Etik ve medikolegal konular Dr. Hikmet YILMAZ XVII. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Kursu Uyku Tıbbı Teknisyenliği Sertifikasyon Kursu 26 Şubat-2 Mart 2014 Spice Otel, Belek, Antalya
Uyku Tıbbı Uyku tıbbı; hastalıklarının özellikleri hastaların en mahrem ortamlarını, uykudaki hal ve davranışlarını paylaştıkları ortamda tetkiklerin yapılıyor olması bazı uyku hastalıklarının yasal sonuçlarının olması nedeniyle etik ve medikolegal konuların en çok iç içe yer aldığı, tıp hukukunu en çok meşgul eden branşlardan birini oluşturmaktadır
Hasta-sağlık çalışanı ilişkisinde etik yükümlülükler Hasta Sağlık çalışanı Değerler İlkeler Kurallar
Sağlık çalışanlarının hasta karşısında yükümlülükleri Yasal yükümlülükler / Etik yükümlülükler
Tıbbi uygulamalarda yükümlülüklerin felsefi temelleri Değerler (adalet, özgürlük, saygı, güven) Erdemler (adalet, güvene sadakat, dürüstlük) İlkeler (özerklik, zarar vermeme, yararlılık, adalet) Haklar
Etik İlişki Kişilerin birbirlerine saygı duyması, Karşılıklı hak ve özerkliklerini korumaları, Paylaşılan sırları saklamaları, Birbirlerine güven duyması beklenir. 6
Hasta Sağlık çalışanı ilişkisinde; Güven ilişkisini koruma Tıbbın değerlerini koruma Etik ilkeleri gözetme Ulusal ve uluslar arası etik kodlara uygun davranma
Çalışma ortamında ahlak kurallarına dikkat etmeliyiz. Olması gerekenler Dürüstlük Yardımseverlik Anlayışlı olmak Duyarlı olmak Adaletli olmak Makul olmak Açık görüşlü olmak Samimi olmak Sadakatli olmak Olmaması gerekenler Yalan Dedikodu Bencillik Duyarsızlık Anlayışsız olmak Aidiyet duygusundan yoksun olmak Hoşgörüden yoksun olmak Mobbing
Mobbing Yıldırma, Psikolojik taciz İş yeri terörü, İş yeri düşmanlığı, psikolojik şiddet, psikolojik terör kuşatma, taciz, rahatsız etme veya sıkıntı verme anlamına gelmektedir. Bu süreçte amaç; kişinin, özgüveni ve özsaygısını acımasızca yok etmeye çalışmaktır.
Kişinin yapacakları: Mobbingi önleme Hem özel, hem de mesleki yaşamında insan ilişkilerine özen göstermelidir. Kendi sınırlarını çizmeli, başkalarının kendileri için çizdikleri sınırlara saygı göstermelidir. Kendisinin ve başkasının güçsüz yanlarını kabul etmelidir. Başkasının sesi olunmamalı, kendisinin sesi olma başarılmalıdır. Başkalarının sözüne göre konuşulmamalı ve davranılmamalıdır.
Kurumun yapacakları: Mobbingi önleme Bizim işyerimizde böyle bir şey olmaz dememelidir. Diyalog teşvik edilmeli, eleştiriye hak tanınmalı, eleştiren işaretlenmemelidir. Süpervizyon hizmeti ile duygusal yüklenişler azaltılmalı, nedenleri birey ve grup tarafından daha iyi anlaşılmalı, çözüm birlikte aranmalıdır. Sporda olduğu gibi, iş yaşamında da kurallar net ve adil olmalıdır. Tacizleri açığa çıkaracak anonim (isimsiz) bildirim sistemleri işletilmelidir. Şikayetler için başvuru mercileri tanımlanmalı ve duyurulmalıdır. Sürekli eğitim
Hukuki boyutu TBMM tarafından onaylanan Avrupa Sosyal Şartı nda da belirtilen, onurlu çalışma ilkesi gereğince, çalışanların çalışma ortamlarının insan onuruna yaraşır bir şekilde düzenlenmesi gerekmektedir. Genel hukuk hükümleri ve çalışma mevzuatı bu tür düzenlemeleri yapmaktadır. Ancak uygulamada sıkça karşılaşılmasına karşın adı konulamayan psikolojik taciz/yıldırmanın da bu kapsamda mevzuatımızda yer alması gerekmektedir. Yargı kararlarıyla doldurulmaya çalışılan boşluğun gerekli yasal düzenlemelerin yapılmasıyla giderileceği düşünülmektedir.
Uyku tıbbı ile ilgili medikolegal konular Günümüz tıbbi uygulamalarının sorunları Çalışan personelin sorumlulukları, Uyku laboratuvarı/polikliniği hizmetinin niteliği, Bilgilendirme ve onam alınması Tıbbi uygulama hataları Hastaların kabul ve önceliklerinin belirlenmesi Çekimlerin başlatılmaması veya sürdürülememesi Tıbbi kayıtlar Klinik Risk Yönetimi
Günümüz tıbbi uygulamalarının ortak sorunları (1) Tanı yöntemleri gelişmiş bir çok tetkike dayanmakta ve hasta-hekim ilişkisini azaltmaktadır. Kişisel bilgi ve becerinin yerini tanı ve tedavi de kullanılan araçlarının teknolojik gelişmişlikleri almaya başlamıştır. Tıbbi bilgiler süratle eskimekte, bilgi ve teknolojinin takibi zorlaşmaktadır.
Günümüz tıbbi uygulamalarının ortak sorunları (2) Hizmet/kaynak dağılımları eşit değildir. Tıbbi hizmetlerde maliyet/yarar hesapları yapılmaya başlanmıştır. Sağlıklı olma ve sağlık hizmetini kullanma gibi temel haklar sıradan alışveriş ilişkisine dönüşmüş, parasal ilişki-imkanlar ön plana çıkmıştır.
Günümüz tıbbi uygulamalarının ortak sorunları Acımasız rekabetin olduğu bir pazar ortamı oluşmaya başlamıştır Belli konumda olmak, ünvan pazarlanması gibi ekonomik pazar öğeleri ön plana çıkabilmektedir. Medyada yer alan tıbbi bilgiler eksik veya saptırılmış, bu nedenle hastaların beklenti ve talepleri fazlalaşmıştır.
Sağlık personelinin sorumlulukları Birey Olarak Meslek mensubu olarak Mesleki uygulamalar (hastaya müdahale vb) Mesleki uygulama dışı faaliyetler (bilgilendirme, onam, sır vb) Bilimsel bilgilerin takibi, becerilerin geliştirilmesi Memur/çalışan olarak Çalışma düzeni Disiplin Kuralları Bilirkişi olarak Tıbbi hatalarda Adli olaylarda İdari olaylarda
BİR HASTA NE İSTER? SAĞLIK ÇALIŞANI NE İSTER? Kendine yeterli süre ayrılmasını ister. Hastasına yeterli süre ayırmak ister. Temiz ve çağdaş sağlık tesisi ister. Temiz ve çağdaş sağlık tesisinde çalışmak ister. Aralarına parasal konuların girmesini istemez. Aralarına parasal konuların girmesini istemez. Tıbbi gelişmeleri izleyen personel ister. Bilimsel gelişmeleri takip etmek ister. Sevgi, saygı ve şefkat görmek ister. Kendisine saygılı davranılmasını ve güvenilmesini ister. Saatlerce poliklinik sırasında beklemek istemez. Kapılarda hastaların yığılmasını istemez.
Hasta Hakları Hasta hakları: Sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı bulunan fertlerin, sırf insan olmaları sebebiyle sahip bulundukları ve T.C. Anayasası, milletlerarası antlaşmalar, kanunlar ve diğer mevzuat ile teminat altına alınmış bulunan haklarını, ifade eder.
Hasta hakları & tıbbi uygulama hataları Hasta haklarındaki gelişmeye paralel olarak tıbbi uygulama hataları son on yıldır gündemde daha sık yer alır olmuştur. Çalışma alanının insan vücudu olması, her tip girişimin yapılabilmesi daha titiz ve özenli davranılmasını gerektirir. Tıbbi uygulamalardaki hatalı veya olumsuz sonuçlar hekimden, teknisyenden, yardımcı sağlık personelinden veya ekipmandan kaynaklı olabilir Tıbbi uygulama hataları İhmal, gecikme veya unutma ile Önceden giderilebilecek risklerin öngörülememesi ile Risk öngörülmesine rağmen işlemin yapılması ile olabilir.
Tıbbi uygulama hatalarının değerlendirilmesi Tıbbi uygulama hataları ancak o alanda uzman diğer hekimlerin (bilirkişi) incelemeleriyle değerlendirilebilir. Ceza davalarında Yüksek Sağlık Şurasından görüş alınması zorunlu, ancak bağlayıcı değildir. Adli Tıp Kurumu da bilirkişilik yapabilmektedir. Tazminat istemlerinde Yüksek Sağlık Şurası veya Adli Tıp Kurumuna gidilmesi zorunlu değildir. Hukuk ve idare mahkemelerinde duruşmaların dosya üzerinden yürütülmesi mümkündür.
Tıbbi Hizmetlerde Yaklaşım Klasik Yaklaşım Hasta hekimine koşulsuz güven duymalı Hekime karşı çıkmadan boyun eğmeli Hekimin hasta için en uygun yaklaşımda bulunduğu kabul edilmeli
Tıbbi Hizmetlerde Yaklaşım Genel Etik İlkeler Yararlılık Zarar vermeme Adalet Özerkliğe saygı Hasta özerkliği bilgilendirme ve onam (izin) alınması
Bilgilendirme Bilgilendirilmenin amacı, hastanın uygulanacak tedavi yöntemi hakkında serbestçe karar verebilmesini sağlamaktır. Bilgilendirilme Hastaya Kanuni Temsilcilerine yapılabilir Bilgilendirme hekim için hizmet sözleşmesinden doğan bir zorunluluktur. Bilgilendirme yapılmadan uygulanan tıbbi girişimler hastanın vücut bütünlüğüne haksız müdahale sayılır ve başlı başına müdahalenin hukuk dışı sayılmasına neden olabilir. Bazı durumlarda bilgilendirme yapılmadan da tıbbi girişimde bulunulabilir.
Onam Onam (izin), hastaların kendileri ile ilgili konularda kendi değer yargılarına dayanarak karar vermeleri ve bu doğrultuda uygulamada bulunulmasını isteme hakları anlamına gelir. Onam alınması hastanın kişilik hakları ile maddi ve manevi değerlerine duyulan saygının bir ön koşuludur. Yeterli bilgilendirme olmaksızın alınan onamlar geçerli değildir.
Onam Onam verebilecek kişiler; Hastanın kendisi 18 yaşın altındaki çocuklarda kendi görüşü de alınarak velisi Akıl hastalığı veya zayıflığı olanda yasal vasi Bilinci kapalı kişilerde belirlenecek yasal temsilci Yasal temsilci yok ise» Beklenebilir durumlarda adli makamlar (savcılık-mahkeme)» Acil durumlarda hasta lehine onamsız müdahale yapılabilir
Onam Bilgilendirme ve onam alınması Kısa bir zaman öncesine kadar genel hukuk kuralları çerçevesinde değerlendirilmekte idi. 1998 Hasta Hakları Yönetmeliği ve imzalanan uluslararası sözleşmeler gereği artık yasal olarak net tanımları mevcut. Ceza davalarında hekimler aleyhine sonuçlanan bir çok olayda bilgi verilmemesi ve onam alınmaması etken. Tazminat davalarının doğrudan hekim veya hastane aleyhine sonuçlanmasına neden olmuştur.
Uyku ile ilgili hizmetin niteliği ve sorumluluk paylaşımı Uyku hastalarında, esas hastalığa ek olarak sıklıkla başka problemler de görülür. Esas hastalığa eklenen problemler diğer branşlardan hekimler ile ortak çalışma ve konsültasyon gerektirir. Gece yapılan tetkikler olması nedeniyle acil tıp hizmeti ve güvenlik ile ilgili riskler içerir. Tedavi uygulamasında yardımcı sağlık personeli rol alır. Eğitim hastanelerinde asistan ve öğrenciler de uyku hastalarının bakım veya takiplerine katılabilirler.
Uyku ile ilgili hizmetin niteliği ve sorumluluk paylaşımı Ekip üyeleri arasındaki iletişim problemleri veya yanlış anlamalar hastada zararlı veya istenmeyen sonuçlar oluşturur. Hastanın takibi ve tedavisi ile ilgili temel sorumluluk hastadan sorumlu hekime aittir. Konsültan hekimin önerilerini olduğu gibi uygulayan sorumlu hekimler ortaya çıkan olumsuz sonuçlardan sorumlu olurlar.
Uyku ile ilgili hizmetin niteliği ve sorumluluk paylaşımı Hatalı uygulamalarda cezai sorumluluk yapan kişiye, tazminat yükümlülüğü sorumlu hekime aittir. Hekim bir kurumda çalışıyor ise tazminat davaları çalıştıran kuruma karşı açılır ve hatalı personele rücu edilir (döndürülür). Kurumun bakım için gereken imkan ve standartları sağlayamaması halinde, hekim eksiklikleri yazı ile daha önceden yönetime bildirmiş ise hizmet aksayışından sorumlu tutulamaz.
Mahremiyet kavramı Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlü tıbbi müdahale; hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek suretiyle yapılır.
Bilgilerin Gizli Tutulması Sağlık hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilen bilgiler, kanun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz. Etik Ödevler: Mahremiyete saygı gösterme ödevi, Sırrı koruma ödevi
Herkesin, sağlık kurum ve kuruluşlarında güvenlik içinde olmayı bekleme ve bunu isteme hakkı vardır. Etik Ödev: Kötü davranmama ödevi, Olası zararları önleme ödevi Hastanın Güvenliğini sağlama
Hastanın değerlerine saygı gösterme Hasta, kişilik değerlerine uygun bir şekilde ve ortamda sağlık hizmetlerinden faydalanma hakkına sahiptir. Sağlık hizmetlerinde görev alan bütün personel; hastalara, yakınlarına ve ziyaretçilere güler yüzlü, nazik, şefkatli ve sağlık hizmetleri ile ilgili mevzuat ve bu Yönetmelik hükümlerine uygun şekilde davranmak zorundadır
Ziyaret Edilmeyi Bekleme ve Refakatçi Bulundurma Hasta ziyaretçilerinin kabul edilmesi, kurum veya kuruluşça belirlenen usul ve esaslara uygun olarak gerçekleştirilir ve bu konuda gereken tedbirler alınır. Etik Ödev: Hastanın yararını gözetme ödevi
Dini gereklerini yerine getirme arzusu Kurum hizmetlerinde aksamalara neden olmamak, başkalarını rahatsız etmemek ve yürütülen tıbbi tedaviye hiç bir şekilde müdahalede bulunulmamak şartı ile onları manevi yönden desteklemek üzere istekleri halinde, dini inançlarına uygun din görevlisi davet edilir.
Müracaat, şikayet & dava açma Hastanın ve hasta yakınlarının, hasta haklarının ihlali halinde, mevzuat çerçevesinde her türlü müracaat, şikayet ve dava hakları vardır. Etik ödev: Bu hakkını kullanmasına olanak tanımakla ilgili bireysel ve kurumsal ödev bulunmaktadır.
Klinik Risk Yönetimi ABD ve Avrupa ülkelerinde yaygın, Türkiye de henüz yok. Sağlık hizmet birimlerinde» Fonksiyonların incelenmesi,» Risklerin belirlenmesi ve önlenmesi» Kurumu ve personeli korumak,» Hizmet kalitesini geliştirmek,» Hastanın korunmasına odaklanmak amaçlanır. Klinikte hataların yakalanması ve örnek olgular ile verilen eğitimler oldukça etkilidir.
Klinik Risk Yönetimi Tıbbi uygulama hatalarında şikayet maliyetinin düşürülmesi için gereklidir. Dava ve şikayet halinde en kısa sürede kanıtlar ve ifadeler toplanıp zamandan tasarruf edilir. Uzman görüşü alınarak savunma güçlendirilir ve mahkemeye giden dava sayısı azaltılabilir. Dava sürecinde hekim ve sağlık personeli üzerindeki travmatik süreç azaltılır Günümüzde dava maliyetlerinin giderek artması ile önem kazanacak bir alandır
Hekimin hasta veya hasta yakınları ile ilişkisinin uyumu Memnun olan hasta ve yakınlarından daha fazla bilgi alınarak daha doğru tanılar konması mümkün olabilir. Hastanın tedavi ve yönetime direnci azalır Sağlık personelinin zorlu olgular ile başa çıkması kolaylaşır Hastanede yatışın oluşturduğu depresyon azalır. Yaşam isteği artar, erken iyileşme görülür Hastaların hekime ve hastaneye karşı dava açma eğilimleri azalır.
Hastaların en sık şikayet nedenleri» Doktor ile yeterli iletişim kuramama ve hastanın içerlemesi» Hasta ve yakınlarının kendi başlarına gelenin diğer insanların başlarına gelmesini engellemek istemeleri» İntikam ve para için» Özellikle çocuklardaki zararlarda doktoru suçlayarak rahatlama arzusu» Doktorların diğer doktorlara eleştirileri ve hastaları tahrik etmeleri
Uyarılar Tetkik yada tedavi uygun ve eksiksiz yapılsa bile problem çıkma olasılığını her zaman mümkündür Hastalar, değişik kurum veya meslek mensuplarınca yönlendirilmiş olabilirler; Hata yaptığınız iddiası ile gelen kişi hasta yakını bile olsa asla demeç vermeyin ve kişisel savunma içine girmeyin. Ertesi gün medyada yayınlanması halinde sizi sıkıntıya sokabilecek beyanlardan kaçının. Malpraktis iddiası olan olgularda birkaç farklı hukuksal süreç paralel yürür; Disiplin soruşturması veya ceza soruşturmalarındaki ifade ve belgelerin daha sonra tazminat davasında karşınıza çıkma ihtimali çok güçlüdür. Delil niteliğinde ve tek dayanak olan kayıtların özellikle korunması gerekir. Hukukçular olaylara tıp doktoru gözü ile bakmazlar. Koruyucu önlemler her zaman daha efektiftir.
Sonuç Sağlık çalışanları işlerini yaparken; Çalışma arkadaşlarına karşı samimi, saygılı ve özverili olmalı Mobbingden kaçınmalı Etik ve ahlaki değerlere uymalı Hasta hakları konusunda bilgili ve duyarlı olmalı Mesleki bilgilerini güncellemeli Üretken ve yararlı bir insan olmalıdır.
yilmazhikmet@hotmail.com