NEONATAL RESÜSİTASYON Dr.Dilek DURMAZ AÜTF Acil Tıp ABD 06/09/2011
Tüm doğumların %10 unda resüsitasyon gerekli Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanın(1500g) %50 resüsitasyon gerekir
3 soru değerlendirilir: Term doğum mu? Ağlıyor yada soluyor mu? Kas tonusu iyi mi? bu 3 soruya yanıt evet ise resüsitasyon ihtiyacı yoktur
Sorulardan birine yanıt hayır ise sırasıyla aşağıdakiler uygulanır: Stabilizasyon(ısıt,gerekliyse hava yolunu temizle,kurula,uyarı ver) Ventilasyon Göğüs basısı Epinefrin ve/veya volüm genişletici
Başlangıç Basamağı Radiant ısıtıcı ile bebeği ısıt Başa pozisyon verip hava yolunu aç Gerekliyse hava yolunu temizle Bebeği kurula Solunumu uyarmak için uyarı ver
ISI KONTROLÜ Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler(1500g )ek ısıtma tekniklerine ihtiyaç duyarlar Plastik paketler(class radiant,( ısıtıcılar(class ( b gibi Diğer teknikler, doğum odasında uygulanabilen (kurulama ve kundaklama, sıcak pedlerle sarma, ortam ısısını artırma, anne vücudu ile deri teması ve üzerini örtme vs.).
ISI KONTROLÜ Hipertermiden kaçınılmalı(class ( b Hipertermi apneyi presipite edebilir ve hipoksik iskemik hasarı kötüleştirebilir
Hava Yolunun Temizlenmesi Nazofarenx aspirasyonu resüsitasyon esnasında bradikardiye neden olabilir Güçlü olmayan yenidoğanda trakeal aspirasyon yapılabilir(class ( b Devam eden bradikardi var ve entübasyon başarısızsa ambu maske ile ventilasyon yapılmalı
APGAR SKORU Yenidoğanı ve resüsitasyona cevabını değerlendirmek için 7-10 arası normal 5. dk APGAR <7 ise;5 dk aralıklarla değerlendirilip skorun 7 olması sağlanmalı
Oksijen Tedavisi Randomize kontrollü 2 metaanaliz göstermiş ki başlangıçta oda havasıyla yapılan resüsitasyon %100 O₂ ile yapılandan etkili
Oksijen Tedavisi Yenidoğanda cilt rengi oksihemoglobin satürasyonu konusunda zayıf bir belirteç Resüsitasyon başlangıcında oda havası yada karışım O₂ ile başlanıp O₂ konsantrasyonunun pulse oksimetre ile takip edilip artırılması(class ııb) Karışım O₂ ulaşılamıyorsa oda havası ile başlanması(class ııb)
90 sn sonunda bebek düşük O₂ ile bradikardikse normal KH sağlanana kadar O₂ konsantrasyonu %100 e artırılabilir O₂ toksisitesi term bebeklerde daha nadir
Pozitif basınçlı ventilasyon(ppv) İlk dk sonunda infantta ; apne, gasping varsa veya KH 100 ise PPV başlanır
Yardımcı Ventilasyon Başlangıç soluk basıncı 20 cm H₂O Spontal solunumu olmayan term bebeklerde 30-40 cm H₂O gerekebilir(class ııb) Bu basınç kalp hızı ve göğüs hareketine göre değiştirilebilir Asiste ventiasyon hızı 40-60 soluk/dk olmalı
Asiste Ventilasyon Araçları Flow-inflating bag(basınç kontrolünü sağladığı için genellikle tercih edilir) self inflating bag(aşırı basınçtan kaçınılmalı) T-piece (her solukta uygun basınç sağlar) kullanılabilir LMA; 2000 g veya 34 hafta etkili
Flow inflating bag
Self inflating bag
T piece
CPAP; entübasyon,sürfaktan kullanımı,ventilasyon süresini azaltmış fakat pnömotoraks oranını artırmış Respiratuar stresi olan, spontan soluyan preterm bebek; CPAP veya entübasyonla desteklenebilir(class ııb)
Pek çok uzman respiratuar distresli term neonatalde CPAP önermesine rağmen yeterli kanıt yok
Endotracheal Entübasyon Endotracheal aspirasyon gereken mekonyum aspirasyonu Bag mask ventilasyon efektif değil veya uzamışsa Göğüs basısı gerekli ise Konjenital diafragmatik herni veya aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek gibi özel durumlar Endotrakeal medikasyon 1000 g düşük doğum ağırlığı
Endotrakeal Entübasyon KH da artma efektif ventilasyonun en iyi göstergesi İnfantlarda,çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde exhale CO₂ ölçümü etkili(class ııa) Dudak tüp mesafesi(cm): 6+kg olarak ağırlık
Göğüs Basısı 30 saniye sürede O₂le yeterli ventilasyona rağmen KH 60 ise endike Göğüs kafesinin 1/3 ü kadar kompresyon İki parmak ya da iki başparmak yöntemiyle 2 başparmak tekniği tavsiye ediliyor(class ııb) Umblikal kateter varsa 2 parmak tekniği
Göğüs Basısı Sternum alt 1/3 ünden 3 kompresyon-1 soluk 90 kompresyon-30 soluk 1 dk da Solunum,KH,oksijenizasyon periyodik olarak değerlendirilmeli fakat kompresyona sık ara verilmemeli KH 60/dk olduğunda göğüs basısı durdurulabilir
Medikasyon %100 O₂ ile ventilasyon ve göğüs basısına rağmen KH 60/dk ise epinefrin veya volüm genişleticiler veya her ikisi uygulanmalı Nadiren narkotik antagonist veya vazopressör resüsitasyondan sonra uygulanabilir ama doğum odasında önerilmiyor
Medikasyon IV yol açılınca epinefrin uygulanmalı(class ııb) Endotracheal epinefrin uygulamasını destekleyen veriler yetersiz IV doz 0.01-0.03 mg/kg her doz Yüksek doz önerilmiyor(ht,kötüleşen myokard fonksiyonu ve nörolojik fonksiyon)
Medikasyon Endotrakeal epinefrin 0.05-0.1 mg/kg Epinefrin konsantrasyonu her iki yoldan 1:10 000(0.1 mg/ml)
Volüm Genişleticiler Bilinen kan değeri düşüklüğü veya şüphesi(kötü perfüzyon,zayıf nabız) ve KH yeterli resüsitasyona rağmen yükselmiyorsa göz önünde bulundurulmalı(class ııb) İzotonik kristaloid veya kan (class ııb) Önerilen doz 10 ml/kg tekarlanabilir Prematürelere hızlı volüm genişleticilerden kaçınmalı(intraventriküler hemoraji)(class ııb)
Naloxan 1-PPV ile bradikardi ve cilt rengi düzeldikten sonra devam eden respiratuar depresyon 2-Annenin doğumdan 4 saat içinde narkotik alımı bu iki durum varlığında verilir Doz: 0.1 mg/kg (0.4 mg/ml) IV
Glukoz Doğumdan sonraki ilk saatte hipoglisemi; Pretermde 30-35 mg/dl Term bebekte 35-40 mg/dl Başlangıçta glukoz: 40 mg/dl üzerinde tutulmalı Hipoglisemi için risk faktörleri; Preterm,düşük doğum ağırlığı(2,5kg),küçük veya büyük gestasyonel yaş,dm anne bebeği,hipotermi,sepsis,intrapartum stres
Glukoz Ilımlı hipoglisemi YD iyi görünüyorsa feeding ile tedavi edilebilir Ciddi hipoglisemi(25-30mg/dl) bolus D10W,2 ml/kg IV 100 ml/kg/24h devamlı infüzyon 30-60 dk aralıklarla stabil olana dek kontrol ederek
Terapötik hipotermi 36 hf orta, şiddetli HİE bebeklerde yararı gösterilmiş 33.5-34.5 C
Resüsitasyonun Sonlandırılması 22 hf,400 g yaşamla bağdaşmaz 22 hf sağkalım %5 23 hf sağkalım %25-30 24 hf sağkalım %50-60 Resüsitasyon 23 hf YD da öneriliyor 10 dk resüsitasyona rağmen yanıt alınmamışsa ve 15 dk üzerinde asistoli varlığında sonlandırılabilir