B 5. Aşağıdakilerden hangisi astımın klinik özelliklerindendir? a. Göğüste baskı hissi b. Hemoptizi c. Pürülan balgam d. Kilo kaybı e. Göğüs ağrısı CEVAP: A 10. Aşağıdakilerden hangisinin astım atağının tedavisinde yeri yoktur? a. Nazal oksijen b. Salbutamol 20 dakikada bir hazne ile 4-8 puf c. Salbutamol nebülizatör ile 1-2 flakon d. Sistemik steroid e. Antihistaminik CEVAP: E Tuberk Toraks 2016;64(2):

9 Ek 2. Türkiye de birinci basamak3 hekimlerde koah bilgi ve tutum anketi 1. KOAH tanımı içerisinde yer alan hastalıklar hangileridir? 6. KOAH fizik muayenesinde öncelikle hangi ek sesi duyarsınız? a. Bronşektazi + kronik bronşit b. Kronik bronşit + amfizem c. Kronik bronşit + astım d. Astım + Amfizem CEVAP: B a. Ek ses duyulmaz b. Ral c. Ronküs d. Frotman e. Hepsi CEVAP: C 2. Aşağıdakilerden hangisi KOAH risk faktörlerinden değildir? a. Tütün dumanı maruziyeti b. Alfa 1 antitripsin eksikliği c. Biomass maruziyeti d. Vitamin B12 eksikliği e. Düşük doğum ağırlığı CEVAP: D 7. Stabil KOAH tedavisinde öncelikle kullanılan ilaç grubu hangisidir? a. Kortikosteroidler b. Antibiyotikler c. Antitussifler d. Bronkodilatörler e. Mukolitikler CEVAP: D 3. Hangisi KOAH ta sık görülen komorbiditelerden değildir? a. Tiroid fonksiyon bozukluğu b. Obstrüktif uyku apne sendromu c. Osteoporoz d. Depresyon e. Periferik nöropati CEVAP: E 8. KOAH atak kriterleri nelerdir? a. Öksürükte artış b. Balgam miktarı ve pürülansında artış c. Nefes darlığında artış d. Hepsi CEVAP: D 4. KOAH tanısında en önemli tanı yöntemi hangisidir? a. P.A. Akciğer grafisi b. Solunum fonksiyon testi c. Bilgisayarlı Toraks Tomografisi d. Balgam sitolojisi e. Arter kan gazı CEVAP: B 9. Astım ve KOAH ayırıcı tanısına yönelik olarak hangisi doğrudur? a. Astım daha çok 40 yaş üzerinde başlar. b. KOAH ta sigara öyküsü genellikle 10 paket yılın üzerindedir. c. KOAH ilerleyicidir ancak akciğer fonksiyonları normale dönebilir. d. Astım sadece allerjen maruziyeti ile gelişir. CEVAP: B 5. Hangisi KOAH ta akciğer grafisi bulgularından değildir? a. Saydamlıkta artış b. Diyafragmalarda düzleşme c. Kot aralıklarının daralması d. Damla kalp e. Santral pulmoner arterlerde genişleme CEVAP: C 160 Tuberk Toraks 2016;64(2):

10 Ersu R, Bingöl Karakoç G, Yıldız F, Köktürk N, Mungan D, Ekinci B, Gemicioğlu B, Yorgancıoğlu AA. Bu kadar önemli morbidite ve mortalite nedeni olan KOAH a yönelik hekimlere uygulanan sorularda herhangi bir özel eğitim yöntemi uygulanmadan yapılan farkındalık anketinin yarısından çoğunda doğru yanıtlar alınmıştır. KOAH tanımı için; bronşektazi ve kronik bronşit %9.1, kronik bronşit ve amfizem doğru yanıtı %61.6, kronik bronşit ve astım %22.2, astım ve amfizem %7.1 olarak bildirildi. Hekimlerin ilginç olarak %1.2 si sigaranın risk faktörü olmadığını düşünmekteydi. Bunun sorunun doğru okunmamasından da kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Diğer sevindirici nokta hekimlerin %83.4 oranında solunum fonksiyon testleri uygulanmasının tanı için KOAH ta gerektiği görüşünde olmalarıydı. Astım- KOAH ayırıcı tanısına yönelik sorulara çoğunluğun doğru yanıt verdiği gözlendi. Ülkemizde hekimlerin KOAH ile ilgili bilgileri çok yetersiz olmamakla birlikte uygulama ve tutum ile ilgili bilgiler değerlendirilememiştir. Kanada da aile hekimlerine yönelik yapılan çalışmada tanı için spirometre kullanımı, uzmana gönderme ve tanı konusunda bilgilerin yeterli olmadığı gözlenmiştir (8). Amerika Birleşik Devletleri nde üç ayrı merkezin katıldığı bir çalışmada ise aile hekimlerinin ancak %32 si spirometre kullanımını önermiş, %38 astım - KOAH ayrımının zor olduğunu ve %61 i ise KOAH ın 60 yaş üzerinde başladığını bildirmişledir (15,16). Uzakdoğulu doktorların katıldığı diğer bir araştırmada ise özellikle KOAH tanısı ve astım ile ayırıcı tanısında zorluklar yaşandığı gözlenmiştir (17). Sorulara verilen yanıtlarla hekimlerin çeşitli özelliklerine ait çeşitli korelasyonlar yapılması istenmiş ancak anket dökümlerin TÜİK e verilmiş olması sonradan istenen bazı veri isteklerinin yapılamaması sonucunu getirmiştir. Araştırmanın bu eksikliğine rağmen sonraki sonuçlara ışık tutacağı düşünülerek eğitim öncesi durumu bilgilendirmek yönünde yararlı olacağı düşünülmüştür. Sonuç olarak ülkemizde önemli mortalite ve morbidite nedeni olan, iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açan astım ve KOAH konusunda aile hekimlerinin bilgileri çok yetersiz olmamakla birlikte ülkemizdeki hekimlerin astım ve KOAH bilgilerinde düzelme sağlanabileceği görülmektedir. Bu kronik hastalıklar ile ilgili hekim eğitiminin yaygınlaştırılarak bilgi düzeyinin artırılması önemlidir. Hastalık gelişiminin önlenmesi, hastalıkların erken dönemde saptanması ve ilerlemesinin önlenmesi, hastalıklarının etkin tedavisi, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi için toplumdaki bilincin de artırılmasına yönelik hastalıkların önlenmesi ve kontrol programları geliştirilmesi ve bu programların eksik noktaları gidermeye yönelik eğitimler ile desteklenmesi de önem taşımaktadır. Teşekkür Sağlık Bakanlığı Kronik Hastalıklar Daire Başkanlığı ve İl Halk Sağlığı Müdürlüklerine, TÜİK ve anketlerin hazırlanmasında yardımcı olan TTD Astım ve Allerji ve KOAH Çalışma Gruplarına teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, update Available from: 2. Miravitlles M, de la Roza C, Morera J, Montemayor T, Gobartt E, Martín A, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population. Respir Med 2006;100: National COPD Report card Available from: www. lung.ca/_resources/2005. copd_reportcard.pdf. Accessed date: 2010 October Yorgancıoglu A, Turktas H, Kalaycı O. The WHO global alliance against chronic respiratory diseases in Turkey. Tuberk Toraks 2009;57: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Bethesda: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; Available from: 6. Kurt E, Metintas S, Basyigit, Bulut I, Coşkun E, Dabak S, et al. Prevalence and risk factors of allergies in Turkey (PARFAIT): results of a multicentre cross-sectional study in adults. Eur Respir J 2009;33: Rovithis E, Lionis C, Schiza SE, Bouros D, Karokis A, Vlachonikolis I, et al. Assessing the knowledge of bronchial asthma among primary health care physicians in Crete: a pre- and post-test following an educational course. BMC Med Educ 2001;1:2. 8. Boulet LP, Hernandez P, Devlin H, Freeman MA, Gupta S. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease guideline implementation: lessons learned on recruitment of primary care physicians to a knowledge translation study. Can Respir J 2013;20: National COPD Report card Accessed date: 2010 October 29. Available from: copd_reportcard.pdf 10. Yıldız F, Bingöl Karakoç G, Ersu Hamutcu R, Yardım N, Ekinci B, Yorgancıoglu A. Türkiye de astım ve KOAH farkındalığının değerlendirilmesi GARD Türkiye projesi kronik hava yolu hastalıkları ulusal kontrol programı. Tuberk Toraks 2013;61: Tuberk Toraks 2016;64(2):

11 11. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014, WHO. Accessed date: 2015 May. Available from: who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/ _ eng.pdf?ua= T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. Türkiye kronik hastalıklar ve risk faktörleri sıklığı çalışması. Ankara: Global Surveillance, Prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases, A Comprehensive Approach, WHO T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (ASTIM- KOAH) Önleme ve Kontrol Programı ( ) Eylem Planı. Ankara, Yawn BP, Wollan PC. Knowledge and attitudes of family physicians coming to COPD continuing medical education. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3: Foster JA, Yawn BP, Maziar A, Jenkins T, Rennard SI, Casebeer L. Enhancing COPD management in primary care settings. Med Gen Med 2007;9: Wong SS, Abdullah N, Abdullah A, Liew SM, Ching SM, Khoo EM, et al. Unmet needs of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a qualitative study on patients and doctors. BMC Fam Pract 2014;15: Tuberk Toraks 2016;64(2):