OTOSCOPE 2004; 99-103 PROSPEKTÝF ÇALIÞMA Rekürren Seröz Otitli Eriþkin Hastalarda Atopi Ýnsidansýnýn Phadiotopla Araþtýrýlmasý Op.Dr. Yezdan FIRAT 1, Uz.Dr. Iþýl OLCAY 2, Op. Dr. Osman Kürþat ARIKAN 1, Doç. Dr. Can KOÇ 3 ÖZET Seröz otitis media (SOM); Kulak-Burun-Boðaz polikliniðinde en sýk taný konulan hastalýklardan biridir. Rekürren SOM ile karþýlaþýldýðýnda, altta yatan etiopatogenetik faktörler mutlaka tespit edilmelidir. Seröz otitis mediaya neden olan faktörlerin en önemlisi östaki tüpünde fonksiyon kaybý olmasýdýr. Östaki tüpünün çalýþmamasý fonksiyonel ya da mekanik obstrüksiyon sonucu oluþmaktadýr. Bu faktörlerin en önemlilerinden biri de allerjidir. Bu çalýþmada, rekürren seröz otitit geçiren eriþkin hastalarda atopi varlýðý invitro yöntem olan Phadiatop ile araþtýrýlmýþtýr. Ýstatiksel analizde Mc Nemar p 2 testi kullanýlmýþtýr. Çalýþmada, yeni geliþtirilen bir taný yöntemi olarak Phadiatop testinin; diðer tüm atopi tarama test ve tetkiklerin hastaya uygulandýðý düþünüldüðünde, daha ucuz, kolay, hýzlý ve güvenilir bir yöntem olduðu gösterilmiþtir. Phadiatop testinin atopi tanýsýndaki duyarlýlýðý ve özgüllüðü %100 olarak bulunmuþtur. Bu da Phadiatop'un ilk araþtýrmada yöntemi olarak kullanýlmasýnýn klinikteki yararýný göstermiþtir. Anahtar Kelimeler Seröz otitis media (SOM) Atopi Phadiatop Key Words Secretory otitis media (SOM) Atopy Phadiatop The Incidence of Atopy in Adult Patients with Recurrent Secretory Otitis Media: Screening with Phadiatop 1 KBB Kliniði 2 Göðüs Hastalýklarý ve Allerji Kliniði Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Ankara 3 KBB Anabilim Dalý Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Kýrýkkale Secretory otitis media (SOM) is one of the illnesses mostly diagnosed in Ear Nose and Throat clinics. The underlying etiopathogenetic factors must be identified in the presence of recurrent SOM. The most important factor that cause SOM is the loss of function in the eustachian tube. One of the factors that result in this dysfuntion is allergy. In this study, the incidence of atopy has been evaluated by an in vitro test called Phadiatop in 84 adult patients with recurrent SOM. Mc Nemar p 2 test was used for statistical analysis. When we compare the Phadiatop test with all other atopy screening tests and techniques, we see that it is cheaper, easier, faster and more reliable than the others. The sensitivity and specifity of the test was found 98% and 100% respectively. This shows us the clinical value of Phadiatop test as a first research technique. Makalenin geliþ tarihi: 20.12.2001 Yayýna kabul tarihi: 10.03.2002 99
FIRAT Y, OLCAY I, ARIKAN OK, KOÇ C. GÝRÝÞ Seröz otitis media (SOM), östaki tüpünün mekanik ya da fonksiyonel nedenlerle obstrük siyonu ile geliþen inflamatuar bir olaydýr. Ýntakt timpan membran arkasýnda negatif basýnç oluþur, timpanik kaviteye sývý emilir. 1 SOM geliþiminde biokimyasal, immunolojik ve enflamatuar pek çok olay suçlanmýþtýr. Allerji de bu faktörlerin biridir. Allerjinin otitis media oluþturmada patogenezi yýllar boyu tartýþýla gelmiþtir. Eðer SOM'un al lerjiye baðlý olduðu saptanabilirse, antiallerjik te daviyle, hastalýðýn morbiditesi önlenmiþ olacaktýr. Bu çalýþmada, rekürren SOM tanýsý almýþ 84 eriþkin hastada atopi insidansýnýn invitro yöntem olan Phadiatop deðeri ile belirlenmesi araþtýrýlmýþtýr. OLGULAR VE YÖNTEM Çalýþmaya rekürren SOM tanýsý almýþ 19-62 yaþ arasý eriþkin 84 hasta alýnmýþtýr. Hastalar Kulak- Burun-Boðaz (KBB) polikliniðinde SOM tanýsýy la tedavi edilmiþtir, ayný yakýnmalarla tekrar KBB polikliniðine baþvuran hastalardýr. Çalýþma Mayýs 2000-Haziran 2001 tarihleri arasýnda yapýlmýþtýr. Hastalarýn çalýþmaya alýnmadan önce 6 ay içerisinde en az 3 kez seröz otit ataðý geçirmesi veya 2 kez medikal tedaviye cevap vermemesi, rekürren SOM için kullanýlan kriterler olmuþtur. 2 Ýstatiksel analizde Mc Nemar p 2 testi kul lanýlmýþtýr. SOM tanýsý için þu kriterler kullanýlmýþtýr: 1-5 1) Öyküde kulaklarda (3 aydan uzun süre) basýnç hissi, aural dolgunluk, iþitmenin azalmasý, tinnitus ve diziness varlýðý, yutkunma ve esneme ile iþit menin düzelmesi. 2) Otoskopik muayenede; Normal kulak zarýnýn translüsen yerine opak, kirli beyaz veya sarý renk almasý, Ön alt kadrandaki ýþýk üçgeninin kaybolmasý, Kulak zarýnýn retraksiyonuna baðlý bulgular, Zarýn arkasýnda sývý seviyesi veya havakabarcýðý varlýðý, Ýntakt timpan membran olmasý ve akut otit bul gularýnýn olmamasý, Timpanogramda orta kulak basýnçlarýnýn 1 veya 2 kulaðýn -100 cmh 2 O'dan kötü olmasý, Jerger klasifikasyonuna göre B tipi eðri veya flat çizgi elde edilmesi. Deðerlendirmeye alýnan hastalarda demografik özellikler Tablo 1'de gösterilmiþtir: Atopi etiolojisi araþtýrýlan rekürren SOM'u olan hastalarda diðer etiyolojik faktörleri oluþturabile cek þu hasta gruplarý çalýþma dýþýnda tutulmuþ tur. 6 Nazal septum deviasyonu, Nazal polipozis veya kitle varlýðý, Nazofarenks karsinomu veya patolojileri, Adenoid vejetasyon, Yarýk damak veya anatomik bozukluklar, Akut otit tedavi sonrasý yetersiz antibiyotik tedavisi, Radyoterapi veya cerrahi sonrasý yatrojenik nedenlerle tuba disfonksiyonu. Rekürren SOM'u olan hastalarda atopi araþtýrýlmýþtýr. Atopi tanýsý þu kriterlerle koyulmuþtur. Ailede atopik hastalýk anamnezi, Geçirilmiþ veya halen mevcut olan allerjik hastalýk varlýðý, Taný almamýþ semptomlarýn mevsimsel tekrarý, Hemogram ile total eozinofil sayýmý, Sedimentasyon yüksekliði, Nazal yaymada eozinofil artýþý, Kan total IgE deðeri, spesifik IgE deðeri, Deri testleri, Provokasyon test sonuçlarý, Kan Phadiatop deðerleri. Phadiatop, allerjenlere karþý oluþan spesifik IgE antikor konsantrasyonunu ölçen invitro bir testtir. Bu test ile inhalan allerjenlere duyarlý olup olmadýðý, duyarlý ise hangi antijenin sorumlu olduðu belirlenir. 100
REKÜRREN SERÖZ OTÝTLÝ ERÝÞKÝN HASTALARDA ATOPÝ ÝNSÝDANSININ PHADÝOTOPLA ARAÞTIRILMASI Tablo 1. Hastanýn demografik özellikleri ÖZELLÝK HASTA SAYISI (n= 84) Cinsiyet Kadýn 54 (% 64) Erkek 30 (% 36) Yaþ Daðýlýmý 19-29 yaþ 26 (% 31) 30-39 yaþ 37 (% 44) 40-49 yaþ 17 (% 20) 50-59 yaþ 3 (% 4) > 60 yaþ 1 (% 1) Yaþ aralýðý 19-62 yaþ SONUÇLAR Deðerlendirilmeye alýnan hastalarda rekürren SOM kriterlerinde, hastalara daha önce SOM için tedavi alýp almadýðý sorulmuþtur. 84 hastanýn 67'si (%80) daha önce SOM nedeniyle medikal tedavi almýþ, 17'si (%20) böyle bir tedavi almamýþtýr. Laboratuar bulgularýnda timpanogram ile ortakulak basýnçlarýnýn yüksekliði araþtýrýlmýþtýr. Timpanogram orta kulak basýnç deðerleri 13 (%15) hastada tek taraflý -100 cmh 2 O ve üzerinde olduðu, 71 (%85) hastada iki taraflý -100 cmh 2 O ve üzerinde olduðu tespit edilmiþtir. Hastalarýn daha önceki 6 ay içinde geçirdiði SOM ataðý araþtýrýlmýþtýr. Geçirilen SOM ataðý Tablo 2'de gösterilmiþtir: Deðerlendirilmeye alýnan hastalarda atopi kriter leri, ailede atopik hastalýk anamnezi araþtýrýlmýþtýr. 84 hastanýn 26'sýnda (%31) ailede atopik hastalýk olduðu, 58'inde (%69) ailede atopik hastalýk olmadýðý tespit edilmiþtir. Hastalarda SOM ile birlikte diðer allerjik hastalýklarýn varlýðý araþtýrýlmýþtýr. Hastalarýn 25'inde (%29) rinit, 12'sinde (%14) astma, 5'inde (%1) izole atopi olduðu tespit edilmiþtir. Taný almamýþ semptomlarýn mevsimsel tekrarý 31 (%37) hastada mevcuttur. 53 (%63) hastada ise mevsimsel yakýnmalar mevcut deðildir. Hastalarýn laboratuar bulgularýnda ise þu sonuçlar elde edilmiþtir. Total eozinofil sayýmý 20 (%24) hastada yüksek, diðer 64 (%76) hastada normal tespit edilmiþtir. Nazal smearda eozinofili 16 (%19) hastada tespit edilmiþ, 64 (%81) hasta Tablo 2. Önceki 6 ay içinde geçirilen SOM ataðý Önceki 6 ay içindeki Hasta sayýsý SOM ataðý (n=84) 2 27 (%32) 3 31 (%37) 4 ve yukarýsý 25 (%30) Bilmiyor 1 (%1) da normal eozinofil sayýmlarý tespit edilmiþtir. Kan sedimentasyon deðeri 21 (%25) hastada yük sek, 63 (%75) hastada normal tespit edilmiþtir. Total IgE deðerleri 56 (%67) hastada normal, 28 (%33) hastada yüksek tespit edilmiþtir. Deri testi sonuçlarý 31 (%37) hastada en az 1 veya daha fazla allerjene duyarlý, 66 (%63) hastada duyarsýz tespit edilmiþtir. Yukarýdaki kriterleri anlamlý bulunan tüm hastalar bu deri testi sonuçlarý yük sek çýkan hasta grubundadýr. Bu kriterlere göre rekürren SOM tanýsý alan 84 eriþkin hastanýn 31'ine atopi tanýsý konulmuþtur (%37). 31 hastada phadiatop invitro testin duyarlýlýðý araþtýrýlmýþtýr. Rekkürren SOM'u olup, atopik yakýnmalarý olmayan 53 hastanýn tümünde phadiatop (-) bulunmuþtur, rekürren SOM'u olup atopi tanýsý almýþ 31 hastanýn 30'unda phadiatop (+) tespit edilmiþtir (%98). Atopi tanýsý alan ve almayan hastalar ile Phadiatop sonuçlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý Tablo 3'te gösterilmiþtir. TARTIÞMA Çalýþmaya alýnan 84 hastadan, 31'inde (%37) atopi saptanmýþtýr. Bu çalýþmaya göre rekürren efüzyonlu otiti olan eriþkin hastalada %37 oranýn da atopi olduðu saptanmýþtýr. Atopi tanýsýnýn konulmasýnda phadiatop testinin spesivitesi ve sensitivitesi þu þekilde bulunmuþtur. Spesivite: GN/D(-)=53/53= %100 Sensitivite: GP/D(+)= 30/31= %97.8 Doðruyu taný oraný= GP/P(+)= 30/30= %100 Yanlýþý taný oraný= GN/P(-)= 53/54= %98.1 101
FIRAT Y, OLCAY I, ARIKAN OK, KOÇ C. Tablo 3. Phadiatop test sonuçlarý ATOPÝ PHADÝATOP Pozitif Negatif *Pozitif GP (gerçek+) YP (yanlýþ+) P(+) (toplam+) *Negatif YN (yanlýþ-) GN (gerçek-) P(-) (toplam-) D(+)=GP+YN D(-)=YP+GN Sensivite= GP/D (+), Spesivite= GN/D (-), + Predictive deðer= GP/ P (+), - Predictive deðer= GN/P (-), GP Gerçek pozitif, YP yanlýþ pozitif, YN Yanlýþ negatif, GN Gerçek negatif. Bu oranlar phadiatop taný testinin, atopi tayininde çok duyarlý ve özgül bir yöntem olduðunu göstermemiþtir. Bu sonuçlar, litera türdeki diðer sonuçlarla uyumlu bulunmuþtur. 7,8 Çalýþmada IgE testleri, 31 atopik hastanýn 28'inde yüksek bulunmuþtur. Ayný istatistiksel yöntemle IgE'nin spesivitesi %100, sensitivitesi %93, doðruyu taný oraný %100, yanlýþý taný oraný %95 olarak bulunmuþtur. Bu sonuçlar IgE'nin özgül, ancak phadiatopa göre duyarlýlýðý daha düþük bir yöntem olduðunu göstermiþtir. Rekürren allerjik SOM tanýsýnda serum IgE düzeyinin ölçülmesi tanýyý destekler. Ancak serum total IgE düzeyi pekçok hastalýkda yüksek çýkmaktadýr. Bu da testin tanýda yeterli olmayacaðný gösterir. 9 Atopi tanýsý konulan ve seröz otiti bulunan 31 hastanýn hiçbirinde SOM izole deðildir ve mutlaka bir veya daha fazla allerjik yakýnma eþlik etmiþtir. Atopi tanýsý konulan SOM'lu hastalarda birlikte en çok görülen semptom allerjik rinit olmuþtur (%81). Çalýþmaya alýnan 84 hastanýn 54'ü (%64) bayan, atopi tanýsý konan 31 hastanýn 24'ü (%77) bayan bulunmuþtur. Çalýþmaya alýnan hastalarýn %44'ü 30-39 yaþ, %31'i 19-29 yaþ arasýndadýr. Bu oran atopi varlýðýnýn, genç eriþkin popülasyonda ve bayanlarda daha yüksek olduðunu göstermiþtir. SOM esas olarak bebeklik ve çocukluk çaðýnýn bir hastalýðýdýr. Rekürren SOM çocuklarda %15-23 oranýnda görülürken, eriþkinde %3-9 oranýnda görülmektedir. Çocuklarda östakinin tam geliþmemesi, eriþkine göre kýsa ve dar olmasý, zayýf drenajý gibi fizyolojik nedenlerle veya ade noid hipertrofisi, yarýk damak-dudak, rekürren üst solunum yollarý enfeksiyonlarý, allerji gibi eriþkinde daha az görülen nedenlerle insidans daha yüksektir. Çocuklarda 2 yaþýna kadar her çocuðun bir kez SOM geçirdiði, her 6-7 çocuðun birinde ise rekürren SOM oluþtuðu, eriþkinde ise her 10-12 eriþkinden birinin SOM geçirdiði, 17-25 eriþkinden birinde rekürren SOM'a dönüþtüðü bildirilmiþtir. 1-3 SOM'lu hastalarda allerjinin tuba disfonksiyonu yapmasý, allerjik rinit sonucu oluþan nazal enfla masyon ve ödem sonucu oluþur. Bazý araþtýr malara göre ise ortakulak mukozasý allerjide hedef organdýr. Rekürren SOM'lu hastalarda ise bu allerjik stimulasyonun devamlý varlýðý, infla masyonun tekrarlanmasýna, semptomlarýn alevlenmesine neden olmaktadýr. Bu allerjik stimulasyonun ortadan kaldýrýlmasý, rekürren SOM'lu (atopik) hastalarda esas tedaviyi oluþtu racaktýr. Sonuç olarak, tekrarlayan effüzyonlu orta kulak iltihabý geçiren atopik eriþkin hastalarda, diðer invitro ve invivo testlerle karþýlaþtýrýldýðýnda pha diatopun daha ucuz, kolay, duyarlý ve etkin bir yöntem olduðu kararýna varýlmýþtýr. Phadiatop sonucu (+) olan hastalar atopik rekürren SOM kabul edilmiþ, gerekli tedavi ve takipleri düzen lenmiþtir. Ýletiþim Adresi: Can KOÇ Hatýr Sok. No:15/1 06700 Gaziosmanpaþa / ANKARA Tel: 0312 436 71 85 e-mail:koccan@superonline.com 102
REKÜRREN SERÖZ OTÝTLÝ ERÝÞKÝN HASTALARDA ATOPÝ ÝNSÝDANSININ PHADÝOTOPLA ARAÞTIRILMASI 1- Doyle WJ, Skoner DP, Seroky JT, Fireman P. Reproducibility of the effects of intranasal ragweed chalenges in allergic subjects. Ann Allergy Asthma Immunol 1995, 74(2): 171-6. 2- Fireman P. Eustachian tube obstruction and allergy: A role in otitis media with effusion? J Allergy Clin Immunol 1985, 76(2 Pt 1): 137-40. 3- Guardia J, Johnsons B, Goycoolea M, et al (eds). Atopy and middle ear effusions. Handbook of Clinical Allergy 1990, pp 146-57. 4- Erol Ý. Effüzyonlu otitis media. Allerjik Hastalýklar ve Bronþial Astma (ed 1). 1995, 1: 210-3. 5- Nsouli TM, Nsouli SM, Linde RE, et al. Role of food allergy in serous otitis media. Ann Allergy 1994, 73(3): 215-9. 6- Ackerman MN, Friedman P, Doyle WJ, et al. Antigeninduced eustachian tube obstruction: An intranasal KAYNAKLAR provocative challenge test. J Allergy Clin Immunol 1984, 73(5 Pt 1): 604-9. 7- Erikson NE. Allergy screening with Phadiatop and CAP Phadiatop in combination with A.C. kanseri questionnaire in adults with asthma and rhinitis. Allergy 1990, 45(4): 285-92. 8- Matricardi PM, Nisini R, Biselli R, D'amelio R. Evaluation of the overall degree of sensitization to airborne allergens by a single serologic test: Implications for epidemiologic studies of allergy. J Allergy Clin Immunol 1994, 93(1Pt 1): 68-79. 9- Wüthrich B, Schindler C, Medici TC, Leuenberger P. IgE levels, atopy markers and hay fever in relation to age, sex and smoking stastus in a normal adult Swiss population. Int Arch Allergy Immunol 1996, 111(4): 396-402. 103