KILAVUZLAR VE GERÇEK HAYAT Prof.Dr. Nur YAPAR Doç.Dr.Hüsnü PULLUKÇU
KILAVUZLAR Artan tanı ve tedavi amaçlı invazif girişimler, gelişen cerrahi teknikler, bağışıklığı baskılanan hasta sayılarının artışına paralel olarak hastane kökenli enfeksiyon sorunları da artmakta
Özellikle büyük cerrahi girişimlerin yapıldığı, organ transplantasyonu ve kanser tedavilerinin yoğun olarak uygulandığı üçüncü basamak hastanelerle, büyük yoğun bakım ünitelerine sahip hastanelerde bu enfeksiyonlar önemli problemler arasında yer almakta
Fungal enfeksiyonlar da bu hastalarda özellikle önem kazanan ve üzerlerine rehberler düzenlenmiş/düzenlenmekte olan enfeksiyonların başında gelmekte
Kandida enfeksiyonlarında tedavi planlamasının deneyim gerektirdiği, karar verilme aşamasının kolay olmadığı söylenebilir Zira bu enfeksiyonların çoğu hayatı tehdit eden enfeksiyonlardır ve gecikme bu riski arttırmaktadır
Kültürde Candida enfeksiyon Kültürde üreme yok enfeksiyon yok Bu konuda uluslar arası işlev gören rehberler bulunmaktadır
14 uzman 295 kaynak XV başlık/sorun üzerinde çalışılmış 72 öneri
Rehberler kullanım kolaylığı nedeniyle gereklidirler Ancak bazı klinik tablolarda yetersiz kalabilirler Birkaç olgu üzerinden kılavuzlar ve gerçek hayatta yaşananları gözden geçirelim
OLGU 1 Kırk bir yaşında erkek hasta, Hematoloji kliniğince Hodgkin dışı lenfoma tanısıyla takip ediliyor. Hematolojik malignitesi kontrol altında Hastanın yaklaşık bir aydır 39-40 dereceye ulaşan ateş yüksekliği oluyor. Bir hastanede yatırılarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri veriliyor
OLGU 1-2 Nötropenik değil ve genel durumu ateşli dönemler dışında oldukça iyi Hasta telefonla kliniğimize danışılıyor, ateş tetkiki amacıyla yatış öneriliyor
OLGU 1-3 Kliniğimize gelen hastanın anamnezinde yatmış olduğu hastanede kan kültüründe kandida ürediği (türü belirtilmemiş) bu nedenle önce amfoterisin B, üremenin devam etmesi üzerine kaspofungin kullanıldığı öğreniliyor
OLGU 1 HOCAM NE YAPALIM
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 1. Erişkin hastaların çoğu için flukonazol veya bir ekinokandin önerilir (AI) Öncesinde azol kullanımı olan veya ağır kliniği olan hastalarda ekinokandin önerilir (AIII). Hafif klinik tablo veya azol kullanımı yoksa flukonazol önerilir Aynı öneriler çocuk hastalar için de geçerlidir
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 2.İzole edilen etken C. albicans gibi flukonazole duyarlı bir köken ve hastanın kliniği stabilse ekinokandinden flukonazole geçilebilir (A-II).
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 3. C. glabrata için ekinokandin (B-III). Azol duyarlılığı öğrenilmeden flukonazol veya vorikonazole geçiş önerilmez (B-III). Ampirik olarak azol başlanmışsa klinik ve mikrobiyolojik yanıt varsa devam edilebilir (B-III).
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 4. C. parapsilosis için flukonazol önerilir (B-III). Ampirik olarak ekinokandin başlanmışsa klinik ve mikrobiyolojik yanıt varsa devam edilebilir (B-III).
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 5. Diğer ajanlara intolerans veya kısıtlı yararlanım söz konusu ise AmB-d veya LFAmB alternatif (A-I).İzole edilen etken C. albicans gibi flukonazole duyarlı bir köken ve hastanın kliniği stabilse Amfoterisin B den flukonazole geçilebilir (A-I).
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 6. Kandidemide vorikonazol etkilidir(a-i), ancak flukonazole üstünlüğü fazla değil ve Candida krusei veya Candida glabrata fungemisinde orale geçişte önerilir (B-III).
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 7. Tedavi süresi metastatik komplikasyon yoksa kandan kandidaların temizlenmesinden ve semptomların gerilemesinden sonra 2 hafta (A-III)
Nötropenik Hastada Kandidemi 9. Bir ekinokandin veya LFAmB (A-II).
Nötropenik Hastada Kandidemi 10. Hafif klinik tabloda ve önceden azol kullanımı olmayan hastada flukonazol (B-III); küflerin de kapsanması düşünülüyorsa vorikonazol (B-III)
Nötropenik Hastada Kandidemi 12. C. parapsilosis için Flukonazol veya LFAmB (B-III) Ekinokandin almakta olan hastada klinik stabil ve sonraki kültürler negatifse tedaviye devam C. krusei için ekinokandin, LFAmB veya vorikonazol (B-III)
Nötropenik Hastada Kandidemi 13 ve 14. Tedavi süresi metastatik komplikasyon yoksa kandan kandidaların temizlenmesinden ve semptomların gerilemesinden sonra 2 hafta (A-III) Kateterin çıkarılması önerilebilir (B-III)
BU DURUMDA Candida tiplendirmesi? L-AmB sonra caspofungin? Öneriler; Her gün 1 adet kan kültürü TOE? Göz dibi? Kateterde trombüs??/kateterin çıkarılması??
OLGU 1-4 Hasta bize geldiğinde hala kaspofungin kullanıyordu Muayenesinde serebral adenom nedeniyle olan konuşma bozukluğu dışında patolojik bulgu yoktu Port kateteri mevcuttu, kateter giriş yerinin muayenesi normaldi
OLGU 1-4 Ateş yüksekliği olunca kan kültürü alındı. Bu kültürde C. albicans üredi, Eş zamanlı port kateterden alınan kan kültüründe de aynı etken üredi. Göz dibi bakısı normal bulundu, EKO da triküspit kapakta 2X1.5 cm boyutunda vejetasyon saptandı.
OLGU 1 HOCAM ŞİMDİ NE YAPALIM
Kültürde tekrar üremiş C. albicans Kateterden alınan kültür (+) Göz dibi bakılmış EKO yapılmış Endokardit IDSA rehberine ve İnfektif Endokardit rehberine tekrar bir göz atalım
Kardiyovasküler sistem kandida infeksiyonlarında tedavi: Bu infeksiyonlarda tüm tedavi önerileri B- III düzeyindedir. Doğal kapak endokarditinde flusitozin (günde 4 kez 25 mg/kg) ile beraber ya da flusitozinsiz LAmB (3-5 mg/kg/gün) önerilmektedir.
Alternatif olarak ekinokandinler (yüksek doz gerekebilir; kaspofungin 50-150 mg/gün, mikafungin 100-150 mg/gün, anidulafungin 100-200 mg/gün) kullanılabilir
Flukonazole duyarlı kökenlerle oluşan infeksiyonlarda basamak tedavisi olarak, kliniği stabil ve kandidemi sona ermiş ise flukonazol 400-800 mg/gün dozunda uygulanabilir
Tedavi kapak replasmanından sonra altı hafta devam etmelidir Perivalvüler abse ve diğer komplikasyonlarda tedavi süresi daha uzun olmalıdır Kapak replasmanı yapılamayan hastalarda tedavi dozundaki flukonazol ile uzun süreli baskılama tedavisi verilmelidir
Nötropenik Olmayan Hastada Kandidemi 8. Kateterin çıkarılması (A-II)
Kateter ile ilişkili KDE lerde aşağıdaki durumlarda kateterin çekilmesi gereklidir: Uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen infeksiyon bulgularının 48 saat içinde azalmaya başlamaması, 72 saatten uzun sürede kan kültürü pozitifliğinin devam etmesi, Tünel infeksiyonu varlığı, Septik tromboflebit, port cebi absesi, tıkalı kateter, endokardit gelişmesi, Hipotansiyon varlığı, Virülan veya biyofilm oluşturma potansiyeli yüksek olan mikroorganizmalarla (S.aureus, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp, vankomisine dirençli enterokok, Lactobacillus casei, P. aeruginosa, S. maltophilia, Mycobacterium spp, Candida spp, Fusarium, Malessezia furfur) enfeksiyon oluşması, Polimikrobik bakteriyemi, Sıklıkla nükseden çıkış yeri enfeksiyonu, Periferik emboli varlığı
ŞU ANKİ DURUMDA KASPOFUNGİN VERİLMİŞ KATETERİ ÇEKELİM KDC OPERASYON İÇİN GÖRSÜN
OLGU 1-6 Hastanın kateteri 4 gün sonra çekildi Batın USG ve göz dibi bakısı yapıldı. Bu arada operasyon açısından kalp damar cerrahisi konsültasyonu (KDC) istendi. Acil ameliyat planlanmadı, hastada tromboembolik bir durum olmadığı sürece medikal tedavi verilmesi önerildi Hastanın ateşi devam ediyor
OLGU 1 HOCAM NE DİYONUZ?
Hastada olası odaklar aranmış Hastanın kateteri hemen çekilememiş KDC konsültasyonu istenmiş ) Medikal tedavi??? önerilmiş Ne kadar süre tedavi verelim? Ömür boyu?
***Operasyon için Rehberler ve yayınlar ne diyor? Avrupa Kardiyoloji Derneği rehberi mortalitenin %50 nin üzerinde olduğunu ve genellikle kapak replasmanıyla beraber antifungal tedavinin gerektiğini (amfoterisin B, azol, ekinokandin) belirtmekte ayrıntı vermemektedir. Ancak cerrahi endikasyonlar içerisinde kontrol edilemeyen fungal infeksiyonlar yer almaktadır
Mycoses dergisinde yayınlanan kardiyak cihazlarla beraber görülen kandida infeksiyonlarıyla ilgili makalede kateterlerin ya da cihazın uzaklaştırılması gerektiği belirtilmekte Halawa A, Henry PD, Sarubbi FA.Candida endocarditis associated with cardiac rhythm management devices: review with current treatment guidelines.mycoses. 2011 Jul;54(4):e168-74.
Avrupa kardiyoloji derneğinin görüşleri önerisinde enfektif endokarditte Avrupa Bakışı adı altında yayınlanan makalede antifungal tedaviye yanıtın düşük olduğu bildirilmektedir. Bu yazıda 15 mm üzerinde vejetasyon, kontrol edilemeyen enfeksiyonların cerrahi endikasyon grubunda olduğu görülmekte Habib G et al. Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2369-413.
Head ve arkadaşlarının 2011 de yayınlanan Enfektif endokarditte güncel cerrahi tedavi başlıklı makalesinde fungal enfeksiyon, devam eden sepsiste, sağ kalp endokarditinde, pacemaker vb alet ilişkili endokarditlerde ve emboli oluşması durumunda cerrahi tedavi gerekliliği vurgulanmakta Head SJ, Mokhles MM, Osnabrugge RL, Bogers AJ, Kappetein AP. Surgery in current therapy for infective endocarditis.vasc Health Risk Manag. 2011;7:255-63.
Yeniden KDC konsültasyonu isteyin, gerekçelerinizi belirtin Başka odaklar açısından uyanık olun Tedaviye aynı şekilde! Devam edin
OLGU 1-7 Hastamızda ateş kontrolü sağlanamadı, Kan kültüründe üreme tekrarladı Tedaviye kaspofungin + flukonazol ile devam Batın USG normal İdrar kültüründe üreme olmadı Bir hafta sonra hastada başka odak araştırılması amacıyla yapılan spiral akciğer tomografisinde yaygın pulmoner trombo emboli saptandı
OLGU 1 HOCAM Bİ EL ATSANIZ?
***Bir daha rehberlere göre yapılan işlemlere bakalım: Odak araştırmaları yapılmış Kateter çekilmiş ) Antifungal tedavi alıyor (kaspofungin + flukonazol?) I Üreme devam ediyor Akciğerde tromboemboli mevcut KDC ameliyata almıyor
KDC DEN BİR HOCAYLA GÖRÜŞSEYDİNİZ
OLGU 1-8 Tekrar KDC ile HOCA düzeyinde görüşüldü Hastanın yüksek riskli olduğu, hematoloji, beyin cerrahisi, nöroloji, göğüs hastalıkları, anesteziyoloji ve reanimasyon Tek tek bu kliniklerden konsültasyon istendi, hepsinin oluru alındı
Hasta yakını KDC hekimleri ile görüştüğünü ve ameliyatta ölüm riskinin %99 olarak söylendiğini belirterek ameliyat yapılmasını istemediğini söyledi Başka bir üniversiteden KDC öğretim üyesi ile görüşüldü
Tekrar KDC ile görüşmeler yapıldı ancak sonuç alınamadı. Daha sonra hasta başka bir hastanenin KDC kliniğine ameliyat olmak üzere nakledildi
55 Yaşında, Erkek Ödemiş te yaşıyor Şoför Göğüs Hastalıkları Kliniğinde yatıyor Yakınma: Öksürükle ağızdan kan gelmesi
Özgeçmiş 20 paket yılı sigara öyküsü (Halen içiyor) 2 yıl önce Diyabetes mellitüs tanısı almış, oral antidiyabetik kullanıyor Glisemik kontrollerini yaptırmıyor Ödemiş Devlet Hastanesi nde kan glukoz düzeyi yüksekliği nedeniyle 1 yıl içerisinde birkaç kez yatış öyküsü mevcut.
Öykü Yatışından 15 gün önce öksürükle ağızdan kan gelmesi şikayetiyle Tire Devlet Hastanesi ne başvurmuş. Toraks BT: ''Sağ akciğer üst ve orta zonda periferik infiltrasyon ve komşuluğunda plevral kalınlaşma olan irregüler duvarlı multiseptal kaviter imaj izlenmektedir. Kaviter tüberküloz? Malign proçes?''
Kliniğimize Başvuru Genel durumu orta, sağ üst zonda solunum sesleri alınmıyor, Ateş 38.5 derece Akciğer grafisi Vital bulguları olağan Kan şekeri: 610 mg/dl! 4 Ü/saat dozunda insülin infüzyonuna başlandı. 8Ü/saate çıkıldı. Levofloksasin tb başlandı.
Tetkikler KCFT: Normal BFT ve elektrolitler: Normal Lök:18980/mm3, Nötr.15920/mm3, %84 nötr,%9,7 lenfosit Hb:10,9 gr/dl Htc:32,6 Sed:54/saat, CRP:8 mg/dl Rutin İdrar:Glukoz 1000 mg/dl Keton negatif
Bronkoskopi Ana karina hizasında sağ ana bronş girişi arka duvarı ve sağ üst lob bronş karinası, segment orifis mukozaları toplu iğne başı büyüklüğünde mukozadan kabarık düzensiz nodüler lezyonlarla infiltre görüldü.
Bronkoskopi BASP Bakteriyoloji: MAYA MANTARI ÜREDİ 25 lökosit, <10 epitel, maya hücreleri BASP Mikobakteriyoloji:ARB görülmedi. Örnekten PCR ile M.tuberculosis Kompleks (-)
Bronkoskopi BASP mikoloji: Maya (++++) 2 pi ÜREYEN ORGANİZMALAR CK CANDIDA KRUSEI CGL CANDIDA GLABRATA Postbronkoskopik balgam: CA CANDİDA ALBİCANS
Sayın Enfeksiyon Hastalıkları Konsültan Hekimi, Malignite?, Tbc nedeniyle takip ettiğimiz hastanın 39 dereceye çıkan ateşi, solunum örneklerinde maya üremesi mevcuttur. Bronkoskopi raporu ilişiktedir. İmmünsüpresyonu da olan bu hastaya antifungal başlamak istiyoruz. Önerileriniz ricasıyla.
Solunum Örneklerinde Candida Üremesi
Tetkikler Kan Galaktomannan: Negatif BASP Patoloji: Enfeksiyonla uyumlu bulgular Bronkoskopik biyopsi: Biyopsi materyalinin seri kesitlerinde örtücü epitelde yaygın skuamöz metaplazi ve hafif displazi izlenmiş, maligniteye ait bulgu izlenmemiştir. Fırçalama: Benign sitoloji Postbronkoskopik balgam: Enfeksiyonla uyumlu bulgular
Balgam kültürlerinde maya üremeye devam ediyor Kan şekeri regülasyonu sağlanamıyor Ateş yüksekliği devam ediyor Bronkoskopideki lezyonlar kandidaya bağlı olabilir mi? Hala antifungal başlamayacak mıyız?
İzlem Akciğer grafileri Göz konsültasyonu: Belirgin patoloji yok. İdrar bakısı normal Kan kültürü: Üreme yok
Tedavi Anidulafungin 100 mg flk 2*1 başlandı (14 gün). Levofloksasin tb 10 günün sonunda kesildi.
Tedavi Ateş kontrolü sağlandı İnsülin infüzyonunda parçalı doz İnsülin tedavisine geçildi. Kan şekeri regülasyonu sağlandı. Yeniden bronkoskopi yapılması planlandı Ancak hasta kendi isteği ile taburcu oldu
Kan kültürleri? Karaciğer fonksiyon testleri?/ Batın USG? Bronkoskopi tekrarı? Levofloksasin tablet?? Non nötropenik hasta neden ekinokandin?
Yorum Nadir de olsa kandida pnömonisi?????? Dissemine kandidiyaz (daha olası) Israrlı kan kültürü Levofloksasine cevap? Akciğer tb? Akciğer Ca?
OLGU 3 35 yaşında kadın hasta İki yıldır vaginal akıntı ve kaşıntı şikayeti var Defalarca lokal tedavi ve flukonazol almış Vaginal sürüntünün direkt bakısında yalancı hif yapıları var, kültür yapıldı
HOCAM NE DERSİNİZ?
Ne yapmalı?
Kılavuz Vulvovaginal kandidiyazda tedavi: Bir çok topikal antifungal tedavide etkilidir ve açık olarak üstünlüğü olan bir ajan yoktur(a-i). Komplike olmayan enfeksiyonlarda 150 mg tek doz flukonazol önerilmektedir (A-I).
Rekürren enfeksiyonlarda 10-14 gün oral ya da topikal flukonazolü takiben altı ay boyunca haftada bir 150 mg tek doz flukonazol kullanılabilir (A-I). Ketokonazol alternatif olarak önerilebilir. Hamile kadınlarda lokal olarak imidazol preparatları 7 gün boyunca kullanılabilir
AMA ÜREYEN ETKEN C. krusei
Antifungal Duyarlılık AMB FLC/ ITC VZC/ PSC CAS/AN I C. albicans S S S S C.tropicalis S S S S C.parapsilosis S S S S I C. glabrata S I S-DD R S S-DD S C. lusitaniae S R S S S C. krusei S I R S S-DD S Pappas PG Infect Dis Clin N Am 2006
Lokal olarak mikanazol kullanılabilir (Azoller içinde duyarlılığı vorikonazolle birlikte daha iyi) Nidazol vag ovül Neopenetran vag ovül Ekinokandin kullanılmak zorunda kalınabilir
Rehberler gerçekten yol gösterici olabilir
AMA BAZEN?
DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER